Intestınal Obstrüksiyonlar
Intestınal Obstrüksiyonlar : Barsak tıkanmalarında, barsak içi kapsamın distale doğru gidişi bozulmuştur, distale doğru geçişte bir engellenme veya yavaşlama olabileceği gibi tam olarak durmuş da olabilir. Bu olay barsak lümenini tıkayan bir nedene bağlı ise mekanik tipte intestinal obstruk- siyon vardır. Bu tıkanma gastrointestinal sistemdeki yerine göre, ne kadar mideduodenu- ma yakın ise o derece yüksek ve ne kadar ile- oçekal valve yakın ise o kadar alçak düzeyde barsak tıkanması olarak değerlendirilir.
Nedeni ne olursa olsun bütün barsak tıkanmaları ileus olarak tanımlanır. Barsak tıkanmaları gelişme hızına bağlı olarak akut, subakut veya kronik, nadir olarak ta kronik bir olayın üzerine akut olarak gelişebilir. Intramural, mural ve ekstramural fizik nedenlere bağlı olarak barsak tıkanmaları üç grupta incelenebilir .ince barsak obstrüksiyonları en sıklıkla ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklar (adez- yon) ve fıtıklara, kolon obstrüksiyonları ise karsinom ve volvulusa ikincildir.Mekanik barsak tıkanmalarında tıkayıcı olay barsak lümenini tam olarak (komple) veya tam olmayan (parsiyel) şekilde tıkayabilir ve ona göre isim alır. Tıkanmış olan barsak segmentinin kan dolaşımı da bozulabilir. Bu durum barsak tıkanmasına yol açan olaylara (Volvulus, fıtık kesesi içindeki sıkışmalar) se-konder olarak gelişebileceği gibi her ikisine birden bağlı olabilecek mezenterik damar tıkanmaları sonucunda da gelişebilir. Tıkanmış olan barsak segmentinin kendini besleyen mezenterik damarları da tıkanırsa buna strangülasyonlu intestinal obstruksiyon denilmektedir. Böyle vasküler tıkanmaların olmadığı tıkanmalara da basit mekanik obs- trüksiyon adı verilir. Strangülasyonlu barsak tıkanmalarında hızla tanı konulmalıdır.
Çünkü bu tür barsak tıkanmaları bu barsak seg- mentinde iskemi, nekroz ve perforasyona yol açabilir. Hızla hazırlık yapılarak olay ilerlemeden cerrahi girişimle dolaşım düzeltilmeye çalışılır. Kaybedilecek zaman hastanın prog- nozunu etkiler, büyük önem taşır. Örnek olarak bir kasık fıtığı içinde sıkışmış kalmış barsak tıkanmasına yol açmış bir barsak seg- menti olduğunda, hızla yapılacak cerrahi girişim hastanın hayatı açısından risk taşımadığı halde, ameliyatın geciktirilmesi, bu barsak segmentinde mezenterik damarların da sıkışması sonucunda iskemik nekroz gelişmesine yol açabilir. Ondan sonra yapılacak ameliyat kontamine olmuş septik bir ortamda barsak rezeksiyonunu gerektirir. Opératif morbidité ve mortalité oranı da çok yükselir.Barsak perforasyonlannın nedeni, barsağı penetre eden intraluminal bir cisim olabileceği gibi, tıkanan barsak segmentinin proksimalindeki kısmın çok aşırı gerilmesine bağlı olarak gelişecek iskemi sonucu da olabilir. Kolon tıkanması yapan tümörlerde tıkanmanın proksimalindeki kısımda perforasyon olabilir.
Ayrıca sol kolonda tıkanmaya neden olan bir tümör, sağ kolonun özellikle çekum bölgesinde aşırı distansiyon ile anterior yırtılma ve perforasyona yol açabilir. Bu durumda genellikle ileoçekal valv iyi çalışarak, kalın barsak kapsamının ince barsağa regürjite olmasını önler, ince barsak kapsamı ise kolona geçtiği sürece çekum distansiyonunu çoğaltır. Bu şekildeki tıkanmalarda kolon kapsamı proksimale dönemediği ve distali de tıkalı olduğu için iki ucu kapalı barsak tıkanmalarıiçin bir örnek sayılır. Bu tipte tıkanmalar için başka örnekler internal ve eksternal fıtıklar ile volvulus olabilir. Kapalı barsak segment- leri içinde distansiyon hızla çoğalır ve ayrıca strangulasyon gelişme şansı artar.Akut karın ön tanısı ile yatırılan cerrahi hastaların %20’sinde barsak tıkanması bulguları vardır. Yeni doğanlarda barsak atrezi- leri sıklıkla tıkanma nedeni olurken, hernile- re ve adezyonlara bağlı tıkanmalar her yaşta görülebilir. Kolon karsinomlarına bağlı tıkanmalar en çok ileri yaşlarda görülür.
