Selülit Ve Diğer Subkütan Doku Enfeksiyonları

SELÜLlT Selülit. dermisin alt tabakaları ile cilt altı yumuşak dokusunun nekrotizan olma yan akut. difüz enfeksiyonudur. Selülitte en sık etken Streptococcus pyogenes ve Stapny lococcus aureus'tur. Diğer bakteriler daha az sorumludur (Tablo I). Her yaşta görüle bildiği gibi ileri yaşlarda, yaşa bağlı derinin yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin den dolayı daha sık görülmektedir.

Klinik Bulgular

Selülit, genellikle travma, ülser ya da folikülit sonrasında görülür. Ancak he matojen yolla da gelişebilir. Hastada lokal ısı artışı, hassasiyet. eritem ve ödem dikkati çeker. Ateş yüksekliği de eşlik edebilir. Erizipelin aksine deri lezyonlarının sınırları belirgin değildir ve deriden kabarıklık yoktur. Beraberinde bölgesel lenfa denopati ve lenfanjit de gelişebilir. Üzerinde veziküller. lokal apseler ve nekroz gö rülebilir. Selülit ciddi bir hastalıktır. özellikle altta yatan başka bir hastalığı olan larda sepsis kaynağını oluşturabilir.

A grubu streptokoklara bağlı selülit bazen cerrahi girişim sonrası gelişebilir. Semptomlar 6-48 saat gibi erken bir sürede ortaya çıkar ve hızlı yayılım gösterir. Takiben yüksek ateş ve hipotansiyon gibi ciddi sistemik bulgular eşlik edebilir. Prognoz açısından erken tanı konuımalı ve tedaviye hemen başlanmalıdır. i Selülitin diğer bir nedeni de koroner by-pass için greft olarak çıkarılan safen ven yerinde görülen selülittir. Bu olgularda venöz ve lenfatik drenaj yetersizliği selülite zemin hazırlar. Operasyon yerinde eritem, ödem ve hassasiyet olur, nüks lere sık rastlanır. Etken genellikle grup A dışı streptokoklardır. Radikal pelvik cer rahi, radyoterapi ve pelvik lenf nodlarının metastazlarında selülit ataklar halinde görülür. Bu durumlarda selülit ingüinal bölge, vulva ve alt ekstremiteleri tutar.

Ataklar daha çok koitus sonrasında ortaya çıkar. Perineal bölge selüliti çocuklarda streptokoksik farenjit veya impetigo sonrasında görülebilir. Perianal bölgede eri tem, ağrı lı dışkılama, dışkıda çizgi şeklinde kan olabilir, tedavi edilmezse kronik leşir. Ayrıca selülit, radikal mastektomi sonrası, insan ve hayvan ısırması sonrası, osteomiyelitin deriye yayılımı, bütünlüğü bozulmuş deriden deniz suyu (Vibrio vul nificus) ya da tatlı suya maruz kalma (Aeromonas hydrophila) durumlarında da görüle bilir.

Hemorajik büllü, nekrotik ülseri olan, pişmemiş deniz ürünleriyle teması olanlarda mutlaka V. vulnificus düşünülmelidir. Diabetes mellitus, alkolizm, siste mik lupus eritematozis, nefrotik sendrom ve immün yetmezliği olan hastalarda bazen prıörnokok. Pseudomonas aeruginosa ve meningokokların bakteriyemi sonra sında selülit oluşturduğu bildirilmektedir. insan immün yetmezlik virüsü (HIV) olan hastalarda hematojen yolla Cryptococcus neoiorman: ve Fusarium spp. ile oluşan nadir selülitler de görülebilmektedir.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Tanı hemen her zaman fizik muayene ile konur. En sık erizipelle karışır. Erizi pelde lezyon yüzeyel, parlak, kırmızı ve sınırları belirgindir. Lenfatik deri rnetastaz larında, özellikle adenokarsinomlarda, selülite benzer lokal ödem ve eritem mev cuttur. inflamatuvar meme kanserlerinde •primer tümörleri örten deride selülitle karışan tablolar olabilir. Eozinofilik selülitte bakteriyel selülitle karışabilir. Lezyo-nun bulunduğu yer eritemli ve ödemlidir. Lezyon hızlı ilerler ve beraberinde ateş de olaya eşlik edebilir. Lokal hassasiyet ve ısı artışı yoktur Antibiyotik tedavisine yanıt vermez.

Ayırıcı tanı için yapılan biyopside eozinofilik infiltrasyon gözlenir. Renal transplantlı hastalarda akciğer tutulumu olmaksızın selüliti taklit eden kü tanöz tüberkülozdan da bahsedilmektedir. Bakteriyel selülitte lökositoz ve sola kayma vardır. Olaya bakteriyemi eşlik ede bildiğinden, kan kültürü alınmalıdır. Ateş, lökositoz benzeri toksik bulgular varlı- ğında kan kültürü, pozitifiik oranı düşük olsa dahi, mutlaka alınmalıdır. Ayrıca, tat lı su ya da tuzlu su kaynaklı selülitlerde bakteriyemi de beraberinde olabileceği n den kan kültürü mutlaka alınmalıdır.

