Bazı Özel Durumlarda Yaklaşımlar Hastalarda Anestezi
Bazı Özel Durumlarda Yaklaşımlar Hastalarda Anestezi : Günümüzde genellikle anestezik yaklaşımı, yaşlılıkla ortaya çıkan anatomik ve fizyolojik değişiklikler belirler.
Hava yolu anatomisi değişiklikleri: Dişlerin yokluğu maske uygulamasını etkilerken mukozaların kuru ve frajil olması kolay travmatize olmasına neden olur. Çenenin zor açılması ve boynun ekstansiyona gelmesindeki kısıtlılık entübasyonu zorlaştırır. Laringe- al ve faringeal reflekslerin zayıflamasıyla re- gurjitasyon ve aspirasyon sık görülür.
Bazal metabolizma değişiklikleri: Bazal metabolizmaları yavaşladığı için kullanılan anestezik ajanlar genç hastalara göre çok daha yavaş metabolize olur ve atılırlar. Hipotermi, yaşlı hasta için büyük risktir.
Cilt ve kas iskelet sistemindeki değişiklikler: Ciltte atrofi olması nedeniyle kolaylıkla dekübitus ülserinin gelişebilmesi, yaygın osteoporozun kırık ve çıkıklara yol açabilmesi mümkündür. Pozisyon verirken veya flasterleri açarken nazik ve dikkatli olunmalıdır.
Yağ dokusu değişiklikleri: Yaşlı kişilerde, kas dokusu azalırken yağ dokusu artar. Anestezik ajanlar yağda erirlikleri nediniyle yağ dokusunda toplanma eğilimindedirler. Bu özellikler, yaşlı kişinin derlenme süresini uzatacaktır.
Santral sinir sistemi fonksiyon değişiklikleri: Serebral hücre sayısı ve kan dolaşımı, seberal oksijen tüketimi azalmıştır. Tüm bu değişiklikler kullanılan anestezik ajanların gecikmiş ve abartılı etki göstermesine yol açar. Bu nedenlerle kullanılan intra- venöz inhalasyon anestezik ajan dozu azaltılmalıdır.
Pulmoner fonksiyon değişiklikleri:Yaşlılıkta izlenen pulmoner fonksiyon değişiklikleri, hem akciğerin destekleyici iskelet - kas sistemi, hem de akciğer parankim bozukluklarından kaynaklanır. Solunum kasları kuvvetini kaybeder, toraksın elastisitesi azalır, dolayısıyla total akciğer kapasitesi ve vital kapasite düşer. Akciğer parankim değişiklikleri sonucunda ventilasyon / perfüzyon oranı bozulur, bu değişiklik anestezi altında daha da artar. Bu nedenle anestezik gaz karışımı içindeki oksijen konsantrasyonu yüksek olmalıdır.
Kardiyovasküler fonksiyon değişiklikleri: Yaşlı kişilerde, katekolaminlere cevap azalmıştır. Kalbin ileti sistemlerinde yetersizlik sonucu bradikardi ve bloklar görülür. Sol ventrikül hipertrofisi, azalmış komp- lians, artmış sol ve sağ enddiastolik basınç, pulmoner hipertansiyon, artmış periferik vas- küler direnç başlıca değişikliklerdir. Kan ve sıvı kaybına tolerans ve cevap azalmıştır.Tüm bu bilgilerin ışığında kardiyovasküler sisteme depressif etkileri olan tüm anestezik ajanların dikkatle kullanılması gerekir.Hepatik ve renal kan akımları da azalmıştır. Kullanılacak anestezi yöntemi genel ve bölgesel anestezi olabilir. Lokal anestezi girişimlerinde hipotansiyondan kaçınılmalıdır.