İngiltere'de barsak tıkanmalarının eşit üçte bir oranlarda, bant şeklindeki adezyon, fıtık ve kolon karsinomlarına bağlı bir rastlantı oranı olduğu bildirilmektedir. Afrika ve Rusyada sigmoid kolon volvulusu sıklıkla tıkanmaya yol açmakta, gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz ve tropik ülkelerde ise amebiasise bağlı tıkanmalar daha çok görülebilmektedir.Bu asrın başlarında barsak tıkanmalarına bağlı mortalite %50 iken zamanımızda bu oran %10'dan düşüktür. Bunda sıvı-elektrolit kayıplarının iyi değerlendirilmesi ile bu kayıpların intravenöz yoldan gerektiği kadar (hız ve volüm olarak) verilebilmesi ile etkili dekompresyon yapılabilmesinin ve antibiyotiklerin kullanılmasının olumlu etkisi vardır. Ayrıca fıtık onarımlarının %0,1'den düşük bir mortalite ile yapılabilmesi kişileri ameliyat yönünde cesaretlendirerek fıtıklardan dolayı oluşabilecek barsak tıkanmalarının sayısını azaltmaktadır.
FİZYOPATOLOJİ
Yirminci yüzyılın başlarına kadar barsak tıkanmalarında ölüm nedeni olarak, obstrük- siyon olan barsaklardan toksinlerin absorbsi- yonu öne sürülmekteydi. 1912 de Hartvvel ve Houget barsak tıkanması olan köpeklere intravenöz yoldan serum fizyolojik vererek yaşam sürelerini çok uzattılar. Gamble, toksik faktörlerin aslında, tıkanma olduğunda barsak segmentlerinde biriken, sekestrasyona uğramış, kusma veya aspirasyon yolu ile dışarı kaybedilmiş veya ödem şeklinde dolaşımdan ayrılmış sıvı ve elektrolit kayıpları olduğunu göstermiştir.Genellikle tıkanma olan barsak segmenti- nin proksimalinde sıvı ve gaz birikimi olur. Barsaklarda biriken gaz başlıca yutulan havadan gelir, daha az oranda da barsak hareketlerininduraklaması, pasajın olmaması sonucu oluşan pütrefaksiyon olayına ikincil ortaya çıkan gazlara bağlıdır. Yutulan havadan gelen azot (N) gazı absorbe olmazken, CO2 ise hızla absorbe olur.
Barsak tıkanmalarında barsak segmentlerinde biriken gazların oranı Tablo 2 de verilmiştir.Maddock'un araştırmalarına göre gastrointestinal sistemin dekompresyonu aralıklı şekilde emilerek yapıldığında, en azından barsaklardaki hava ve gazlar minimale indirilmiş olur, böylece abdominal distansiyon da azaltılmış olur. Wangensteen, deneysel olarak köpeklerde basit mekanik barsak tıkanması yapıldığında ortalama 328 mİ gaz toplandığını, buna karşılık kapalı barsak obs- trüksiyonu olduğunda sadece 12 mİ toplandığını göstermiştir. Bu türlü deneylerde servi- kal özofagus bağlandığında, intravenöz yoldan beslenen bu deney köpeklerinin yaşam sürelerinin 35 güne kadar uzatılabildiği, bağlanmayanlarda ise bu sürenin ortalama 5 gün civarında olduğu anlaşılmıştır. Bu çalışmalarla özofagus yolu ile gelen havanın abdominal distansiyonda önemli rolü olduğu anlaşılmaktadır.Bu araştırmalardan sonra 1940'tan sonraki devrelerde radyoizotoplarla işaretlenmiş elektrolitlerin hareketleri incelenebilmiştir. D20 (Ağır Su) deneysel olarak barsaklara konulduğunda %50'si ilk 3 dakikada kana geçerken (insorpsiyon) kandan barsağa doğru olan geçiş (eksorbsiyon) de olmakladır.
Ortalama 30 dakikada 5000 mİ sıvı kandan barsak lumenine geçer, buna karşılık aynı sürede 5500 mİ barsaktan kana geçmektedir. Shields araştırmalarında suyun ve elektrolitlerin intestinal mukozadan geçişini incelemiştir. Distal ileum transeksiyonu yapılmış köpeklerde, proksimal ileumda 12 saat sonra in- sorbsiyonun durduğunu ve ondan sonra da eksorbsiyonun arttığını gözlemiştir. Bu konudaki diğer araştırmalar da tıkanmış barsak kısmında önce lümenden kana dönüşün azaldığını, başlangıçta normal olan kandan lüme- ne geçişin sonradan hızlandığını göstermiştir. Tıkanan barsak segmentinde venöz dolgunluk barsak duvarında ödem, ağırlıklarında artma ve boyca kısalma yapar.Barsak aşırı derecede gerildiğinde, barsak duvarındaki damarlar da gerilir ve uzar çapları incelir. Bu durumdan en erken mukozaetkilenir ve iskemi olur.