Selülitte etiyolojik tanı amaçlı büllerden alınan ince iğne aspirasyon materya linin direkt preparat ve kü ltürü yapılmalıdır.

Radyolojik inceleme normalde selülitte gerekli değildir Ancak zeminde oste omiyelit olduğu düşünülüyorsa direkt grafi istenebilir Nekrotizan fasiyit ile ayırı- mını yapmak için manyetik rezonans görüntüleme (MR) istenebilir ya da subkütan dokuda koleksiyon düşünülürse ultrasonografi eşliğinde aspirasyon yapılabilir Uygun tedaviye rağmen yanıt alınamayan olgularda ayırıcı tanı amaçlı histopa tolojik inceleme yapılmalıdır. Selülitle sık ve nadir karışan hastalıklar Tablo 2'de özetlenmiştir.

Tedavi

Selülit etkeni streptokoklarsa penisilin G tedavisi verilir. Ağır olgularda baş- langıçta kristalize penisilinle başlanır Prokain penisilin (1-2 x 800.000 U/gün) int ramusküler (iM) olarak devam edilir. Penisilin alerjisi durumunda makrolid veya sefalosporin grubu antibiyotikler verilebilir. Etken stafilokoklarsa birinci kuşak se falosporinler oral veya parenteral tedavi de kullanılır.

Ayrıca, etken olarak metisi lin direnci söz konusuysa teikoplanin ya da linezolid verilebilir. Hasta diyabetik ise anaerop etkenler de düşünülerek spektrum genişletilmelidir. Kültür sonucuna göre daha sonra antibiyotik tedavisi modifiye edilir. Selülitin ampirik tedavisi, bu lunduğu anatomik bölge ve özel durumlarda önerilen tedavi rejimieri Tablo 3 ve 4'te özetlenmiştir. Sistemik bulgusu olan, periorbital selülitli hastalar hastaneye yatırılarak parenteral tedavi verilmeli ve tedavi en az LO gün sürmelidir. Tedavi sü resi bazı özel durumlarda bazen üç-dört haftaya kadar uzatılabilir.

Selülitin bulunduğu ekstremitenin immobilizasyonu ve elevasyonu önerilmeli dir. Ağrıyı azaltmak için lokal soğuk steril serum fizyolojik uygulaması yapılabilir. Apse oluşumu gözlenirse drenaj yapılmalı ve ölü dokular varsa debride edilmelidir.

Prognoz

Erken tanı ve uygun tedavi ile prognozu iyidir. Altta yatan hastalık ya da lenfa tik tutulum durumunda lenfatik sistemde hasar olacağından erken ya da geç dö nemde nüksler olabilir.

Korunma

Cilt bakımı ve hijyen önemlidir. Periferik ödem varsa ödem önleyici sıkı çorap lar önerilmeli, koroner by-pass öncesi varsa tinea pedis tedavi edilmelidir. Önlem lere rağmen sık tekrarlayan selülit ataklarında prafilaktik olarak fenoksimetil perıi silin (2 x 1-2 g/gün) ya da eritromisin (2 x 250-500 mg/gün) 12-24 ay önerilmektedir.

DIGER SUBKÜTAN DOKU ENFEKSIYONLARI

Klostridiyal Anaerop Selülit

Cilt altı subkütan dokunun nekratizan enfeksiyonudur. Etken sıklıkla Clastridi um perfringens•tir. Clastridium septicum ve diğer türler de rol oynayabilir. Bazen fakül tat if anaerop mikroorganizmaların da dahilolduğu miks enfeksiyon halinde seyre debilir. C. perfringens, kirli ya da yeterli debridman yapılmayan travmatik yaralar dan, lokal enfeksiyon odaklarından ya da operasyon sırasında kontaminasyonla dokuya bulaşır.

Klinik: Fekal flora ile kontamine olma ihtimali yüksek bölgeler başta olmak üzere, vücudun kirli bölgelerinde görülür. Diabetes mellitus ve vasküler yetersizli- ği olanlarda daha çok gözlenir. İnkübasyon süresi üç günden uzundur ve genellik le yavaş seyirlidir. Ağrı, ödem ve sistemik belirtiler olmayabilir. Yarada kötü koku lu, koyu renkli bir akıntı mevcuttur. Yaranın olduğu bölgede gaz vardır ve fizik mu ayenede krepitasyon alınabilir.

Tanı ve ayırıcı tanı: Akıntıdan yapılan Gram boyamasında bol lökosit ve ka lın gram-pozitif basiller görülür. Fizik muayenede krepitasyon alınırsa mutlaka gazlı gangrenle ayırımının yapılması gerekmektedir. Çünkü gaz lı gangren acil cer-rahi girişim gerektiren ve hızlı ilerleyen bir durumdur. Gazlı gangrende kas doku sunda nekroz olurken, klostridiyal anaerobik selülitte kas dokusu normaldir. Tedavi: Miyonekroz olup olmadığı cerrahi kesi ile anlaşılır.

Debridman esnasında nekrotik dokular temizlenmeli, koleksiyon varsa drene edilmelidir. Kris talize penisilin (8 x 1-3 MU/gün iV) ya da ampisilin (6-8 x 1-1.5 g/gün) ile birlikte metronidazol (3 x 500 mg/gün iM/iV) veya klindamisin (3 x 3-4 g, iv/PO) kombine edilmelidir. Gram boyamada gram-negatif basil görülürse tedaviye üçüncü kuşak sefalosporin ya da aminoglikozid eklenmelidir.

