Laryngitis Tuberculosa
Laryngitis Tuberculosa : Koch basilinin meydana getirdiği larenks lezyonudur. Akut ve kronik la- renjitislerin dışında larenksin en çok görülen hastalığıdır.Tüberkülozun larenkste lokalizasyonu ınükoza yolile olabileceği gibi, amig- daller giriş kapısı olmak üzere lenf yolile, daha az olmak üzere de kan yolile olur.Primer larenks tüberkülozu çok nadirdir. Lokalizasyon hangi yolla olursa olsun daima ciğerlerde eski bir tüberküloz lezyonu mevcuttur.Miikoza yolile tüberküloz lokalizasyonu epitelyal manianın devamlı öksürük tahrişi veya mükozanın lökositte enfiltrasyonu neticesi perforasyon göster- mesiîe olur. Lenf ve kan yolile olan hastalanmada ise bu mania olmadığından lokalizasyon daha kolaylıkla husule gelir.Sesin fena kullanılması larenksin tüberküloz lokalizasyonunda mühim amil dir. Hastalığın tedavisinde konuşmamak en iyi tedavi yollarından birini teşkil eder.Hastalık her yaşta görülebilir.
ETYOLOJİ — Hastalık amili tüberküloz basilidir. Pülmoner tüberkülozu meydana getiren faktörler ayni şekilde larenks tüberkülozunun husulünde rol oynarlar. İrsiyet, yorgunluk, iklim, mesken durumu, beslenme gibi faktörlerin dışında hastalığın larenkste lokalizasyonu için ayrıca lıususi faktörlerin bulunması lâzımdır.Larenks tüberkülozu küçük yaşlarda, larenksin o zamana kadar hastalanmamış veya pek az hastalanmış olmasından az görülür. Çocuklarda larenks lezyonu ciğerlerde mültipie lezyonlai ve graniili mevcut olduğu zaman husule gelir. İhtiyarlarda da az bulunur. En ziyade 30 - 40 yaşlar arasında görülür. Yaşama şartları bakımından erkekler hastalığa daha fazla maruzdurlar.
Mutedil iklimlerde güneşin görmiyen yerlerde ikametin hastalığın meydana gelmesinde rolü mühimdir. Şehirlerin üzerinde yığılı toz bulutu tüberküloz pro- filaksisi ve tedavisi bakımından en faydalı şuaların geçmesine mani olur.Geebliğin larenks tüberkülozu üzerinde fena tesiri vardır. Sifilitikler dalıa kolaylıkla larenks tüberkülozuna maruzdurlar.Alkol, siagra ve sesi iyi kullanmamak hastalığın husulünde rol oynıyan esaslı faytörlerdir.
PATOLOJİ — Tüberküloz basilinin larenkste yerleşmesile hiperemi, ödem, fibrosis, enfiltrasyon, epitelyal kalınlaşma, tüberkülüm ve sikatrisler görülür.Epiglottisin. ari - epiglottik kıvrımların tiirhan şeklinde kalınlaşması ödenı den ziyade enfiltrasyon neticesidir.Hastalığın erken tezahürü olarak kordlarm birinde kırmızılık görülür. Mü- kozanm solgun rengile kontrast teşkil eden bu durum larenks tüberkülozunun karakteristik belirtilerinden biridir. Soluk renk farenkste kavumda, kaşektik devrede görülür, damarlar larenkstekilerden daha mütebarizdir.
Eğer epiglottis- de tüberküloz enfiltrasyonuna duçar olmuşsa miikoza vazkiilarizasyonu normal zamanlardan daha az belirlidir.Histolojik olarak genel tüberküloz manzarası görülür. Lezyon konjonktif dokuda histiyositlerin meydana getirdiği iltilıabi prosesten ibaret olup fibröz bir doku ile çevrilmiştir. Lezyonun merkez kısmında histiyositler kısmen nek- roze olmuşlardır, burada epitel hücreler ve tüberküloza Jıas dev hücreler bulunur. Inter - aritenoidyen bölgede papilloma benzer lıiperplazik epitelyal prolife- rasvon husule gelir.