Venöz duvarlar daha erken etkilenir ve venöz dönüş azalır. Suyun absorbsiyonu azalır sonra durur, ancak arte- riyel dolaşım daha geç etkilenir, böylece kandan lumene geçiş devam edebilir.Barsak tıkanmalarında sıvı kayıpları önemli fizyopatolojik olayların ortaya çıkmasına neden olur. Bu sıvı kayıpları(1) barsak duvarında ödem(2) barsak lümenine sekestrasyon(3) kusma ve nazogastrik dekompresyona ikincil olarak gelişir.Bu sıvılar dolaşımdaki kan volümünden kaybeldildiği için değişik derecelerde hipovo- lemi ile uyumlu klinik tablo gelişir. Görülebileceği üzere gizli ve önüne geçilemeyecek de- hidratasyon yapan barsak tıkanmalarında hasta kusmaya başlamışsa, erişkinlerde ortalama 2 litrelik hücre dışı sıvı kaybı vardır. İlerlemiş dehidratasyon belirtileri varsa, kusma da sürüyorsa bu kayıp 4 litreye ve hipovo- lemik şok meydana gelmişse 6 litreye yakındır. Genel olarak kaybedilmiş olan sıvıların elektrolit kapsamları hücre dışı sıvılarınki gibi ise de potasyum düzeyi biraz daha fazladır.Tıkanma pilor bölgesinde ise başlangıçta fazlaca asit kapsamı olan ve potasyumdan zengin mide suyu kaybedilir. Bu da metabo- lik alkalozun gelişimine neden olur.
Daha distal barsak segmentlerinde olan tıkanmalarda barsak kapsamı hafif aile al o tik olmasına rağmen kan pH'sı başlangıçta pek değişmez, ancak dehidratasyon ve hipovolemi arttıkça hücre düzeyindeki mikrosirkülasyonda bozulma olur ve metabolik asidoz gelişebilir. Aynı nedenlerle hemokonsantrasyon ve oligü- ri meydana gelebilir.Abdominal distansiyonun artışı, relatif olarak diyafragmaları yükseltir, solunumu yüzeyelleştirir, inferior vena kava'dan kalbekan dönüşü de azalır. Bu olaylara ağızdan hiç beslenemeyen hastanın açlık ketozisi de ve alkalotik intestinal sıvıların kaybı da eklenince, hipovolemi sonuçlarının da katılması ile hastanın metabolik asidoza gidişi kaçınılmaz olur.Basit mekanik intestinal obstrüksiyonda durgunlaşan barsak kapsamında bakteri sayısı çok fazla artar. Ancak bakteri toksinleri barsak duvarında ileri derecede iskemi olana kadar peritona ve kana geçmezler.
Özellikle strangülasyonlu barsak tıkanmalarında, me- zenterik damarlarda gelişen tıkanma sonucunda barsak duvarında iskemi ve nekroza kadar giden infarktüs olur ve perforasyon olmadan önce de barsak duvarı içindeki bakterilere ve toksinlere geçirgenlik kazanır. Ayrıca distansiyon halindeki barsak duvarı çok gerilerek incelir ve iskemiye yol açan bu durumda bakteri toksinleri peritona geçebilir. Barsak tıkanması dolayısı ile gelişmekte olan hipovolemiye bağlı olaylar zincirine bu şekilde bakteri toksinlerinin etkileri de katılmış olur.
KLİNİK BULGULAR
Barsak tıkanmalarının kardinal belirtileri karın ağrısı, gaz ve dışkının çıkarılamaması ve abdominal distansiyondur (Tablo 3). Kusma, diyare gibi belirtiler de sıklıkla bulunabilir.Basit mekanik obstrüksiyonlarda karnın fizik muayene bulguları pek az özellik taşıyabilir ve hastanın kolik şeklinda aralıklı ve şiddetli buruntulu ağrıları dışında bir semptomu olmayabilir. Kolik ağrıları arasındaki zaman süresi yüksek seviyedeki tıkanmalarda bir-iki dakika kadar iken aşağı seviyelerdeki tıkanmalarda bu süre 5-6 dakikaya kadar uzayabilir. Ağrı intraluminal basınç artışına bağlıdır. Normalde 2-4 cm su seviyesinde olan basınç 8-10 cm'e ve peristaltizm sırasında 30-80 cm'e yükselebilir. Genellikle mekanik ince barsak tıkanmalarında ağrı gelip geçici ve kramp şeklinde diye tanımlanır, ortaabdomende duyulur ve kolik ağrı sırasında karın palpe edilirse kuvvetli kas kontraksiyo- nu olduğu hissedilir.Karnın bir bölgesinde lokalize ağrı olması, burada artmış duyarlılık ve kas kontraksiyo- nu dolayısı ile karında rijidite gelişmesi strangülasyonlu obstrüksiyonun geliştiğini düşündürür.Genellikle mekanik barsak tıkanmalarında tıkanma olduğu sırada refleks kusma olur. Bundan sonra sürekli kusmanın başlaması bir iki güne varabilen bir aradan sonra, bar- saklarda biriken kapsamın regürjite olması ile meydana gelir. O zaman barsaklarda beklemiş pütrefaksiyona uğramış kötü kokulu kapsam kusulur veya nazogastrik tüple dışarı alınır.
