Toraks Travmasında Hava Embolizmi
Toraks Travmasında Hava Embolizmi : Birkaç cm3 lük serbest gazın ( havanın ) kalp seviyesinin üzerindeki bir venöz pleksüstan veya küçük bir pozitif atmosferik basınçla gazın pul- moner veya sistemik dolaşıma girmesi neden olabilir .Toraks travmaları böyle bir olayın oluşumuna neden olabilir. Ressüsitasyon için daha fazla invazif metodlann kullanmada hava embolizmine zemin hazırlayabilir.Pulmoner hava embolizmi sağ atrium seviyesinin üzerindeki açık bir ven- den meydana gelebilir.
Toraks injürileri esnasında boyun , omuz veya intra toraksik büyük damar yaralanmaları sonucunda görülür. Künt travmalarda kemik fragmanları bu damarları zedeleyebilir. Kafa travmalarında hava embolizminin sık görülmesi hekimi pulmoner embolizm açısından da uyarmalıdır.Swanganz kateterizasyonu uygulamasında kateter yoluyla intravasküler sisteme hava girerek embolizm görülmesi ihtimali sözkonusudur.
Böyle bir olasılık ciddi toraks travmalı bir hastada genel durumunun bozukluğu nedeniyle kolayca gözden kaçabilir. Subclavian ve juğuler kateterler pacemaker transduserleri , kardiak ve pulmoner arter kateterleri iatro- jenik pulmoner hava embolizmine neden olabilir. Sistemik hava embolizmi en sık kardiopulmoner bypass sonrasında görülür. Fakat künt pulmoner ve penetran travmalar sonucunda da görülebilir.Mekanik ventilasyondaki bir hastada, bronş ve pulmoner vende zedelenme var ve basınç pulmoner venöz basıncı aşıyorsa embolizm görülür.
Embolizm .kardiak injürilerde sol atrium açık ve birlikte akciğer paran kim injürisi varsa görülür. Intrakardiak şantlı hastalarda pulmoner hava embolizmi sistemik emboliye neden olabilir.Pulmoner hava embolizminin bifazik etkisi vardır. Akut dönemde kan-ha- va karışımı kalbin hareketi ile kalın bir köpük oluşturarak kalbi ve pulmoner arterleri doldurarak kan akımına engel olur. C02 ve koroner akım azalır. Sağ ventrikül basıncı ve işi artar, sonuçta sağ ventikülün iskemik yetmezliği görülür, sistemik dolaşımın geri kalanı da perfüzyon bozııkuğuna uğrar.
Bu etki pozisyona bağımlıdır.Deneysel modellerde sağ taraf üste geldiğinde tolere edilebilen hacim miktarının supin veya sol taraf üstte olduğu pozisyonlardan iki kat fazla olduğu gösterilmiştir. Klinikte bu ilk kez 1947 de farkedilmiştir. Sağ taraf üste geldiğinde bir kısım hava sağ kalpte kalarak köpüğün akciğerlere gitmesini azaltır. Sol tarafa kan akımı devam eder.Supin veya sol taraf üsteki pozisyonlarda köpük her iki tarafa ilerler, havanın büyük kısmı 30 dakika içinde absorbe veyadisséminé olur. Tabii bu süre içinde mortalité görülebilir.
Akciğerler üzerindeki gecikmiş etkileri iskemi , suriaktan kaybı, alveolokapiller memb- randa ödem, lizozom salımmı ve alveole serum sızması şeklindedir.Sistemik hava embolizmi direkt olarak koroner perfüzyonu bloke eder. Hastaların büyük kısmının supin pozisyonda olması nedeniyle hava en çok anterior descending koroner artere girer. 0.5 mİ li hava bile miyo- kard iskemine ve bunun sonucu olarakta kardiak aritmi veya arreste neden olabilir, sistemik köpükçükler beyne gidebilir.Çok küçük miktarlar bile ciddi sorunlar yaratabilir.
Çünki bir hava kabarcığının absorbsiyonu 30 dakikayı alır.Trendelenburg pozisyonunun tedaviye faydası olmadığını göstermiş- tir.Bütün sistemik organlarda bu kabarcıklar yüzünden iskemi veya in- fark görülebilir.Pulmoner hava embolizmi şüpelenildiği zaman karakteristik prekardial üfürüm, yüksek sağ basınçlar, sistemik P düşmesi, azalmış CO ile kolaylıkla teşhis edilebilir.
US ve CT teşhiste yardımcı olabilir, kapnografi ile teşhis kolaylıkla sağlanabilir.Sistemik hava embolizmi zorlukla teşhis edilebilir. Özellikle majör travmalı hastalarda daha önemlidir.Bir emboli serisinde hastaların % 57 sinde koroner arterde, % 23 ünde sol ventrikülde hava saptanmıştır. Bu hastaların büyük kısmında şok veya kardiak arrest görülür.
Entübasyon esnasındaki bulgular, hava yolu resistansının artması ve hava yolunda kan olması teşhise yönelik ipuçları vermelidir. Aynı şekilde pozitif basınçlı ventilasyonu takiben kardiak arrest gelişmesi önemli bir bulgudur.Perikardiotomiyi takiben gelişen kardiak arrestte de bundan şüphelenilmelidir.Göz dibinin oftalmoskopik incelenmesi retina damarlarındaki emboliyi gösterir.
Pulmoner hava embolizmi korunma ve erken teşhis ile en iyi şekilde tedavi edilir. Invaziv girişim yapılan veya injüri neticesi dış ortama rüptüre vasküler yaralanmak hastalar trendelenburg pozisyonunda tutulurlarsa insidans büyük ölçüde azalacaktır.Eğer oluşmuş ise doğru teşhis ve hastanın sağ yanı yukarı gelecek şekilde pozisyonlandırılması etkileri azaltacaktır.
Buna rağmen hastada şok veya kardiak arrest devam ediyorsa ve sağ taraflı vasküler basınçlar artmışsa sağ torakotomi ile yapılacak tedavi endikedir. Cerrahide sağ kalpteki mevcut hava geniş çaplı bir kanülle as-pire edilir. Daha sonra sağ ventriküle kardiak masaj yapılır. En son ola- rakta ascendan aortamn 30-45 saniye klemplenerek koroner perfüzyon artırılmalıdır.
Sistemik hava embolizmi tedavisinin başarısı erken tanı ile mümkündür. Travmatik hastada teşhis önemlidir. Koroner arterlerin ins- peksiyonu ve sol kalp aspirasyonu endikedir. Aspirasyon iğnesi epinefrin enjekte etmek içinde kullanılabilir. Akciğer injürilerinin erken kontrolü hayat kurtarıcı olabilir. Periferal injüriler klempe edilir veya stabil edilir. Daha proksimal injüriler hiler kros klempi gerektirir.
Sol hiler injürilerde endotrakeal tüp sağ ana bronşa yönlendirilir. Kalp injürilerini onarmak gereklidir. Hava kaynağını durdurduktan sonra sol ventrikül ve aorta- dan hava aspirasyonu endikedir. Bunu kardiak masaj ve aortik klemple- me izler.Uygun teşhis metodları ve erken tedavi ile travmaya ait bu komplikasyonlar başarıyla önlenebilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
