Burun Ve Burun Çevresi Sinüslerinin Klinik Anatomisi Ve Fizyolojisi
Burun Ve Burun Çevresi Sinüslerinin Klinik Anatomisi Ve Fizyolojisi : BURUN ANATOMİSİ — Burun dış yapısını teşkil eden istinat çerçevesi, burun kemiği (os nasale), üst çene kemiğinin alm çıkıntıları (processus frontales maxillae), kartilajlar ve kıkırdak burun bölgesinin ön kenarından ibarettir.Burnun iki yanındaki kıkırdaktan üstteki yan kıkırdak (cartílago lateralis nasi); alttaki kanat kıkırdağı (cartílago alae nasi) adını alır. Bu iki kıkırdak arasında bir veya daha fazla küçük kıkırdakcıklar yer alırlar. Kanat kıkırdağının iç kısmı (crus medíale) kıkırdak burun bölgesinin serbest olan ön alt kenarı boyunca uzanır ve burun deliklerini ikiye ayırır. Kuvvetli bağ örgüsü iplikleri ile kıkırdaklar birbirine ve burun kemiklerine sıkıca yapışıktırlar.
Burun kanadı kasları iki gruptan teşekkül ederler. Burun deliğini açan kaslar m. procerus, m. dilatator alae nasi ile cuput angulare m. quadratus labii superiores; daraltan kaslar ise m. nasalis ile bölmeyi aşağı çeken kas (m. dep- ressor septi) ve burun kanadını aşağıya çeken kas (m. depressor alae nasi) dir.Burun bölmesi burnu sağ ve sol olmak üzere iki boşluğa ayırır. Bölme yukarı kısımda etmoidin lamina perpendicularis'i, önde bölme kıkırdağı, burun ön dikeni, mambranöz columella, alt ve arkada vomer, crista palatina, ve crista sphenoidalis'ten teşekkül eder.
BURUN BOŞLUKLARI — Burnun döşemesi üst çene kemiğinin damak çıkıntısile damak kemiğinin yatay çıkıntısından teşekkül eder. Burun tavanı önden arkaya doğru burun kemikleri, alın kemiğinin burun çıkıntıları, etmoidin gövdesi ile sfenoidin gövdesinden teşekkül eder.
Etmoidin lamina eribrosa’sı burun tavanının büyük bir kısmını yapar. Koku sinir iplikleri burun mukozasında yayılmak üzere buradan geçerler, üst konkanın yukarı kısmı ile buna uyan bölme kısmında dağılırlar.
DIŞ DUVAR — Üst çene kemiğinin iç yüzü, alın çıkıntısı, göz yaşı kemiği, üst, orta ve alt konka kemikleri, damak kemiğinin dikey levhası ve ptery- goideus internas çıkıntısı dış duvarı yapar
CONCHA’LAR —- Burun boşluğu üç konka vasıtasiyle üç bölüme ayrılır. Alt konka ile burun döşemesi arasında kalan bölüme alt yol (meatus inferior), Orta konka ile alt konka arasındaki bölüme orta yol (meatus media) orta konkaile üst konka arasındaki bölüme üst yol (meatus superior) denir. Üst ve orta konkalar etmoidin yan kitlesinden çıkar. Alt konka ayrı bir kemiktir, midye kabuğu şeklinde olup üst kenarı ile burun boşluğunun dış duvarına yapışıktır. Konka kıvrılmış bir kenarla iç ve dış yüzlere ayrılır. Serbest olan alt kenar, önden arkaya, yukardan aşağıya doğru konveks bir yüzle septumla karşılaşır. Ön ve arka nihayetleri oldukça sivridir. Mükozası kalın, damarları fazla ve alttaki perikondriyum yahut periosteuma sıkıca yapışıktır.
Orta ve alt konka titrek tüylü psödostratifiye epitel ile örtülüdür, yalnız alt ve orta konkaların ön uçlarında silendrik hücreler yerine küboid veyahut yassı hücreli epitel yer alır.Orta konkanın yapısı fazla miktarda bezler, alt konka ise bir çok kan boşlukları ihtiva etmekle karakterizedir. Alt konkada bezler varsa da ortadakiler kadar fazla değildir. Kan gölcükleri burun erektil dokusunu teşkil ederler. Başlıca alt konkanın alt kenarile orta ve alt konkaların arka uçlarında yer alırlar.