Koyu renkte ve kıvamda olabilir. Ancak hiçbir zaman gerçek anlamda fekal materyal değildir.Kolon tıkanmalarında refleks kusma nadir görülür. Kalın barsakların proksimalinde- ki ileoçekal valv çoğu insanda iyi çalışarak kalın barsak kapsamının ince barsaklara geri dönmesini önleyerek iki ucu kapalı barsak tıkanması meydana getirir. Bu durumda çapı en geniş olan çekumda "Laplace" kanunu ile belirtildiği gibi en fazla basınç geliştirerek, ağrının abdomenin sağında duyulmasına neden olabilir.Yüksek seviyede tıkanmalarda kusulan sıvı daha temiz görünüşlü ve müküslüdür. Eğer ileoçekal valv kompetan değilse kalın barsak kapsamı kısmen ince barsaklara regürjite olur ve klinik görünüş distal ileumda- ki barsak tıkanmasını andırır.Yüksek seviyede jejunal segment tıkanmalarında olduğu gibi bazen mekanik tıkanma dolayısı ile mekanik engeli geçmek istercesine stimüle edilmiş barsak peristaltizmi gelişir (hiperaktif barsak hareketleri). Bu da patlayıcı şekilde kolonik kapsamın dışarı çıkarıldığı diyare olmasına yol açar. Subileus denilen barsakların tam olmayan tıkanmalarında da aynı durum görülebilir. Yüksek seviyede barsak tıkanmalarında abdominal distansiyon şaşılacak derecede az olabilir.
FİZİK MUAYENEK
arnın dikkatli bir inspeksiyonunda eski insizyon skarı olması adezyonlara bağlı mekanik barsak tıkanması olabileceğini hatırlatmalıdır. Ayrıca abdomende fıtıkların çıkabileceği orifis bölgeleri dikkatle araştırılmalıdır. Özellikle hastanın kendisinin bile farkında olamadığı küçük femoral fıtık içinde sıkışıp kalmış barsak segmenti tam veya tama yakın barsak tıkanmasına ve çoğunlukla strangülasyonlu barsak tıkanmasına yol açabilir. Çok şişman olanlarda, genital bölgelerini göstermek istemeyen kişilerde, inguinal fıtıklar bile gözden kaçabilir. Hastaların pek çoğu fıtıkları olduğunu bilmezler.Abdomenin inspeksiyonla yapılan muayenesinde distal ileum veya kolon tıkanmalarında, distansiyon halindeki abdomende merdiven basamağı gibi genişlemiş ince barsak- lar olduğu özellikle karın duvarı ince olan kişilerde göze çarpabilir.
Oskültasyonda basit mekanik obstrüksi- yonlarda kolik dışındaki zamanlarda abdomen sessizdir ancak kolik sırasında barsak sesleri şiddetli, tınlayım ve boşluk içinden gelir, bazen de dilate barsak segmentlerinden birinden diğerine boşalır gibi olan sıvıların geçiş sesi duyulabilir.Kalın barsak mekanik tıkanmalarında kolik şeklinde ağrılar olabilirse de her zaman görülmez. Buna karşılık hastanın alışageldiği defekasyon ritminde değişiklik olur. Kaim barsak tıkanmalarının en sık nedeni karsi-nomlardır. Yukarıda söylenenlere ek olarak hastalarda hematokezya vardır, ancak bu belirti divertikülozisi olan hastalarda da olabilir.Karında asit olması, aşırı şişmanlık gibi nedenler bulguları maskeleyebilirse de, distansiyon olan karında gaz ile dolu barsak seg- mentlerinin varlığı, perküsyonda artmış rezonans ile timpanizm vardır.Rektal muayenede önemli bazı bilgiler edinilebilir. Bazı yatalak veya yaşlı, nörolojik, psikiatrik hastalıkları olan kişilerde, dışarı çıkarılmamış feçes, rektumda birikerek kuru ve sert bir tıkaç haline gelebilir (rectal impac- tıon). Bu tıkaç çıkarılarak obstruksiyon ortadan kaldırılır. Yağlı ve boşaltım lavmanlarla kolon boşaltılarak pasaj açılır. Rektumda tıkayım olarak neoplazm bulunabilir. Pelviste olabilen ve rektuma dıştan baskı yapabilen çoğu kez neoplastik kitleler nissedilebilir, bunlar karın içindeki yaygın karsinomun bir kısmı olabilir.
Rektal muayenede rektum boş olduğunda endoskopi yararlıdır. Standard rijid sigmoi- doskoplarla 25 cm'e kadar gidilebilir. Flek- sibl olan kolonoskoplarla bütün kolon incelenebilir. Bu inceleme ile tıkanmanın nereden ötede olduğu ve tıkayım lezyona varıldığındaolayın neye bağlı olduğu yönünde bilgi edinilir ve gerekli biyopsiler alınabilir. Bazı sigmo- id kolon volvuluslarında olayın erken fazında sigmoidoskopi ile yapılacak muayene ile veya skop içinden sokulacak uzun rektal tüplerle volvulus tedavi edilebilir.
