Depresyonun klinik alt tipleri

Bu bölümde yer alan distimi, başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluklar ve karışık anksiyete ve depresyon (başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozuklukları içinde) DSMIV'de yer almaktadır. Siklotimi depresif bozukluklar arasında olmamakla birlikte depresyon ile karışabilmesi nedeni ile buraya alınmıştır. DSM IV'de ise bipolar bozukluklar arasında yer almaktadır. Diğerleri ise bazı klinik belirtilerinde, tedavi yaklaşımlarında, seyrinde ve ortaya çıkış biçiminde farklılaşmalar gösteren depresyonlardır. Diğer bazıları ise belirtileri depresyona benzerlik gösteren klinik durum 'lardır ve günlük uygulamada sık karşılaşılmaları nedeni ile buraya alınmışlardır .

Distimi
Tanım gereği distimi süregen seyirlidir. Süregen depresyonun hafif biçimi olarak ele alınabilir. Genel toplumda görülme sıklığı %310.5 olarak verilmektedir. Kadınlarda 23 kat daha fazla bulun maktadır. Ancak olguların önemli bir bölümü kendiliğinden yardım aramaz. Bu nedenle distimik olguların önemli bir bölümü tıbbi uygulamanın dışında kalır. Distimi olgularının %42'si en az bir major depresyon öyküsü vermektedirler. Distimi, major depresyona göre daha az yeti kaybına neden olur. Belirtiler genellikle ergenlik döneminde veya erken erişkinlik çağında başlar. Bazen başlangıcı orta yaşlara dek uzayabilmektedir. Klinik olarak distimi en az iki yıl sürelidir. Izlenen depresif belirti ler süre ve şiddet yönünden major depresyon ölçütlerini karşıla maz. Hastanelerde major depresyon tanısı alan olguların yaklaşık 1/4'ü distimi öyküsü vermektedir. Süregenleşme eğilimi gösteren major depresyonların distimi ile karışması sık izlenen bir durum dur. Bu şekilde hem distimi hem de major depresyonu aynı anda gösteren olgular çifte depresyon adını alırlar. Distimi olgularının yaklaşık yarısı major depresyon geliştirmektedirler. Major depres yon olguları düzeldikten sonra belirtiler hafif düzeyde yıllarca süre bilir. Major depresyon öncesi distimik özellikler yoksa bu olgular distimi olarak kabul edilmezler. Distimik olguların 3)ı'ü diğer bir psikiyatrik veya medikal bir bozukluk gösterirler. Bu durum tanı sorunlarına neden olur. Bu nedenle distiminin tanısal tutarlılığı düşüktür. Distimik olgularda aile öyküsü major depresyon olgularına benzerlik göstermektedir. Bu nedenle ayrı bir tanı kategorisi olması konusu halen tartış malıdır. Başlangıçta kendini okul performasında düşme şeklinde gös terir. Sosyal geri çekilme, utangaçlık, irritabilite, hostilite ve ebeveynlerle çatışmalar sık izlenen belirtilerdir. Bunlara ek olarak çocukluk döneminde benlik saygısı düşüklüğü, sosyal becerilerde kısıtlılık, yetersizlik ve pesimizm sıkça izlenir. Arkadaş ilişkilerinde sorunlar yaşanır.

Uzun süre yetersizlik. kendisi ile ilgili olumsuz düşünceler, düşüncelerini olumsuz bir şekilde ifade etme, tedavi amaçlı yak laşımlara direnme gibi belirtiler bulunur. Bireysel sorumluluklarını yerine getirmede yetersizlik gösterirler. Genel bir ilgi azlığı ve gün lük etkinliklerden zevk alamama gibi depresyon belirtileri sık ola rak izlenir. Arada iki ayı geçmeyen normal duygu durum dönemleri olur. Normal stres etkenlerine tepki artar. Duygu durumu düzeltecek eylemlere girmekte isteksiz davranırlar. Güvensiz, isteyici ve yakınmacıdırlar. Başarısızlıkları için başkalarını suçlama eğilimi gösterirler. Obsesyonel eğilimler sıktır. Bu belirtilere bağlı olarak sosyal yaşamı da sınırlanır. Başkaları ile dengeli bir ilişki kuramaz. Alkol ve diğer madde kullanımı sıktır. Uyku bozuklukları, süregen yorgunluk, hipotiroidi ve somatoform bozukluklar genel topluma göre distimik olgularda daha sık olarak izlenmektedir. Sosyal ve mesleki işlevselliğin etkilenme düzeyi olgudan olguya değişiklik gösterir. Işlevsellik pek az etkilenebileceği gibi önemli ölçüde de etkilenebilir. İş kaybı ve işte verimsizlik sıktır. Prognoz büyük ölçüde ilaç ve psikoterapiden alınan yanıta bağlıdır. İntihar olasılığı %312 kadardır.