Klostridiya Dışı Anaerobik Selülit

Nekrotik dokuların bulunduğu bölgelerde anaerop bakterilerle ortaya çıkan enfeksiyondur. Etken spor oluşturmayan (Bacteraides spp., peptostreptokoklar, peptokoklar) tek ya da fakültatif bakterilerle (Escherichia co li , Klebsiella spp., Aeroma nas spp.) birlikte olabilir. inkübasyon süresi uzundur. lezyon çok ağrılı değildir ve ciltte çok az renk değişikliği olur.

Kötü kokulu ve koyu renkli akıntı mevcuttur. Ta nı akıntıdan yapılan Gram incelemesi ve kültürle konur. Krepitasyonla giden yu muşak doku enfeksiyonlarıyla ayırıcı tanı yapılmalıdır. Ampirik tedavide miks en feksiyon olabileceği düşünülerek sefoperazon-sulbaktam verilir. Daha sonra kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi düzenlenir.

Subkütan Mikozlar

Subkütan mikozlar, dermis ve subkütan dokuyu tutan, nadiren sistemik yayı- lım gösteren, cilt veya cilt altı dokusuna delici yaralanma ile direkt olarak inoküle edilen mantarlar tarafından oluşturulan enfeksiyonlardır. Genelde tropikal ve en demik bölgelerde görülür. inkübasyon periyodu uzundur.

Etken olan mantarlar toprakta ve çürümüş bitkiler üzerinde bulunur. Subkütan mikozların ortak özellik leri diken, kıymık gibi yabancı cisim batması ya da ısırık gibi bir travmanın varlığı- dır. Lezyonlar daha çok vücudun travmaya uğrayan el, kol, bacak ve ayak gibi açık bölgelerinde görülür. En sık görülenler sporotrikoz, miçetom ve krornoblastorni kozdur. Feohifomikoz, lobomikoz, rinosporidiyoz, subkütan zigomikoz ve kandidi yaz daha nadir görülür.

Sporotrikoz

Etiyoloji ve epidemiyoloji: Subakut ve kronik bir enfeksiyon olan sporotri kozun etkeni dimorfik mantar olan Sparathrix schenekii'dir. Oda ısısında miçel for munda, 37°C'de maya formundadır. Etken travma sonucu deri veya subkütan do kuya girer ve lenf yoluyla yayılır.

Sporotrikoz nemli, ılıman-sıcak bölgelerde daha fazla olmak üzere dünyada yaygındır. Orta ve Güney Amerika, Afrika ve Avustralya endemik bölgelerdir. S. schenckii toprakta ve çürümüş bitkilerin üzerinde bulunur. Genellikle böcek ısırması, kıymık ya da diken batması gibi travma sonrasında vü-Klinik: Genellikle asemptomatiktir. Klinik formları lenfokütanöz, sabit kütanöz ve mukokütanözdür. AIDS gibi immün sistemi baskılanmış olan kişilerde. diyabe tik, alkol veya intravenöz ilaç bağımlılarında beyin, akciğer, kemik gibi değişik or gan tutulumları olabilir.

Olguların %80'inde lenfokütanöz form görülür ve genellikle elleri, parmakları tutar. Lezyon travmadan bir-dört hafta sonra, küçük, sert, ağrısız, hareketli 1-2 mrn'derı 2-4 crn'ye kadar değişen nodüller oluşur. Daha sonra çevre dokuya yapı- şır. üzeri önce kırmızı, sonra mor renk alır ve nodül seröz veya pürülan akıntılı ül sere dönüşür. Ülserin çevresi düzensiz, ödemli ve kabuklu olabilir. Haftalar ya da aylar sonra asendan olarak lenfatik yayılım ile yeni lezyonlar gelişebilir. Bölgesel lenfadenopati gelişir. Sporotrikoz tedavi edilmezse çoğunlukla kronikleşir, bazen spontan iyileşir.

Sabit kütarıöz form ise yayılım göstermeden tek lezyon halinde kronikleşir. Da ha çok yüzde subkütan nodül veya ülsere lezyon şeklinde görülür. Başlangıçta pa pül veya plaklar halindeyken, daha sonra ülsere ya da verrüköz görünüm alır. Çev relerinde uydu lezyonlar gelişebilir ve yıllarca aktif kalabilir ya da spontan iyileşe bilir. Sporotrikoz inhale edilerek de sistemik ya da kütanöz enfeksiyon gelişebilir. Nadiren deri lezyonlarından hematojen yolla yayılarak kemik, göz ve eklem gibi or ganlar tutulabilir.

cudun açık olan yerlerinde görülür. Yaş, ırk ve cinsiyet ayırımı yoktur. Ancak bah çıvan, çiçekçi, maden veya orman işçisi, marangoz gibi mesleği olanlarda daha sık tır. Genellikle sporadiktir. ancak endemik bölgelerde epidemiler yapabilir. Tanı: Tanı, akıntıdan Gram boyarnası. histopatolojik inceleme ve kültürde üre tilmesiyle konur. S. scnel1ekii kültürde kolay tanınır. Alınan materyal glikoz-pepton agar ve diğer besiyerlerine ekilerek 25°C'de inkübe edilir. Küf kolonileri üç-beş gün içinde oluşur.

