Yumuşak Doku Apseleri

Apse, nekrotik dokuların, bakterilerin, inffamatuvar eksüdanın ve polimorfo nükleer lökositler (PNL)'in lokalize koleksiyonudur. Apse çok sıklıkla kas ve ya cilt altı dokuda oluşur. Cilt altı apselerinde etken mikroorganizma ya tek başına ya da çoklu olarak bu lunur. Apse, vücudun normal flora üyesi olan mikroorganizmaların steril vücut bölge sine girmesi sonucu gelişir ve genellikle birden fazla etkenle meydana gelir. VÜ cutta çeşitli bölgelerin normal florasındaki farklılıklar nedeniyle, apse lokalizasyo nuna göre genellikle apseye neden olan mikrobiyolojik etkenler tahmin edilebilir. Bununla birlikte normal flora üyesi olmayan diğer mikroorganizmalarla da uygun koşulların oluşmasıyla apse meydana gelebilir.

Cilt apselerinde tek başına anaeroplar veya aerop ve anaerop mikroorganizma lar birlikte etken olabilir. Bu mikroorganizmalar normal cilt florası olabilir veya ya kın rnüköz membranıarda geçici olarak bulunabilir. Cilt ve yumuşak doku enfeksi yonlarında %72 oranında anaerop, %38 oranında aerop etkenler izole edilmiştir. Streptococcus pyogenes ve Staphylococcus aureus ile tüm vücut cildi kolonizedir. S. aureus cilt apselerine neden olabilir ve tüm olguların sadece %25'inde kültürde izo le edilir.

Aksiller apse, el parmaklarında oluşan paronişya, puerperal kadınlarda oluşan meme apselerinin yarısından fazlasında, ayak parmaklarında oluşan paro nişya ve nonpuerperal kadınlarda oluşan meme apselerinin ise %20-40'lnda S. au reus izole edilir. Benzer oranlarda gövde, ekstremite, el, gluteal ve ingüinal bölge apselerinde de bulunabilir. Daha az sıklıkla baş, boyun, vulvovajinal, skrotal ve pe rianal bölge apselerinde bulunur. S. aureus nazal taşıyıcılarında en fazla cilt ve cilt altı apseleri görülür.

Baş, boyun ve gövdeye ait apselerde sıklıkla o bölgelerin kalıcı cilt bakterileri olan Stapnylococcus epidermidis, Propionibacterium cinsi ve Peptococcus cinsi bakteriler et kendir. Cilt florasının üyesi olan gram-pozitif anaerop koklar karın içi apselerden de izole edilir. Perineal apseler genel anlamda vulvovajinal. ingüinal, skrotal, pe rianal ve gluteal bölgelerde gelişen apseleri kapsamaktadır. Bu bölgeler cilt altı apselerinin sık görüldüğü yerlerdir.

Buralarda aerop ve anaerop mikroorganizma lar genellikle birlikte bazen tek başına fokal iltihabi Cİlt lezyonlarına neden olur. Apse materyalinin kültüründe Bacteroides cinsi, anaerop gram-pozitif kok, n-herno Iitik veya nonhemolitik streptokoklar gibi fekal flora üyeleri izole edilir. Anaerop gram-negatif basiller hem perineal bölgenin hem de diğer cilt bölgelerinin apse lerinden sıklıkla izole edilir. Bacteroides [ragilis dışkıda yoğun olarak bulunduğu için perirektal alan apselerinden sıklıkla izole edilir.

Folikülit, karbonkül gibi yüzeyel cilt enfeksiyonlanru takiben Cİlt altı apseleri gelişebilir. Subkütan apse nedenleri arasında Streptococcus milleri önemli etiyolojik ajanlar arasında sayılabilir. Karın ve toraks içi apselerin drene olması sonucu pnö mokok ve enterobakterlere bağlı cilt apseleri gelişebilir. Bruceıla cinsi ve Pseudomo nas cinsi etkenlerin neden olduğu enfeksiyonlarda Cİlt altında lokalize apselerin de gelişebileceği göz ardı edilmemelidir.