Bu tanı DSMIII ile sınıflamaya girmiştir. DSMIV'e göre tanı için en az iki yıl süreli hemen her gün yaklaşık gün boyu süren depresif duygu durum un varlığı gereklidir. Ancak bu süre olgularda sıklıkla yıllarca olmaktadır. Olguların önemli bir bölümü belirtilerinin ne zaman başladığını bildiremez. Çocuklarda süre koşulu bir yıldır. Olgularda iştahsızlık veya aşırı yeme, uykusuzluk veya aşırı uyuma, enerji azlığı veya yorgunluk, benlik saygısı düşüklüğü, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü veya kararsızlık, umutsuzluk duyguları gibi belirtilerden en az iki tanesinin varlığı gereklidir. olgunun normal olduğu dönemler olabilir ancak normal duygu durum dönemleri hiçbir zaman iki aydan fazla sürmez. Daha önce major depresif dönem geçiren olgularda kısmi remisyon dönemleri distimi ile karışabilir. Bu nedenle tanıda bu durum göz önüne alınmalıdır. Tanı için bu hastalığın ilk iki yılında, çocuk lar için ilk bir yılında olgunun major depresif bozukluk ölçütleri karşıladığı bir dönem olmamalıdır. Belirtiler şizofreni, sanrısal bozukluk gibi süregen bir bozukluğun seyri sırasında ortaya çık mamıştır. Belirtiler madde kullanımına da bağlı değildir. ;örüldüğü gibi belirtileri major depresyona büyük ölçüde benze mektedir. Temel ayırım süre ve şiddet yönünden olmaktadır. Tanısal geçerliliği düşüktür. Değişik sınıflandırmalarda kullanılan depresif nevroz ve depresif kişilik kavramları ile eş anlamlıdır. Belirtiler 21 yaşında önce başlamışsa "erken başlangıçlı", daha sonra başlamışsa "geç başlangıçlı" olarak adlandırılır. Belirtiler .ırasında atipik özellikler varsa "atipik özellikler gösterenli olarak ıdlandınlırlar. Geç başlangıçlı distimikler daha çok kadın olup eğitim düzeyi de düşüktür. Bu olgularda intihar eğilimi daha azdır. DST negatif ve TRH'ya TSH yanıtında küntleşme olmayan olgulardır. Erken başlangıçlı distimikler sıklıkla hiç evlenmeyenler, çocukluk döneminde travmatik yaşantıların daha fazla olan olgu lardır. DST non supresyonu ve TRH'ya TSH yanıtında küntleşme de daha fazladır. Bu gözlemler geç başlangıçlı distiminin biyolojik olarak kronik depresyondan farklı bir durum olduğunu göstermek tedir.

REM latansının kısalması ve diğer uyku düzensizlikleri ola bilir. Major depresyon olgularının çocuklarında distimi olasılığı fazladır. Ailesel bir yatkınlığın olması bu hastalığın da genetik bir temeli olabileceğini düşündürmektedir. Majör depresyon nedenleri için söylenenler burada da geçerli olmakla birlikte distimideki savunma düzenekleri dinamik nedenleri major depresyona göre daha fazla desteklemektedir. Tedavide ilaçların yanında psikoterapi onerümektedır. Tedaviye yanıt yönünden bireysel farklılıklar olabilmektedir. Örneğin fluoksetin tedavisine yanıt veren olgularda tedavi öncesi SHIAA düzeyi daha düşük bulunmaktadır. Buna benzer şekilde tedavi öncesi metanefrin düzeyi düşük olanlar ve 6sulfato mela tonin (melatonin metaboliti) yüksek olanlar tedaviye daha iyi yanıt vermektedirler. Bu gözlemlere göre distiminin de major depresyon gibi biyolojik parametrelere dayanarak gruplandırıla bileceği düşünülebilir.

Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk
DSMIY'e göre bu tanı grubu, depresyon belirtileri gösterdiği halde major depresyon, distimi, depresif duygu durum ile birlikte uyum bozukluğu ölçütlerine uymayan klinik durumları kapsar. Bunlar şunlardır:
• Premenstrüel disforik bozukluk: Bu konu ayrıca incelen miştir.
• Minor depresyon: İki haftadan uzun süreli belirtiler olmakla birlikte DSMIY'e göre tanı için gerekli S belirti bulunmaz.
• Yineleyen kısa depresif bozukluk: İki haftadan kısa süreli yineleyen depresif dönemleri tanımlar. İntihar riski yüksek, önemli yeti kaybına neden olan süregen seyirli bir hastalık tır. Atakların süresi birkaç saat ile günler arasında değişir. Ortalama süresi ise üç gün kadardır. Ortalama 23 haftada bir yineler. Bu olguların yanlışlıkla distimi tanısı alması olasıdır.
• Şizofreni sonrası izlenen psikotik depresyon
• Sanrılı bozukluk vb. ile binişen depresyonlar • Depresyon sonucuna varıldığı halde bunun birincil mi, yoksa genel tıbbi duruma mı yoksa madde kullanımına mı bağlı olduğunun ayrılamadığı klinik durumlar bu grupta yer almaktadır.