Önce beyaz-kahverengi, yaşlandıkça açık kahverengiden koyu kah verengi-siyaha kadar değişen koloniler oluşur. Küf formu kanlı agara ekildiğinde 37°C'de maya formu oluşması ve küf kolonisinden hazırlanan preparatlarda S. scnel1ckii'nin tipik formunun görülmesi tanı koydurur. Histopatolojide granüloma töz enflamasyon dikkati çeker. Etken lezyonda çok az olduğundan görülmeyebilir. Mantar elemanları PAS veya gümüş boya ile gösterilebilir. Bazen "Splendore Ho eppli" fenomeni diye bilinen astreoid cisimcikler ve mantar hücreleri çevresinde eozinofil infiltrasyon olabilir.

Bu astreoid cisimcikler kriptokoklarla karışabilir. Ay rıca, tanıda immünfloresan da kullanılabilir. Ayırıcı tanı: Endemik bölgelerde, travma sonrası lezyonun gelişmesi sporotriko zu düşündürrnelidir. Genelde Mycobacteriurn rnaril1urn gibi atipik mikobakterilerin yap tığı enfeksiyon la karışabilir. Ancak M. rnaril1urn'un yaptığı enfeksiyonda tropikal balık ya da suya maruz kalma öyküsü vardır. Ayrıca blastomikoz, kromoblastomikoz, rıokar diyoz, parakoksidiyoidomikoz, leyşmanyaz ve deri tüberkülozu düşünülmelidir. Tedavi: Sporotrikoz bazen spontan iyileşebilir. Topikal tedavi yetersizdir.

Len fokütanöz ya da sabit kütanöz formunda potasyum iyodür etkilidir. Potasyum iyo dür direkt fungusidal ya da fungustatik değildir. Konak immün yanıtını arttırdığı düşünülmektedir. Günde üç kez başlangıçta beş-on damla ağızdan verilir. Her haf ta beşer damla arttırılır. Tedavi klinik yanıttan sonra en az bir ay kadar daha de vam etmelidir. Ancak bulantı. kusma, iştahsızlık, ishal, parotis ve lakrimal bezler de şişrne, akneiform döküntüler görülebilir.

Potasyum iyodüre yanıt alınamayan, yan etki gelişen veya ağır olgulara itrakorıazol ve terbinafin kullanılabilir. Yapılan bir çalışmada, itrakonazolün (100 mg/gün) 90-180 gün kullanımının etkili olduğu bildirilmektedir. ltrakonazolle nüks nadirdir. Terbinafinle yapılan bir başka çalış- mada 1000 mg/gün ile iyi yanıt alındığı bildirilmektedir. Sabit ve lenfokütanöz sporotrikozda flukonazolün de etkili olduğu belirtilmektedir. Ketokorıazolün yara rı gösterilememiştir. Sistemik tutulumda ise amfoterisin B kullanılabilir.

Miçetom (Madura Ayağı)

Deri, subkütan doku ve kemiğin lokalize, genellikle ağrısız, kronik, pürülan akıntılı ve fistülize olan enfeksiyonudur. Genellikle el ve ayaklarda görülür. Trav ma sonrası değişik mantarların oluşturduğu miçetoma örniçetom. Actinomyceta les ailesinden bakterilerin oluşturduğu miçetoma ise aktinomiçetom denir (Tablo

5). Miçetomda enfekte dokuda mantar ya da bakterilerin tanecik denen sert yapı- lar oluşturması ve bu taneciklerin sinüslerden dışarıya akması karakteristiktir. Miçetom en sık yağmur ormanıarında Afrika, Orta ve Güney Amerika'nın tropi kal ya da subtropikal bölgelerinde, Arap çöllerinde. Hindistan, Pakistan ve Uzak Doğu'da endemik olmakla birlikte tüm dünyada sporadik olgular görülebilir. Klinik: Etken genellikle penetran yaralanmalardan sonra ayak ve daha az oranda ellerde deri ya da subkütan dokuya girer. Diğer bölgelerde de görülebilir. Skalpte nadirdir. Streptomyces somaliensis neden olabilir. Miçetoma etkeni Nocardia spp. ise sıklıkla göğüs ön duvarında bulunabilir ve akciğeri invaze edebilir. Genel likle lokaldir, nadiren sistemik yayılım olur. Başlangıçta lezyon küçük, sert, ağnsız. subkütan papül ya da subkütan nodüller şeklinde aylar içinde başlar. Ömiçetom aktinomiçetomun aksine daha lokalize kalır. Zamanla deri lezyonları büyür, apse leşir ve deri yüzeyine sinüsler açılır. Sinüslerden tanecikler içeren pürülan akıntı gelir.

