Biofeedback

Tip A'ların, Tip B 'lere göre daha fazla riskte olduklarının keşfi, bu teori kabul görse bile, kendi başına Tip A 'kategorisindekilere ancak sınırlı bir korunma sağlayabilirdi. Stres sebeplerinden sakınmaya kendilerini alıştırabilirlerdi, ama iş veya ev hayatları kendilerini stresli durumlara sokuyorsa, bunun ancak sınırlı bir yardımı olabilirdi. Tip A'ların gevşemesini ve stresli durumlara uyum yapmasını öğrenmelerini mümkün kılacak bir tekniğe ihtiyaç vardı. N eal M iller'in laboratuarda kobay ların, otonom sinir sistemlerini etkileyebilme yeteneklerini, Herbert Benson'un kan basıncını düşünnede meditasyonun değerini keşfinden önce bile Tip A'ların kişilik yapılarının etkilerinin önüne geçme imkanı TexasMenninger Vakfı'ndanElmer ve AlyceGreen tarafındna araştırılıyordu.

Bundan yarım yüzyıl önce, kendi kendine telkinin gücü Fransız kimyacı Emile Coue tarafından öne sürülmüş ve bir Alman doktor, Johannes Schultz tarafından' gösterilmiştı. Schultz, gevşemiş bir zihni yapıdaki hastaların kol ve bacaklarını, hatta parmak uçlarını oto-telkin yoluyla beş derece kadar ısıtabildiklerini bulmuş ve gündelik rahatsıztıklarda (öksürük, soğuk algınlığı, ağrı,vs.), hastaları, aynı metodu kulanarak kendilerine müdahale etmeye teşvik için "otojenik eğitim"ini geliştirdi. Böyle bir kontrolun imkansızlığına hala inanan tıp.camiasında bu metod az dikkat çekti. Ama Schultz'un Montreal'deki öğrencilerinden Wolfgang Luthe'nin konu üzerine yazdığı kitap Greenlerin ilgisini çekti. Bunlar gönüllülerle ve bir yogi, Swami Rama ile denemeler yaptılar. Kalbini"durdurabilen" Swami Rama bir elektro-kardiyografa bağlandığında, makina bu durumu bir kalp krizi olarak değerlen direbiliyordu, ancak yogi daha sonra sanki hiç bir şeyolmamış gibi kalkıp konferans vermeye gidiyordu.

Elmer Green'in bir fizikçi olması, ona, yüzyıl önce Fransa'da geliştirilen fakat "yalan makinası" dışında pek kulhimlmayan "biofeedback" tekniğini uyarlama fikrini düşündürdü. Otonom sinir sistemi hakkında bilgi ileten, böylece kişiye gevşeme tekniğinin etkili sonuçlar verip vermediğini görme imkanı tanıyan aletler yapılabilirdi. (Bazıları için gevşeme yöntemi klasik müzik dinlemek olurken, bazıları için de bu rahatsızlık verebilir.)

Kan basıncı için biofeedback sağlamak kolay görünmüyordu; standart manşet bağlama işlemi sıkıcıydı ve uygun değildi. Greenler, bir müddet için diğerçalışma üzerinde yoğunlaştılar. Fakat, biofeedback'i ellerinin ısısını kontrol etmek amacıyla denemiş olan ve Menninger Vakfı hakkında daha önce yazıları yayınlanmış tıb konuları yazarı bir gazeteci, 1974'te kendi üzerinde gerçekleştirrnek istediği deney için, Greenlere ve doktoruna söylemeden hipertansiyonu sebebiyle kullandığı Valium'u bırakıyor, yerine meditasyon uyguluyordu. Bir hafta içinde tansiyonu normal sınırlara gelmişti. Bunu Greenlere söyleyince onlar da.aynı metodu,yüksek dozda anti-hipertansif ilaç almasına rağmen çok kan basıncı ve böbrek rahatsızlığı olan bir hastaya önerdiler. Bir haftanın sonunda kan basıncı düşmeye başlamış, nabız sayısı azalmıştı. Kısa zaman sonra hiç bir ilaca ihtiyaç duymaz hale geldi ve on altı yıldır kullandığı bu ilaçlardan kurtulacağına ihtimal verme yenkardiyolog doktoru da bu işe hayret etti. Aynı zamanda böbrek rahatsızlığı da kaybolmuştu. Greenler, 1977'de basılan "Beyond Biofeedback" - "Biofeedback'in Ötesi" adlı kitaplarında, bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu ve tansiyonun izlenmesi için daha basit yollar bulunması gerektiğini kabul ediyorlar, fakat yapılan denemelerin en azından takip edilecek yolu belirlediğini söylüyorlardı. '

