Larenksln Neurolojik Bozuklukları
Larenksln Neurolojik Bozuklukları : A — HİSSİ BOZUKLUKLAR.
a) Anestezi — Larenks hissiyeti normal şahıslarda birbirinden çok farklar gösterir. Patolojik durumdaki lıissiyet azlığının sebepleri;
1. periferide,
2. sinir gövdesinde,
3. merkezi sinir sisteminde bulunabilir.
1. Anemide, ihtiyarlıkta bazan hissiyat azalabilir. Kokain ve benzeri tesire mâlik ilâçlar, buz, kloral larenksteki hissiyeti azaltır veya tamamiyle kaldırırlar.Grip, tifo, pnömoni gibi hastalıklarda bazan anesteziye rastlanır.
2. Periferik neuritisin sık görüldüğü difteriden. laryngeus sup. âfete uğrarsa larenkste anestezi olur. Ekseriya larenks adalelerinin paralizisi ile beraberdir.
3. Merkezi sinir sistemindeki âfetlerden anesteziye sebep olanlar tabesin bülber lezyonları, sirengomiyeli, skleroz en plak, kanamalar, tümörler ve gom- lardır. Histeride de anestezi bulunabilir. Anestezi başlıca yutma güçlüğü ile kendini gösterir, gıda parçaları larenkse kaçar.
TEDAVİ — Hafif vak’alarda hasta dikkatle ağır ağır yutabilirse de bariz anestezi hallerinde yutma imkânsızdır. Mide tübü ile burundan beslenir. Vakasına göre demir, strikinin, iodür de potasyum, cıva verilir. Difterili vak'alarda yatak istirahati dışardan faradizasyon faydalıdır.
b) Hiperestezi ;
c) Parestezi
Larenkste hissiyetin artması veya anormal haller almasıdır. Öksürük, ağrı, batma, yanma, kaşınma, gerilme, yabancı cisim lıissi, boğazı kazıma gibi belirtiler verir.Sebepleri arasında anemi, histeri, nevrasteni, yorgunluk (bedeni, zihni, vokal), dispepsi, tütün, fazla alkol bulunur. Akut ve kronik larenjitişlerin seyrinde, menapozda, lıipokondriaklarda sık rastlanır. Refleks sebebi seyrek olmı- yarak boğaz burun, tiroid bezi, diş gibi bir organdadır.
TEDAVİ — Lokal tedaviye fazla kıymet vermemelidir. Bir iki defa hafif faradizasyon yapmak telkin bakımından kıymetlidir. İnhalasyon yapılabilir. Hastanın dikkatini lokal rahatsızlıktan uzaklaştırmak genel tedavi ile birlikte gıdaya, hijyen şartlarına, ekzersizlere önem vermelidir, tonik ilâçlar ve banyolar faydalıdır.
B — MOTOR BOZUKLUKLAR.
1. Spazmotik veya hiperkinetik bozukluklar.
a) Büyüklerin glottis spazmı - Etyoloji: Vak’aların ekserisinde glottis spazmı farenks ve larenksteki lokal iritasyondan mütevellit bir refleks hadisesidir. Muayene ve tedavi esnasında olabileceği gibi yabancı cisimler, muharriş gazlar, çeşitli iltihaplar ve tümörler de sebep olabilirler. Boyunda veya mediastinde rı. recurren i irite eden anevrizma ve tümörler, ganglionlar, goitre, sağ apeks tüberkülozu, merkezi siniri hastalıklarından tabes, tetani, kuduz, epilepsi, glottis spazmı husule getirebilirler. Büyüklerde histeri spazmı sık görülür, fonksiyonel inspiratuvar bir spazmdır.
Belirtiler — Gündüz hasta nöbetin geleceğini hisseder, ayağa kalkar bir şeye tutunur ve hava için pencereye koşar, süratli sathi, gürültülü bir kaç ens- pirasyon, gittikçe artan stridör güçlüğü ile karşılaşır. Bu durum hafifliyerek devam edebileceği gibi glottisin tam kapanmasiyle hasta agonizan hale gelebilir. Asfiksi belirtileri meydana çıkar. Şuurun tamamen kaybolması nadirdir. Nöbetler geceleri daha şiddetlidir.