Eski sinüsler iyileşirken yenileri çıkar, sonuçta tuttuğu bölgede lezyonun bü yüklüğüne göre deformiteler gelişir. Tendon ve sinirler tutulmaz. Kemik tutulumu söz konusu ise spontan kemik kırılmaları görülebilir. Kemik lezyonları aktinomiçe tomda küçük ve çok sayıdadır. ömiçetomlarda ise daha büyük ve az sayıdadır. Mi çetomlu hastaların genel durumu bozulmaz, ancak üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenirse ateş yüksekliği gibi sistemik bulgular olaya eşlik edebilir, hasta sepsis ile kaybedilebilir.

Tanı: Tanı. subkütan nodül, sinüsler ve tanecikli akıntının varlığıyla konur. An cak lezyon farklı bir bölgede ise ve tanecik içeren akıntı yoksa tanı koymak zorla- şabilir. Aktinomikozların ömiçetomlarla ayırımı yapılmalıdır. Aktinomikoz genelde endojen floradan kaynaklanır ve oral kavite, yüz ve toraksta gözlenir Tanı için akıntıdan gelen 20-30 tanecik. akıntı yoksa doku biyopsisi ile materyal alınır. Po tasyum hidroksit ile granüller incelenir. Aktinomiçetomda taneciklerde ı prn'den küçük filamanlar, ömiçetomda ise kısa 2-4 IJm eninde hifler görülür. Histopatolo jik incelemede Hernatoksilen-Eozin. Gomori ve PAS boyama yöntemi ile örniçe tom ya da aktinomiçetom lar ve granü llerin renkleriyle ayırımı yapılabilir. Kesin ta nı kültürle konur. Alınan bol tanecik içeren materyal birçok besiyerine ekilerek, 25- 30 ve 37°C'lerde inkübe edilir. Mantarların üretilebilmesi için antibiyotikli, aktino miçeslerin üretilebilmesi için antibiyotiksiz besiyeri uygundur. Kültürler özellikle aktinomiçesler için altı haftadan daha uzun süre inkübe edilmelidir. Tanıda ayrıca moleküler yöntemler kullanılabilir. Kemik tutulumu varlığında radyolojiden yarar lanılabilir.

Ayıncı tanı: Endemik bölgelerde ağrısız, sert ve subkütan nodüllerde mutlaka miçetom düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda kromoblastomikoz ve deri tüberkülozu düşü nülmelidir. Ayrıca, sinüsleri olan ve fasiyayı da tutan stafilokok, streptokok, Esdıerichia co/i, Pseudomonas sppnin neden olduğu enfeksiyonlar ve enfeksiyon dışı diken granü lomu, nörofibrom, kaposi sarkomu ve malign melanomdan ayırımı yapılmalıdır. Tedavi: Aktinomiçetom tedavisinde streptomisin ilk ay i g/gün iM, daha son ra iki gün arayla uygulanır. Actinomadura pelletieri, Nocardia 6rasiliensis ve S. soma/ien sis'in etken olduğu miçetomlarda streptomisine trimetoprim-sülfametoksazol (trt metoprim 80 mg/sülfametoksazol 400 mg 2 x 2 oral) eklenmelidir. Actinomadura ma durae ve trimetoprim-sülfametoksazole dirençli S. soma/iensis'te ise streptomisin ve dapson (200 mg/gün) ile kombine edilir. Yanıt alınamazsa streptomisin ile rifarn pisin (600 mg/gün) veya streptomisin + fansidar (sülfadoksin-prirnetarnin: hafta da 2 gün i x I) kombinasyonu uygulanır.

Tedavi esnasında anemi ve lökopeni ge Iişebileceğinden hastalar bu açıdan takip edilmeli gerekirse demir ve folik asit desteği yapılmalıdır. Nocardia aktinomiçetomunda ise trırnetoprirn-sülfarnetok sazol ve amikasin (15 mg/gün) kombinasyonu uygun bir seçenektir. Tedavi süresi aktinomiçetomlarda ortalama dokuz aydır. Ömiçetom nadiren spontan iyileşir ve antifungal tedaviye rağmen cerrahi ek sizyonun uygulanması önerilmektedir. Antifungal tedavi cerrahi öncesi ve sonrası verilmelidir. Madurella mycetomatis ve Scedosporium apiospermium'un etken olduğu ömiçetomlarda 9-12 ay süre ile ketokonazol (400 mg/gün) ya da itrakonazol (200 mg/gün) önerilmektedir. Pseudallescheria 6oiJdii'de mikonazolün daha iyi olduğu vur gulanmaktadır. Acremonium iaıaiorme, Aspergillus flavus ve Fusarium miçetomlarında ise amfoterisin B 3 mg/kg/gün verilebilir. Hastalar kan, renal ve karaciğer fonksi yonları açısından yakın takip edilmelidir. Ayrıca, yapılan son çalışmalarda stan dart tedavilere yanıt alınamayan olgulara yeni triazollerden olan posakonazolün 800 mg/gün 34 aylık kullanımının iyi sonuçlar verdiği bildirilmektedir.

Kromoblastomikoz (Kromomikoz, Verrüköz Dermatit)

Kromoblastomikoz cilt ve cilt altı dokusunun lokalize, verrüköz ya da rıodüller le karakterize granülomatöz enfeksiyonudur. Genellikle travma sonrası vücudun açık olan el ve ayak bölgesinde görülür. Etiyoloji ve epidemiyoloji: Kromoblastomikoz esmer küfler (dematiaseous) tarafından oluşturulur. En sık etkenler Fonsecaea pedrosi, Fonsecaea compacta, Phialop hora verrucosa, Cladosporium carrionii, Botriomyces caespitosus, Rhinocladiella aquaspersa, Exophiala spinifera ve Exophiala jeanselmei'dir.