Enjeksiyon alanı apselerinde genellikle S. aureus, fakültatif gram-negatif basiller ve anaerop bakteriler etkendir. Uyuşturucu bağımlılarının damar içi enjeksiyon girişimleri sonrası çeşitli oral anaerop bakte riler ve streptokoklar tarafından cilt altı ve kas içi apseler oluşturulabilir. Mycobacterium tuberculosis'e bağlı soğuk apseler, metastatik tüberküloz apseleri (Gummatous tüberkülozis) mikobakterilerin primer odaktan hematojen olarak ya yılmasıyla oluşur. Bu durum progresif organ tüberkülozunda beklenmekle beraber herhangi bir tüberküloz odağı olmadan da gelişebilir. Genellikle iyi beslenmemiş çocuklarda veya ciddi immün düşkün kimselerde görülür.

Dışkı ve ağız kavitesinde bulunan Prevotella melaninogenica perirektal bölge ve baş bölgesinin apselerinden izole edilir. Nadiren dermatofitlere bağlı cilt altı ap seleri görülür. Nazal rinoplasti sonrası Mycobacterium cnelonae'ya bağlı selülitler, 10- kal apseler görülebilir. M. cnelonae; kateter enfeksiyonuyla ilişkili selülit, sonrasın da lokalize apse nedeni olabilir. AIDS olgularında bazı atipik mikobakterilere bağ- lı cilt altı apseleri bildirilmiştir. S. aureus endokarditi, Nocardia cinsi ve Conmeoacıe rium cinsi etkenlerin neden olduğu bakteriyemiler gibi bazı sistemik hastalıklarda metastatik Cİlt altı apseleri görülür.

Bazen doku içinde unutulan gazlı bez. rnakas, bistüri gibi yabancı cisimler ap selere neden olabilir. Bu durumda akıntılı süpüratıf enflamasyon görülür. Oste omiyelit. aktinomikoz ve primer piyodermiler sonucunda cilt altı apseleri gelişe bilir. Yağlı epinefrin enjeksiyonundan sonra da gluteal derin doku apseleri ve gaz lı gangren görülebilir. Uyuşturucu bağımlılarında ön kol ve bacakta nekrotizan se lülitle beraber derin doku apseleri görülebilir.

PATOLOJI ve PATOGENEZ

Aerop ve anaerop mikroorganizmaların yol açtığı cilt ve cilt altı apseleri;

1. Steril olmayan bir cismin batması (direkt geçiş).

2. Enfeksiyonun çevre dokulara yayılması (komşuluk yolu).

3. Kan veya lenf yoluyla mikroorganizmanın bölgeye ulaşması (kan yolu).

4. Bölgenin normal florasının ortadan kalkması ve mikroorganizmaların steril alanlara ulaşarak iltihap oluşturmasıyla gelişir. Cilt apselerinin genellikle önemsiz ve küçük cilt yaralanmaları sonucu gelişti- ği ve buraya giren mikroorganizmanın inflamatuvar cevaba sebep olduğu bilin mektedir. İnvazif mikroorganizmaların (S. aureus gibi) neden olduğu bakteriyemi lerde. endokardit ve diğer doku enfeksiyonlarında metastatik piyojenik apseler ge lişebilir. Tedavi edici enjeksiyonlar sonrası da cilt altı ve kas içinde nadiren enjek siyon alanı apseleri görülebilir.

Çeşitli enjeksiyonları takiben özellikle yağ içeren epinefrin enjeksiyonu sonrası gazlı gangren gelişebilir. Bazen cilt altı apseleri. hastaların kontamine maddeleri kasten cilt içine sokmaları veya enjekte etmeleri sonucu gelişebilir. Böyle apseler sıklıkla yineler ve tekli veya çoklu etiyolojiye (sık lıkla oral veya fekal flora ile meydana gelir) sahiptir.