RADYOLOJİK BULGULAR
Hastanın genel durumu iyi ise yatarak ve ayakta veya ayakta duramayacak durumda olan hastalara sol yan üzerine yatmış ve sağ yanı yukarıda (dekübitus) olacak şekilde gra- fileri çektirilir. Bu grafiler başlıca peritonda serbest hava olduğunu saptamakta olduğu kadar barsak tıkanmalarında dilate olmuş barsak segmentlerinde hava-sıvı seviyelerini göstermekte çok faydalı olurlar .Normalde erişkinlerin ayakta karın grafi- lerinde, midenin fundusunda seviye yapan hava odası görülür, bunun dışında barsakla- rın karın içinde sabit oldukları yerde: sağ ve sol fleksuralarda, rektumda ve bazı kişilerde çekum bölgesinde gaz bulunur, ancak bu seviye yapmaz. Gastrointestinal motiliteyi bozan gastroenteritislerde, şiddetli konstipasyonlar- da, absorbsiyonu bozan sprue gibi hastalıklarda, konuşurken fazla hava yutan kişilerde çekilecek abdomen grafilerinde normalden fazla gazlı barsaklar olduğu göze çarpabilir.
Normal olarak yutulan havanın barsaklardan geçişi hızlıdır. Eğer bir bölgede genişlemiş barsaklarda çok miktarda gaz duruyosa, bu kısımdaki barsakların plikaları (circulares veya valvulae connivantesler) görünürlük kazanır ve tıkanmış ince barsaklar abdomenin ortalarında yer alırlar. Kolon çerçeve şeklinde abdomenin periferinde olur ve tipik olarak genişleyebilir. Tıkanma noktasında bu genişleme birden kesilir, ayrıca haustra yapıları şeklinde görünürler.Kolon obstrüksiyonlarımn incelenmesinde baryum sülfatlı lavman verilerek, floroskopik inceleme yapıldığı sırada kolon grafıleri de çekilerek kolonun durumu ve tıkayıcı lezyo- nun natürü hakkında kıymetli bilgiler edinilebilir. Ancak divertikülitis veya apandisit olduğu yönünde şüpheler varsa bu çalışma yapılmamalıdır. Çünkü basınçla verilecek bar- yumlu lavman bu noktalardan perforasyon yaparak peritona geçebilir. Feçesle kontami- ne olmuş baryum çok şiddetli bir peritonite neden olmaktadır.Barsak tıkanmalarında ağızdan verilecek baryum ile yapılacak barsak pasajı incelemeleri için ciddi bir kontrendikasyon olmamakla birlikte baryumun dilüe edilmesi veya elde varsa gastrografin kullanılması daha uygundur. İnce barsak takibi ile tıkanmanın yeri saptanabilir. Hastalardaki kolik şeklindeki ağrıların ayrımını yapmak ve bazı olgularda, renal - üreteral kolik yapan diğer patolojilerden ayırt edebilmek için intravenöz piyelog- rafı gerekebilir.
STRANGÜLASYONLUOBSTRÜKSİY ON
Mekanik barsak tıkanmalarında tıkanan barsaklarda aynı zamanda mezenterik damarlarda da tıkanma olup olmadığını anlamak her zaman kolay değildir. Gerçek durum çoğu kez laparotomide anlaşılır. Bu bakımdan cerrahi girişimde geç kalınmaması için hastaların genel durumu düzeltildiğinde ameliyat kararının verilmesi uygun olur. Abdomenin bir bölgesinde lokalize, şiddetli ve sürekli ağrının olması strangülasyona bağlı olarak gelişen iskemi sonucunda toksinlerin paryetal peritonu irrite etmesine bağlıdır. Palpasyonda karnın bu bölgesinde aşırı duyarlılık, defans ve "rebound" duyarlılık olduğu bulunabilir. Ayrıca hastanın genel durumuhastalığın süresine göre beklenebilecek olandan daha bozuk ise kısa zamanda dolaşım kollapsı ve şok tablosu gelişebilir.
LABORATUVAR BULGULARI
Dolaşan kan volümünden sıvı kaybolması ile akut hipovolemiye yol açan barsak tıkanmalarında, başlangıçta lökosit sayısı biraz yükselir ancak bu yükselme 12-15000/mm3 veya üstüne çıkacak olursa yukarıda anlatılan diğer bulgularla birlikte strangülasyonun gelişmekte olduğunu düşündürür. Taşikardi ve hipotansiyon da bu olayın habercileridir. Barsak tıkanmalarında hipovoleminin derinliğine göre ve geçen zamanla ilgili olarak oli- güri ve idrar dansitesinde artma (1025-1030), hemokonsantrasyon, kan BUN değerinde yükselme, bazen de serum amilaz değerinde artma olur. Amilaz değerindeki artma, iske- minin artması ile barsaktan peritona geçen sıvıların absorbsiyonuna, veya artmış basınca bağlı olarak pankreastan kana regürjitasyo- nuna bağlıdır. Strangülasyonlu obstrüksiyon- larda vücut ısısı 38,5°C nin üstüne çıkabilir.