Uzamış yas
Üzüntü, ağıt, değişkenlik gösteren anksiyete, kötü rüyalar ve buna bağlı olarak uyku sorunları, normal etkinliklere ilgi azlığı ile belirlidir. Normal yasta bu belirtiler zamanla azalarak kaybolur. Sıklıkla da hekim müdahelesi gerekmez. Yas belirtilerinin uzaması ve kişinin normal işlevselliğini olaydan aylar sonra da bozacak kadar ağırlaşırsa buna "uzamış yas" denmektedir. Bu olguların tedavisi gerekir. Uzamış yasta suçluluk duyguları, değersizlik düşünceleri, inti har düşünceleri, işlevsellikte bozulma gibi depresyon belirtileri Izlenir. Bu belirtiler olağan yasta izlenmez.

Atipik depresyon
DSMIY'de temel ölçüt duygu durum da tepkiselliktir (mood reactivity). Diğer bir anlatımla olumlu olaylar karşısında duygudu rumda düzelmeler olur. Olgular kendilerini en az %50 oranında daha iyi hissederler. Bunun yanında belirgin kilo alımı ya da iştah artışı, hipersomniya, kollarda ve bacaklarda ağırlıkkurşun gibi lma duygusu, kişilerarası ilişkilerde reddedilmeye ve eleştiriye karşı aşırı duyarlılık belirtilerinden en az iki tanesi bulunur. Olgu melankolik veya katatonik özellikler gösteren tanı ölçütlerini karşılamaz. Columbia ölçütlerine göre tanı için hiperfaji, hiper somnia, ekstremitelerde aşırı yorgunluk ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık belirtilerinden en az iki tanesinin varlığı gereklidir. Atipik özellik gösteren olgular unipolarlar arasında %28, bipo larlar arasında %30 oranında verilmektedir. Atipik olgular kadın larda daha sık olup kronikleşme eğilimi daha fazladır. Bazı araştır macılar ise cinsiyet farkı olmadığını ileri sürmektedir. Hamilton depresyon ölçeğinde hiperfaji ve hipersomnia başlıkları dışındaki puanlar daha düşüktür. Atipik olgularda bipolar olma olasılığı yük sektir. Melankolik bipolar olgular daha az psikomotor retardasyon ve daha çok ajitasyon gösterir. Massachusetts Genel Hastanesi'nde 396 hasta üzerinde yapılan bir araştırmada olguların %42'si atipik, %12'si melankolik, %4'ü ise atipik ve melankolik (karışık), %32'si de hiçbir ölçüte uymayan olgular olarak değerlendirilmiştir.

Bazı araştırmalarda atipiklerin oranı daha düşük bulunmaktadır. Genel olarak atipikler tüm depresyon olgularının %2942'si kadardır. Atipik depresyon olgularında belirtiler melankolik depresyona benzer. Ancak atipik olgularda başlama yaşı tipik olgulara göre daha erkendir. Atipik olgular 16.8, melankolikler 32.2 yaşında başlar. Atipik olgular daha kronik seyirlidir. Atak süresi daha uzun dur. Süre ortalama 227 aydır. Bazı bilim adamları ise sürenin daha az olduğunu ileri sürmektedirler. Atak sayısı da daha fazladır. Melankoliklerde bu süre 46 aydır. Buna ek olarak ı.v. amfetamin uygulaması bu iki grubu ayırabilir. Dekstroamfetamin uygula masına atipik olgular daha fazla disforik duygu durum (%63) yanıtı verirler. Melankoliklerde bu oran yalnızca %11 kadardır. Atipik olgularda aile öyküsü bu iki hastalığın ayrı hastalıklar olduğunu göstermektedir. Atipik olguların aile bireylerinde distimi ve atipik depresyon melankoliklere göre daha yüksek orandadır. İki grup da tedaviye yanıt yönünden farklılık göstermektedir. Atipik olgular monoamin oksidaz inhibitörlerine ve özgül serotonin gerialım engelleyicilerine daha iyi yanıt verir. Melankolikler monoamin oksidaz inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlara eşit oranda yanıt verir. Özgül serotonin gerialım engelleyicilerinin atipik olgularda etkinliği kanıtlanmıştır. Bazı araştırmalarda moklobemid fluok setinden üstün bulunmaktadır. Atipikler EKT ile kötüleşir. Melankolikler ise yararlanır. Atipik tanısı stabil bir tanı değildir. Yinelediğinde atipik olmayabilmektedir.