TEDAVİ — Farenks veya larenkse kokain solüsyonu sürmek kloroform veya nitrit d’amil koklatmak nöbetle hafifletilir. Nöbet aralarında tedavi, sebebi ortadan kaldırma cihetine gidilir. Toz, alkol, hazımsızlık, heyecanlar iritasyon menbaları olduklarından bertaraf edilmelidir. Bromür verilir, hastanın genel sağlık durumu takviye olunur, itiyatları, gıdası hijyen şartlarına uydurulur.
b) Larenksin klonik spazmı aylarca devam eden ritmik kasılmalardır. Boğazdaki plikalarda aynı şekilde spazm husule gelebilir. Beyin sifilisi, menenjit sonucu; bulbusun tümör tazyikinde kalması, en çokta yaygın cerebral arte- riosklerozda vuku bulur.Fonik spazm nadir görülür. Asabi mizaçlı hatipler konuşmaya teşebbüs ettiklerinde ses şeritlerinde adduktor ve tensor adaleleri birden spazmodik kont- raksiyon yaparlar. Konuşmadan vaz geçilirse spazm da kalkar.
Tedavide ses istirahatı kanusma ve teneffüs ekzersizleri, tonik ilâçlar faydalıdır.Larenks entrensek adalelerinin felci şu suretle meydana gelebilir:Beyin korteksinde veya kapsula internadaki bir lezyondan (lezyon iki taraflı ise), medulla oblongatadaki lezyonlar, nükleus amgigius’de dejeneresansa sebep olan tümör tazyiki, iltihabi menenj kalınlaşmasından vagus sinirindeki motor ipliklerin n. recurrens’in kafa içinde foraman jugulare yakınlarında boyunda, göğüs içinde tazyik altında kalmaları veya lıarap olmalarından, perife- rik ııeuritisden, miyopatik paraliziler adını alan adalelerin hastalıklarından ileri gelir Entrensek larenks adaleleri sinirleri, n. laryngeus sup. ve n. recurrens’ten alırlar. Paralizilerin kolay anlaşılması için adaleleri iki guruba ayıracağız:
1. N. L. superiordan sinirini alanlar.
2. N. recurrens’ten sinirini alanlar.
1. N. L. sup. tan sinirini alan adalelerin paralizisi:Bu sinirden iplikler alan adale yalnız crico - thyreoideus’dür.Fonasyonda ses şeritlerinin gerginliğine yardım eder. Sinirin yaralanmaları, tümörler ve büyümüş lenf düğümleri paralizilerin sebepleridir. Larenks mü- kozasında hissiyette kalmayabilir. En çok difteriden sonra görülür. İki taraflı olup nadirdir.
BELİRTİLER — Bu adalenin paralizisinde tiroid kıkırdağı üzerinde adale fikse edilemez, gerici adaleler ses şeritlerini geremez, ses şeridinin serbest kenarı dalgalı bir görünüş alır. Orta bölümü enspirasyonda aşağıya çöker, ekspirasyon- da yukarı doğru kabarır. Larenksin refleks iritabilitesi azalmış veya kaybolmuştur.
TEDAVİ — B. vitamini, strikinin ve elektrik tenbihi faydalıdır.
2. N. recurrens’ten sinirini alan adalelerin paralizisi:Crico - thyreodeus’den başka bütün adaleler sinirini n. recurrens’ten alırlar. Bu adaleler glottisi kapatan (adduktor) ve açan (abduktor) olmak üzere iki gruba ayrılı.
a ) Adduktor’lar:I — Crico - arytaenoideııs lateralis
II — Arytaenoideus
III — Tlıyreo - arytaenoidei externi ve interni
b ) Abduktor’lar :Crico - arytaenoidei posticiBurada şu noktayı batıda tutmalıdır ki larenks motor sinirlerinin bütün ilerleyici organik lezyonlarında paralizi evvelâ abduktor’larda görülür. BunuSes şeritlerinin tensör adalelerinin paralizisi takip eder. En son adduktorlar zarar görür. ( Rosenbach - Semon kanunu). O halde yalnız adduktorların paralizisi fonksiyonel hastalığı bildirir, önce abduktor’larda paralizi başlarsa hastalığın organik olduğu anlaşılır.
a ) Larenksin adduktor paralizisi:Ses şeritlerini birbirine yaklaştıran başlıca adale circo - arytaenoidei late- ralis'dir. Fakat tam yaklaşma için, inter arytaenoidei ve thyreo - arytaenoidei adalelerinin kontraksiyonu gereklidir.