Fibröz enfiltrasyon küçük damarlarda endarterit ve tıkanma meydana getirir. Kartilâj yakınında daha küçük damarlar tazyik altında olduklarından venöz deveranda staz olur. Larenks tüberkülozunun bazı şekillerinde görülen psödo ödem bu şekilde izah edilir. Hakiki ödem daha geç teşekkül eder ve perikondritis ile birlikte bulunur. Bazan epitel poliferasyonu az teşekkül etmiştir veya ülseratif proses tarafından tahrip edilmiştir.Bazı vak alarda tüberküloz mihrakları bütün larenks mükozasına yayılmıştır.
Larenks tüberkülozu lezyonunda tüberküloma sık görülür. Tüberküloma bazan pediküledir. Bu vak’alarda glottisin altında veya üstünde aşağı yukarı hareketler yapabilir ve larenksi tıkayarak asfiksiye sebep olabilir .Tüberküloma sifiloma benzerlik gösterir, tüberkülozla sifilis arasında esasa ait fark vardır. Tüberkülozda fibröz doku bir müdafaa vetiresi şeklinde teessüs eder, Sifiliste ise fibröz doku hastalığın esas elemanlarından biridir, tamir pro- cesine iştirak etmez, buna mukabil tüberkülozda fibröz doku tamir olayına iştirak eder.
BELİRTİLER — Hastalığ ın ilk belirtilerinden biri seste husule gelen değişikliktir. Bu değişme lezyonun kord vokalde oturmasından veya altındaki adaleye geçmiş olmasından, komissuradaki burjonlardan, vokal apofizlerin hareketi nin olmamasından, vantriküler bandların enfiltrasyon göstermesinden ileri gelir. Başlangıç safhasında ses perdeli, hoğuk, örülüdür. Daha sonraları boğukluk artar, ses monoton bir hal alır. Bazı hallerde bitonal olur; tam afoni nadirdir. Öksürük önceleri hırıltılı olup daha sonraları kuru, kentöz, spazmodik, boğmaca öksürüğü vasfındadır.
Larenksten gelen bu öksürük başlangıç safhasında sık sık görülür. Hastaların çıkardıkları balgam ister basili ihtiva etsin veya etmesin ciğerlerdeki lezyonla ilgilidir.Larenks spontan olarak veya palpasyonla ağrılıdır. Ağrı epiglottisde, ari- tenoidlerin arka yüzünde ülserasyon olduğu vakit görülür, kulağa intişar eder. Hastalar bu sebepten yemek yemek istemezler, böylelikle hastalığın ilerlemesine sebep olurlar.Dispne tiimöral şekillerin dışında nadirdir ve hastalığın son safhasında görülür. Tiraj kornaj mevcuttur.
Trakeotomi yapılırsa da hastalar çok defa akciğer lezyonlarından ölürler.Larenks tüberkülozu komplikasyonu olan bir hastanın dişlerinde demine- ralizasyon belirtisi olmak üzere fazla sayıda çürük bulunur. Muayene için abes - lagın sokulmasile farenks hiperestezisini gösteren şiddetli bulantı vardır. Damak yelkeni ön plikalar hariç gayet soluk görülür.Hastalığın başlangıç safhasında teşhis oldukça güçtür. Tekerrür eden kata- ral larenjitişlerden sonra veyahutta hemen kataral larenjitisi takip eden ülse- rasyon ve enfiltrasyonla birlikte larenjitis tüberküloza husule gelebilir.
Arka komissurada, vokal aopfizlerin üst kısmında konjesyon, kalınlaşma, enfiltras- yon görülür. Lezyonlar en ziyade kordların arka üçte bir bir kısmında yer alır, kırmızı, cilâsız olarak görülürler. Hastalığın tek taraflı olması patognomonikbelirtidir. Enfiltrasyon olmayabilir; olduğu vakit kord koyu kırmızı renketdir, hacmi artmıştır. Serbest kenarı gayri muntazam granülödür. Aritenoid kasın hastalığa iştirak sebebile motor teşevvüşler meydana çıkar. Bu sebepten ses ileri derecede bozukluk gösterir.Hastalığın ilerlemiş safhasında enfiltrasyon, iilserasyon ve vejetasyon görülür. Kronik hastalıklarda bilhassa tüberkülozda dokuların müdafaa vasıtası olan enfiltrasyon çok defa arka komissuraden tek taraflı başlar, aritenoidler arası gevşek dokuya yayılır. Mükoza emles gergin, enfiltrasyonun çok fazla olma sından ödemli görülür.
