Oral Ve Genital Mukazanın Enfeksiyöz Ülserleri Nedir

Şankroid

Şankroid (yumuşak şankr), gram-negatif ve fakültatif anaerop bir bakteri olan H. ducreyi'nin etken olduğu cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Enfeksiyon kayna- ğı, hemen her zaman, genital ülseri olan bir kişiyle cinsel temastır. Üç ile yedi gün lük bir inkübasyon dönemini izleyerek, inokülasyon bölgesinde, küçük, inflamatu var bir papül ortaya çıkar. Birkaç gün içinde bu papül erode olarak, çok ağrılı bir ülser halini alır.

Ülser keskin sınırlı, yumuşak ve derin olup, pürülan bir zemine sa hiptir. Soliter ülserler görülebilmekle birlikte, hastaların çoğunda, otoinokülasyon nedeniyle, karşılıklı iki veya daha fazla ülser ("öpüşen" lezyonlar) ortaya çıkar. Has taların yaklaşık yarısında, ağrılı, genellikle de tek taraflı adenopati görülür. Bazen lenf nodlarında spontan rüptür ve bunun sonucunda da derin ingüinal ülserasyon gelişebilir. Tanı amacıyla, ülser zeminindeki eksüdadan alınan örnek, Gram boyası ile bo yanır. Etken mikroorganizma, kümeler veya zincirler halinde dizilen küçük gram negatif basiller şeklinde görülür, ancak polimikrobiyal kontaminasyon nedeniyle bunları saptamak zordur. H. ducreyi'nin kültürde üretilebilmesi için, çikolata ile zenginleştirilmiş agar içeren özel bir besiyeri gereklidir. Besiyerinde, 33-35°C sı- caklıkta ve %5-10 CO 2 varlığında, 24-72 saat içinde yarr-opak veya şeffaf koloniler ortaya çıkar. Kültürün duyarlılığı, alınan örneğin kalitesi, kültür koşulları ve labo ratuvarın deneyimine bağlı olmak üzere" %60-80 arasında değişir. Mikroorganiz ma, Giemsa boyasıyla boyanan doku örneklerinde nadiren de olsa gösterilebilir. Kültürün yapılamaması veya yeterli sonuç vermemesi durumunda şankroid ta nısı, klinik bulgulara dayanarak ve gerıital ülserin diğer sık etkenleri olan sifiliz ve herpes ekarte edilerek konulur.

Tedavide önerilen ilaçlar, oral i g tek doz azitromisin, iM 250 mg tek doz seft riakson veya üç gün süreyle günde iki kez 500 mg siprofloksasindir. Gebelerde ve laktasyondaki kadınlarda siprofloksasin kontrendike olduğundan, oral eritromisin günde dört kez 500 mg dozunda bir hafta süreyle kullanılabilir. HIVenfeksiyonu olan hastalarda tedavi seçenekleri aynıdır, ancak daha uzun tedavi gerekli olabilir. Semptomların ortaya çıkışından iO gün önceki süre içinde cinsel temasta bu lunulan kişilerin de muayene edilmesi ve klinik bulguları olmasa bile tedavi edil mesi gereklidir.

Lenfogranüloma Veneryum

Lenfogranüloma veneryum, ChlarniJdia trachornatis LI, L2 ve L3 serotipleri tara fından oluşturulan cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Özellikle genitorektal alan daki lenfatik dokuyu etkiler. Klinik bulgular, primer lezyonlar, ingüinal sendrom ve ano-gerıito-rektal sendrom olarak ayrılabilir.

Primer lezyon, 3-40 gün arasında değişen bir inkübasyon dönemini izleyerek ortaya çıkan, küçük, ağrısız bir papül, erozyon. ülser ya da herpetiform bir vezikül şeklindedir. Bu lezyonlar özgün olmayıp, hızla, skar bırakmaksızın iyileşir ve has taların çoğu tarafından fark edilmez.

Primer lezyondan iki-altı hafta sonra, ingüinal ve/veya femorallenf nodlarında, tek taraflı, oldukça ağrılı bir enflamasyon ortaya çıkar. Lenf nodları giderek büyür ve sonunda rüptüre olur. Sinüs traktları oluşabilir ve buradan pü drenajıolabilir. Bu dönemde nadiren, mikroorganizmanın sistemik yayılımına bağlı olarak, me ningeal irritasyon, hepatit ve artrit gibi konstitüsyonel semptomlar görülebilir. Ano-genito-rektal sendrom, aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkan geç bir bulgu dur. Proktokolit, perirektal apse, ülserasyon, fistül ve rektal strüktürle karakterize bir tablodur.