I — Bir taraflı adduktor paralizisi:Bu tip paralizi lokal sebeplerle olur, pek nadirdir. Tifo, tifüs, çiçekte görüldüğü kabul edilir. Paralizi tam ise posticus adalesinin tesirde ses şeridi ab- duksiyon durumunda olup serbest kenarı konkavdır.
II — iki taraflı adduktor paralizisi:Fonksiyonel afoni, histerik afoni isimleri verilir.Ekseriya sebep histeridir. Genç kadınlarda ve kızlarda, ve harp zamanları korku tesirde çok görülür. Anemi, genel zafiyet, nevrasteni ve larenksin iltihabi halleri paraliziye sebep olabilir. Fazla heyecanla, histerik şahıslarda bir refleks tenbihile meydana çıkabilir.
BELİRTİLER — Histeriklerde başlangıç anidir, şifa da ani olur. Hasta sabahleyin kalktığında sesinin kayb olduğunu ancak fısıltı ile konuşabildiğini' söyler. Bir gün önce olan ruhi şok bunda amildir. Genel ve lokal zafiyetten ileri gelen vak’alarda başlangıç tedricidir, şifa da birden olmaz. Muayenede ses şeritleri mutat respirasyon durumundadır. A demesi istenirse hastada ümitsizlik görülür. Ses şeritleri hareketsiz kalır. Fakat öksürmesi istenirse bu esnada ses şeritlerinin birden bire temas haline geldikleri görülür ki böylece paralizinin fonksiyonel olduğu tahakkuk etmiş olur.
TEDAVİ — En iyi tedavi sugjesyondur. Hastaya iyileşeceği hakkında teminat verilir. Tekrar tekrar larengoskopi yapılarak bu esnada ses çıkartması ve arka arkaya öksürmesi söylenir. Hastanın boğazının yan taraflarına klorür d’etil sıkılır, elektrik tenbihlerinden istifade edilir, faradizasyon yapılır. Sug- jesyon tedavisi ile daima muvaffakiyet sağlanabilir. Açık havada meşguliyet tavsiye olunur. Genel sağlık ve hijyen şartlarını yerine getirmeli, demir, striki- nin ve tonik ilâçlar verilmelidir. Eğer bir lezyondan mütevellit bir proçesi mevcutsa sebebi ortadan kaldırmak cihetine gidilir.
III — Inter arytaenoideus adalesinin paralizisi:Larenjit esnasında bu adalelerin paralizisi görüldüğü gibi ekseriya histerik paraliziye iştirak eder. Ses bozukluğu azdır, larengoskopide ses şeritlerinin arka nihayetinde processus vokalisler arasında üçgen şeklinde bir açıklık görülür.
TEDAVİ — Diğer adduktor paralizilerinin aynıdır. Bilhassa mevcut laren- jitis tedavi edilir.
IV — Thyreo • arytaenoideus adalelerinin paralizisi:Ses şeritlerini gergin hale getiren hu adalelerin paralizisi miyastenia larin- jis adını da alır. Umumiyetle larenks’in enfeksiyonları, sesin fena kullanılması- sebep teşkil eder. Tüberkülozun erken belirtisidir. Bu adalelerin paralizisi halinde ses şeritleri yassı durumlarını kaybederek yuvarlak şekil alırlar. Fonas- yonda şeritler arasında bir mesafe kalır.
TEDAVİ — Yukarı teneffüs yollarına, hastanın takviyesine yöneltilir, faradizasyon faydalıdır.lı) Earenks abduktor'Iarının paralizisi:Bu adalelerin paralizisine postikus paralizisi denir.