Monozigotlarda atipik konkordansı daha yüksektir. ECA çalışmalarında atipik depresyon olgularında panik, ilaç kötü kullanımı ve bağımlılığı, somatizasyon lıozukluğu yüksek oranda bulunmaktadır. Bazı araştırmalarda hulimiya da yüksek bulunmuştur. Atipikler demografik özellikler yönünden melankoliklere ben r. 1. eksen bozuklukları ile komorbidite yönünden iki hastalık lrksızdır. II. eksen bozukluklarından obsesif kompulsif ve pasif ,ıgresif kişiliğin atipiklerde daha fazla olduğu ileri sürülmektedir. lIazl araştırmalarda sosyal fobi ve çekingen kişilik bozukluğu ölçüt lerinin ikisini de karşılayan olguların %55'inin atipik depresyon lçütlerini de karşıladığı bulunmuştur. Atipik depresyon olgu larının ise %26'sı sosyal fobi ölçütlerini karşılamaktadır. Mevsimsel affektif bozukluk Bu bozukluğun temel niteliği depresif atağın başlama ve düzelmesinin mevsimle bağlantı göstermesidir. DSMIY'e göre temel nitelik remisyon veya mani veya hipomaniye dönüşün yılın belli bir bölümüne rastlaması koşuludur. Olgular major depresyon, hipolar i veya II olabilirler. Olguda son iki yılda iki mevsimsel atak vardır. Bu dönem içinde mevsimsel nitelik göstermeyen major depresif atak izlenmemiştir. Mevsimsel ataklar o kişide yaşam boyu görülen mevsimsel olmayan ataklardan sayıca çok fazladır. Mevsimsel affektif bozukluk olgularının %6585 kadarı iştah artışı, karbohidrat arama, kilo alma ve hipersomnia gibi atipik özellikler gösterirler.

DSMIY'e göre mevsimsel affektif bozukluk yüksek enlem lerde, gençlerde ve kadınlarda daha sıktır. Mevsimsel affektif bozukluk olgularının %6090'1 kadındır. Danimarka'da GSS (global seasonality scores) kullanılarak yapılan bir araştırmada %12 oranında mevsimsel affektif bozukluk saptanmıştır. Mevsimsel affektif bozukluk ile polarite arasında da bir ilişki bulunmaktadır. Mevsimsel affektif bozuklukta bipolar i ve II olasılığı %8100 arasında verilmektedir. Mevsimsel affektif bozukluk belirtileri ile atipik depresyon belirtileri büyük ölçüde binişmektedir. Mevsimsel affektif bozukluk olgularının %2653 kadarı DSMIY atipik depresyon ölçütlerine uymaktadır. Duygu durum da tepkisellik, reddedilmeye karşı duyarlılık ve ağır paralizi belirtileri mevsimsel olgularda sık değildir. Mevsimsel affektif bozukluk epizodik bir nitelik gösterir. Oysa atipik depresyon kronik seyirlidir. Schwartz ve arkadaşları 59 mevsimsel affektif bozukluk olgusunu ortalama 8.8 yıl izlemiştir. Bu olguların %42'si mevsim sel özelliğini korumuştur. %44 olguda mevsimselolmayan depresyonlar izlenmiştir. Mevsimsel affektif bozuklukta tam remisyon olasılığı %14 oranında verilmektedir.

Karışık anksiyete ve depresyon
Anksiyete ve depresyon belirtileri sıklıkla birlikte olur. Olgularda kaygı düzeyi çok yüksektir. Rahatsızlık ve sürekli dolaşma isteği tabloya eşlik eder. Temel niteliği mutsuzluk, kon santrasyon güçlüğü, uyku sorunları, yorgunluk ve enerji azlığı, irritabilite, endişe, çabuk ağlama, uyanıklıkta artma, kötü şeyler ola cağı beklentisi, çaresizlik, benlik saygısında azalma ve değersizlik duyguları gibi depresyon ve anksiyete belirtilerinin bulunmasıdır. Ancak tanı koyabilmek için olguların depresyon. distimi, panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu gibi hastalıkların ölçütlerine uymaması gerekir. İçsel gerginlik, uykusuzluk, konsantrasyon güçlüğü, psişik anksiyete, somatik anksiyete (kardiyovasküler, respiratuar, gast rointestinal, genitoüriner, otonornik), ajitasyon, gastrointestinal bozukluklar, hipokorıdriazis, depresif duygu durum gibi belirtileri hem depresyonda hem de anksiyete bozukluklarında izlenir. Bu belirtilerin iki tanı grubunda sık olarak binişmesi ciddi tanı sorun larına neden olmaktadır. Bu tanı DSMIV'de başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozuklukları arasında yer almaktadır. ICDIO'da ise ayrı bir tanı kategorisidir. Depresyon olgularının anksiyete için, anksiyete olgularının da depresyon için duyarlı oldukları unutulmamalıdır. çevresel etken ler ve stres her iki bozukluğa da yatkınlık yaratır. Muayenede olgu nun anksiyete bozukluğu veya karışık anksiyete ve depresyon olup olmadığı ayrılmalıdır. Fiziksel hastalıklar da hesaba katılmalıdır. Fiziksel hastalık varlığında anksiyete ve depresyon belirtileri kolaylıkla gözden kaçar.