Tanı için, C. trachornatis LI-3 serotiplerine karşı antikorların serolojik olarak saptanması, büyümüş lenf nodlarından alınan örneklerin, McCoy hücreleri kulla nılarak yapılan kültüründe etken mikroorganizmanın üretilmesi ve ChlarniJdia-spe sifik DNA'nın gösterilmesi gibi yöntemler kullanılabilir.

Tedavi için önerilen ilaç, en az üç hafta süreyle, günde iki kez 100 mg oral dok sisiklin veya günde dört kez 500 mg oral eritromisindir. Lenf nodlarının aspirasyo nu ve apse drenajı gibi cerrahi girişimler de gerekli olabilir. Semptomların ortaya çıkışından önceki 30 gün içerisinde cinsel temasta bulunulan kişilerin muayene edilmesi ve tedavisi gereklidir. HIV pozitif hastala!da daha uzun tedavi gereksini .

Granüloma Ingüinale (Donovanoz)

Granüloma ingüinale, gram-negatif bir bakteri olan Calymmatobacterium çranuio matis tarafından oluşturulan, kronik, progresif ülserasyonla giden ve lokal destrük siyona yol açan bir hastalıktır. Günümüzde, sadece bazı gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Bunlar; Güney Afrika, Hindistan, Papua Yeni Gine ve Avustralya'nın bazı bölgeleridir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar içerisinde sayılmasına rağmen, bulaş yolu tar tışmalıdır. c. granulomatis'in bağırsak florasının bir elemanı olduğu, bu nedenle de otoinokülasyon ve vajinanın enterik bakterilerle kontamine olması durumunda vajinal ilişki veya rektal ilişki yoluyla hastalığa yol açabildiği de ileri sürülmekte dir. Enfeksiyonun oluşabilmesi için, mikroorganizmanın deri veya mukozadaki bir çatlaktan direkt inokülasyonu gereklidir.

inkübasyon dönemi bir gün ile bir yıl arasında değişmekle birlikte, ortalama iki haftadır. ilk ortaya çıkan lezyon, küçük bir papül veya nodüldür. Haftalar-aylar için de bu lezyonlar giderek büyüyerek, vejetatif bir ülser görünümü alır. Ülser, "biftek kırrnızısı" bir renkte olup, kanama eğilimi gösterir. Kötü kokulu bir eksüda karak teristiktir. Bazı olgular, ülserin destrüksiyon yapma özelliği nedeniyle, penis karsi nomuyla karışabilir. Bölgesel lenf nodları genellikle büyümez.

Ancak hastalığın geç dönemlerinde, skar oluşumu nedeniyle lenfatik kanallar bloke olabilir ve ge nital bölgede psödoelefantiyaz tablosu ve alt ekstremitelerde şişlik oluşabilir. Otoinokülasyon veya sekonder yayılıma bağlı olarak ekstragenital lezyonlar görülebilir. Bunlar deride, intraabdominal kavitede, oral kavitede, kemiklerde, gözde, larenkste ortaya çıkabilir, ancak herhangi bir organ da tutulabilir.

Tanı, ülserin aktif sınırından alınan sürüntü materyalinin veya biyopsi örneği nin, Giemsa veya Wright boyasıyla boyanması sonucu, makrofajların sitoplazmik vakuolleri içinde mikroorganizmanın (Donovan cisimcikleri) gösterilmesiyle konur. Ayırıcı tanı içinde, genital ülsere yol açan tüm enfeksiyöz hastalıkların düşü nülmesi gereklidir (Tablo 5). Hastalarda cinsel yolla bulaşan birden fazla hastalı- ğın aynı anda bulunabileceği de unutulmamalıdır. Bunun dışında, karsinom, piyo derma gangrenozum ve Crohn hastalığı da granüloma ingüinale ile ayırıcı tanıya girebilir.

Tedavide, günde iki kez i 60/800 mg trimetoprim-sülfametoksazol veya günde iki kez 100 mg doksisiklin kullanılabilir. Tedavi süresi en az üç hafta olup, tüm lez yonlar iyileşene kadar ilaçlara devam edilmelidir. Alternatif olarak, yine en az üç hafta süreyle, günde iki kez 750 mg siprofloksasin veya günde dört kez 500 mg erit romisin verilebilir. Haftada bir gün i g azitromisinin üç hafta süreyle kullanımı da yeni bir tedavi şeklidir.