Diğer ülkelerdeki araştırmacılar Amerikan bulgularını doğrulamışlardı. 197Yde 'Lancet'teki bir yazıda Chandra Patel ve W.R.S. Nort Londra'daki bir hastanede karışık olarak ikiye bölünüp, deri direncini gösteren bir alet yardımıyle biofeedback uygulanan (bir sinyalle gevşemeyi bildiriyordu.) ve yoga öğretilen hastaların bir grupta, yalnızca gevşemeyi denemeleri söy lenen hastaların ikinci grupta yer aldığı otuz dört kişi üzerinde yapılan denemeler sonucunda iki grup arasındaki farkın "hayli dikkate değer"bulunduğunu yazdılar. Kan basınçları, kan kolesterol seviyeleri ve sigara alışkanlıkları sebebiyle kalp hastalığı riski olduğu düşünülen fabrika işçileri üzerindeki daha ileri araştırmalar da önemli sonuçlar verdi. İşçiler karışık olarak iki gruba ayrılmışlardı; bir grup sekiz hafta boyunca biofeedback'le eğitim gördüler. Bu grubun kan basıncında ve kolesterol seviyelerinde manidar düşüşler kaydedildi; aynı zamanda sigara alışkanlıklarında da kontrol grubuna göre gerileme olmuştu. 1978'de meditasyonun tıbbi uygulamaları konusundaki çalışmaları tahlil eden Philadelphia, Halıne mann Tıb Koleji'nden B. Frankel, biofeedback'in yalnız başına ancak kısa bir süre etkili ohnasınakarşın, yoga, transendental meditasyon, progresif kas gevşetme gibi gevşeme metodlarıyla birlikte uygulandığında kan basıncında uzun süreli etkiler olduğu sonucuna vardı. '

'Bir yandan bu araştırmalar ilerlerken bir yandan da psikososyal risk faktörleri hakkındaki bilgiler artıyordu. Oklahoma Üniversitesi kalp-damar bölümünden Hans Thiel ve arkadaşları, benzer aile geçmişi, kan basıncı ve kan yağ asidi düzey lerine sahip iki gruptan, boşanmadan uykusuzluğa kadar değişen stresör problemleri olan grubun çok daha fazlakalp krizine yakalandığını buldular.1977'de Maryland Üniversitesi Tıb Okulu'ndan Profesör James Lynch bir istatistik yaptı. On altı ile kırk altı yaşları arasındaki beyaz Amerikalı erkekleri sınıflayan Lynch, 100 bin kişiden kalp krizi geçiren 176'sının evli, 237'sinin bekar; 275'inin eşi ölmüş, 362'sinin boşanmış olduğunu gördü. Yayınladığı kitabın içindekiler adındaki duygulu havayı taşımıyordu. "The Broken Heart: the Medical Consequence ofLoneliness"- "KırıkKalp: Yalnızlığın Tıbbi Sonuçları"

Kitap ağzına kadar, şefkat ve sevgi gibi insani ilişkilerin yokluğunun bir risk faktörü olduğunu destekleyen istatistikler ve vaka hikayeleriyle doluydu; bu yokluk ister Rahe'nin listesinde olduğu gibi mahrumiyet şeklinde olsun, isterse koroner bakım ünitesinde olduğu gibi aletlere ve programa bağlı biçimde, yabancı, yıldırıcı bir ortamda hapsolma şeklinde olsun.

Fakat stres teorisinin en değerli tasdiki belki de Framingham ekibinden geldi. Çünkü kimse bu ekibi taraf tutmakla suçlarnıyordu. Stres ilk önce muhtemel risk faktörlerinden biri olarak görülmemişti. Daha sonra bir faktör olarak değerlendirildiğindeyse desteklenmemişti; bunun sebebi kısinen duyguyla ilgili durumların hertürlü yorumlanmasında subjektifbir yan olmasının getirdiği problemse, kısmen de organik hastalık teorisine inananların, stres gibi "mütecaviz" bir faktörün, teorilerinin gücüne halel getirmesini göze alamayışlarıydı. Framingham'ın verdiği dersleri inceleyen William Kannel, koroner hastalığın ruhi stresle ilgisinin, değişen kriter ve kavramlarla olayı ölçmek için kutlanılan yanlış metodlar yüzünden dikkate alınmadığından ve bu yanlış metodlar yüzünden, 1976'ya gelindiğinde hala Frarningham'da psikolojik ve sosyal faktörlerin koroner hastalığındaki etkileri konusunda fazla delil bulunmadığının iddia edilmesinden şikayet ediyordu.Bu yüzden ekip, sigara, diyet, hipertansiyon gibi kabul edilen faktörler üzerinde yoğunlaşmaya devam etti. Aynı epidemiyolojik tekniklerle yeni risk faktörü adayları konusunda da çalışılıyordu. Sert olmayan içme suyu (sert içme suyu kullanılan yerlerde oturanlar kalp krizine daha az meyilliydiler); tuz alımı (kan basıncının tuz seviyesiyle ilgili olduğu bulunmuştu) ve diyette yeterli posanın yokluğu. Fakat Tip A/fip B teorisi ileri sürüldüğü zaman, Framingham sakinlerini bu çizgide stres açısından incelemek için bir çaba harcanmadığı gerekçesiyle devam eden araştırma programına bu konuda eklemeler yapıldı. Sonuçları 1979'da, Amerikan Kalp Cemiyeti'nin bir konferansında açıklanan araştırmaya göre Tip A erkekleri, Tip B erkeklerine nazaran iki kattan fazla, tip A kadınları, Tip B kadınlarına nazaran dört katı kadar koroner kalp hastalığına yakalanıyorlardı. Framingham araştırması niçin stres bileşenini önceden açığa çıkaramamıştı? Kısmen Kannel'in söylediği sebepten; stres kan basıncı ve yağ tüketimi gibi kolaylıkla ölçülebilen bir şey değildi. Fakat asıl sebep, James Lyneh'in dediği gibi, Framingham'ın da Roseto'da olduğu şekilde kilometrelerce uzunluktaki komputerize tıbbi veri yığınıyla örtülmesiydi. Framingham sosyal açıdan gelir bir yapıya sahipti; mesela boşanma ve suç oranları düşüktü.