Premenstrüel disforik bozukluk (Premenstrüel sendrom, PMS)
Premenstrüel duygu durum değişiklikleri genel toplumda %75 oranındadır. Ancak bu belirtiler insan ilişkilerini ve günlük yaşamı etkiler hale geldiğinde hastalık olarak kabul edilmelidir. Premenstrüel sendrom olgularında belirgin depresif duygu durum . bunaltı, duygu durum değişiklikleri, irritabilite, öfke, ilgi ve zevk azlığı, konsantrasyon güçlüğü, enerji azlığı, letarji, kontrolu kay betme korkusu, iştah azlığı veya artması, uyku değişiklikleri, değişik fiziksel yakınmalar (baş ağrısı, şişkinlik hissi, gaz gibi) belir tileri olur. Tanı koymak için belirtilerin son bir yıl içinde adetlerin bir çoğunda olması gerekir. Belirtiler luteal fazın son bir haftasında amanın önemli bir bölümünde bulunur. Folliküler fazın başlaması ile birkaç gün içinde kaybolur. Tanı koyarken olgudan günlük tutması istenmeli, sadece anlatılanlarla yetinilmemelidir. Belirtilerin görülmesi adetlerle doğrudan bağlantılı olmalıdır. Tanı koyabilmek için belirtilerin işlevselliği bozacak kadar ağır olması gereklidir. Belirtiler hafif ve olağan etkinlikleri bozmuyorsa hastalık olarak kabul edilmez, tedavisi de gerekmez. DSMIV'de ayrı bir tanı kategorisi olarak yer almamakta, başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluklar arasında sayılmak tadır. Belirtileri büyük ölçüde depresyona benzerlik gösterir. Premenstrüel sendrom olgularında depresyon genel toplumdan iki kat daha fazla görülmektedir. Birçok yönü ile depresyon ve anksiyete bozukluklarına benzemektedir. Etiyolojisinde serotonerjik disregülasyon olduğu düşünülmektedir.

Özgül serotonin gerialım engelleyicileri premenstrüel sendrom belirtilerini kontrol etmede etkin bulunmaktadır. Diğer antidepresan ilaçlara göre premenstrüel sendromda etkilerinin daha çabuk başladığı ileri sürülmektedir. Venlafaksin 5075 mg/gün gibi düşük dozlarda etkin bulunmaktadır. Nefazodonun etkinliği ile ilgili gözlemler vardır. Buspiron ve alprazolam da denenmiştir. Ancak bilgiler yeterli değildir. Premenstrüel sendrom tedavisi ile ilgi araştırmalarda ilaçlar genellikle sürekli olarak kullanılmıştır. Bazı olguların premenstrüel dönemdeki haftada ilaç alarak düzelebildikleri görülmektedir. Diğer bazıları ise belirtilerin başlaması ile ilaca başlama ve adetin başlaması ile ilacın kesilmesi biçiminde yürütülen tedavilerden yararlanabilmektedir. Sık yemek yeme (triptofan alımı ile fazla serotonin sağlayarak) egzersiz, bilişsel davranışçı yöntemler, gevşeme eğitimi yararlı olabilmektedir.