Amebiyaz

Arnebiyaz. bir bağırsak paraziti olan Entamoe8a histolytica tarafından oluşturulan ve primer olarak gastrointestinal sistemi etkileyen bir enfeksiyondur. Hastalık tipik olarak kolit şeklinde kendini gösterir. Karaciğerde apse, ampiyem, perikardiyal efüzyorı ve deri lezyonları gibi ekstraintestinal komplikasyonlar görülebilir. Deri lez yonları. altta yatan amebiyazın deriye yayıiımı nedeniyle ortaya çıkan ülserler şek lindedir. Genital bölgede bu ülserler, derinin. enfekte feçesle kontaminasyonu so nucu ortaya çıkar. Anal ilişki sonucu cinsel yolla bulaşma da gerçekleşebilir. Ülser ler hassastır, serpijinöz bir yapıya sahiptir ve eritemli, endüre bir sınırla çevrilidir. Ülser zemini kolaylıkla kanama eğilimindedir. Kötü kokulu, hemopürülan bir ek süda vardır. Genellikle bölgesel lenfadenopati olur.

Altta yatan intestinal hastalık nedeniyle ateş, karın ağrısı, sık ve kanlı dışkılama tabloya eşlik edebilir. Ayırıcı tanı içinde atipik bir sifilitik şankr, şankroid, granüloma ingüinale, len fogranüloma veneryum ve genital neoplaziler yer alır. Ülser zemininden alınan sürüntü materyalinde veya dışkıda, mikroorganizma doğrudan görülebilir. Parazitin kültürde üretilmesi tanıyı doğrular. Serolojik test lerden indirekt hemaglütinasyon testi sonuçları, ilk enfeksiyondan yıllar sonra yüksek kalmaya devam ederken, jel difüzyon presipitasyon testleri altı ay sonra negatifleşir.

Tedavide günde üç kez 750 mg oral metronidazol, LO gün süreyle kullanılır. Al ternatif tedaviler. iki gün süreyle günde bir kez 2 g tinidazol veya iO gün süreyle i mg/kg/gün iM emetin hidrokloriddir. Apselerin cerrahi drenajı gerekli olabilir.

Kandidiyaz

Kandidiyaz, genital ve perianal derinin en sık görülen enfeksiyonlarından biri dir. Mikroskop ve kültürle enfeksiyonun doğrulanması gerekir, çünkü genital böl gede ortaya çıkan deri problemlerinin çoğundan, yanlış olarak kandidiyaz sorumlu tutulmaktadır. Erkeklerde balanit veya balanopostit tablosuna yol açar. Deri eri ternlidir. sarı püstüller ve erozyonlar görülür. Kadınlarda şiddetli kaşıntı ve vajinal akıntı mevcuttur. Vulva eritemlidir, ancak püstüller nadiren gözlenir. Hem kadın larda hem de erkeklerde perianal bölge de tutulabilir ve burada eriteme ek olarak fissürler görülebilir.

Erkeklerde, ingüinal-skrotal kıvrım da sık etkilenen bir alandır. Tedavide topikal poliyen ve imidazol antifungaller sınırlı hastalıkta yeterli ola bilir. Vajinal kandidiyazda vajinal supozituvarlar kullanılabilir. Alternatif olarak tek doz i 50 mg oral flukonazol verilebilir. Zor olgularda günde 50- i00 mg oral fluko nazol 14 gün süreyle kullanılabilir.

Sitomegal ovirüs

Sitomegalovirüs (CMV), herpesvirüs ailesi içinde yer alan bir virüstür. immün kompetan kişilerde CMV enfeksiyonlarının %95'i asemptomatik veya subklinik ol masına rağmen, yenidoğanlar ve immün yetmezlikli kişilerde enfeksiyon oldukça şiddetli seyredebilir. Erişkinde bulaş. enfekte çocuklarla temas, cinsel ilişki ve CMV ile enfekte kan transfüzyonuyla gerçekleşir. immünkompetan kişilerde semp tomatik enfeksiyon en çok enfeksiyöz mononükleoza benzer bir tablo şeklinde or taya çıkar.

