Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Obezite her yaş grubunda görülmekle birlikte fizyolojik olarak hızlı yağ depolanmasının meydana geldiği yaşlarda daha sık görülmektedir. Çocukluk döneminde en sık olarak yaşamın ilk yılı, beş-altı yaş arası ve püberte döneminde olmaktadır. Beş yaşından önce ve 15 yaşından sonra başlayan obezite daha tehlikelidir. Okul öncesi yaşlarda şişman çocukların % 26-41’inin okul çocuklarında şişman olanların % 42-63’ünün erişkin yaşta şişman kalmaya devam ettiği gösterilmiştir. Eğer önlem alınmazsa tüm dünyadaki yetişkinlerin % 20’sinin (150 milyon kişi), çocuk ve adolesanların % 10’unun (15 milyon kişi) şişman olacağı düşünülmektedir. Çocuklarda şişmanlığın artmasında birçok etmenin etkisi vardır. Şiş-manlık, genetik etmenler ile çevresel etmenlerin, enerji metabolizması ve yağ dokusu üzerindeki etkilerinin bir bileşenidir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde devam eden çok yönlü çevresel etmenler şişmanlığın oluşumunu kolaylaştırmaktadır.

1. Genetik Etmenler: Obezite oluşumunda genetik etmenlerin % 25-80 oranında rol oynadığı düşünülmektedir. Ailedeki şişmanlık çocukluk çağı obezitesi için en güçlü risk etmenidir. Aile ilişkisi çocuğu hem genetik hem de çevresel olarak etkilemektedir. Bugün için obeziteye neden olan genetik-biyolojik mekanizmalar tam olarak bilinmese de, obezitenin altında yatan asıl biyolojik bozuklukların hipotalamustaki enerji dengesini düzenleyen mekanizmalarda olduğu düşünülmektedir. Enerji alımının enerji harcamasından fazla olmadığı koşullarda obezite ortaya çıkmaz. İnsan organizmasında enerji alımını, enerji harcamasını ve bunların her ikisini birden etkileyen çok sayıda mekanizma bulunmaktadır. Vücutta yağ dokusu arttığında, beyin iştahı etkileyen mekanizmalarla besin alımını azaltır ve termogenezisi arttırarak yağ dokusu miktarını normale getirmeye çalışır.

2. Çevresel Etmenler: Obezite genlerinin varlığı hiçbir zaman tek başına şişmanlama nedeni olmamaktadır. Yetersiz enerji alımı veya yeterli fiziksel aktivitenin bulunduğu koşullarda yağ dokusunda artış olmamaktadır.

• İntrauterin Ortam: Anne karnındaki ortam insan yavrusunun gelişiminde karşılaştığı ilk çevredir. Annenin sağlık durumu, beslenme alışkanlıkları, yaşam tarzı, metabolik özellikleri fetusu etkiler. Fetusun bu dönemde annesinde hiperglisemi veya fetusta intauterin büyüme geriliği görülmesi obezite için risk etmeni oluşabilir. İntrauterin dönemin ikinci yarısından itibaren yağ dokusu hücrelerinde sayısal artma (hiperplazi) ve kitlesel artma (hipertrofi) gözlenir. Yağ dokusu fetusta 24. haftalarda oluşmaya başlamakta, 30. haftadan sonra hızlı gelişim göstermektedir. Doğumda 5 milyara yakın yağ hücresi olduğu bilinmektedir. Doğumda vücut ağırlığı-nın yaklaşık % 16’sını yağ dokusu oluşturmaktadır. Bu oran 2 aylık bebeklerde % 22’ye ulaşır. Yağ dokusu 5 yaşında % 12.5-15.3’e düşer. Adolesan dönemde ise erkeklerde % 12.3 olan yağ dokusu kızlarda % 24.6’dır. Doğumda yağ dokusunun oluşumunu belirleyen etmenler, genetik yatkınlık, annenin obez olması, gebelikte aşırı kilo alınması, gestasyonel veya pregestasyonel diyabetin varlığı, annede malnütrisyon, sigara içme, plasental yetmezlik ve postmatüritedir.

Hipotalamusta açlık-tokluk merkezlerinin olgunlaşması fetal yaşamın son trimesterinde oluşur. İntrauterin enerji yetersizliği hipotalamik gelişimi etkilemekte ve iştah dengesini bozarak postnatal dönemde obeziteye neden olabileceği bildirilmektedir. Gebelikte fizyolojik olmayan yeme davranışları, aşırı yeme, diyabet varlığı daha sonra obezite için risk etmeni oluşturabilir. Obez annelerin çocuklarının deri kıvrım kalınlıkları daha yüksektir. Gebelikte alınan ağırlık 16 kg’ın üzerinde ise, çocukların 17 yaşında beden kitle indekslerinin 90. persentilin üzerinde olma olasılığı artmaktadır.