ÜST YOL (meatus superior) — Etmoidin yan kitlesile burun bölmesi arasındaki yarık şeklinde mesafedir. Arka etmoid gurubu sellüler bir veya daha fazla ağızlarile bu meatus’un orta kısmına açılırlar.Üst konkanın yukarı orta kısmında ve sfenoid gövdesinin önünde recessus spheno-etmoidalis bulunur, sfenoid sinüsü bu boşluğa açılır.
ORTA YOL (meatus media) — Üst meatusa nazaran daha geniştir. Fron- tal ve maksiller sinüslerle ön etmoid sellülleri gurubu buraya açılır. Dış duvardaorta konkanın ön yarımiyle kısmen örtülen ve infundibulum adını alan yarım ay şeklinde bir çukurluk vardır. Orta meatustan infundibuluma giden açıklığa hiatus semilunaris adı verilir. İnfundibulumun alt ve iç duvarı processus unci- natus'tur. İnfundibulum üzerinde bir etmoid hücresinden teşekkül eden yuvarlak bir çıkıntı bulunur, bulla ethmoidalis adını alır. Frontal, maksiller sinüslerle ön etmoid sellülleri infundibuluma açılırlar. Frontal sinüsle ön etmoid sellülleri ön yukarı kısma, maksiller sinüsler ise arka kısma açılır.
ALT YOL (meatus inferior) — Üç boşluktan en geniş olanılır. Ductus naso lacrimalis buraya açılır. Kanalın ağzı burun deliğinden 3-3,5 cm. kadar geride, dış duvar üzerindedir.Arka burun delikleri yahut koana vasıtasiyle burun ve farenks boşlukları birleşir; Bu delikler oval şekilde olup burun bölmesinin yan taraflarında yer alırlar. Koanalar altta damak kemiğinin yatay çıkıntısı; içte vomer; yukarda sfenoid kemiğinin processus vaginalis’i ile vomer kanadı; dış sfenoidin processus pterygoideus medialis'inden teşekkül eder.
SİNÜS PARANASALES — Burun çevresi sinüsleri sekiz adet olup iki tarafta dörder tanedir. Bunlar sağ ve sol frontal sinüsler, sağ ve sol etmoidler (ön ve arka ), sağ ve sol maksiller sinüsler ile sağ ve sol sfenoid sinüslerdir.Sinüsler burun mükozasile döşeli ve hava ile doludurlar. Ostiumlarile burun boşluğu ile irtibattadırlar. Klinik bakımdan sinüsler iki guruba ayrılırlar:Ön grupta frontal, ön etmoid ve maksiller sinüsler bulunur.Arka grup, arka etmoid ve sfenoid sinüslerden teşekkül eder.
SlNÜS FRONTALÎS — Frontal sinüs büyüklük ve şekil itibarile çok değişiklik gösterir. Bazan diğer taraftaki sinüs zararına büyür, bazan sinüs dumur halindedir. Doğuşta frontal sinüs mevcut değildir, ilk olarak üçüncü yaşa doğru inkişaf eder, büluğda tanı şeklini alır. Yedinci yaşta bezelye büyüklüğündedir. Klinik önemi bundan sonra başlar. Kemik bölmelerle sinüs bir veya daha fazla boşluklara ayrılır. Fronto-nasal kanalla burnun meatus media’sile iştiraktedirler. Kanal infuldibulumun yukarı kısmına açılır. Frontal sinüsün ön kemik levhası ekseriya diploitiktir, bu hal bilhassa ön ve arka levhaların birleştikleri dış yahut alt dış köşede barizdir.
CELLULAE ETHMOİDEAE — Etmoid kemiği birbirine dikey olan, dikey ve yatay iki levhadan teşekkül eder. Dikey levha yukarı kısımda kalınlaşır, bu kısım crista galli, alt kısım ise etmoid kemiğinin dikey levhası (lamina permendicularis) adını alır. Lamina cribrosa hücre ihtiva etmez, burnun çatı kısmını teşkil eder. Bu kemik kesif olduğu için kolayca kırılmaz, fakat ihtiva ettiği bir çok delikler vasıtalsiyle enfeksiyon menenjlere geçebilir. Bu hal bilhassa akut burun ve boğaz hastalıkları varken yapılan etmoid ameliyatları neticesi görülür.