Postoperatif serebrdl disfonksiyon: Duyma ve görme bozuklukları olan yaşlı kişilerde derlenme sırasında anksiete, bilinç bozukluğu görülebilir. Ayrıca antikolinerjik ajanlara (artropin, skopolamin gibi) duyarlılıkları artmıştır, bu ajanların premedikasyon- da uygulanması postoperatif dönemde deliri- uma kadar giden tablolara yol açabilir (santral antikolinerjik sendrom). Tedavide fizostig- min verilir.
Malign Hipertermi:Malign hipertermi, eğilimi olan kişilerde genel anestezide kullanılan bazı ilaçlar ve kas gevşeticilerle maruz kalmakla ortaya çıkan farmakogenetik bir hastalıktır. İlk kez1900'lerde tanımlanmıştır.İlk tanımladığında dikkati çeken bulgu ateş olduğundan bu adı almışsa da bugünkü bilgiler tablonun "Malign Hipermetabolizma Sendromu" olarak isimlendirilmesinin daha uygun olduğunu düşündürmektedir.Primer bozukluğun, iskelet kası hücresindeki sarkoplazmik retikulunıda yer alan "Ryanodin" reseptörlerinde olduğu gösterilmiştir. Malign hipertermide kalsiyum salı- nımının yanısıra, geri pompalanması da bozulmuştur.İnsidans genel olarak 1/15.000 ve 1/50.000 arasındadır, genç erkeklerde daha sık görülür.
Malign hipertermiye duyarlı hastalarda genellikle bazı kas - iskelet sistemi hastalıkları bulunmaktadır; kifoskolyoz, pitozis, habi- tuel çıkıklar, umblikal ve hiatal herniler, inmemiş testis, osteogenezis imperfekta ve muskuler distrofi tanısı alan hastalardır. Malign hipertermide tetikleyici ajanlar süksinil- kolin, halotan, daha az oranda izofloran, ke- tamin, lidokain, katekolaminler, digoksin, kimdin, kalsiyum, sempatomimetikler, izopro- terenol, vazopressindir.Güvenli anestezik ajanlar ise pentothai, propofol, etomidat, morfin, meperidin, fenta- nil, midazolam, diazepam, veküronyum, pan- kuronyum, pipekuronyum, atraküryum ve ester tipi lokal anesteziklerdir.Daha önce olaysız anestezi almış olmak Malign hipertermi riskini ekarte ettirmez.
Klinik Belirtiler: Hipermetabolizma'ya bağlı bulgulardır. Armış CO2 yapımı ve oksijen kullanımı, taşikardi, ateş, labil kan basıncı, artmış iskelet kas tonusu vardır. Entübas- yon sırasında trismus tipik bulgulardandır.
Tanı: Noninvaziv testler arasında EMG, kreatin foskofinaz, laktik dehidrogenaz, ATP, kreatinfosfat düzeylerinin ölçülmesi, halota- na maruz kalan lenfositlerden intraselüler kalsiyum salımmımn saptanması vardır. Malign hipertermi tanısında en güvenilir yöntem kas biyopsisi ve halotan - kafein kontraktür testidir.
Tedavi: Malign hipertermi şüphesinde süratle hastanın soğutulmasına başlanırken tetikleyici ajanlar kesilir, mümkünse anestezi makinası değiştirilir, hasta saf oksijen ile hi- perventile edilir ve matebolik asidoz önlenmeye çalışır. Özgül tedavi, Dantrolen sodyum ile yapılır. Etki mekanizması tam aydınlatılmamışsa da sarkoplazmik retikulumdan kalsiyumsaliminim inhibe ettiği kabul edilmektedir, 2.5 mgr/kg dozunda infüzyon şeklinde verilir, 10 mg/kgr doza çıkılabilir.Myoglobilinüriye bağlı böbrek problemlerinin önlenmesi için diürez sağlanır.Malign hipertermi eğilimi olduğu düşünülen hastalarda anesteziye başlamadan önce dantrolen proflaksisi yapılmalıdır. Bu amaçla preoperatif IV. dantrolen infüzyonuna başlanır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