Dolayısıyla tahmin edildiğinden daha az temsil gücüne sahip birörnekti. Psikososyal etki konusundaki deliller tatmin edici olmasına rağmen yine de tıb dergilerinde veya kalp hastalığı konulu konferansıarda nadiren dikkate alındı. Fakat zorluklar garip dostluklar yaratır; 1970'lerin sonlarında beklenmeyen bir destekçi, süt ürünleri lobisi sayesinde teori taraftarları nihayet seslerini duyurdular.

Dolaşım Hastalıklarının Kontrolu için Avrupa Organizasyonu'nun düzenlediği konferansıara davet edilen Maudsley'den Maleolm Carruthers ve Charing Cross Hastanesi'nden Peter Nixon kalp hastalığının önlenmesi ve tedavi edilmesinde kişilik yapısını ve stresi dikkate almanın gereğine arkadaşlarını ikna etmeye çalışarak araştırmalarının o zamanki safhasında bunu es geçen Framingham ekibini tenkit ettiler. Uzlaşma pek mümkün görünmese de, konferanslar en azından birkaç ünlü kardiyoloğu, o zamana kadar reddettikleri psikososyal bileşenin önemi konusundaki delilleri dinlemeye mecbur etmişti.

Tıbbi Model

1960'larla 1970'lerde toplanan veriler, tıbbın yerini tedavi edici olmadan psikososyal temele göre koruyucu olmaya doğru değiştirmek üzere zorluyordu. Framingham bulguları üzerinde hala süren bazı belirsizliklere rağmen bu bulgular Batı'nın müreffeh ülkelerinin durumuyla uyuşuyordu; hazırlayıcı faktör olarak koroner eğimli kişilik tipini, kolaylaştırıcı faktör olarak da stresi oluşturan çevre ve hayat tarzıkalp hastalığının bir yirminci yüzyıl epidemisi olmasını sağlayan asıl sebep olmalıydı. Yine de 1980'e gelindiğinde bu yönde etkili olacak herhangi bir şey yapıldığına ve ya yapılmasının planlandığına dair pek işaret yoktu ve bunun da sebebi gittikçe belli oluyordu.

Birincisi; sigara ve hayvani yağları koroner epidemide risk faktörü olarak gösteren deliller kabul edilmekle kalınmayıp bu deliller yönünde hareket edildiği takdirde gerekli değişikliklere karşı duracak bazı güçler vardı. Özellikle hükümetler, politik yapılan ne olursa olsun, meseleleri karıştırmakta bayağı mahirdiler. 1979'da İngiltere Sağlık İdaresi'nin, hayvani yağların tüketiminde, azaltmaya gidilmesi yolunda bir kitapçık yayınlamasını takiben Tarım Bakanlığı Gıda Standartları Komitesi, gıda üreticilerinin, gıdalardaki yağ miktarını ambalaj etiketlerinde belirtmeye zorlanmaması yönünde tavsiye kararı aldı. 1980'de A.B.D'nde bir adım daha atıldı. Milli Bilimler Akademisi Gıda ve Beslenme İdaresi tarafından Carter yönetimine sunulan rapor, diyetteki hayvani yağ ve kolesterol miktarını azaltma gerekçesinin ispat edilmemiş olduğunu söyleyerek halkın, doymuş yağları doymamış yağlarla değiştirmek gibi vesveseler yüzünden telaş etmesine artık gerek olmadığını bildiriyordu. Aslın da bu bir sürpriz değildi; yalnızca Mann ve Shillingford gibi kardiyologların yıllardır söylediği şeyi tekrarlıyordu. Ama birçok konuda, bu arada sağlık bakımı konusunda yönetime tarafsız uzman görüşünü bildiren kurumdan geldiği için yetkin bir hava taşıyordu.

Kurum uzman olabilirdi, ama kısa zaman sonra araştırmacı gazetecilerin de ortaya koyduğu gibi tarafsız değildi. Gıda endüstrinde yer alan bir grup firma raporun hazırlanma masraflarını karşilarmşlardı ve rapor, Amerikan Yumurta Heyeti ve Kaliforniya Süt Ürünleri Konseyi'ne danışmanlık yapan ve iyi de ücret alan iki kişi tarafından kaleme alınmıştı. "New York Times gazetesi raporu "güvenilmez bir kılavuz" diye nitelerken, "Washington Post" raporun Milli Bilimler Akademisi ile Gıda ve Beslenme İdaresi'nin adına leke sürdüğünü yazdı. Çeşitil tıb organizasyonları koruyucu tedbirlere daha fazla önem verilmesini istemelerine rağmen dikkatlerin tedavi edici tıbdan bu yöne kayması konusunda pek bir şey yapmıyorlardı. Sebep yine açıktı; bu meslek, ilgileri başlıca, genellikle yalnızca, sahalarını ilgilendiren hastalıklara zaten yakalanmış olan insanları tedavi etmek olan uzmanlarca yürütülüyordu. Korunma imkanlarıla ilgili araştırmaları çoğunlukla bilmiyor ve bunlara önem vermiyor gibiydiler. 1976'da, A.B.D. 'nde, kalp ve akciğer hastalıkları konusundaki en önemli gelişmeler olarak neleri gördüklerini soran bir ankete verilen cevaplar, doktorların ne Frarningham, ne de Tip A/Tip B bulgularından etkilenmediklerini, yalnızca yeni cerrahi teknikler ve ilaç tedavisinin yeni şekilleri üzerinde durduklarını gösterdi.