Etmoid hücrelerinin dış duvarını etmoidin os planum’u yahut lamina papyracea’sı ile göz yaşı kemiği yapar. Bu kemik levhalar çok incedirler, orbita boşluğunun iç duvarını yaparlar. Kemik levha delinecek olursa göz yuvarlağınınöne itilmesiyle birlikte orbitada cellulitis husule gelebilir. Yeni doğanlarda etmoid hücreleri mevcuttur, büluğa kadar hacimleri artar. Etmoid hücreleri or- bita ile burun boşluğu dış duvarı arasında yer alan muhtelif büyüklükte pnö- matik hücrelerden ibarettirler.
Öıı ve arka gruplara ayrılırlar. Öndekiler orta meatus’a arkadakiler üst meatus’a açılırlar.Ön etmoid hücreleri arkadakilerden enliliğine duran ince bir kemik kısımla ayrılmışlardır. Orta konkanm burun dış duvarına yapışma hattı da ön ve arka hücreleri ayırmaktadır. Ön hücreler bu Kattın ön ve altında, arka hücreler yukarı ve arka kısıııındadır.Arka etmoid hücreleri sayı bakımından az fakat daha büyüktür, bazan ön kısma kadar yayılarak bütün etmoidi işgal edebilirler. Bazan da öndeki hücreler arkaya sfenoide kadar uzanır. Orta konka içersinde sık sık bir veya daha fazla etmoid hücresi bulunur. Bulla ethmoidalis umumiyetle bir ön etmoid hücresinden ibarettir. Çok defa frontal sinüs içerisine doğru uzanan büyük bir etmoid hücresi de bulla frontalis adını alır.
SlNÜS MAXİLLARÎS — Yeni doğanlarda orbitanın iç tarafında küçük bir yer işgal eder.
Önce sinüsün döşemesi burun döşemesinden yüksektedir, yavaş yavaş aşağıya iner, sekizinci yaşta burun döşemesile aynı hizaya gelir. Bundan sonraki inkişafında dah çok derinleşir ve devamlı dişlerin çıkmasından sonra tam şeklini alır. Azami inkişafı ort beş ilâ on sekiz yaş arasındadır. Maksiller sinüs, sinüslerin en büyüğüdür. Kaidesi burun boşluğunda tepesi processus zygomaticus'Aa olan gayrı muntazam bir piramit şeklindedir.Antrumun kaidesini veya iç duvarını damak kemiğinin dikey levhası, et- moidin processus uncinatus’u, alt konkanın processus maksillaris’i ile os lacri- male’nın küçük kısmı yapar.Üst duvar sinüs boşluğunu orbitadan ayırır. Arka ve alt duvar yahut sinüsün döşemesi normal olarak en kalın duvardır. Üst çene kemiğinin pars alveo- laris’i ile sert damağın dış kısmı tarafından teşkil edilir. Ön duvar fossa canina- ya uyar.
Maksiller sinüs, ostium maksillare adını alan küçük bir delik ile orta meatus’daki infundibulumile iştiraktedir. Vak’aların °/o 10 kadarında sinüs ostiumunun arka kısmında daha küçük ilâve delikleri bulunur.Antr-um mukozasının epiteli psödo-stratifiye, titrek tüylü silendrik epitel- dir. Titrek tüylerin dalga şeklindeki hareketlerile sekresyon sinüsün deliğine taşınır ve infundibulumdan geçerek orta meatus’a çıkar. Sinüsün uzun süren şiddetli mukoza iltihaplarının seyri esnasında titrek tüyler bozulur, sekresyon miktarı artar ve birikerek sinüste kalır.İkinci küçük azı ile birinci ve ikinci büyük azı dişleri sinüs döşemesi ile yakından ilgilidirler,, bazan sinüs içerisine girerler, üzerleri yalnız mükoza ile örtülmüş bulunur.