Hastalık en sık tropikal ve subtropikal olan nemli bölgelerde görülür. Ancak diğer bölgelerde de sporadik olgular bildi rilmektedir. Esmer küfler doğada, toprakta ve çürümüş bitkilerde yaygındır. Has talık daha çok çiftçilerde görülür. F. pedrasi tüm dünyada en sık görülen krornoblas tomikoz nedenidir. Tedavi: Tedavisi güçtür. Küçük lezyonlar cerrahi eksizyonla çıkarılabilir. Cerra hi öncesi yayıhtm önlemek için antifungal tedavi verilmeli ve sonrasında tedaviye Klinik: Enfeksiyon kıymık batması, kesi gibi travmalardan sonra başlar. Olgu ların çoğunda lezyon tek taraflıdır.

Başlangıç lezyonu travmadan uzun süre sonra, lezyon bölgesinde eritemli, bazen verrüköz zemin üzerinde küçük, pembe, ağrısız, pullanan, bazen kaşıntılı da olabilen papül ya da nodül şeklinde başlar. Genellik le travmadan uzun süre sonra ortaya çıktığından birçok hasta travmayı hatırlamaz. Primer lezyondan aylar-yıllar sonra, ilk lezyonun çevresinde, morumsu renkte, si- ğile benzer pullanan yeni lezyonlar gelişir. Lezyonun ortası iyileşirken çevreye doğru yayılım olur.

Eski lezyonlar karnabahar görünümündedir ve yüzeyde küçük ülserasyonlar ya da pürülan akıntıya bağlı siyah noktalar görülür. Bazı olgularda ise lezyonlar yuvarlak, yassı deriden kabarık papüler lezyonlar şeklindedir. Bazen de yaygın keloid formasyonu görülebilir. Kromoblastomikozun polimorfizm gös termesi tanıda sorunlar yaratabilir. Bu lezyonlar kaşıntılı, nadiren ağnlıdır Lez yonlarda genellikle büyüme ve gruplaşma gözlenir. Kaşıma ile otoinokülasyon sonrası bakteriyel selülit gözlenebilir. Hastanın genelolarak klinik tablosu bozul maz. Süperenfeksiyonlara veya yaygın tutuluma bağlı hastalarda lenfödem ve ele fantiyazis olabilir.

Nadiren hematojen yolla beyin, karaciğer ve akciğer gibi diğer organlara yayılır. Fistül oluşumu, kas ve kemik tutulumu gözlenmez. Krornoblas tomikozun en önemli komplikasyonu tedavisiz olgularda görülebilen skuamöz karsinomdur. Tanı ve ayırıcı tanı: Endemik bölgelerde tek taraflı siğilimsi, atrofik, skarlı lezyonlarda kromoblastomikoz düşünülmelidir. Tanı lezyondan alınan kazıntı ya da biyopsi ile konur. Etken doku ya da eksüda içerisinde 5- ı 5 flm çapında, koyu kahverengi, kalın duvarlı, yuvarlak veya kümeler halinde görülür. Bu hücrelerin oluşturduğu dört-sekiz hücreden oluşan kümelere "sklerotik cisirncik" denir.

Bu sklerotik cisimciklere medlar cisimcikleri, kromo cisimcikler, sklerotiya isimleri de denilmektedir. Hematoksilen-Eozin boyası ile sklerotik cisimcikler makrofajların, dev hücrelerin içinde veya dışında görülür. Histopatolojik olarak yabancı cisim granülomu şeklinde olup, bazı bölgelerde apse formasyon u olabilir. Epidermiste psödoepitelyomatöz hiperplazi ve normal hücre artışına bağlı epitel kalınlaşması görülür. Kesin tanı etkenin kültürde üretilmesiyle konur. Uygun örnekler saboura ud-dekstroz agara ekilir ve 26°C ve 37°C'de bir-iki haftada gri-koyu yeşilden koyu kahverengiye kadar değişen renklerde, kadifemsi koloniler oluşturur. Bazen kültü rü dört-altı hafta bekletmek gerekebilir.

Üreyen mantar kolonilerinden yapılan preparatlarda tipik konidiyumlar ve bunların dizilimleriyle tanı konulabilir. Sero loji tanıda yardımcı değildir. Ayırıcı tanıda lobomikoz, blastomikoz, sekonder sifi Iiz, miçetom, kütanöz tüberküloz, leyşmanyaz, lepra, psöriyaz, subakut ve diskoit lupus eritematozis düşünülmelidir. devam edilmelidir. itrakonazol veya terbinafin kullanılabilir. Dirençli olgularda flusitozin ile kombine edilir.