1970'lerin sonlarındaki ders kitaplarından da, bunlarla yetişen kardiyologların psikososyal faktörle ne derece ilgileneceklerine dair ip ucu çıkarılabilir. Bu kitaplar bazan Framingham bulgularını anıyor, ancak nadiren bunların mana ve sonuçlarına yer ayırıyorladı. Ve stres İle kişilik tiplerinden bahsedildiği az örneklerde de, genellikle bunların ispatlanmamış risk faktörleri olduğu vurgulanıyordu. Gevşeme ve biofeedback yoluyla korunma meselesine gelince; varlığı zoraki kabul edilebiliyordu. Mesela 1978'de yeni bir inceleme yayınlandı: F. Gitbert McMahon'un "Esansiyel Hipertansiyonun Bakımı". Böyle bir çalışma için Profesör McMahon'un kimliği kusursuzdu; üniversitedeki görevine ek olarak New Orleans Kamu Sağlığı Programı tıbbi müdürü ve Amerikan Klinik Farmakoloji ve Tedaviler Cemiyeti'nin seçimle gelen başkanıydı. Kitabındaki on beş bölümün on dördü hipertansiyonun ilaçla tedavisine, sonuncu bölüm de diyete ayrılmıştı. Bu bölüm daha az tuz tükitimini tavsiye ediyor, zayıflamayı da önermesine rağmen bunun faydasım şüpheli buluyordu. Aynı şekilde 1978 Kardiyoloji Yıllığı, fonksiyonu doktor ve öğrencileri son gelişmelerden haberdar etmek olmasına rağmen, stresin anlaşılması veya zararsız hale getİrilmesi yolundaki gelişmeler konusunda bu fonksiyonunu yerine getiremediğinden açıkça başansızdı.

"Circulation" dışındaki uzmanlık dergileri (Amerikan ve, İngilizi kardiyoloji dergileri, Amerikan "Journal of Cardiology", "Blood" ve diğer pek çoğu) psikososyal faktöre yasak koymuşçasına sütunlarında yer vermiyorlardı.1979'da bunlara "Hypertansion" eklendiğinde bu iddialı derginin psikolojik metodlarla kan basıncının düşürülmesi konusunda yapılan çalışmalara biraz dikkat çekebileceğine olan ümit de ilk yıl yayınlanan yaklaşık yüz araştırma makalesinin hiç birinin bu konuyla ilgili olmaması sebebiyle kayboldu. '

Zaman zaman dergilerin editorial bölümlerinde koruyucu tedbirlere daha dikkat edilmesi gerektiğine dair yazılar çıkıyorsa da klinikte bu konuda göze çarpan tek uygulama görüntüleme yöntemi oldu. Fakat bu yöntem güvenilir olmaktan uzaktı. Özellikle de elektrokardiograf 19S0'lerde ortaya çıktıktan sonra, kısmen yorumlama açısından çıkan problemler sebebiyle hayal kırıklığına yol açtı; elektrokardiogramlara bakarak kalp kanlanmasında bozukluk olan hastaları tesbit etmeleri istenen on dört Amerikalı ' doktor, yüzde beşten yüzde elliye kadar yanlış tahminler yaptılar.Bunun bir sebebi kalp krizlerinin gelmek için illa seyri bilinebilecek uzun bir hastalık sürecinin sonunu beklememeleriydi. Görüntülerne hiç bir uyarı vermeyebilir; popüler genç İngiliz aktörü Richard Beckinsale'in biyografileri ölümünden önceki son yıl içinde iki defa elektrokardiograf ölüm oranını arttırmış bile olabilirdi. Yarım yüzyıl önce doktorlar kalbi sebebiyle endişelenen hastaya hayatı kolaylaştırmasını tavsiye ederken, bugün ECG'ı nonnalse sağlığı açısından teminat veriyorlar. Nixon çok defa bir kalp krizinden sonra hastanın "Kendime dikkat etmem gerektiğini biliyordum" dediğini işittiğini söylüyor.

Görüntülemenin asıl noksanı, önyargılara uygun olarak, Tip Affip B kişilikleri gibi faktörlerin hesaba katılmasına nadiren izin vermesi oldu. ECG stresli olayların ihtimalini veya bu olaylar karşısında kişinin tepkisini belirleyemez. Müstakbel idarecileri için ECG yaptıran şirketler bunun faydalı olacağını ümit ediyorlar. Fakat bu işlem Tip A'ların riskte olduğunu gösterseydi, bu durum da da riskteki kimseler çok izin alan, "gidici" kimseler olarak değerlendirileceğinden en az rağbet edilenler olacaktı. "World Medicine'' dergisinde yazısı çıkan bir doktorun dediği gibi, kalp hastalığım önlemeye yardım etmenin yolu, "şirketlerin çalışanlarına yüklediği aşırı yük ve mecbur kıldığı hayat tarzına karşı bir şey yapılıp yapılmayacağını araştırmaktır, yoksa yıllık check-up 'lar için arada bir harcanan birkaç poundla geçiştirrnek işin kolay yoludur."