ETYOLOJİ — 1. Bülber lezyonlar; kanama, tromboz, anboli gibi vasküler lezyonlar. Gom. tümör, anevrima, apse, tabes, skleroz en plak, sireyngomiyeli.
2. Vagusun motor iplikleri veya rı. recurrensirı lezyonları:Direkt travma ve tazyikler, kafa kaidesindeki tümörler, gomlar, kaide kırıkları, a. carotis interna anevrizması, boyun tümörü ve flegmonu, goitre, peri- kardit (solda), akciğer zirvelerinde plevra kalınlaşması, aorta anevrizması (solda), büyümüş boyun ve bronş düğümleri, mediastin tümörleri, özofagus kanseri.
3. Periferik neuritis, metalik ve diğer zehirlenmelerle toksi - enfeksiyöz ve metabolik teşevvüşler bu gurubu teşkil ederler.
4. Abduktor adalelerin iltihabi enfiltrasyonları:Sifilis, tüberküloz, yabancı cisim, yaralanmalar, ekstrensek larenks kanserleri.Earenks paralizisi erkeklerde kadınlardan fazla olur. Seyrek olarak iki taraflıdır. Bazan paralizinin sebebi tayin olunamaz.
I — Bir taraflı abduktor paralizisi:Bir taraflı tam larenks paralizisi teessüs etmeden önce postikus paralizisi husule gelir, fakat bu safha gözden kaçar. Bu esnada larenksin adduktor adaleleri normal çalıştıklarından ses şeridini orta hat üzerinde ve normal gerginlikte tutarlar. Derin enspirasyonda da şeridin durumu değişmez, ses kısıklığı dispne yoktur, ancak eforla teneffüs güçlüğü belirir. Postikus adalesi ayni zamanda ary- epiglottik kıvrımın arka nihayetini fikse ederek bu kıvrımı gergin tutar. Paralizisi halinde kıvrım içe doğru sarkar.
Wrisherg kıkırdağı öne içe doğru kayar ve bu kıkırdak normal taraftakinden daha büyük görünür. Paralizi tarafında ses şeridi daha kısa, seviyesi normale nazaran daha aşağıdadır, bu durum arytae- ııoid kıkırdağın öne kaymasından ileri gelir.Bir taraflı paraliziye nazaran daha seyrektir. Ses şeritleri adduktorların tonik kontraksiyonu altında kaldıklarından hemen hemen orta hat üzerinde- dirler.
Postikus adaleleri tam paralizi halinde değillerse enspirasyonda şeritler hafifçe birbirlerinden ayrılırlar. Tam paralizi enspirasyonda ciddi mania teşkil eder, asfiksi tehlikesi görülür .Önce sağlam olan crico - arytenoid adalelerinin atrofisi ile dispnenin şiddeti azalır.îki taraflı tanı paraiizide ses şeritlerinin arasındaki dar açıklık arytenoid- lerin öne doğru kaymalarından ileri gelir. Ses şeritlerinin seviyesi alçalmıştır.
Teneffüs güçlüğü yalnız glottisin genişliği ile değil paralizisinin sür’atine de tabidir. Birden bire olduğu takdirde teneffüs güçlüğü daha fazladır.İki taraflı postikus paralizisinde bütün vak’alarda hafif bedeni faaliyet, heyecan hattâ uyku esnasında ani olarak dispne ve enspiratuvar stridor husule gelebilir. Hastaların konuşması iyi ise de hava kifayetsizliğinden dolayı uzun cümleler söyleyemezler. İki taraflı postikus paralizisi ekseriya tiroid bezi ameliyatından sonra her iki
N. recurrensin nedbe dokusu içinde kalmasından ileri gelir.
N. RECURRENS'İN TAM PARALtZÎLERİ
Tam paralizi postikus paralizisini takip edebileceği gibi
N. recurrens lez- yonlarında birdenbire olabilir.
I — Bir taraflı tam recurrens paralizisi :Bir taraflı postikus paralizisinde görülen belirtilerden pek az farklıdır.Ses şeridi adduktorlaıı tarafından çekilmediğinden orta hattan biraz uzakta, paramedian pozisyondadır. Sinirini N. L. superior'dan alan larenks dış ten- sör ve adduktor adalesi crico ■ thyroïdien ses şeridinin bu pozisyonda kalmasını sağlar. Paralitik taraf ses şeridi diğer taraftan dağa aşağıda daha kısa gözükür. Ses zayıf ve kısıktır.