Reaktif depresyon
çevresel stres etkenleri ile bağlantılı olan depresyonları tanımlamak için kullanılan kavramdır. çevresel etkenler depres yonun her türünü etkilediğinden birçok sınıflandırma sisteminde bu tanımlama yer almamaktadır. Tanı koyma ve tedavi yönünden farklılık göstermez.

postpartum depresyonlar
Doğum sonu dönemde kadınlarda duygulanımda dalgalanma ve depresyon belirtileri sıktır. Bu belirtiler oldukça sık olup "annelik hüznü" olarak adlandırılır. Annelik hüzrıü doğumdan sonra 3 gün ile 1 ayarasında başlar. Genellikle de 10 günden daha kısa sürer. Sıklıkla hafif olup tedavisi gerekmez. Bu belirtilerin depresyon nedeni olup olmadığı belli değildir. Ancak doğum sonu dönemin depresyona yatkınlık yarattığı ve bu dönemde depresyonların sık olarak izlendiği de bilinmektedir. Bu dönemde başlayan depresyonlar postpartum depresyonlar olarak bilinir. Estrojen ve progesteron düzeyindeki değişikliklerin bundan sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Hormonal değişikliklere duyarlılık bireysel olarak büyük ölçüde değişkenlik gösterir. Doğum sonu premenstrüel hormonal değişikliklere her kadın aynı şekilde yanıt vermemektedir.

Yaşlılık dönemi depresyonları
Yaşlılık döneminde depresyon sıktır. Ancak bu dönemde sık lıkla depresyon atlanmakta, tanı konamamaktadır. Bu nedenle de tedavi edilememektedir. Buna bağlı olarak da hastalar ve yakınları gereksiz biçimde acı çekmektedirler. Depresyon yaşlanmaya bağlı bir olayalarak görülmemelidir. Fiziksel hastalıklara tepki biçiminde de açıklamak doğru değildir. Ağır fiziksel hastalıklara sıklık la depresyonun eşlik ettiği unutulmamalıdır. Yaşlılık çağı depresyonlarında intihar olasılığı daha yüksektir. 80 yaşın üzerinde olasılık daha da artmaktadır. Depresyonun etkin ve güvenli bir biçimde tedavi edilebildiği unutulmamalıdır. Tedavi için yaşam tarzının değişmesi ve çevresel manipülasyon gerekebilir. Tedavide İyileşmenin yanında iyi kalmayı sağlayan önlemler de alınmalıdır. Bu nedenle tedavi süresinin uzatılması gerekebilir. Sosyal destek sistemlerinin aktivasyonu tedavinin etkinliğini arttırır. Yaşlılık dönemi depresyanlarında sosyal ve fiziksel sorunlar sıktır. Bu sorunlar depresyonun tanı ve tedavisini zorlaştırır. Diğer depresyonlarda olduğu gibi özgül bir tanısal değerlendirme yapılamaz. Klinik değerlendirme önemlidir. Klinik belirtiler arasında da farklılıklar olabilir. Bakımevlerinde kalan yaşlılarda (65 yaş ve üzeri) klinik açıdan önemli kabul edilen depresyon sıklığı %1525 kadardır. 65 yaş üzerinde ağır depresyon oranı %3 kadardır. Hastanede yatan olgu larda bu oran %30'a dek çıkmaktadır. Bakımevlerinde bir yıl içinde yeni olguların oranı %13 olarak verilmektedir. Birinci basamak kliniklerine başvuran yaşlılarda depresyon oranı %5 kadardır. Yaşlı nüfusun giderek arttığı düşünüldüğünde konunun önemi kolaylık la anlaşılabilir.

Aile öyküsü, kadın olmak, bekar olmak, boşanmış olmak, sosyal desteklerin yetersizliği, stres etkenleri, tıbbi ve nörolojik hastalıkların varlığı, alkol ve madde kullanımı, daha önce depres yon atağı geçirmiş olmak, daha önce intihar girişimlerinin varlığı depresyon için normal risk etkenleridir. Yaşlılarda bunlara ek olarak eş kaybı, yaş, iş kaybı, emeklilik, günlük işlerde başkalarına bağımlılık, bilişsel bozukluk olması, iletişim becerilerinin azlığı, davranışsal sorunlar, vasküler bozuklukların varlığı, parasal sorun lar gibi etkenler de risk etkenleri arasında sayılmaktadır. Yaşlılık çağı depresyanlarında ölüm, emeklilik, yer değiştirme gibi sosyal desteklerin kaybına yol açan durumlar, biyolojik olarak homeostazı bozan etkenlerin artması, immün sistemdeki değişiklikler ve beden kompozisyonundaki değişiklikler hastalığa yatkınlığı arttır maktadır. Risk etkenleri depresyonun klinik alt tiplerinde farklılık gösterebilir. Örneğin sanrılı depresyonların MRI tetkiklerinde derin beyaz madde lezyonları daha fazla görülmektedir. Bu olgularda vasküler risk etkenleri daha fazla bulunmaktadır. Bu gözlemler yaşlılarda psikotik özellik gösteren depresyon olgularında organik nedenlerin daha fazla katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Yaşlılık çağında depresyon oluşumunda son bir yıl içindeki sosyal destek kayıpları ve tehdit edici yaşam olayları arasında bağlantı kurulmaktadır. Bu bağlantılar bilişsel bozukluğu olmayan olgularda daha belirgin olmaktadır. Yaşlılık çağı depresyonlarında beyin işlevleri ile ilgili bozuk luklar sıktır. Daha fazla nöropsikolojik bozukluk gösterirler. Nöroradyolojik bozukluk da daha fazladır. Daha fazla yeti kaybı olur. Medikal hastalıkların bulunma olasılığı da daha fazladır. Mortalite olasılığı da aynı yaştaki depresyonu olmayan yaşlılara göre daha yüksektir. Ailesel yatkınlık olasılığı erken başlayan depresyon olgularına göre daha azdır. Yaşlılık çağı depresyonları bazen ciddi nörolojik bir hastalığın öncü belirtisi olabilir. Bu olgu larda serebral atrofi, derin beyaz madde değişiklikleri daha sık izlenmektedir. Ayrıca vasküler hastalıklar da daha sıktır. Bu neden ler araştırılarak bulunmalı, tedavi yaklaşımları buna göre değişti rilmelidir. Serebrovasküler olayların etkin biçimde tedavisi vasküler depresyonları azaltır. Yaşlılık çağı depresyonları klinik olarak gençlerdekinden farklılık gösterir. Yaşlılarda deprese duygu durum daha azdır.