AIDS, hematolojik maligniteler ve organ transplantasyonu, CMV enfek siyonunun şiddetli seyredebileceği immün yetmezlik durumlarıdır. Son 20 yılda yayınlanan literatürlerde. immün yetmezlikli kişilerde genital ülserasyona yol açan CMV enfeksiyonları tanımlanmaktadır. Bu ülserler, anogenital bölgeye loka lize. genellikle multipl ve ağrılı lezyonlar şeklindedir. CMV'nin gastrointestinal sis temde latent halde bulunduğu, reaktive olunca da feçes yoluyla perianal deriyi en fekte ettiği ileri sürülmüştür.

Dokuda CMV enfeksiyonu, CMV'ye ait tipik sitopatik etkinin histolojik olarak gösterilmesiyle doğrulanır. CMV, özellikle endotelyal hücreleri etkiler. Hematoksi len-Eozin ile boyalı kesitlerde. bu hücrelerin "baykuş gözü" şeklindeki görünümü patognomoniktir. Hücreler iki-üç kat büyür ve bir haloyla çevrili, morumsu renkte, kristal benzeri intranükleer inklüzyon cisimcikleri içerir.

CMV'nin, insan fibroblast kültüründe üretilmesi, tanı için altın standarttır. ancak sonucun elde edilmesi için haftalar geçmesi gerekebilir. immünfloresan, PCR ve CMV-spesifik antikorların saptanması da, CMV enfeksiyonu tanısı için kullanılabilecek diğer yöntemlerdir. Olguların çoğunda, CMV'nin, başka bir enfeksiyöz süreçle birlikte bulunduğu ve bu enfeksiyonun tedavisiyle, CMV'ye özgü bir tedavi yapılmamasına rağmen CMV deri lezyonlarının da düzelebileceği bildirilmektedir.

Bu durumun, özellikle perianal HSV enfeksiyonları için geçerli olduğu kabul edilmektedir. Ancak genital ülserasyon varlığında, CMV ile HSV'nin aynı anda bulunuşu, daha çok A1DS has-talarında görülen bir durum olup, AIDS dışı immün yetmezliklerde CMV tek başı- na ülserasyona yol açan bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Yine de CMV ile ilişkili ülserasyon, ülserasyona yol açan ve daha sık görülen diğer nedenler ekarte edildikten sonra konulabilecek bir tanıdır.

CMV enfeksiyonunun tedavisi için lisans almış ilaçlar içinde gansiklovir, fos karnet ve sidofovir yer alır. Gansiklovir iv olarak verilir. Yan etkileri oldukça sık olup, kemik iliği süpresyonu, böbrek yetmezliği ve santral sinir sistemi sernptorn larına yol açabilir. Foskarnet. CMV-DNA sentezini inhibe ederek etkisini gösterir. Kemik iliğine toksik olmadığı ve gansiklovire dirençli CMV suşlarına karşı etkili ol duğu için iyi bir alternatiftir. Sidofovir ise gansiklovir veya foskarnet tedavisini to lere edemeyen AIDS hastalarında CMV retiniti için onaylanmış bir ajandır. Bu an tiviral ajanlar kesildikten sonra relaps oldukça sıktır.

Genital Ülser Hastalığı ve HIV Enfeksiyonu

Genital ülser hastalığının varlığı, HIVenfeksiyonunun bulaşması için iyi bili nen bir kolaylaştırıcı faktördür. Genital bölgede bulunan bir ülser, virüs için bir gi riş veya çıkış kapısı rolü oynar. Bu nedenle, genital mukozanın, cinsel yolla bula- şan ülserler dışında, basit mukozal yırtıklar da dahilolmak üzere herhangi bir se beple bütünlüğünün bozulması, HIV bulaşı için bir risk oluşturur. Yukarıda bahsedilen genital ülsere yol açan enfeksiyonlar, HIVenfeksiyonu varlığında, bazı farklı özellikler gösterebilir.

Örneğin; primer sifilizde şankrlar mu 1- tipi olabilir. Ülserler daha geniş ve ağrılı olup, uzun süre kalabilir. Ekstragenital şankılar. gommatöz lezyonlar görülebilir. Sekonder döneme ilerleyen hastalarda, primer döneme ait şankrlar hala devam ediyor olabilir. Sifiliz, HIVenfeksiyonu var lığında, tersiyer döneme ve nörosifilize hızlı bir ilerleme gösterir. Serolojik olarak, biyolojik yanlış pozitiflik, seronegativite, uygun tedaviye rağmen titrelerde yavaş düşme gibi atipik reaksiyonlar tanımlanmış olmasına rağmen, hastaların çoğunda treponemal ve nontreponemal testler doğru sonuç verir.