Koruyucu tedbirlere gerekli önemi vermedikleri yolundaki suçlamaya karşı kardiyologlar zaman zaman "hastalığın tabii seyrinin yeteri kadar bilinmediği" mazeretini ileri sürerek kendilerini savunuyorlar. 1978'de Bonn'daki EOCCD konferansında Utrecht'ten profesör Meihler şunları söylüyordu: "Korumayı kurallaştırma eğilimi var. Çocuk felcinde olduğu gibi koruma etkili oluyorsa bu istek haklıdır. Ama bugünkü epidemik kalp hastalığının sebebi aydınlatılana kadar tıp hastaları tedaviye de'flm etmeli ve belirli kuralları çerçevesinde yapılacak araştırmalarla çıkacak gerçekleri gözlemelidir."

"Belirli kurallara" yapışıp kalmak araştırma için ayrılan büyük miktarda kaynağın hastane ve laboratuarlara akmaya devam etmesine yol açarak yalnız sembolik miktarda paranın iane kabilinden psikososyal faktör konusundaki incelemelere ayrılmasının sebebi oldu.

Bağışlarla da desteklenen devlet kuruluşlarının, araştırma fonlarının daha büyük bölümlerini korunma için harcamaları teorik olarak mümkünse de böyle kuruluşlar, ya fon komiteleri ile doğrudan, ya da danışman olarak dolaylı bir biçimde hep kardiyologların gözetiminde bulunduğundan mesele, 1960'da'kurulan İngiliz Kalp Vakfı'nın hikayesinde olduğu gibi sonuçlanıyor. Bağış toplayabilme konumunu sağlama almak için gerekli saygınlığı temin etmek ve özel günlerinde ilgiyi arttırıp halkı etkilemek üzere böyle vakıflar ünlü uzmanların himayesine ihtiyaç duyarlar. Kurulduktan on yıl sonra İngiliz Kalp Vakfı, gelirini bir milyon poundun üzerine çıkarabilmek için, beklendiği şekilde, kampanya başlattığı zaman hazırlanan broşür, çalışmalarının sekiz araştırma kategorisinde yoğunlaştığını belirtiyordu. Bunlardan en önemlisi arterlerin tıkanmasına neyin yol açtığını bulmak için yapılan araştınnaydı. İkinci olarakkalp hastalarının ilaçla bakımının geliştirilmesi geliyordu. Üçüncü sırada hipertansiyonun yine ilaçla kontrolu, dördüncü sırada kalp cerrahisi, beşinci sırada duran kalbin tekrar çalışmaya başlamasını sağlayacak makinaların geliştirilmesi, altıncı sırada kalbin düzenli atımını temin edecek "pacemaker" lar, yedinci sırada beta-blokerler ve sekizinci sırada koroner bakım üniteleri vardı.

Arterlerin nasıl tıkandığına dair araştırma muhtemel faktörler arasındaki diyeti de kapsayabilirdi, ancak uygulamada hemen sadece işin içindeki biyokimyasal süreçler ve bunlara karşı koyacak ilaçlarla ilgiliydi. Strese gelince, 1978'de vakıf tarafından verilen seksen küsür araştırma bursunun yalnız biri stresin kalp hastalığındaki rolü, diğer biri biofeedback ve ikisi hastane tedavisinden sonra (ve çok zaman onun sonucu olarak) gereken psikososyal bakımın meseleleri üzerineydi.

Vakfın fonlarıyla gerçekleştirilen araştırmaların hemen hepsi kardiyologların ön kabulleriyle, özellikle hastane bakımıyla ilgili oldu. Mesela Newcastle:Upon-Tyne Üniversitesi kalp bölümünün 1978'de yayınlanan raporunda övündüğü şey, bölümün son bir yıldaki hızlı gelişmesi ve böylece daha fazla kalp cerrahisi hastasının kabulünün mümkün hale gelmesiydi. Rapor, özellikle koroner bakım ünitesinin geliştirilmesine yönelik yoğun bir araştııma programının başlatıldığını ve bu sayede daha şimdiden önemli bir sonuca varıldığını bildiriyordu. Hastalığın gidişinin monitörlerle ' izlendiği önceki metodların hatalı olduğu bulunmuştu. İspatlandğı takdirde, koroner bakım ünitelerini haklı çıkarmak için geçmişte kullanılan çoğu kez tezleri itibardan düşürecek bu bulgu rapor yazarının gözünden kaçmış görünen bir "irony" örneği idi. Ve bir başka "irony"de bu açıklamadan beri Newcastle'daki ünitenirı, aritmi (kalbin düzensiz çalışması) tedavisindeki 'yeni tekniklerin değerlendirildiği kendi çalışmaları konusunda da bir şüphenin ortaya çıkışıydı. Uzun zamandır aritmilerin tedavi gerektirdiği kabul edi lerek yeni yeni ilaçlar deneni yordu. Bir düzensizlik belirdiğinde müdahale için acele etmek üzere hastalar portatif kayıt aletiyle donatılıyor, kalblin ritmik düzenini garanti altına alan pacemakerlar, modem tıbbi gelişmenin büyü ürünlerinden biri olarak selamlanıyor ve pazarlanıyordu. Anormal kalp ritmiyle ölüm riski arasında gerçekten bir ilgi olup olmadığını kontrol etmek isteyne Nottingham City Hastanesi doktorları, kalp hastalığı şüphesi olan veya kalp krizi geçirmiş 260 hasta üzerinde bir deneme yaptı. Bazılarına beta-bloker verildi; bazılarına da plasebo. Sonuçlar analiz edildiğinde anormal kalp ritmi olan ile olmayan yada beta-bloker verilenle plasebo verilen hastaların durumunda belirgin hiçbir fark olmadığı görüldü. Yaşama süresi değişmiyordu. Başka bir ifadeyle düzensiz kalp atımı devreleri bağımsız bir risk faktörü oluşturmuyordu ve bu bulgu da ölümü azaltacak ilaçlar geliştirmek üzere aritmi konusunda yapılan çalışmaların değerine ciddi şüpheler getiriyordu. Aynı zamanda, devamlı monitörden izlenerek, öğrencilere gösterilerek ve tedavi edilerek koroner bakım ünitelerinde yatınlan hastalar üzerinde geçmişte yapılan aritmi araştırmalarının geçerliliği ve faydaları konusunda sorular sorduruyordu. Kardiyolog Peter Nixon şikayetini şöyle dile getiriyor: "Bugünlerde bir doktor hastalarının, personeli için büyük aritmi tecrübesi sunan ve sakinleri için ani ölümleri kuluçkalayan koroner ünitelerine sokmamak için bayağı çaba harcamak zorunda .." Yine de geçmiş tecrübeye bakılırsa araştırma için böylesine uygun nitelikler taşıyan aritınilerin monitörlerle izlenmesine, gösterilmesine ve müdahale edilmesine devam edilecek.