Çoğu zaman yüzeyel selülitler derin dokulara ilerleyerek cilt altı apselerine ne den olur. Etken mikroorganizmaların patojenitesi. virülansı. salgıladığı toksin ve enzimlere bağlı olarak enflamasyon yüzeyel (lokalize) şekilde kalabileceği gibi de rin dokulara, kas ve fasiyaya kadar da ilerleyebilir: hatta sistemik dolaşıma geçe rek toksik şok sendromuna neden olabilir.

Parazitik hastalıklar, piyojenik apse gelişimi için hazırlayıcı faktör oluşturabilir. Larva hareketlerinin olduğu helmint ve nematod hastalıkları T helper i ve T hel per 2 hücre yanıtlarını etkileyerek immün sistemde değişiklik oluşturabilir. Bunun sonucunda tüberküloz, lepra, leyşmanyaz, AIDS, kandidiyaz, diğer yüzeyel ve derin mikozlar ve diğer enfeksiyon hastalıkları şiddetlenebilir. Apse kavitesi iltihabi partiküller ve yıkım ürünleri içerir. Apse sahasında bol miktarda PNL ve doku histiyositleri toplanır.

Çevre dokular ödemli ve şiştir. Bir çok mikroorganizma ekstraselüler enzimleriyle doku nekrozuna neden olur. Doku nekrozu ve cerahat kombinasyonunun lokalize formu apse olarak isimlendirilir. Apse oluşumunda proteolitik enzimler ve fagositozu engelleyen kapsüller önemli roloynar. Aynı zamanda konağın immün yanıtı, kemotaktik maddeleri oluşturma yeteneği ve retiküloendotelyal sistemin fonksiyonu önemli roloynar. Apse oluşu mu konağın normal cevabını bozar, aynı zamanda uygulanan tedavilerin etkinliği ni azaltır.

KLINIK BELIRTI ve BULGULAR

Cilt apseleri genellikle ağrı, hassasiyet, fluktuasyon, eritematöz nodül ve tepe noktasında püstülle karakterizedir. Bazı olgularda geniş yüzeyli selülit, lenfanjit, lenfadenit ve ateş bulunabilir. Bazen apseler etken mikroorganizmaların dokuyu eriten toksini aracılığıyla kendiliğinden açılır. Açılma bölgesinde ödem, kızarıklık, şişlik ve pürülan akıntı vardır.

Ağrı ve şişlik tipiktir. Akıntı tanı koydurucu bir bul gudur. invazif mikroorganizmaların neden olduğu bakteriyemiler veya endokardit sırasında cilt altı dokuda oluşan metastatik piyojenik enfeksiyonlarda apseler has sastır ve f1uktuasyon verir. Stafilokokal bakteriyemiler sırasında çok sayıda, sert ve nodüler cilt altı lezyonları oluşabilir. Bunlar hızla tanımlanıp tedavi edilmezse ap se formasyonuna dönüşebilir. Metastatik tüberküloz apselerinde de muayenede hassasiyet olmadan, fluktuasyon veren tek ya da çoklu apseler gövde, ekstremite ler veya başta görülebilir.

TANI ve AYIRICI TANI

Cilt apselerinin yüzeyel ve cilt altı olarak kesin sınırlarla ayırt edilmesi zordur. Çünkü birçok cilt altı apsesi yüzeyel enfeksiyon ların cilt altına yayılmasından veya sistemik dolaşımdan kan ve lenf aracılığıyla gelen mikroorganizmaların lokalizas yonu sonucu gelişmiştir.

Steril apseler kontamine olmayan yabancı materyalin cilde girmesi sonucu oluşabilir. Bu yabancı materyallerden bazıları enfekte bölgeden alınan biyopsi ör neğinin polarize mikroskopla incelenmesiyle tanımlanabilir. Akut hematojen os teomiyelitlerde cilt altı apseleri görülür. Lezyonun birçok drenaj ağzı vardır ve bu radan alınan akıntı sürüntüsünün boyasız ve boyalı mikroskobik incelemesi tanı- da kullanılır. Benzer şekilde aktinomikoz, primer piyodermi ve ruamda akıntılı cilt altı apseleri görülebilir.