Bu dişlerden birinin k’ikü etrafında husule gelecek cerahatli vetire sinüs mükozasını lenf veyahut kan yollarile enfekte eder.Sinüsün üst duvarının orta kısmı içerisinden nervus infraorbitalis geçer, bazan mükoza zarı ile örtülüdür ve sinüsün küretajı esnasında zedelenebilir.Sinüs sphenoidalis üçüncü yaştan önce çok küçüktür, on yaşlarında tamamen inkişaf etmiş bulunur. Sfenoid kemiğinin gövdesi içinde olup genişliği ve şekli ekseriya değişiktir. İnce bir kemik bölme ile birbirlerinden ayrılırlar. Bölme bazan bir tarafa bazan diğer tarafa eğridir, böylece boşluklarda bir asimetri olur.
Her sfenoid sinüs küçük bir delik ile meatus superior'daki recessus spheno-ethmoidalis’e açılır. Sinüsün ostiumu toplu iğne başı kadardır, fakat sinüsün buruna bakan ön yüzü tamamen açık da olabilir. Delik burun bölmesine yakındır, orta konkanın bölmeye yakınlığı dolayısiyle gizli kalır, görülmez. Şayet konkada bariz atrofi olur veyahut bölme mukabil tarafa eğilirse ön rinos- kopi ile sinüsün deliği görülür.Sinüs deliğinden akan cerahatli sekresyon ya doğrudan doğruya koanadan geçerek nazofarenkse veyahut orta konkanın arka nihayetine akar. Ancak orta konka kaldırıldıktan sonra bu bölge görülebilir.Sfenoidal sinüsün üst duvarı kısmen kafa boşluğu ile alâkalıdır. Bu_ sinüslerin 3, 4, 5, 6 ve 7 inci sinir çiftlerde yakın münasebetleri vardır.
BURUN BOŞLUKLARI MÜKOZASI (membrana pituitaria) — Burun ve sinüs boşluklarını örten mükoza silendrik tiptedir, nazofarenks mükozası ile temadi eder.Burun mükozası koku ve teneffüs bölgeleri olmak üzere iki bölgede incelenir.
KOKU BÖLGESİ (area olfactoria) — Orta ve üst konkalarla burun bölmesinin bunlara tekabül eden kısmına münhasırdır (Şekil 28). Epitelyum si-lendrik ve titrek tüysüz olup iki tip hücre ihtiva eder : İstinat hücreleri ve koku hücreleri. Basit tübüler karakterde ve çok sayıda seröz bezler (Boıvman bezleri) bulunur. Koku mükozasının yüzey kısmında nöro-epitelyum katı, bunun altında tıınica propria bulunur.
TENEFFÜS BÖLGESİ — Geri kalan mükoza kısmını teşkil eder. Bu mü- kozanın kan damarları çok fazladır, alt konkalarda kavernöz bir hal alır. Mükoza altındaki periost veya perikondriuma sıkıca yapışıktır. Titrek tüylü psödo- stratifiye silendrik hücrelerden yapılmıştır. Delikli bir membrana basalis üzerine istinat eder, titrek tüylü hücreler tnükozanın bütün kalınlığınca uzanır. Titrek tüylerin hareketleri arka burun deliğine doğrudur. Bezlerden yana çok zengindir. Bu bezler tübo-alveoler şekilde olup sekresyonu hem müköz hem serözdür.
Sinüsleri döşeyen mükoza burun boşluğunu döşeyen mükozaııın devamıdır. Daha ince olup maksiller ve sfenoidal sinüslerin delikleri yakınındaki kısım istisna edilirse bezler daha az bulunur. Psödo-stratifiye silendrik epitelden yapılmış olup ince bir membrana basalis ile periosta sıkıca yapışan bir tunica propria’sı bulunur.
Titrek tüylerin hareketi sinüslerin deliğine doğrudur.Burun boşlukların isnirleri - Burun bölmesinin sensoriel sinirleri n. trige- minus’un ophtalmicus dalından gelen ön ve arka etmoid isnirlerile n. naso-pala- tina’Aır.Ön etmoid siniri lamina cribrosa’nın ön kışını üzerinden ilerler, foramen ethmoidale anterior’ dan geçer, öne aşağıya doğru burun bölmesinde dağılır. Küçük ve ehemmiyetsiz olan arka etmoid siniride lamina cribrosa’dan geçerek buruna girer.