Enfiltrasyon epiglottisde de olabilir, larenks muayenesi güçleşmiştir, epiglottis türban şeklinde gözükür. Enfiltrasyon ayni şekilde kord- larda da olabilir; bu halde teneffüs teşevvüşü artmıştır, hazan trakeotomi icap eder.Enfiltrasyon üzerinde bir müdet sonra erozyonlar, ülserasyonlar husule gelir. Gri, soluk renkte, üzerinde mum lekesi şeklinde örtülmüş manzara gösteren ülserasyonlar sathidir. Kenarları gayri muntazam girintili, çıkıntılı ve çok defa nerede başlayıp nerede bittiklerini görmek güçtür.Hastalığın ileri safhalarında tüberküloz basili perikondru ve kartilajları direkt olarak veya lenf volile hastalandırır. Husule gelen proses ciğerlerde olduğu gibi bütün dokuların erinmesi şeklinde olur. Bu devrede geniş ve gri renkte siipüre ülserasyonlar, aritenoidlerde ödem ve krikoid çıkıntısında şişlik görülür. Kordlar hareketlerini kaybetmişlerdir. Larenks geniş bir yara halindedir.
DİGEB KLİNİK ŞEKİLLERİ — İki mühim klinik şekil gösterir.
I — Akut miliyer farengo - larengitis veya İsambert hastalığı.
II — Larenks lupusu.Birincisi hastayı sür’atle bir kaç haftada ölüme götürür. İkincisi ise senelerce sürebilir.
AKUT MİLİYER ŞEKİL — Her zaman farenks granülisi ile bir arada bulunur. Nadir görülür. Değişik şiddette ses teşevvüşü vardır. Disfaji mevcuttur.. Hararet gayri muntazam ve yüksektir. Hasta beslenemediğinden sür'atle zayıflar.Ağız mükozası çok solgundur. Farenkste yer yer çevresi giritili çıkıntılı, sathı delik deşik açık gri renkte miliyer granülasyonlar mevcuttur. Etrafları pembe bir halka ile çevrilidir. Bunlar siir’atle kazeifiye ve ülsere olurlar.Lareııkste hastalık en çok vestibülümde lokalize olur.
Epiglottis, ari - epig- lottik kıvrımlar, bazan band vantrikiiller enfiltredir. Mükoza soluk olup balık yumurtasına benzer tanelerle örtülüdür. Granülasyonlar farenkstekiler gibi açık gri renkte, yığın halinde toplu, etrafları girintili çıkıntılı, sathı delik deşik oÎup iltilıabi kırmızı bir şeritle çevrelenmişlerdir. Daha sonraları granülasyonlaruı rengi sarı olur, kazeifiye olurlar, erimelerile gayri muntazam ülserasyonlar meydana gelir. Ülserasyonların dibi gri renktedir. Kenarları salim nesiçle kat’i ayrılık göstermez.
LARENKS LUPUSU — Tüberkülozun hafiflemiş şeklidir. Çok defa yüzde, burun dışında, burun boşluklarında, damak yelkenindeki lezyonları müteakip sökonder olarak görülür. Larenkste lezyonun yerleşmesi yukardan aşağı yolla veya hematojen yolla olur. Hastalık bilhassa genç, püberte çağındaki kimselerde görülür.Hastalık epiglottisde yerleşir. Disfoni görülmez, aylarca belirsiz kalır. Vant riküler bandlara yayıldığı vakit sesde hafif kısılma ve yorgunluk olur. Hakiki disfoni hastalık kordlara geçtiği vakit çok geç görülür.