Önemine biaen stresin dikkate alınmasını isteyen araştırmacıların israrına rağmen meseleyi kalp hastalığının psikososyal bileşeninden iyice uzaklaşuracak moleküler, biyokimyasal çalışmalar son zamanlarda araştırma fonlarının gittikçe aıtan miktarını çekiyor. Oliver ve Boyd'un, vücudun endokrin dengesinin bozulmasıyla ruhi stresin kolesterol metabolizmasını etkilediğini söylemelerinden yirmi yıldan fazla zaman geçtiği; John E. Peterson ve arkadaşları 1962'de Kaliforniya'da, deney stres şat1arının kan kolesterol seviyelerini hızlı ve "dikkate değer" biçimde değiştirdiğini gösterdiği; Maleolm Carruthers, 1979'da Londra'daki ECCD konferansında oto-telkinin kanda biyokimyasal değişmeler yaptığı araştırmaları anlattığı halde bunlar hep görmezlikten gelindi. Biyokimyacılarnı bu gibi delillere ilgi göstermediği, 1979'da Londra'da toplanan 7. Uluslararası Tromboz ve Homeostoz Kongresi'nide bir kez daha ortaya çkıtı. Hemen hepsi biokimya biliminin incelikleri ile ilgili binden fazla tebliğin sunulduğu kongrede şöyle araştırmalar vardı: "Bovine protrombin-sefaroz 4B kolonu ile stafilokagulazın saflaştırılması ve bunun fiziko-kimyasal etkileri" veya "Platelet membran faktör 5'in aktivitesi ile membran katalitik yüzeyaktivitesinin ayırdedilmesi."

Stresin kandaki muhtemel etkileriyle ilgili tek bir çalışma yoktu. "Köprünün Altmdan Geçen Sular" Tıbbi, hukuki veya ticari olsun bütün sahalarda benimsenen illuzyonlardan biri, geçmişteki başarısızlıklar ne olursa olsun, "köprünün altından geçen sular" gibi geçmişe havale edilerek temize çıkıldığının zannedilmesidir. Tıbda yeni teşhis aletlerinin, yeni cerrahi tekniklerin ve yeni ilaçların devamlı akımıyla bu ilIuzyon desteklenir. Geçmiş yanlışların sistemdeki bir zayıflığa işaret sayılması bir yana, ilerlemenin delilleri olarak görülmesi mukadderdir. Modern tıbbın "bir yürüyen merdivenden ziyade ayakla döndürülen bir değirmen" üzerinde olduğu özellikle kalp krizleriyle ilgili araştırmalarda ve tedavi biçimlerinde ortaya çıkıyor. Kardiyologlar hep daha önceki metodlara dönmek dürtüsüne sahiptirler yanlış kullanılmış, hatta yanlışlığı bulunmuş uygulamaları canlandırarak hastalar üzerinde tekrar denemek isterler. Bu çerçevede son zamanlarda anti-koagülan tedaviye tekrar saygınlık kazandırmak için bir çaba içine girildi; gerekçe, "Laneet" dergisinde belirtildiği gibi, anti-koagülanları güvenilmez gösteren ve belki milyonları faydasından mahrum eden unsurun "kötü deneyler,hırs ve hissi zıtlaşma" olabikeği ihtimali idi. Birkaç hafta sonra Lancet'in kendisi de kalp krizleriyle ilgili tedavi sahasının kısır olduğunu kabul ederek "yeni bir yaklaşım" gereğinden bahsetti. Fakat yeni yaklaşım, arterleri tıkayan "platelet" (birikinti)leri temel alan araştırmaların yapıldığıgünlere dönmek oldu. Şimdi tekrar plateletin yok edilmesinin önemli olduğu fikri destek topluyor. Böylece, labaratuarlara yeni iş bulacak ve psikososyal bileşenin delillerini reddetmekteki israra mazeret olacak yeni bir devre daha giriliyor. Mesela atherosklerozun epidemiyolojisi, önlenmesi ve rehabilitasyonu konusunda çalışan Uluslararası Kardiyoloji Bilim Konseyleri Cemiyeti ve Federasyonu, 1981'deyayınlanan ortak raporlarında kalp krizi geçirenler için alınacak tedbirler olarak ilaçlarla birlikte egzersizin rolüyle sigara ve diyeti anıyor, fakat stresin veya kişilik yapısının rolünden hiç bahsetmiyor. Suçlu olanlar yalnızca kardiyologlar değil; Kraliyet Genel Pratisyenler Koleji komitesinin arterial hastalıkların önlenmesiyle ilgili 1981raporuda aynı görüşü paylaşıyor. Yine de psikosomatik geleneğinin veya Selye'nin başını çektiği çizginin takipçileri olan araştırmacılar, stresin kalp krizlerindeki yerinin önemini göstermeye devam ediyorlar. Mesela Harvard Tıb Okulu'ndan Ward Cassells geniş bir çalışmayla, emekliliği izleyen aylarda ölümcül koroner hastalığı riskinde büyük bir artış olduğunu gösterdi. Emeklilik veya işsizlikten kaçınılamıyorsa bile Tip A'lar en azından stres ve kan basınçlarını kontrol etmeyi öğrenerek bu şartlarla başa çıkabilirIer.