Gebelikte tip 1, tip 2 veya gestasyonel diyabetin varlığı, çocuklarda yağ oranının artmasına ve dolayısıyla obezite gelişimine neden olmaktadır. Anneden fetusa glukoz ve aminoasit transferinde artış olması, fetustaki beta hücrelerini uyarmakta, oluşan hiperinsülinizm adipogenezisi arttırmaktadır. Ayrıca obez veya diyabetli annelerde plasentaya ulaşan serbest yağ asitleri fetusa geçerek adipoziteyi arttırmaktadır. Gebelikte sigara içilmesi tip 2 diyabet ve obezite riskini arttırmaktadır. Aşırı sigara içen annelerin çocuklarınında 33 yaşından sonra obezite riski 1.38 oranında artmaktadır.

• Beslenme: Doğumdan sonra bebeğin aldığı ilk besin anne sütüdür. Anne sütünün bileşimi dönemler arası değişkenlik göstermektedir. Mamaların bileşimi ise aynıdır. Anne sütü ile beslenenlerde şişmanlık % 2.8, mama alanlarda ise % 4.5 olarak saptanmıştır.Beslenme tekniği, çeşitliliği, sıklığı, miktarı ve içeriği çocukta beslenme alışkanlığının yerleşmesinde en önemli belirleyicilerdir. Ebeveynlerin yağ tüketimi ve şişmanlığı ile çocukların yağ tüketimi ve şişmanlığı arasında ilişki bulunmaktadır.

Şişmanlık günümüzde hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmakta ve şehirleşme, ekonomik gelişme ve diyet alışkanlıklarında oluşan hızlı değişimler beslenmede olumsuz değişiklikler yaratmaktadır. Bu değişiklikler içinde ev dışı beslenmenin artması, porsiyon büyüklüğü, besin çeşitliliği, özellikle şekerle tatlandırılmış içeceklerin tüketiminin artması ve ayaküstü hazır hızlı besinlerin ve atıştırma tabir edilen enerji ve yağ oranı yüksek, kolay yenen ve her yerde satılabilen yiyeceklerin artması da önemli bir etken olarak gösterilmektedir. Burada üzerinde durulması gereken konulardan birisi de şekerle tatlandırılmış gazlı içecekler, şeker eklenmiş içecekler, sporcu içecekleri, şekerle tatlandırılmış meyve suları gibi enerji veren içeceklerin süt, ayran gibi besinlerin önüne geçmesidir. İştah besin maddesinin cinsinden de etkilenmektedir. Fazla miktarda yağ içeren besinler çocukların daha fazla iştahını açmaktadır. Taze sebze ve meyveler genellikle daha fazla çiğnenerek uzun sürede yenmektedir. Emilimi ve sindirimi daha geç olduğu için doygunluk hissi daha uzun süre devam etmektedir. Karbonhidrat içeren besinlerin çabuk emilimi glukoz ve insülinin hızlı artışına neden olmaktadır. Sonuçta reaktif hipoglisemi gelişmekte ve daha fazla yeme arzusu ortaya çıkmaktadır.

• Fiziksel Aktivite: Enerji bazal metabolizma, büyüme, ısı oluşumu, doku yenilenmesi, enfeksiyonlara direnç ve aktivite ile harcanmaktadır. Enerjinin büyük bir kısmı bazal metabolizma için kullanılmaktadır. Obezlerde metabolik hızın azaldığı hipotezi savunulmaktadır. Obezitede tokluk döneminde sempatik aktivitedeki beklenen artışın olmamasının, hücresel düzeyde termoregülasyonu bozduğu ileri sürülmektedir. Pozitif enerji dengesini engelleyecek en önemli parametre fiziksel aktivitedir. Çeşitli nedenlere bağlı olarak çocukların daha az aktif olmaları, spor etkinliklerinde azalma, durağan aktivitelerin artışı, beslenmeleri benzer olan çocuklarda pozitif enerji dengesinin oluşmasına yol açmaktadır. Ayrıca televizyon dı-şında harcanacak zaman, çoğunlukla ev dışında harcanacak zamandan kullanılır. Yeme ile ilgili çeşitli mesaj ve modeller ve yeni besin ürünlerinin duyurulması televizyon yolu ile olur. Televizyon çocuğu sedanter yaşama yöneltirken, besin alımını uyarıcı niteliktedir. Bu nedenle günlük televizyon izleme süresi ile obezite prevelansı arasında pozitif bir ilişki vardır. Okula servis ile gitme, asansör kullanımı, uzaktan kumandalı cihazlar, sınavlar için uzun süreli çalışma saatleri, yeşil alanlardan yoksun apartman yaşamı, spor dersi yerine başka derslerle uğraşmak anlayışı çocuklarda şişmanlığın fiziksel aktivite azlığına bağlı nedenleridir.

• Aile: Aşırı yeme olanakları ve evde bulunan yiyecekler bir çocuğun beslenmedeki seçiciliğini etkiler. Evde bulunan ve ulaşılabilen besinlerden ebeveynler sorumludur. Bazı çalışmalar ailenin sosyoekonomik yapısı ile obezite arasında negatif ilişki olduğunu göstermektedir. Anne ve babanın beslenme alışkanlıkları çocuğa örnek olacak beslenme modelidir. Ebeveynlerin fiziksel aktivite derecesi de çocukların aktivitesini etkiler. Ebeveyni inaktif olan çocukların inaktif olma şansı yüksektir.