TEDAVİ
Barsak tıkanmalarında tedavi başlangıçta sıvı-elektrolit tedavisi ve gastrointestinal sistemin dekompresyonu ve bu yöntemlerle dü- zelmiyen durumlarda cerrahi olarak tanımlanabilir (Tablo 5).Barsak tıkanmalarının tedavisinde şüphesiz en önemli noktalardan birisi akut gelişen hipovoleminin düzeltilmesidir. Mekanik intestinal obstrüksiyonlarm uzaması ameliyat öncesi hazırlık döneminde verilecek sıvı miktarını ve süresini de uzatır. İstenilen hızda ve konsantrasyonda sıvı verilebilmesi ve yüklenmesi sırasında santral venöz basıncın monitö- rize edilmesi özellikle yaşlı, düşkün ve kalp yetmezliği bulunanlarda yardımcıdır. Santral venöz basıncın 10-12 cm su seviyesine çıkarılması uygundur. Volüm kaybının yanında elektrolit eksiklikleri, özellikle potasyum eksikliğinin hızla düzeltilmesi gerekir. Orta derecede potasyum eksikliği 8-12 saatte düzeltilebilir; ancak hastaya potasyum verilebilmesi için idrar atımı yeterli olmalıdır. Strangülasyonun da bulunabileceği düşünülüyorsa özellikle enterik mikroorganizmalara etkili antibiyotikler verilmelidir.Dekompresyon işlemi Standard olarak 115-125 cm uzunluğundaki nazogastrik tüplerle yapılır. Erişkinlerde burun ucundan midenin ortasında olabilmesi için 50-55 cm yutturulması ve hastanın sıklıkla sağa ve sola döndürülmesi uygundur. Bu tüplere Levine veya Einhorn tüpleri gibi isimler verilir.İntestinal sistemin dekompresyonu amacı ile iki veya üç yollu olabilen, boyları 325-350 cm civarında olan Miller-Abbott, Dennis ve Canter tüpleri sayılabilir. Bu tüpler arasında en sık kullanılanı Miller Abbott tüpüdür.
Bu tüp hastaya 70 cm kadar yutturulur, hasta sağma yatırılır, sonra ikinci balona giden yoldan 4-5 mİ civa verilir. Hasta en az bir saat süre ile sağ yan yatar sonra çekilecek karın grafısi ile tüpün balonlu ve içinde cıva bulunan kısmının duodenuma geçtiği anlaşılırsa bundan sonra her 10-15 dakikada bir 5-10 cm daha yutturularak ilerletilir. Ucu intermitant emici alete bağlanmış olduğu için barsakları dekomprese ederek ilerler ve bazı vakalarda tıkanma noktasına kadar ulaşır. Bu tüpün mideden duodenuma geçebilmesi için pilorda stenoz olmaması ve mide motilitesi olması beklenir. Barsaklarm etkili şekilde dekompresyonu birçok yararlar sağlar (Tablo 6).Konservatif tedavi yöntemlerine cevap alınamadığı durumlarda cerrahi tedavi indikas- yonu ortaya çıkar. Bu indikasyon bazı durumlarda erken dönemde düşünülmelidir. Erken cerrahi tedavi gerektiren durumlar Tablo 7'de özetlenmiştir.Erken cerrahi tedavi gerektiren intestinal ostrüksiyonlardan iki ucu kapalı barsak tıkanmalarında strangülasyon gelişme şansı yüksektir. Bunların tüplerle dekompresyonu mümkün değildir. Kolona ait tıkanmalarda ileoçekal valv nedeniyle iki ucu kapalı barsak tıkanmalarına benzer. Ancak bu hastaların ameliyat öncesi sıvı-elektrolit dengesinin düzeltilmesi gerekir. Erken basit mekanik barsak tıkanmalarında sıvı elektrolit dengesinde önemli bozukluklar olmadığından fazla hazırlığa gerek yoktur.
Mekanik barsak tıkanmalarındauygulanan cerrahi işlemler:Barsak tıkanmasına yol açan olayın natü- rüne göre enterotomi, rezeksiyonanastomoz, intestinal by-pass, adezyonlarm açılması, eksteriorizasyon veya kolotomi gibi değişik işlemler uygulanabilir. Bu durumlar şöyle özetlenebilir:a) Barsak içi tıkayıcı cisimlerin çıkarılması için barsağm bu segmentinin açıldığı
(Enterotomi) durumlar: Safra taşlan, bezoar ve parazit yumağının çıka- nlmasıb) Barsak tıkanmasına yol açan segmen- tin rezeksiyonu ve anastomoz ile tedavisini gerektiren olaylar: İskemi sonucu striktür ve nekroz gelişmesi, kronik inflamatuar barsak hastalıklannın neden olduğu darlıklar (Rejyonel enterit) ve neoplastik olaylar,c) İnoperabl bir neoplastik olaydan dolayı tıkanma noktasının öncesindeki bir barsak segmenti ondan sonraki bir seg- ment ile yan yana (Latero-Lateral) anastomoz edilerek kısa yol (By-pass) yapılması,d) Bazı barsak tıkanmalarında sadece barsak dışındaki adezyonlarm açılması veya fıtık kesesi içinde sıkışmış yahut invaginasyona uğramış barsakların serbestleştirilmeleri.Kolon tıkanmalarında cerrahiyaklaşım:Özellikle kolon karsinomaları uzun zamanda yavaş gelişen bir tıkanmaya yol açarlar ve tıkanmanın proksimalindeki kolon segmentleri aşırı derecede genişler, manipulas- yonları çok zorlaşır. Bakteri kapsamları çok artar ve içlerinde çok miktarda toksik maddeler birikir. Ayrıca tıkanmanın distalindeki segment ile arada çok büyük çap farkı gelişir.