Bir kardiyoloğa bu deliller gösterildiğinde, insanları daha az sigara içmek, daha az doymuş yağ yemek ve meditasyon sınıflarına devam etmek için ikna etmenin kendi işi olmadığını, görevinin gerekli tedbirleri almamış insanları tedavi etmek olduğunu ve böyle pek çok insan bulunduğunu söyleyebilir. Kabul; fakat ona şunu kabul ettirmek daha zor ki, uzmanlığa yalnız korunmaya ayrılması gereken fonları kendine ayırmakla kalmıyor, aynı zaman da gereksiz, tehlikeli ve aşın pahalı müdahale şekilleriyle bu fonları kötüye kullanıyor.

Verilere bakıldığında hipertansiyonu otomatik olarak ilaçla tedavi etmek saçma görünüyor; Lancet'in yazdığı gibi, "hastaların yarıya yakını ilaçlarını düzenli almıyor, alanların büyük kısmı da yan etkiler bildiriyorlar." Alternatifi yokmuş gibi de görünmüyor. Lancet'te şunlar yazıyor: "Kontrollu denemelerden elde edilen elimizdeki deliller, değişik meditasyon ve gevşeme tekniklerinin uzun vadede kan basıncının düşmesine sebep olduğunu gösteriyor. Diyetteki değişiklikler ve gevşeme ile kan basıncının düşürülmesine ölüm oranı üzerinde faydalı etkide bulunacak gözüküyor." Yine de hipertansiyonlu hastaların büyük çoğunluğuna hala ilaç yazılıyor.

By-pass ameliyatını kritik eden araştırmalar da şimdiye kadar dikkate alınmadı. Lewis Thomas, "Hastalık o kadar yıkıcı etki yaptıktan sonra açık-kalp ameliyatı ile müdahalede bulunmaya, bu korkunç israfa, süresiz devam edemeyiz." demesine rağmen bu ameliyat gittikçe artıyor; 1980'e gelindiğinde A.B.D.'nde yılda 100 bin ameliyat gerçekleştiriliyordu. Mesele yine yalnızca koruyucu tedbirler için iyi programlanmış bir kampanyanın bu ameliyatı gereksiz kılması meselesi değil; anjinaya (kalp hastalığı) yakalandıktan sonra bile ameliyat illa gerekli diye bir kural yok. "Bazı insanlar bu hastalıkla yıllarca yaşı yor ve onu stresle Ş iddetlend ird ikten sonra birden infarktüs geçiriyorlar, belki ölüyorlar; fakat bun da koroner arterierin görünümünün hemen hiç payı olmuyor. Diğer bazıları da anjinayı yenip iyileşiyorlar." Bu uyarıyı American Heart Journal'da yapan Peter Nixon, asıl tedavinin hastaların problemlerinin üstesinden gelmek olduğunu, ameliyatın bir hasarı geçiştirebileceğini, fakat hastalaranasıl iyi bir hayat yaşanabileceğini öğretemeyeceğini söyleyerek, asıl ihtiyaçları karşılamak üzere ciddi, insancıl bir girişimin ameliyatı aratmayacağını iddia ediyor. Aynı şeyler kalp transplantasyonu için de geçerli. Daha önce den stresIerini keşfedip kendilerini onlardan kurtaracak ciddi ve insancıl bir çabayla kim bilir kaç hasta yeni bir kal be ihtiyaç duyamayacaktı; veya streslerine çare bulan kim bilir kaç kalp hastası uzun bir ömür yaşamıştır.