Ganglion sphenopalatina’Aan gelen n. naso-palatina burun bölmesinin arka yukarı kısmından aşağıya öne doğru iner ve canalis incisiva’dan geçerek mukabil taraf siniri ile anastomoz yapar.Burun dış duvarının .sensoriai sinirleri ön etmoid siniri ile ganglion spheno- palatina'rm dallarından gelir. Ön etmoid siniri dış duvarda konkaların önünde kalan dış duvar kısmına dallar verir, konkalar ise ganglion spheno-palatina’dan gelen arka, üst, alt burun dallarını alır. Sert ve yumuşak damakların da siniri bu gangliondan gelir.Mukoza damarlarile konka erektil dokusunun vazomotor dalları da ganglion spheno-palatina'dan gelmekte olup, medulla spinalis’tehı vazomotor merkezin kontrolü altındadır ve n. vagus’nn çekirdeği ile irtibat iplikleri vasıtasile ilgili olduğu sanılmaktadır.
Koku siniri (Nervus olfactorius) — Koku siniri bulbus olfactorius’un alt yüzünden başlar, lamina cribrosa’dan geçer, üst konkanın yukarı kısmını örten mükoza ile burun bölmesinin buna tekabül eden bölümüne dağılır.Burun boşlukların damarları - Burunun yukarı kısmının kanı a. ophtal- mica dalları olan ön ve arka etmoid arterlerinden gelir. Burun boşluğunun arka bölümüyle dış duvar ve burun bölmesi a. maksilaris interna dalı a. spheno-palatina’ Aan gelir. Burnun alt ve ön kısmı a. maksillaris externa’mn üst dudağa gelen dalından kan alır.
A. maksillaris interna burun dis duvarının arka kısmınageldiğinde a. spheno-palatina dalını verir. Bundan da burunun dış ve arka arterleri ayrılır. Bu dallar orta ve alt konkalarla orta ve alt meatus’da dağılırlar.Üst konka ile dış duvarın ön kısmı arka ve ön etmoid arterlerile beslenir. Arka dış burun arterleri büyük olduklarından alt ve orta konkaların kaldırılmalarında ehemmiyetli derecede kanamalar olabilir. Bunun neticesi olarak, bu konkaların alınmasında 24 saat kadar kanama görülür.
Burun dış arterlerile ön etmoid arteri arasında serbest anastomoz bulunduğundan konkanın kalırılmasile bir arter zedelenmekle beraber kan iki membadan gelir.Burun bölmesinin arteri a. spheno-palatina’dan gelir, üç dala ayrılır. Birincisi burun bölmesinin arka kısmını, İkincisi alt kısmını, üçüncüsü orta ve arka kısmını besler. Bölmenin ön alt kısmına uzanan bu dallar orada üst dudaktan burun bölmesine gelen dallarla ve a. palatina nıajor’la birleşirler.ön ve arka etmoid arterleri burun bölmesinin ön ve arka kısmına dağıdırlar. Burun bölmesine yapılan ameliyatlarda bazan fazla kanama olur, bu kanama bilhassa, a. spheno-palatina’dan gelen arterin orta dalının beslediği bölgeye girildiği zaman görülür.
BURUN FİZYOLOJİSİ — Burunun vazifeleri koku alma, konuşma ve teneffüs ile ilgilidir, insanda teneffüs fonksiyonu en ehemmiyetli olanılır.
KOKU HİSSİ -t- Koku siniri yahut koku organı burun boşluklarının yukarı kısmında lokalize olmuştur. Koku siniri burunun tavanında orta konkanın üst kenarına kadar olan mükoza ile bunun karşısındaki bölme kısmına dağılır. Sinirin bu bölgede dağılması hakkındaki bilginin burunun bazı hastalıklarının teşhis, prognoz ve tedavisi bakımlarından pratik önemi vardır. Eğer anosm^ia yani koku almamak varsa ya sinirin dejeneratif bir hastalığı yahutta bir tıkanma dolayısile koku veren kısımların koku hücrelerine (Schulze hücreleri) erişemeyişlerindendir. Lezyon kafa içinde de bulunabilir, bu halde ne tıkayıcı bir lezyon ve ne de sinirde dejeneratif bir değişme vardır.