HIV pozitif hastalarda te davi seçeneği benzatin penisilin Golup, 2.4 MU bir hafta arayla toplam üç kez uy gulanmalıdır. Ancak bu hastalarda, tedavinin yetersiz kalabileceği veya yeterli te daviye rağmen relaps ortaya çıkabileceği unutulmamalı, bu nedenle de hastalar daha yakın izlenmelidir.

Genital herpes de benzer şekilde HIV bulaşı için önemli bir kofaktör olup, bu enfeksiyonun yayrlımma katkıda bulunmaktadır. HIV pozitif hastalarda, genital herpese ait çeşitli atipik klinik özellikler tanımlanmıştır. HIV ve HSV enfekte has taların az bir kısmında, perianal, skrotal ve penil deride geniş alanları tutan, per sistan rnukokütanöz ülserasyonlar ortaya çıkmaktadır. Herpes lezyonlarının sayısı daha fazla, boyutları daha büyük olabilir, ülserler daha ağrılı seyredebilir. Hiper keratotik, hemorajik veya ektimatöz olabilen atipik morfolojiler görülebilir. Lez yonlar, kalça ve sırt alt kısmı gibi atipik lokali:easyonlarda yerleşebilir. HSV rekür rensi daha sık olup, iyileşme daha uzun sürebilir. HIVenfekte hastada Primer ve/veya rekürrerı genital herpes tedavisi için asiklovlr. famsiklovir ve valasiklovir uygun seçeneklerdir. ancak daha yüksek dozlar gerekli olabilir.

HIVenfekte hasta larda asiklovir direnci, immünkompetan bireylere göre daha sık gözlenmektedir. Asiklovir direnci, HSV timidin kinaz veya HSV-DNA polimeraz genindeki bir mu tasyon nedeniyle ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda, foskarnet veya sidofovir ya rarlı olabilir. Şankroidin HIV pozitif hastalardaki klinik özellikleri, immünkompetan hasta larda görülenlerden minör farklılıklar gösterir.

İnkübasyorı dönemi uzayabilir, ül serler daha uzun süre kalabilir, sayıca daha fazla olabilir. Bacaklar ve parmaklar gi bi atipik lokalizasyonlarda ülserler görülebilir. Tedavi seçenekleri. immünkompe tan bireyler için önerilenlerle aynıdır, ancak tek doz seftriakson ve tek doz azitro misin ile önemli oranlarda tedavi başarısızlığı bildirilmiş olduğu için, bu ajanların sadece yakın izlenebilecek hastalar için kullanılması önerilmektedir.

HIVenfeksiyonunun, granüloma ingüinalenin seyri üzerindeki etkilerine dair veriler sınırlıdır. ülser daha uzun süre kalabilir, daha fazla doku hasarına yol aça bilir. Ekstragenital disseminasyon olabilir. Tedavi seçenekleri. immünkompetan kişilerde önerilenden farklı değildir. Ancak tedavi başarısızlığı ortaya çıkabilir. Bu tür hastalarda tedaviye, yavaş infüzyon şeklinde her sekiz saatte bir I mg/kg gen tamisin, en az üç hafta süreyle eklenmesi önerilmektedir.

HIVenfeksiyonu ve lenfogranüloma veneryumun birlikte olması durumunda, hastalığın daha uzun sürebileceği. latent lenfogranüloma veneryumun reaktive olarak multipl apse gelişimine sebep olabileceği bildirilmiştir. Tedavi seçenekle ri, HIV pozitif hastalarda, HIV negatif olanlardakiyle aynıdır. HIV bulaşı için çok önemli bir risk faktörü olan genital ülser hastalığının kont rolü, HIVenfeksiyonunun yayılururu önlemede önemli bir basamaktır.

GENITAL MUKOZANıN ENFEKSIYON DIŞI ÜLSERLERI

Behçet Sendromu

Behçet sendromu tanısı, tekrarlayan oral aftöz ülserasyonlarla birlikte şu kriter lerden en az ikisinin varlığında konur: Tekrarlayan genital ülserasyon, retinal vas külit veya anteriyor veya posteriyor üveit. deri lezyon ları (eritema nodozum, psödo folikülit veya papülopüstüler lezyonlar, akneiform nodüller) ve pozitif paterji testi. Behçet sendromunda genital lezyonlar, erkeklerde skrotum ve peniste veya üretrada, kadınlarda vulvada, servikste veya vajinada ortaya çıkar. Ayrıca, her iki cinsiyette de, genitokrural kıvrımda, arıüste. perinede veya rekturnda görülebilir. Bu ü Iserasyonlar, ağız içinde görülenlere benzerdir.