Glottis kâfi derecede kapanmadığından fonasyonda hava israfı mevcuttur, fonasyonda sağlam taraf şeridi mukabil tarafa geçerek para- lizili şerit üzerine intibak etmeğe çalışır. Derin enspirasyonda paralizili taraf sabit kalır, sağlam şerit orta hattan ileri derecede uzaklaşır.
II — îki taraflı tam recurrens paralizisi :iki taraflı postikus paralizisinden biraz farklıdır. Ses şeritleri para median pozisyondadır. Ary ■ epiglottik kıvrımlar dikine durmalarını kaybetmişlerdir. Faaliyet esnasında teneffüs güçlüğü mevcutsa da istirahat halinde umumiyetle bu güçlük yoktur. Ses Zayıftır. Hava israfı vardır, gıda ve boğazdaki sekresyon larenks içine geçer.
III — N. recurrens ve
N. L. superioıun kombine paralizilcri :Bu tip paralizi
N. L. superiorun ayrılma yerinin üzerindeki bir noktada
N. vagus’un lezyonundan ileri gelir.
I — Bir taraflı kombine paralizi:Paralitik tarafta ses şeridi hareketsizdir, gevşek bir halde kadeverik pozisyonda durur. Serbest kenarları dalgalıdır, enspirasyon ve ekspirasyon esnasında hava ceryanile şekli değişir, ses zayıftır fakat teneffüs güçlüğü vardır
II — iki taraflı kombine paralizi:İki
N. Vagusu birden harap edecek (Bulbustaki çekirdeklerini) lezyonlar- dan husule gelir. Ses şeritleri bir tarafta kombine felçtekinin aynı durumundadır. Teneffüs güçlüğü yoktur. Ses hemen tamamen kaybolmuştur, hafif bir fısıltıdan ibarettir. Gıda ve sekresyon tam recurrens paralizisine nazaran larenkse daha çok geçer. Çünkü paraliziye ilâveten lıissiyet de kaybolmuştur.
TEDAVİ — Sebebe göre yapılır. Ekseriya lokal elektrik tedavisi tatbikatı tavsiye olunursa da faydası azdır, sifilis şüphesinde enerjik spesifik tedavi yapılır.Bir taraflı paralizide ses kısıklığı metodik ses ekzersizlerile düzelebilir.İki taraflı paralizilerde fazla dispne ve sivanoz hallerinde trakeotomiye müracaat edilir. Abduktor paralizilerinde cerrahi tedaviler de tavsiye edilmektedir.
c _ KOORDİNASYON VEYA PARKİNETİK BOZUKLUKLAR VE LA- RENGİSMUS STRİDULUS — Ses şeritlerinin koreik hareketleri hazan skleroz en plakta görülür. Clıorea hastalığı ile birlikte olduğu söylenir.Nervöz larenks öksürüğü - Abduktorların ekspirasyon esnasında spazmodik kontraksiyonu ile husule gelir. Gündüz değişik fasılalarla hazan oldukça muntazam fasılalarla olur, gece kesilir, kısa havlama tarzında bir öksürüktür. Dikkat başka tarafa çevrilirse öksürük durur. Lokal ve genel belirti yoktur. Ses normaldir.
TEDAVİ — Bazı vak'alarda burun veya farenkste iritasyondan ileri gelebilir. Bunlardan lokal tedavi ve genel sağlığın takviyesi faydalıdır. Bazı vak'alar psikolojik tedaviden istifade ederler.
LARENS VERTİGOSU — Ne hissi ne de motor bir teşevvüş olup ikisi arasında yer alır.