Ayrıca, flusitozinin amfoterisin B (0.5- ı mg/kg/gün) ile kombinasyonunda sonuçların daha iyi olduğu belirtilmektedir. itrakonazol (200 mg-600 mg/gün) ile ı 2- 36 ay kadar tedavi önerilmektedir. Saperkonazol (ı 00-200 mg/gün) ile dokuz ay, terbinafin (500 mg/gün) ile 6- ı2 aylık tedavinin klinik ve mik robiyolojik düzelme sağladığı belirtilmektedir. Vorikonazol ve pnömokandinlerle in-vitro çalışmalar ümit vericidir. Ayrıca, yapılan bir klinik çalışmada, standart te daviye yanıtsız olgularda posakonazolün (800 mg/gün)' uzun süreli kullanımının yararlı olduğu belirtilmektedir.

Kronik fibrotik lezyonların tedavisinde itrakona zolle birlikte sıvı azot veya lokal ısı uygulamasının yararlı olabileceği ifade edil mektedir. Klinik yanıt alındıktan sonra en az bir ay daha tedaviye devam edilmeli dir. Ancak rekürrensin sık olduğu unutulmamalıdır. Büyük lezyonlarda lezyonu kü çültmek için kriyoterapi ya da koter kullanılabilir. Böylece medikal tedavi ile bir likte daha başarılı sonuçlar elde edilebilir. Skuamöz hücreli karsinoma dönüş ola bileceğinden mutlaka biyopsi yapılmalıdır.

Rinosporidiyaz

Epidemiyoloji: Mukozal yüzeylerde lezyon oluşturur. Etken Rfıinosporidium se e6eri'dir. Genellikle tropikal ve sıcak iklimierde görülür. Sri Lanka ve Hindistan'da endemiktir. Doğal kaynak, sulardır. Klinik: Enfeksiyon sıklıkla burun mukozasında görülür. Ancak oral mukoza, la renks, konjonktiva ve perianal bölgede de görülebilir. Genellikle asemptomatik polipler şeklinde lezyonlardır.

Tanı: Kültür yapılabilir. Biyopsi örneklerinin Hematoksilen-Eozin boyamasın da bazofilik sporlar, 250-300 Ilm boyutlarında sferüller gözlenir. Tedavi: Medikal tedaviden yarar görmez, bilinen en iyi tedavi yöntemi eksiz yondur. Ancak cerrahi tedaviden sonra bile %20 nüks olabilir. Bu yüzden cerrahi sonrası koterize edilmesi önerilmektedir.

Feohifomikoz

Koyu pigmentli, septalı mantarların neden olduğu, kistik lezyonlar ya da apse formasyonuyla seyreden lokalize subkütan, kası tutan ya da sistemik tutulum gös teren enfeksiyondur. Ortak özellikleri etkenlerin hepsinin kültürde, birçoğunun dokuda, hücre duvarlarında pigment oluşturmasıdır. Feohifomikoza neden olan 20'den fazla esmer küf vardır.

En sık etkenler E. jeanse/mei, Wangiella dermatitidis ve Bipo/aris spp., Pfıia/opfıora 6antiana'dır. Bu etkenlerin birçoğu bitkilerin patojenidir, toprakta ve çürümüş bitkilerde bulunur. Feohifomikoz tüm dünyada görülür. Sub kütan enfeksiyonlar Orta ve Güney Amerika'nın tropikal bölgelerinde görülür. Klinik: Feohifomikoz, subkütan enfeksiyon, paranazal sinüs enfeksiyonu, se rebral enfeksiyon, endokardit. peritonit. osteomiyelit. artrit ve keratiti de içeren klinik tablolar yapabilir. Subkütan enfeksiyonlar etkenin travma ile dokuya girme si sonucu gelişir.

Lezyonlar en sık kol ve bacaklarda, nadiren kalça. boyun ve yüz de görülür. Enfeksiyon genellikle sert, bazen yumuşak, kırmızı renkli, ağrısız ve tek subkütan nodül şeklinde başlar. Daha sonra kistik lezyon halini alır. Nadiren dis seminasyon olur. immün sistemi baskılanmış kişilerde hızlı yayılım olabilmekte dir. Literatürde bildirilmiş kalp transplantasyonu, karaciğer transplantasyonu olan subkütanöz feohifomikoz olguları vardır.

Tanı ve ayırıcı tanı: Doku biyopsisi, akıntı ya da fistül varsa fistül ağzından deri kazıntısından taze preparatta kahverengi pigmentli, duvarları birbirine para lel, septalı nadiren dallanan hifler görülür. Küf kolonileri 30°C'de bir-üç haftada görülebilir. Hematoksilen-Eozin ile kahverengi pigmentleri daha iyi görülür. Kro moblastomikozdan farklı olarak sklerotik cisimcikler ve hiperplazi görülmez. Ayın cı tanıda kromoblastomikoz, sporotrikoz, blastomikoz, koksidiyoidomikoz, para koksidiyoidomikoz ve leyşmanyaz düşünülmelidir. Tedavi: Subkütan nodüller cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Cerrahi olarak çıkarı- lamazsa amfoterisin B, itrakonazol, ketokonazol ve flusitozin denenebilir.

Lobomikoz

Loboa [oboi'nin neden olduğu keloid lezyon ile karakterize deri ve subkütan do kuların kronik, yavaş ilerleyen enfeksiyonudur. Etiyoloji: L. loboi, doğada saprofit olarak bulunur ve insanlarda böcek ısıtma sı, delici yaralanma, kesi gibi travmalarla enfeksiyon oluşur. Daha çok su kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Olguların çoğu Orta ve Kuzey Amerika'da. tropikal böl gelerde görülür. Brezilya hiperendemik bölgedir.