Ci lt altı apselerinde lokalize bölgeden aspirasyon materyalinin kültürü ve doğ- rudan mikroskobik incelemesi yapılır. Boyalı mikroskobik incelemede Giemsa, Gram ve kapsül boyama teknikleri kullanılır. Bu inceleme mikroorganizma hakkın da bize fikir verebilir. Aspirasyon veya drenaj materyali kanlı agar ve anaerop be siyerlerine ekilir. Bunun yanında mantarlar nadir etken olsalar da bu yönden araş- tırma yapılmalı, Sabouraud besiyerine ekim ve çini mürekkebi boyaması unutul mamalıdır. Sıklıkla lezyondan alınan kültürler birkaç bakteri türü içerir, bulunan mikroorganizmalar çok sıklıkla bu bölgenin normal florasıdır. Ayrıca, etken hasta nın kan kültüründen izole edilebilir.

Hastalarda lökositoz ve sedimentasyon hızında artış vardır. Ultrasonografi (USG) başta olmak üzere manyetik rezonans görüntülerne (MR). bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcıdır. USG ile apse kavitesi görülebilir, ayrıca tanı ya da tedavi edici drenaj işlemine kolaylık sağlanır. Kavitasyonla birlikte ödem, fibröz doku ve kalsifikasyon gelişimi apse ayırıcı tanısında çok önemlidir. Derin venöz tromboz ile ilişkili olan klinik tablolar da doppler USG ve venografi gerekebilir.

Apse, bazen hızlı büyüyen yumuşak doku neoplaziler ile karışabilir. Çünkü tü mörler de santral nekroz geliştirebilir. Bu nedenle bu tür olgulardaapsenin açıl ması ve biyopsi örneği alınması ayıncı tanıda tek yoldur. Travmanın neden oldu- ğu lezyon ile apse ayırıcı tanısında ise; travmanın bir anda oluşması ve lezyonun tek tip olması yol gösterici olabilir.

TEDAVI

Cerrahi drenaj ve antibiyotikler, apse tedavisinin ana eksenini oluşturur. Apse kavitesinin boşaltılmasıyla, hem antimikrobik tedaviyi belirlemek için bakteriyolo jik örnek elde edilebilir hem de pürülan materyalin çıkartılmasıyla lokal yayılım önlenir. Enfeksiyon yumuşak doku ile sınırlı ise sadece perkütan ince iğne drenaj uygulanımı cerrahi tedavi kadar başarılıdır. Fakat bu durumda nekroz alanlarının önceden dikkatlice tespit edilmesi gerekir. Aspirasyon, USG ya da BT kılavuzlu- ğunda yapılmalıdır. Görüntüleme yöntemleriyle apse tanısı konulamayan durum larda açık cerrahi eksizyon tercih edilmelidir.

Uygun antimikrobik tedavi seçiminde birçok faktörün düşünülmesi gerekir. Se çilen antimikrobik tüm hedef mikroorganizmalara karşı etkin olmalı, mümkün 01- duğunca az dirence neden olmalı, enfeksiyon alanında yeterli konsantrasyona ulaşmalı, düşük yan etki göstermeli, enfeksiyon bölgesinde yeterli süre değişme den kalmalı ve uzun yarı ömürlü olmalıdır. Apse fibrotik kapsülü antimikrobikle rin penetrasyonunu engeller.

Düşük pH içeriği, bağlayıcı proteinlerin varlığı ya da j3-laktamaz gibi inaktive edici enzimler birçok antimikrobiğin etkinliğini bozar. Çe- şitli antibiyotikler cerahat ile kısmen inaktive olurken, diğerleri etkinliklerini sür dürür. Ayrıca, apse kavitesinde bakteri eliminasyonunun tamamlanmasında temel olan fagositoz azalır. Apsedeki düşük pH ve anaerobik ortam özellikle arninogliko zid ve kinolonların etkinliğine zarar verir. Bu nedenlerden dolayı birçok antimikro bik apse kliniğinde etkin olamayabilir.