Oysa somatik ve bilişsel belirtiler daha sıktır. Hafif demans belirtileri veren olgular bilişsel belirtileri yanında depresyon belirtilerini ifade etmezler. Olgular sıklıkla depresyonu normal yaşlanmanın bir parçası olarak kabul ederler. Bu nedenle de sıklıkla sıkıntılarını hekimle paylaşmak istemezler. Depresyon belirtileri yaş ve cin siyetle değişiklik gösterebilir. Örneğin yaşlı erkeklerde genel somatik yakınmalar, başlangıç ve orta dönem uykusuzluğu, ilgi azlığı ve deprese duygu durum ; yaşlı kadınlarda bunaltı, genel somatik yakınmalar, başlangıç dönemi uykusuzluğu, ilgi azlığı ve deprese duygu durum önde gelen belirti olabilir. Paranoid düşünceler ve depersonalizasyon, kompulsif belirtiler her iki grupta da az bulunmaktadır. Diurnal değişkenlik yaşlı kadınlarda daha fazladır. Yaşlı kadınlarda libido azlığı depresyon ile ilişkili bulunmamaktadır. Psikomotor retardasyon belirtileri erkeklerde daha sıktır. Bazı araştırmalarda pesimizm erkeklerde daha fazla bulun muştur. Kadınların da kaygı düzeyi daha yüksektir. Geç yaşlardaki bazı depresyonların bazı organik hastalıkların prodromal belirtisi olabileceği de unutulmamalıdır. Bu özellikle demans için daha fazla önem taşımaktadır. Bu nedenle değişik yaş gruplarında tanısal değeri fazla olan belirtiler mutlaka sorulmalıdır. Maskeli depresyon da yaşlılarda sıktır.

Kanser, kardiyovasküler hastalıklar, nörolojik bozukluklar, metabolik bozukluklar, artrit diğer birçok fiziksel hastalık veya ilaç depresyon belirtisi verebilir. Bu nedenle ayrıntılı değerlendirme zorunludur: Örneğin kanser olgularının en az %25'i major depres yon veya depresif duygu durum ile uyum bozukluğu tanı ölçütleri ni karşılamaktadır. Süregen fiziksel hastalarda depresyon olasılığı bazı araştırmalarda %100 e kadar çıkmaktadır. Bu gözlemler depresyon olgularının klinik değerlendirmenin önemini açıkça göstermektedir. Depresyonun değerlendirilmesinde birçok araç ve biyolojik ölçümler olmasına karşın halen ayrıntılı bir öykü alın ması, fiziksel hastalıkların fizik muayene tetkiklerle dışlanması ve gözlem iyi bir tanısal değerlendirme için en iyi yoldur. Alzheimer olgularının yaklaşık yarısında depresyon vardır. Bu olgularda depresyon bilişsel bozuklukları arttırır. Alzheimer hastalığının erken dönemlerinde olguların %10'u major depres yon, %30 kadarı da minor depresyon belirtileri gösterir. Hızlı bi lişsel yıkım gösteren olgularda depresyon olasılığı daha yüksektir. Fiziksel hastalığın varlığı ilaç yan etkilerine karşı duyarlılığı arttırır. Alzheimer hastalığı ve depresyonun birlikte bulunması durumun da yeti kaybı çok daha fazla olmaktadır. Bellek bozukluğu, kon santrasyon bozukluğu, ilgi azlığı, izolasyon ve geri çekilme belirtileri, enerji azlığı ortak belirtilerdir. Yaşlılarda koroner kalp hastalığının şiddeti ile depresyon arasında doğrudan bir bağlantı kurulmaktadır. Koroner kalp hastalığı olan erkeklerde %29, kadın larda %20 oranında depresyon bulunmaktadır. Kadınlarda koroner kalp hastalıkları ile depresyon arasında böyle bir bağlantı kurulma maktadır. Erkek koroner kalp hastalığı olgularında depresyon, ağır dispne ile bağlantılı bulunmuştur. Koroner kalp hastalığı ile depresyon arasında nedensellik ilişkisi kurulamamakta, bağlan tının akut ve kronik stres ile bağlantılı olduğu kabul edilmektedir.