Epiglottis nekadar hasta olursa olsun disfaji yoktur. Boğazda ara sıra tazyik ve gerilme hissi vardır. Bazan da hasta hafif otaljiden şikâyet eder. Bu zamanda yapılan muayenede aritenoidlerin arka kısmında sür’atle sikatrize olan küçük ülserasyon görülür. Dispne sub - gloltik lezyonlarda vardır, bazan trakeo- tomiyi icap ettirir. Öksürük hafif şekilde mevcuttur.Muayenede başlangıç devrinde lupusu bulmak güçtür. Hastalık epiglottis- den baslar, hacmi artmıştır. Sathı gayri muntazam girintili çıkıntılıdır. Müko- za soluk olmakla beraber salimdir. Daha ileri safhalarda epiglottis üzerinden kırmızı, yuvarlak darı tanesi kadar çıkıntılar belirir. Bunlar proliféré olur, sa- rımtrak renk alırlar ve kazeifiye olurlar. Hastalık larenksin diğer kısımlarına da sirayet eder.
En geç kordlar hastalanır. Kazeifikasyon neticesi husule gelen ülserasyonlar oldukça geniş fakat sathidirler. Sikatrizasyon bir taraftan vukua gelirken larenksin daha geç hastalanmış kısımları ülserasyon safhasında bulunur.Hastalığın seyri tedaviye, mevsime, hastanın allerjik durumuna bağlıdır. Hastalık bazan yalnız epiglottise münhasır kalabilir, veya bütün larenkse yayılabilir. Genel durum çok fazla bozulmamış olmasına rağmen larenks ileri derecede değişiklik gösterir.Hastalık çok yavaş ve hecme tarzında seyreder. İyi havalarda duraklamalar gösterir. Hastalığın sub - glottik bölgeye yayılması ödemdendolayı stenoz sebe- bile tehlike aızeder, fakat bu hal çok nadirdir.
KOMPLİKASYON — Hastalığın ilerlemiş safhalarında perikondrit görülür. Kartilajların hastalanmaları direkt veya lenf yolile olur. Perikondrit en fazla aritenoid olmak üzere krikoid, epiglottis ve tiroid kartilajlarında olur.Perikondritten başka çok defa erkeklerde boyunda orta hatta krikotiroid ligamanın üzerinde ceviz cesametinde flüktan hassas adenopati görülebilir.
PROGNOS—- Son senelere kadar larenks tüberkülozuna tutulmuş kimselere kaybolmuş nazarile bakılmakta idi. Tüberküloz tedavisi sahasına streptomycine, conteben’in, P.A.S. ve rimifonun girmesile çok güzel neticeler elde edilmektedir.
DİYAGNOSTİK — Çok defa hastanın genel durumunun bozuk oluşu, zayıflama, kuvvetten düşme, ciğerlerin, larenksin muayenesi, ciğerlerin radyolojik tetkiki, balgam muayenesi ile de kolaylıkla teşhise varılır.
AYIRIM DİYAGNOSTİK — Başlangıç devrinde kronik kataral larenjitis- ten gripal larenjitisden ve hipertrofik larenjitisden ayırmak lâzımdır.Hastalığın ileri safhalarında ise sifilis ve kanserden ayırmalıdır.
TEDAVİ — Akciğer tüberkülozunun tedavisindeki metodlar kullanılır. Genel tedavi başta gelir. Saf, tozsuz, ültraviyoleden zengin güneşli iklim aranır. Beslenme ve diğer tedavi şartları da iyi olmalıdır. Dağ iklimi çok faydalıdır. Tütün, alkol terk edilmeli vücudu yoracak hareketlerden vaz geçilmelidir. Yağlı gıdalar fazlaca verilmeli, balık yağı malt hülâsası arsenikli ilâçlar alınmalıdır. Bu şartlar altında hafif vak’alar kendiliğinden iyileşirler. Tedavide ses iştira- lıati de önemlidir, konuşmak yasak edilirse ses şeridi üzerindeki ülser dahi iki ayda düzelebilir. Hasta mümkün olduğu kadar az öksürmelidir. Kodein, morfin, heroin gibi ilâçlarla öksürük kesilirse de iştihayı bozduklarından pek tavsiye edilmezler.