1979'datngiltere'de yeni parti transplan tasyonların ilkinden sonra hastaneden çıkarken kenisine "bundan böyle ne yapmak istediği" sorulan hasta bir bilge tavrıyla şu cevabı veriyordu.: "O hengameden kurtulmak." Kalbini bu hale getiren o hengame miydi? O türlü yaşama tarzını terketmek daha önce olmadığı şekilde hayattan zevk almasına yol açtı mı? Transplantasyonlar için asıl tenkit noktası, basitçe, bu iş için harcanan paranın şimdiye kadar ulaşılan sonuçla mütenasip olmaması. Kalp transplantasyonu ameliyatının başarısının bu ameliyatı sıradan bir iş haline getireceğinden övünerek bahseden Milli Kalp Araştırmaları Fonu mütevellisine kızan Guy's Hastanesi Sağlık Politikası Araştırma Üniversitesi'nden Peter Draper, bu çeşit fonları kontrol edenlere şunları hatırlatıyordu: "Kalp cerrahisi hastalığın asıl meselelerine bir cevap getirmemekle kalmayıp, kamuoyunun dikkatini, İngiltere'de her gün kalpten ölen 400 kişinin azaltılması için yapılması gerekenlerden, ameliyat olup yaşamaya devam eden çok az sayıdaki insanlara çeviriyor." Ölüm oranını azaltmaktaki başarısızlıklarınarağmen, koroner bakım üniteleri de işlemeye ve çoğalmaya devam ediyor. Son zamanlarda varlıklarını haklı çıkarmak üzere bazı girişimler de yapıldı. Mesela British M edical Journal' da yayınlanan bir raporda, doktor veya eğitilmiş paramedikal personelle donanmış ambulanslarla hareketli koroner bakım konusunun işlenmesi dikkate değer. Bu sistemin önce Belfast'ta, sonra diğer şehirlerde denenmesiyle şu sonuca varıldı; Sistem koroner bakım ünitelerine yetişemeden ölen hastaların sayısını, krizin atlatılmasını sağlayan tedbirlerin daha yoldayken alınması sebebiyle, azaltmakla kalmayıp muhtemelen bu tedbirlerin alınmasına kadar daha az zaman geçtiği için koroner bakım ünitelerinde ölenlerin sayısını da azaltıyor. Raporun yazarları, Aberdeen Kraliyer/Hastahanesi'nden K.M. Rawles ve A.C.F.Kenmure, bu sonucun ev bakımıyla hastahane bakımı arasında tercihe yönelik tartışmayı gereksiz kıldığını söylüyorlar. Yazarlara göre; "İngiltere'de, miyokard infarktüsü geçiren hastaların bü yük çoğunluğu sosyal ve tıbbi sebeplerle hastahaneye kabul edildiklerinden tartışma bu noktadan başlamalı ve yüksek orandaki hastahane öncesi ölümü azaltabilmek için hastaların koroner bakıma daha önce getirilmelerinin mümkün olup olmadığı tartışılmalı."

Başka bir ifadey le yazarlar, geçmişte olduğu gibi, kalp krizi geçiren her beş hastadan dördünün hastaneye getirilmesini doğru ve yerinde buluyor, bunun devam etmesini istiyorlar. Gerçekte delilleri çok değişik bir şekilde de yorumlanabilir. Araştırmalar kalp krizinden sonra acil koroner bakırnın değerini ortaya koyduğuna ve hareketli ünitelerin yayılması için yeterli fon ayrıldığına göre, ambulanslarla her tarafa yetişebilecek sayıda doktor bulmak mümkün olmadığından ambulanslarda kriz sonrası tedbirler normalde paramedikal (yardımcı) personel tarafından gerçekleştirilecek demektir. Peki, yardımcı personel bu işi hakkıyla yapabiliyorsa, ki göründüğü kadarıyla yapıyor, hastalar illa niye hastaneye götürülsün? Acil kriz-sonrası tedbirler sayesinde ölümlerdeki azalma evde kalan hasatalar için de geçerli olamaz mı? Ölüm oranını azaltmak üzere yapılacak daha büyük katkı, her ihtimalde, Brighton şehrinde denendiği biçimde hareketli koroner bakımın sağlanması olabilir. Brighton'da binlerce kişiye, bir arkadaşı, bir komşusu veya otobüste herhangi bir kişi kalp krizi geçirdiğin de ne yapması gerektiği öğretildi, Fakat böyle kendi kendine yardım projeleri nadir görülür; tıb camiası bunlara güvenmez.

British Medical Journal'da çıkan bir yazı halkın kalp kriziyle ve genel olarak kalp hastalığıyla ilgili izlenecek yol konusundaki bilgisinin acınacak halde olduğunu gösterdi. Bununla beraber en büyük ihtiyaç kalp hastalığına yakalanma riskinin azaltılması yönündeki öğüt ve uyarıların daha yaygın biçimde ulaştırılmasıdır: Tip Arrip B bulgularından nasıl faydalanılabileceği ve stresten kaçınmak veya kontrol altına almak için gerekli tedbirleri; ilerdeki muhtemel tehlikenin işaretleri -hiper tansiyon, nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı karşısında, ömür boyu beta-blokere veya o gözden düşünce yerini alacak başka çe- şit moda ilaçlara çaresiz bir teslimiyet dışında yapışabilecekler: Charing Cross Hastahanesi'ndeki kalp hastaları için yürütülen türden gevşeme tekniği, egzersiz ve diyet konusunda esnek kurslar; bazı grubların önkabullerine göre değil kişilerin kalıtım, bünye, ev çevresi, iş ve hayat tarzlarıyla ilgili ihtiyaçlarına göre hazırlanmış kurslar.