Depresyonun genel olarak fiziksel hastalıkların prognozunu kötüleştirdiği ve iyileşmeyi zorlaştırdığı, mortaliteyi de arttırıdığı kabul edilmektedir. Yaşlılarda tamamlanmış intiharlar genel topluma göre daha fazladır. Bu olguların 3/4'ünün intihar etmeden önceki son bir ay içinde birinci basamakta bir hekim tarafından görüldüğü de unutulmamalıdır. Yaşlılarda inmeler, tiroid işlev bozuklukları diğer önemli depresyon nedenlerindendir. İnme sonrası depresyonlarda belirti lerin yoğunluğu ile günlük aktivite düzeyi arasında ters bir bağlan tı bulunmaktadır.

Yaşlılık çağı depresyonlarında;
• Tanı tekniklerinin geliştirilmesi
• Subkortikal beyin anormallikleri ile depresyon ve bilişsel bozukluklar arasındaki ilişkinin açıklığa kavuşturulması
• İleri derecede yaşlılarda farmakokinetik değişikliklerin belirlenmesi ve metabolik alt tiplendirme yapılması
• Depresyon ve tıbbi hastalıklar arasındaki ilişkilerin belirlen mesi
• Genel risk etkenleri ve depresyonun seyri arasındaki ilişkilerin saptanması
• Demografik alt gruplarda depresyon ve intihar ilişkilerinin saptanması
• Yaşlılarda EKT'nin sürdürme tedavisindeki yeri
• Patolojik yas tepkilerinin araştırılması ve yeni tedavi tekniklerinin geliştirilmesi gerekli görülmektedir.

Tedavinin amaçları şöyle özetlenebilir:
• Depresyanun tedavi edilmesi
• Relaps ve rekürenslerin önlenmesi
• Yaşam kalitesinin arttırılması
• Genel sağlık düzeyinin arttırılması
• Mortalitenin azaltılması
• Bakım maliyetinin düşürülmesi

Siklotimi
Bu olgularda düzensiz: biçimde enerji artışı, letarji, optimizm, ve pesimizm, uyku sorunları, şakacılık, aşırı ilgi veya ilgi kaybı, affektif labilite, kendini beğenme, gururluluk ve kendine acıma gibi belirtiler izlenir. Evlilik, ev, iş sorunları sıktır. Aralıklı olarak alkol ve madde kullanım bozukluğu gösterirler. Major depresyon ve mani geliştirmeye yatkındırlar. Belirtileri sınır ve histri on ik özel liklere benzerlik gösterir. Olgularda önemli bir yeti kaybı olmaz. Sistematik araştırmalarda siklotimi bipolar, distimik bozukluk ve kişilik bozuklukları ile ilişkili bulunmaktadır. Kişilik bozukluklarından B ve C küme kişilik bozuklukları daha sıktır. Özellikle bazı olgularda bipolar bozuklukla güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Bu gözlemler siklotimik bozukluğun heterojen bir bozukluk olduğunu göstermektedir. Henüz bu bozukluğu alt tiplerine ayıracak verilere sahip değiliz.

Siklotiminin seyri sırasında izlenen depresyonlar "siklotimik depresyon" olarak adlandırılır. Dalgalanan bir seyir gösterirler. Çocukluk, ergenlik veya erken erişkinlikte başlar. Trisiklik antidep resanlar verilmesi ile hızlı siklus eğilimi gösterirler. Bu nedenle bu tür olgulara antidepresan ilaçlar tek başına verilmemeli, duygudu rum dengeleyicileri ile birlikte verilmeli veya mono amin oksidaz inhibitörleri, özgül serotonin gerialım engelleyicileri düşük dozda kullanılmalı dır . Bazı araştırmalarda düşük doz valproatın (125500 mg) siklotimik bozuklukta duygu durum da stabilizasyon sağladığı ileri sürülmektedir. Ancak bu konudaki bilgi birikiminin yeterli olduğu söylenemez .