Klinik: Lezyonlar vücudun herhangi bir yerinde görülebildiği gibi kol, bacak ve yüz gibi travmaya açık bölgelerde daha sık görülür. Travma bölgesinde deride pembe veya sütlü kahverengi, ağnsız, sert, küçük nodül ya da papüller oluşur. Lez yon yumuşak, lastik kıvamındadır, zamanla büyüyen verrüköz nodüler plaklar ya da keloid görünüm halini alır.

Otoinokülasyonla çevrede uydu lezyonlar meydana gelir. Enfeksiyon lokalize kalır, yayılım göstermez ve yıllar boyunca devam edebi lir. Yüzdeki lezyonlar aslan yüzü görünümüne neden olabileceğinden kişinin sos yal yaşamını etkileyebilir. Bu lezyonlardan bazen skuamöz karsinom gelişebilir. Tanı ve ayırıcı tanı: L. loboi kültürde üretilemediğinden dolayı tanı histopatolo jik olarak mantar hücresinin görülmesiyle konur. Tek hücreden gelişen dallanmaya benzer yapılar veya multipl tomurcuklanma görülür, bazen hücreler birbirlerine tü nellerle bağlanarak zincir yapar.

Aynı görürıtü Paracoccidioides brasiliensis ve Histoplasma Yılmaz E duboissii'nin maya dönemini gösterir, kültürde üretilememesiyle bu etkenlerden ayrı- lır. Ayırıcı tanıda keloidler, lepra, leyşmanyaz ve kromoblastomikoz düşünülmelidir. Tedavi: Antifungal tedavi etkili değildir, bu yüzden lezyonlar küçük ve yaygın değilse cerrahi eksizyon işe yarayabilir, ancak rekürrens sıktır.

Subkütan Zigomikoz

Subkütan dokuda ya da burun submukozasında kronik, lokalize, sert ve ağrısız şişlik şeklinde gözlenir.

Etiyoloji ve epidemiyoloji: En sık etken Rhiwpus arrhizus'dur. Ayrıca, Zygom yceteslerden olan El1tomophthorales cinsi içinde yer alan COl1idiobolus corol1atus ve Bs sidiobolus haptosporus'tur. Konidiyobolomikoz baş ve yüzde erişkinlerde, bazidiyobo lomikaz ise gövde, kol ve bacaklarda görülür, çocuklarda daha sıktır. Dünyada yay gın olarak toprakta ve COl1idiobolus kurbağa ve sürüngenlerin bağırsak florasında bulunur. Konidiyobolomikoz en sık Afrika, Güney ve Orta Amerika, Güneydoğu As ya'nın tropikal yağmur alanlarında, bazidiyobolomikoz ise Hindistan, Endonezya ve Afrika'nın tropikal bölgelerinde görülür. Etkenin küçük travma ya da solunum yoluyla girdiği düşünülmektedir.

Klinik: Konidiyobolomikoz burun ve ağızda nodüllerle karakterizedir. Burun tı- kanıklığı, nazal polip ve burun kanaması yapabilir. Kemik tutulumu da olabilir. Sistemik semptomlar görülmez. Bazidiyobolomikoz ise subkütan nodüller şeklin de başlar. Nodüller sert -ve ağrısızdır, tek nodül ya da çevresinde uydu nodüller şeklinde görülebilir. Nadiren spontan iyileşir, ancak genelde yavaş progresyon gösterir. Alttaki dokuya invazyon olmadığından nodül hareketlidir. Nodül üzerin deki deri ülsere olmaz, bazen ödemli, sert, desküamasyon ve hiperpigmente görü nüm olabilir. Genellikle bölgesel lenf bezlerine yayılım olmaz. Bu lezyonlar şekil bozukluğuna neden olabilir.

Tanı ve ayırıcı tanı: Burun mukozası, subkütan nodül biyopsisinde geniş, septasız, ince duvarlı hifler görülür. Hifin çevresinde mantar elemanlarından ışin sal tarzda yayılan antijen-antikor (Splendore-Heppli fenomeni) saptanır. Diğer Zygornyceteslerden farklı olarak damar invazyonu olmadığından nekroz gözlerı- mez. Alınan materyalin 25-35°C'de kültürü yapılır.

C. corol1atus kolonileri düz, krem renginde, ışınsal tarzda katlanmış, üzeri ince pudramsı görülür. Eskiyen kolon tle rin rengi kahverengiye döner. B. haptosporus'un kolonileri ise düzgün, ince, yeşil-gri renkte ve üzeri pudramsı görünümdedir. Ayırıcı tanıda sporotrikoz, kütanöz tüber küloz, subkütan malign lenfoma ve filanyazise bağlı elefantiyazis düşünülmelidir. Tedavi: Lezyonlar potasyum iyodüre (3 x LA mUgün) iyi yanıt verir. Ayrıca, te davide trimetoprim-sülfametoksazol, imidazol, triazoller ve amfoterisin B etkilidir. Kronik olgularda nodüllerin cerrahi eksizyonu önerilebilir.