Primer rezeksiyon ve anastomoz bütün bu nedenlerle hem çok yüksek kontaminasyon riski taşır hem de teknik olarak uygunsuzdur. Bu nedenlerle tıkanmanın hemen proksimalindeki kolon segmenti karnın dışına alınır(Ekste- riorizaSyon). Hastanın durumuna göre karın kapatıldıktan hemen sonra veya 24-48 saat geçtikten sonra kolon teniası üzerine insizyon yapılarak tek ağızlı kolostomi haline getirilir. Ters bir U harfi gibi dışarı alman barsak segmenti kullanıldığı için bu şekle "Loop" kolostomi deyimi de kullanılır.Dışarı alınan kolon segmentinin mezosu avasküler bir yerinden aralanır içinden geçirilen cam baget ve uçlarına konacak lastik boru ile bu segmentin abdomene geri kaçması önlenmiş olur. Bu tip kolostomiler temel gaye olarak kolonun dekompresyonunu sağlamak üzere geçici olarak yapılır. Dışarı çıkarılan barsak segmentine uyarak, transvers kolostomi, çekostomi ve ileostomi, sigmoid kolostomi gibi isimler alır.Dekompresyon gayeli bu geçici kolostomiler yapıldıktan sonra pürgatifler ve lavmanlar kullanılarak barsak temizliği sağlanır ve hastanın sıvı-elektrolit dengesi tam olarak düzeltilir. 2-3 hafta sonra lezyona yönelik planlanmış ameliyatta gerekli rezeksiyon ve anastomoz emniyetli şartlarda yapılabilir.
Proksimaldeki kolostomi distalindeki bu anastomoz iyileşene kadar bırakılıp uygun görülecek bir zaman (2-3 hafta) sonra üçüncü bir ameliyatla kapatılarak, intestinal devamlılık sağlanır.Bu üç aşamalı ameliyatlar yerine bazen iki aşamalı olanlar da kullanılabilmektedir. Yapılabildiği taktirde birinci seansta lezyona yönelik rezeksiyon yapılıp, proksimaldeki kolonağzı kolostomi olarak karın dışına alınıp ilkse edilir. Distal uç bunun yanma getirilir ilkse edilirse çifte ağzı şeklinde kolostomi olur. Eğer distal kolon kısaysa distaldeki uç müköz fistül olarak karın duvarından ayrı yerden çıkarılır. Distaldeki ucun boyu çok kısa olup karın duvarına çıkarılamıyorsa bu uç kapatılarak abdomenin içinde bırakılır (Hartmann ameliyatı).
Proksimaldeki kolostomi- den dekompresyon ve gerekli barsak hazırlıkları yapıldıktan ve birkaç hafta sonra ikinci ameliyatta uçlar 1/2 cm kadar kesilerek tazelendikten sonra anastomoz yapılarak barsak- ların normal devamlılığı sağlanmış olur.Başka bir iki aşamalı ameliyat metodu olarak, birinci aşamada tıkayıcı lezyonu içeren barsak segmenti karın dışına alınır, abdominal insizyon kapatılır ve barsak segmenti karın dışında rezeke edilir(Mickulitz ameliyatı) ve kalan uçlar kolostomi ve müköz fistül olur.Kalın barsakların dekompresyoııu için en proksimalde bulunan çekum seçildiğinde ya çekum ve çıkan kolonun başlangıcı beraberce dışarı alınarak kolostomi yapılır veya içten karın ön duvarına dikişlerle fıkse edilen çe- kuma tüp yerleştirilerek karın ön duvarından çıkarılır (tüp çekostomi).
Konservatif Tutum:Intraperitoneal yaygın adezyonlardan meydana gelmiş barsak tıkanmaları dolayısı ile birçok kereler cerrahi işlemler geçirmiş hastalarda, her yeni operasyonun yeni adez- yonların gelişmesine neden olabileceği göz önüne alınarak, böyle hastalarda bir süre dekompresyon yapılması ve intravenöz sıvı ve elektrolitlerin sağlanması sırasında spontan iyileşme olup olmayacağı dikkatle gözlenebilir.Ancak izleme sırasında strangülasyon belirtileri gelişirse opératif girişim kaçınılmaz olacaktır.Bunun gibi karsinomatozise ikincil barsak tıkanmalarında cerrahi girişim ile sağlanabilecek faydanın çok sınırlı kalacağı hasta ailesine anlatılarak ameliyat kararı verilebilir.Crohn hastalığı gibi kronik bir gidiş şeklinde barsak pasajını daraltarak tıkanıklığa neden olabilecek hastalıklarda, önce konservatif tutum ile uygun ilaç tedavisi yapılır ve olayın spontan rezolüsyonu beklenebilir. Sonuç alınamazsa cerrahi girişim yapılır.