Ayrıca, kullanılan antibiyotiklere bakteriyel direnç gelişimi ve ilaç etkileşimleri tedavi başarısızlığına neden olabilir. Geniş yüzeyli selülit, cilt gangreni, konak savunmasında ciddi bozukluk veya sistemik enfeksiyon belirtileri olmadıkça sistemik antimikrobik tedavi gerekli ol mayabilir. Antimikrobik ilaçların erken dönemde verilmesi cerahat gelişmesini en gelleyebilir, fakat cerrahi drenajın yerine geçemez. Cerahat oluştuktan sonra anti biyotikler etken mikroorganizmayı yok etmede yetersiz kalır.

Antimikrobik tedavi uygulanacaksa anaerop bakterilerin apse ile sıklıkla birlik teliğini ve apsenin mukozal yüzeylere yakınlığını dikkate almak gerekir. Uygun ae rop ve anaerop teknikle alınan cerahatin Gram boyama incelemesi uygun tedavi seçimine fayda sağlayabilir. Etken olan çoğu anaerop ve aerop mikroorganizma /3- laktamaz üretir ve penisiline dirençlidir. Anaerop mikroorganizmalar izole edilirse metronidazol. klindamisin. karbapenemler. sefoksitin ya da penisilin ile /3-lak tarn/ô-laktarnaz kombinasyonları tedavi seçenekleridir. Gram-negatif enterik bak teri varlığında aminoglikozidlerin ya da yetişkinlerde kinolon veya üçüncü kuşak sefalosporinlerin mevcut tedaviye eklenmesi. S aureus varlığında ise teikoplaninin kullanılması gerekir.

Aerop ve anaerop etkenlerin oluşturduğu çoklu enfeksiyonlar da ise hem aerop hem de anaerop etkenlere karşı etkinliği olan antibiyotikler veril melidir. Antimikrobik tedavi yanında cerrahi drenaj sağlanmalıdır. Antibiyotik te davisi cerrahi drenaj yapılamadığında en az altı-sekiz hafta verilmelidir. İyi cerrahi drenajda bu süre dört-altı haftaya kadar kısalabilir. Etkin tedavi yapılmadığında en feksiyon sebat edebilir ve sonuçta çok ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Cilt tüberkülozunun tedavisinde çoklu ilaç rejimi yeterli sürede uygulanmalı- dır. Ancak bu şekilde dirençli türlerin ortaya çıkması ve hastalığın tekrar etmesi engellenebilir.

Tedaviye sekiz hafta uygulanacak izoniazid. rifampisin. pirazinamid ve etambutol ya da streptomisin kombinasyonuyla başlanır. İzoniazid. rifampisin tedavisi. diğer ilaçlar kesilerek. ı 6 haftaya tamamlanır. Ek olarak cerrahi tedavi ge rekebilir. Böcek sokmaları. sıyrıklar gibi yüzeyel dermal travmalar cilt apseleriyle sonuç lanabilir.

Egzama da giriş yolu olabilir. Bununla birlikte süperenfekte egzama. eg zamadan zor ayırt edilebilir. Çünkü her ikisinin de dış tabakasında eksüdasyon ve ciltte eritem mevcuttur. Lenfanjit. püstül ve ateş bulunması enfeksiyona işaret eder. S. aureus enfekte egzamanın en yaygın nedenidir. tedavi de oral antistafiloko kal antibiyotikler kullanılır.

Semptomatik yaklaşım olarak ısı uygulaması; ağrının azalmasına. süpürasyon ve Iikefaksiyonun hızlanmasına. elevasyon ise ödemin ve ağrının azalmasına katkı sağlayabilir. Damar içi ilaç kullanımına sekonder gelişen cilt altı apseleri enfekte trombüs içeriyorsa trombüslü venin eksizyonunu da içeren cerrahi drenaj ve debridman ya pılmalıdır.