ETYOLOJİ — 30 - 70 yaşlar arasında olur. Larenkste iritasyon sebebi bilinmemektedir, sigara ve alkol hazırlayıcı sebeplerdendir. Vak’aların bir kısmı arteriosklerozludur; artritik bünyelerde sıkça görülür. Muhtelif fikirler ileri sürülmüştür. Charcot’ya göre meniere sendromuna benzeyen bir vertigo suige- neris, diğer bir kısım otörlere göre Petit mal’dir. Glottis kapalı iken eforla yapılan ekspirasyon hareketini sebep kabul edenler vardır. Boyundaki ve göğüs içindeki büyük damarlar bizzat kalp üzerine vaki tazyik neticesi senkop husule gelir.
BELİRTİLER — Önce larenkste bir irritasyon başlar, bunu şiddetli öksürük nöbeti takip eder. Yüzde konjesyon olur, asfiksi tehlikesi baş gösterir, öksürük nöbetinin ortasında hasta yere düşer, hazan hasta şuurunu kaybeder, az sonra kendine gelir, konvülziyonlar olabilir, dilini ısırabilir.
TEDAVİ — İrritasyon sebebi aranarak mümkünse kaldırılır. Kloral, bro- mür ve antipirin vermek faydalıdır.
LARYGÎSMUS STRİDULUS
Adduktor spazmı yalancı krup, çocukların larenks spazmı adını alır. Ateş- siz birden başlar ve çocuklarda görülen bir larenks stridülüdür. Umumiyetle ilk dört ayda başlar, ikinci yaşın sonunda kaybolur. Erkek çocuklarda daha sık rastlanır.
ETYOLOJI — Anadan zayıf doğan çocuklarla yanlış beslenen hijyen şartlarına riayet olunmayan raşitik çocuklarda sık görülür. Eksitan sebep yukarı teneffüs yollarında veya hazım sisteminde bulunabilir. (Adenoid ve bağırsak kurtları gibi).
BELİRTİLER — Spazm nöbeti ekseriya gece birden biıe başlar, çocuk uyanarak hava almak için çırpınır. Teneffüs madeni ve krup karakterindedir. Zorlu enspirasyon hareketi esnasında stridör husule gelir, ağız açık burun delikleri genişlemiş bütün yardımcı teneffüs adaleleri faaliyettedir. Hasta oturur, etrafına saldırır, ellerile boynunu tutar. Şiddetli nöbetlerde konvülsiyonlar vardır, altını kirletir, nöbetler 15 saniye ile iki dakika arasında biter ekspiıasyon- da teşevvüş yoktur.
PATOLOJİ — Tamamile aydınlatılmamıştır. İnkişafı geri kalmış, adaleleri iyi teşekkül etmemiş çocuklarda husule gelir. Bu çocuklarda teneffüs adaleleri her zaman intizamlı değildir, ara sıra derin nefes alma ihtiyacını duyarlar. Zayıf ola npostikus adaleleri şiddetle konlraksiyon yapamadıklarından glot- tis kâfi derecede açılamaz, içeriye çekilir.
Havanın tesirile yumuşak kısımlar birbirlerine doğru yaklaşır. Nefes almak için zoraki çabalamada akciğerdeki hava dışarıya verilir, kandaki asit karbonik artar ve nihayet öyle bir seviyeye yükselir ki teneffüs merkezini tenbih ederek glottisi açan adaleleri faaliyete sevk eder ve genişleyen glottisden içeriye hücum eden hava stridörü meydana getirir.Hastalığı epilepsi ve clıorea ile ilgili sinir sisteminin bir tegayyürü olarak kabul edenler de vardır.
TEDAVİ — Nöbet esnasında çocuğun üzerindeki fazla eşya atılmalı, istediği tarzda tutulmalı, pencereler açılmalıdır. Umumiyetle bromiir, kloral vermek yalıut bir kaç damla kloroform koklatmak ve sıcak banyo yaptırmak faydalıdır. Yüze, göğüse soğuk friksiyon spazm müddetini kısaltır. Dilin ritmik olarak çekilmesi de glottis genişlemesini tenbih eder. Sun’i teneffüs, asfiksi tehlikesinde trakeotomi yapılır. Nöbet haricinde çocuğun genel sağlık durumuna itina edilmeli, irritasyon sebepleri ortadan kaldırılmalı, açık havada bol bol gezdirilme- lidir. Vejetasyonu varsa alınmalıdır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