Tek veya mu Itipl, 2-10 mm ça pında ya da daha büyük, keskin sınırlı, kirli gri bir zemini ve çevrede eritemli bir halosu olan ülserler şeklindedir (Resim 9). Genellikle ağrılıdır. Bölgesel lenf nod ları büyüyebilir. Genital ülserler, birkaç haftayla birkaç ayarasında değişen bir sü re içinde spontan olarak iyileşir. Skar bırakabilir. Önceden tahmin edilemeyen ara-Iıklarla, lezyon oluşumu tekrarlar. Bu ülserlerin, primer sifiliz, genital herpes, şankroid ve genital liken planustan ayırt edilmesi gereklidir. Behçet sendromun da genital ülserlerin bu tekrarlayan özelliği, genital herpes ile sık olarak karışma sına yol açabilir.

Tedavide önemli sorunlardan biri, mevcut oral ve genital ülserasyonların iyi leşmesini sağlamaktan çok, yeni atakların önlenebilmesidir. Bu amaçla, kolşisin, dapson, talidomid gibi ajanlar kullanılabilir. Sükralfat süspansiyonunun, Behçet sendromundaki oral ve genital ülserlerdeki ağrıyı azalttığı ve iyileşmeyi hızlandır dığı gösterilmiştir. Şiddetli olgularda rnetotreksat, sistemik kortikosteroidler, aza tioprin, siklosporin, klorambusil ve siklofosfamid gibi immünsüpresifler gerekli olabilir.

Cohn Hastalığı

Crohn hastalığı, primer olarak gastrointestinal sistemi etkileyen, kronik, infla matuvar ve granülomatöz bir hastalıktır. Perineal bölgede tekrarlayan apse, sinüs veya fistül oluşumu varlığında, Crohn hastalığından şüphelenmek gerekir. Bağır sak semptomları çıkmadan yıllar önce perianal hastalık görülebilir. Labiumlarda sert. granülomatöz şişlik. nadiren hastalığın ilk bulgusu olabilir. Bir genital ülse rasyonun Crohn hastalığına bağlı olduğunu gösterebilmenin en iyi yolu, biyopsi yapmak ve nonkazeifiye granülomları saptayabilmektir.

liken PJanus

Liken planus, deriyi ve müköz membranıarı etkileyen, benign, inflamatuvar bir hastalıktır Klasik klinik bulguları, kaşıntılı, mor renkli, yassı papül ve plaklardır. Bazen deride herhangi bir bulgu olmaksızın sadece müköz membranlar tutulabi lir. Genital liken planus üç farklı şekilde görülür:

1. leneralize kütanöz liken plan us varlığında, derinin diğer bölgelerinde görü lenlere benzer tipik lezyonlar olur. Liken planusun bu tipi, skar bırakmaz.

2. Erozif liken planus, vajinal orifis çevresinde, labia minora ve majorada, yay gın erozyonlar şeklinde ortaya çıkar. Bu erozyonların periferinde, retiküler tarzda beyaz bir görünüm izlenebilir. Erozif liken plan us skar oluşturan bir hastalık oldu- ğundan, vulvanın normal yapısının kaybı oldukça sıktır. Erkeklerde çok daha az gö rü iü r.

3. Hipertrofik formda, vulvada veya penis şaftında hiperkeratotik beyaz plaklar görülebilir. Liken planusa bağlı genital ülserasyonlar, deri biyopsisiyle doğrulanabilir, an cak erozyonun periferinden biyopsi almak gereklidir. Güçlü topikal kortikosteroidlerle, genital Iiken plan us semptomları genellikle kontrol altına alınabilir. Ancak erozif genital hastalık, tedaviye daha zor yanıt ve rir. Dirençli olgularda topikal siklosporin, topikal takrolimus, oral griseofulvin ve oral hidroksiklorokinin yararlı olabileceği bildirilmektedir. Malign transformasyon riski düşük de olsa, hastaların uzun dönem izlenmesi önerilmektedir.