Hastanın genel durumu ve akciğerin vaziyeti dikkatle takip olunmalıdır. Hastalık akciğerle larenks arasında muvazi bir iyileşme gösterirse de daima böy le olmaz, akciğer tüberkülozu fenalaştığı halde lezyon iyileşebilir. Fakat aksi varit değildir.Akciğer tüberkülozunun tedavisinde ciğerlerin hareketini durdurmak için pnömotoraks, frenisektomi, torokoplasti yerleşmiş tedavi metodlarıdır.
Larenks komplikasyonu bu tedavi şekilleri için kontr eııdike değil bilâkis (miliyer tüberküloz olmamak şartile) yapılmamalarını gerektirir. Seçilmiş vak’alarda bu suretle tedavide % 75 nisbetinde şifa temin edilir. Bazı otoriteler akciğer tüberkülozunda pnömotoraks yapmakla larenks tüberkülozuna karşı hastanın korunduğunu kabul ederler.İlâç olarak Sanoerysinden mahdut vak’alarda faydalandırdı, antibiyotiklerle, tedavide geniş ufuklar açılmış bulunuyor.
Akciğer tüberkülozunda bilhassa yeni başlamış vak’alarda Streptomycinle çok iyi neticeler alınmaktadır. Strep tomycinin lokal tatbiki, parenteral zerkleri müşterek kullanılır. 0,50 gr aerosol suretile, I gr da parenteral vermek iyi netice sağlamıştır. Tüberküloz tedavi- side zaman istiyen bir hastalık olmakla beraber bu tedavi tarzı ile nisbeten kısa zamanda çok parlak sonuçlar alınıyor.Ağrı ve disfaji, lokal istirahat ve münasip gıda ile çok defa kaybolur. Gıda yumuşak olmalı iyi çiğnenmelidir, yemeklerde önce anestezin pontokain gibi ilâçlar piilverize edilmekle de disfaji önlenebilir. Stenozdan dolayı dispne çok artarsa trakeotomi yapılır, perikondrit ve apseler dışardan açılır.
LOKAL TEDAVİ ŞEKİLLERİ — Pek çok ilâçlar kullanılmıştır. Ağrıyı gidermek için °/o 0,50 kokain solüsyonu ve pontokain piilverize etmekle anestezi temin edilebilir.Larenkse formaldehit tatbikini tavsiye etmişlerdir. % 0,5 ten başlıyarak °/o 10 solüsyonuna kadar çıkılır.Sathi ülserlerin tedavisinde % 25-50 asit laktik atuşmanları faydalıdır, lokal tatbikatta Cholmogra yağı da iyi neticeler verir.
Ağrı olan vak’alarda anal- gezik tesir gösterir, zeytin yağındaki °/o 1,25 lik solüsyonu damla damla larenks içine de enjekte edilir.Lokal tedavide galvanokoterizasyonla çok iyi neticeler alınır. Koterizasyon- la hasta dokuların tahribi ve basillerin imhası düşünülmez, koterizasyon sikat- rizasyonu sağlar. Ülsere satıhların küretajı ve tüberkülomların eksizyonu faydalı olabilir.Ağrıyı gidermek için N. larengeus süperiora novokain zerk edilir.
TEKNİK — Hasta yatar vaziyette ve başı enjeksiyon yapılacak tarafın aksi istikametine çevrilir. Ponksiyon sahası tentürdiyotla temizlenir. Ve hastaya kulağında şiddetli ağrı duyduğu vakit haber vermesi söylenir. Operatör hastanın sağ tarafında durur ve baş parmağı ile sağ tarafın, işaret parmağı ile de sol tarafın hyoid kamiğinin boynuzunu tutar, ve bövlece hyoid kemiği tesbit edilmiş olur.
Sağ elle tutulduğu enjektörü büyük boynuza doğru sevk eder. İğne büyük boynuza geldiği vakit hafifçe aşağı, dışa ve arkaya çevrilerek büyük boynuzun üzerinden kaydırılır. Sinir buradan bir iki milimetre mesafededir. Sinirin bu- lunmasile hasta kulağındaki ağrıdan şikâyet eder. O zaman ilk defa 5-6 cc novokain zerk edilir. Hasta tahammül gösterdiği takdirde bu tedavi şekli tekrarlanır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