PHONATİON -—• Konuşma ve şarkı söylemede burunun vazifesi mühimdir. Rezonansı eksik olan hatipler dinleyicilerinin ilgilerini çekmekte güçlüğe uğrarlar. İlk ses tonu ses şeritlerinin titreşimi ile husule gelir. Nahoş tesirlidir, ilâve tonjar bakımından fakirdir. İlâve tonlar burun boşlukları, boğaz ve göğüsteki rezonans ile ilgilidirler. Burun boşlukları ve sinüsler ses husülünde birinci derecede ehemmiyeti haizdirler. Mükozanın şişmesi, septum’un deviasyon veya diğer lezyonlarile husule gelen tıkanıklık ses kalitesini mühim derecede değiştirir. Ses hoşa gitmez. Artistik olmaz.
BURUN TENEFFÜSÜ — Evvelce söylediğimiz gibi burnun teneffüs vazifesi en mühim olanıdır. Burun boşlukları akciğere hava gönderen basit bir tüp değildir. Bu boşluklar teneffüs edilen havada muayyen değişmeler yaparak alveol duvarlarında normal oksijen ve karbon dioksit mübadelesini mümkün kılar.Burunun teneffüs vazifeleri üç türlüdür: Teneffüs edilen havayı ısıtmak, ıslatmak ve süzmek. Tecrübeler göstermiştir ki teneffüs edilen hava sıcaklığı ne olursa olsun, hale göre sıcaklık arttırılarak veya alçaltılarak vücut derecesine yakın bir sıcaklığa getirilir. Böylece hassas yapılışı olan aşağı teneffüs yolları büyük suhunet değişmelerine karşı muhafaza edilmiş olur. Burun boşluğundan geçen havanın burun mükozasından rutubet aldığı da gösterilmiştir.Aşağı teneffüs yolları mükozası ve alveollerin epitelyal duvarları böylece atmosferin değişen rutubet derecelerine karşı muhafaza edilmiş olurlar. Hava burundan geçerken sıcaklığı yükselir, böylece rutubet alma kabiliyeti artar.
Burun erektil dokusu ve mükoza bezleri bu rutubeti verirler. Rutubet hava vasıtasile aşağı teneffüs yollarına taşınır, çünkü aşağı teneffüs yollarında bezler az inkişaf etmiştir. 24 saat zarfında burundan geçen havanın aşağı teneffüs yollarına takriben yarım litreden fazla su taşıdığı tesbit edilmiştir. Suyu en ziyade veren kısımlar burunun erektil dokusu olup, alt konkanın serbest kenarı ile alt ve orta konkaların arka nihayetlerinden teşekkül eder.Müküs bezlerinin de bir miktar su vermesi muhtemeldir. Erektil nesiç va- zomotör sinir sisteminin kontrolü altındadır.
Normal şartlar altında ihtiyacı karşılamak üzere havanın rutubetini tanzim eder. Şayet hava kuru ise erektil doku genişler ve burundaki genişlemiş havayı tamamen satüre edecek derecede faaliyet gösterir. Rutubetli atmosferde ise daha az faaldir. Tıkayıcı bir engel mevcutsa kavernöz doku, bezler atmosfer şartlarına normal şekilde cevap vermezler. Bunun neticesi olarak burundan geçen hava icap ettiği şekilde rutubetlendi rilemez.Burunun bir süzgeç olduğu aşikârdır, çünkü burun deliği etrafındaki tüylere ve sekresyona bakılacak olursa burada bir çok tozların biriktiği görülür.
Burun kılları kaba bir süzgeçtirler. Büyük kitleleri tutarlar, küçük olanlar ise burun boşluğuna girerler ve ıslak mükozanın kıvrımlı sathında yakalanırlar. Aşağı teneffüs yolları bu suretle tozların iritasyonundan kurtulmuş olurlar.Sinüs ve burun mükozaiarını kaplayan hareketli müküs örtüsü arkadan fa- renks, larenks ve özofagusa doğru uzanır, sinüslerle burundaki yabancı ve enfekte edici maddelerin bertaraf edilmesinde mühim rol oynar. Burun deliklerinin arka kısmında kalan sekresyonun normal şartlarda steril olduğu gösterilmiştir bu da burun sekresyonunun sterilize etmekteki büyük fizyolojik ehemmiyetini gösterir. Bu fizyolojik vetirelere mâni olacak herhangi bir hastalık veya burun tıkanıklığı teneffüs mükozasını, sinüsleri ve sahsın genel sıhhatini bozabilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