Liken Sklerozus

Liken sklerozus, deride herhangi bir yerde ortaya çıkabilen, ancak özellikle anogenital bölgeyi etkileyen, kronik, inflamatuvar bir hastalıktır. En çok görülen semptom kaşıntıdır. Kadınlarda karakteristik klinik bulguları, vulvar ve perianal deriyi çevreleyen, ince, atrofik bir deri ve vulvar hipopigmentasyondur. Fokal eroz yonlar ve fissürler sık görülür. Liken sklerozus, skar bırakan bir hastalık olduğun dan, genital bölgenin normal yapısında bozulma sık görülür. Tedavi edilmeyen ve ya şiddetli hastalıkta labia minorada tam kayıp ve introitusta daralma ortaya çıka bilir. Erkeklerde özellikle glans penis etkilenir.

Tanı için histopatolojik inceleme yardımcıdır. Başlıca tedavi seçeneği, güçlü topikal kortikosteroidlerdir. Hem ka dınlarda hem de erkeklerde genital skuamöz hücreli karsinom riski artmış oldu- ğundan, hastaların düzenli olarak izlenmesi şarttır. iyileşmeyen fissürlerden, uı- serıerden veya nodüllerden biyopsi alınması gereklidir.

Tümörler

Malign genital neoplazmların büyük çoğunluğu skuamöz hücreli karsinomdur. Hem vulvar derideki hem de penil ve skrotal derideki malign tümörlerin %90'ınl skuamöz hücreli karsinomlar, %S-8'ini melanomlar, %2-3'ünü bazal hücreli karsi nomlar oluşturur. Bazal hücreli karsinomlar ve skuamöz hücreli karsinomlar yavaş büyüyen no düller şeklinde başlar, zamanla ülserasyon ortaya çıkar. Her iki türnörün de en düre, kabarık sınırları vardır. Lezyonlar tamamen asemptomatik olabileceği gibi, kaşıntı, hassasiyet, ağrı ya da kanama olabilir. Skuamöz hücreli karsinom, bölgesel lenf nodlarına, daha sonra da uzak bölgelere metastaz yapabilir.

Liken sklerozus ve liken planus gibi hastalıklar ve anogenital bölgede HPV enfeksiyonu varlığı, skuamöz hücreli karsinom gelişimine eğilim yaratan faktörlerdir. Genital bölgede gelişen şüpheli herhangi bir lezyondan, cinsel yolla bulaşan hastalıklar da kesin olarak ekarte edildikten sonra biyopsi alınmalıdır. Tedavi geniş cerrahi eksizyon şeklindedir.

Fiks İlaç Erüpsiyonu

Fiks ilaç erüpsiyonu, tekrarlayan, eritemli, büllöz ya da erode plaklar şeklinde görülen bir ilaç reaksiyonudur. Lezyonlar deride ve müköz membranıarda ortaya çıkar. Genital bölge, sık etkilenen bir alandır. Deri lezyonları, iyi sınırlı, yuvarlak ya da oval ve mor renkli plaklar şeklindedir. Genital lezyonlar da başlangıçta bu şekilde inflamatuvar bir plak şeklinde başlar ancak çok çabuk erode olur (Resim ı O). Bu döküntüye yol açabilecek çok sayıda ilaç bulunmaktadır. Ancak en sık etkenler, trimetoprim-sülfametoksazol, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve klormezanondur. Lezyonlar, ilacı aldıktan sonraki ilk 24-48 saat içinde ortaya çıkar. Aynı ilacın sonraki kullanımlarında da aynı anatomik lokalizasyon(lar)da tekrarlar.

ilacın kesilmesini izleyen iki-üç hafta içinde iyileşme gerçekleşir. Geride kahverengimsi bir pigmentasyon kalabilir. Hastalığın tekrarlayan özelliği nedeniyle, hastaların çoğuna yanlış olarak genital herpes tanısı konabilir. Tanı, tipik öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır. Bazı hastalarda biyopsi ile tanıyı doğrulamak gerekebilir.

Faktisyöz Ülserasyon

Ciddi kişilik bozuklukları ve psikotik durumlar. kişinin genital bölgesini kendi kendine yaralamasına sebep olabilir. Erkeklerde. kadınlara göre daha sık görülür. Erkeklerde tipik olarak penis veya skrotumda laserasyonlar. erozyonlar veya ülse rasyonlar görülür. Kadınlarda ise en sık bulgu vajinal kanamadır.

Erkeklerde ülse rasyon ve erozyon. cinsel ilişki sırasında ortaya çıkan travma ile de ilişkili olabilir. Faktisyöz ülserasyon. yapılan hasarın mekanizmasına bağlı olmak üzere. çok değişken şekillerde görülebilir. Kanama ve seropürülan bir eksüda genellikle mev cuttur. Hasta doğru öykü vermeyebilir. Gerekli tedavi yapıldıktan sonra. hastanın psikiyatrik yönden değerlendirilmesini sağlamak şarttır.

Otoimmün Büllü Hastalıklar

Otoimmün büllü hastalıklar. epitelin normal bileşenleri olan bazı antijenlere karşı antikor gelişmesi nedeniyle intraepitelyal kohezyonun bozulması sonucu orta ya çıkar. Deri ve müköz membranlarda. büllöz ve erozif lezyonlarla seyreder. Bu has talıklar içinde. genital bölgeyi de etkileyebilenler. başlıca pemfigus vulgaris. büllöz pemfigoid ve sikatrisyel pemfigoiddir. Pemfigus vulgarisin mukozal alanları tutma eğilimi vardır. Deride gevşek. kolaylıkla rüptüre olan büller.

genital bölgede de ge niş erozyonlar ortaya çıkar. Büllöz pemfigoidde. deride gergin genellikle de intakt büller vardır. Mukozal tutulum hastaların %50'sinde görülür. Sikatrisyel pemfigo idde mukozal tutulum oldukça stktır. Skar oluşturan bir büllöz hastalık olduğun dan. genital bölgede skar oluşturabilen bir diğer hastalık olan erozif Iiken plan us tan ayrılması zordur.

Otoimmün büllü hastalık düşünülen her hastada biyopsi ile tanıyı doğrulamak gereklidir. Deri biyopsisinin immünfloresan ile incelenmesi de. farklı büllü hasta lıkları ayırt etmek için yararlı olacaktır.

Diğer Hastalıklar

Reiter sendromu. artrit. üretrit ve konjonktivit triadından oluşur. Genital böl gede. "sirsinat balanit" adı verilen bir döküntüye yol açar. Bu döküntü, psöriyazın genital lezyonlarına çok benzer. Eritemli. birbiriyle birleşen papüller bazen eroziv bir karakter alabilir. Bu tablo topikal kortikosteroidlere yanıt verir.

Plazma hücreli balanitlvulvit. daha çok erkeklerde görülen bir hastalıktır. Glans peniste. soliter. eritemli ve parlak bir plak şeklinde ortaya çıkar. Çoğunlukla asemptomatiktir. Erozif şekilleri tanımlanmıştır. Tanı histolojiyle doğrulanır. Ben zer şekilde görülen in-situ skuamöz hücreli karsinomdan (Queyrat eritroplazisi) histopatolojiyle ayrılır. Topikal kortikosteroidler tedavide yararlı olabilir. Sünnet siz erkeklerde sünnet küratiftir.

Eritema multiforme. genital bölgede büllöz bir döküntüye yol açabilir. Epizodik bir seyir izleyebilir. ataklar arasında deri tamamen normaldir. Eşlik eden bir herpes simpleks enfeksiyonu sorgulanmalıdır. iki veya daha fazla mukoza tutulduğunda. daha çok ilaçların neden olduğu Stevens-Johnson sendromu düşünülmelidir. Paget hastalığı. apokrin bez içeren alanların intraepitelyal bir aderıokarsino mudur. En çok memede ortaya çıkar.

Genital bölge. meme dışı lokalizasyonlar dan biridir. Vulvada. perinede veya perianal bölgede. genellikle kaşıntılı veya yanma hissi veren. normal deriden keskin bir sınırla ayrılan ve eritemli bir plak şeklindedir. Arada erozyonlar izlenebilir. En çok karıştığı hastalık. dermatitlerdir. Bunun dışında. psöriyaz. Iiken plan us ve kandidiyaz da ayırıcı tanıya girer. Başta mesane ve rektum olmak üzere eşlik edebilecek internal malignite açısından kap samlı bir araştırma yapılmalıdır. Tedavide cerrahi eksizyon dışında. radyoterapi ve CO2 lazer ile ablasyon gibi seçenekler de vardır. Hastalık sık tekrarlama eğili mindedir. Hastaların yakından izlemi gereklidir.