SİGMOİD VOLVULUSS
ol alt kadrandan başlayarak karına yayılan ağrı ile abdominal diştansiyon ve gaz ve gaita çıkarılanıaması, çekilen ayakta direk karın grafilerinde ovoid, kahve çekirdeğini andırır şekilde çok genişlemiş kalın barsak segmentinin karnın solunu adeta bütünüyle kaplayarak sol diyafragma altına kadar uzanması, sigmoid volvulus için tipik sayılır (Şekil 2). Olay ilk birkaç saatlik erken fazında ise sigmoidoskop veya uzun bir rektal tüp ile volvulusun dekompresyonu sağlanabilir. Sigmoid kolon kendi ekseni üzerinde birkaç defa dönmüş ise bu yolla dekompresyon başarısız kalır. Laparotomi yapıldığında sigmoid kolon mezosundaki damarların volvulus dola- yısı ile sıkışması ve iskeminin ilerlemesi ile bu barsakta nekroz gelişmişse veya nekroza gidiş varsa en uygunu sigmoid kolonun rezek- siyonu ile proksimalindeki inen kolonun kolostomi ve distalindeki rektosigmoid kalıntısının Hartmann şeklinde kapatılmasıdır.Eğer nekroz bulguları yoksa detorsiyon ve sigmoidin karın yan duvarına fiksasyonu yapılmalıdır. Daha sonra hastalara elektif sigmoid rezeksiyon önerilmelidir.Çekum volvulusu seyrek görülen bir olaydır. Beraberinde sağ kolon da döner ve sonucunda sağ hemikolektomi şeklinde rezeksiyonile ileotransvers anastomoz şeklinde bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir.
POST-OPERATİF BARSAKTIKANMASI
Çoğunlukla majör abdominal ameliyatlardan sonra 12-36 saat sürebilen bir gaz çıkara- mama ve distansiyon devresi olabilir. Önceleri barsak sesleri hiç yoktur, sonra barsaklar hipoaktif duruma gelir ve sonunda barsak sesleri normoaktif olur ve hasta gaz çıkarabilir veya spontan defekasyon yapabilir. Barsak sesleri daha sonraki devrede hiperaktif olmasına rağmen normal şekilde gaz ve feçes çıkmıyorsa ve bu durum 48 saatten uzun sürmüş ise barsak pasajını mekanik olarak engelleyen bir neden (erken gelişen intestinal adezyon, brit veya internal herniasyon gibi) düşünülür ve gelişen klinik tabloya göre hazan reeksplorasyon yapmak gerekebilir.
PARALİTİK İLEUS
Paralitik ileus başka bir deyimle adina- mik ileus en çok görülen barsak tıkanıklığı nedenidir. Bu olayın fizyopatolojik olarak sempatoadrenal hiperaktivite dolayısı ile meydana geldiği gösterilmiştir. Sempatik hiperaktivite parasempatik sistemin inhibisyo- nuna neden olur ve barsak peristaltizmi ya çok azalır veya tam olarak durur. Ayrıca düz kas liflerinden yapılı sfınkterler spazm durumunda kalırlar. Bu sempatik hiperaktivite-nin derecesi etken olan travma veya infeksi- yon gibi olayların şiddet derecesi ve süresi ile paralel olmaktadır. Peritonu irrite eden uyaranlar arasında, delinmiş mide veya duodenum ülserlerinden peritona geçen hidroklorik asit, herhangi bir nedenle delinmiş kalın bar- saklardan açığa çıkan kolonik kapsam, pank- reatitlerde olduğu gibi pankreastan dışarı çıkan pankreas enzimleri, periton için kuvvetli irritan olurlar.
Kan ve idrar orta derecede ir- ritandır.Retroperitoneal kanamalar, vertebra kırıkları, şiddetli piyelonefrit, büyük yanıklar, büyük kemik kırıkları, abdomen içi ve dışında yapılan her türlü majör cerrahi girişimler gibi olaylar sempatik hiperaktivite yaparak, parasempatik sistem fonksiyonlarını bozarlar. Bu arada kaburga kırıkları, alt lob pnö- monileri, miyokard infarktüsü de bu türden majör etkenlerdendir. Ayrıca, intestinal iske- mi meydana getiren olaylardan, arteriyel veya venöz tipte oklüzyon yapan hastalıklar da intestinal motiliteyi ciddi olarak bozarlar.Atrial fibrilasyonu olan kalp hastasında, ani olarak gelişen karın ağrısı, fibrilasyon sırasında kalpten bir pıhtının koparak perifere atılması ile giden parçanın mezenterik damarlarda emboli yaptığını göz önüne getirmelidir. Barsaklardaki iskemı ilerleyerek gangrene kadar ilerleyen olaylara yol açabilecektir.
Barsaklarda iskemi olması birçok hastada (%70) önce 2-3 günlük süre ile düşük şiddette kolik ağrı ile ishal semptomları yapabilir. Dışkıyla mikroskopik veya makroskopik kanama olur ve olaylar ilerlediğinde ciddi bir şok tablosu gelişebilir. İskemik kolon hastalığında, çekilecek baryum lavmanlı kolon grafi- lerinde, en çok splenik fleksura bölgesinde kendini gösteren parmak basılmış gibi izlenim veren (Thumb Printing) lezyonlar, ödem- li ve hemorajik mukozanın belirtileri olmaktadır.Mezenterik vasküler oklüzyonlar, intesti- nal obstrüksiyonun hazırlayıcısı olabilirler ve %75 oranında arteriyosklerotik veya embolik nedenlere bağlı olarak süperior mezenterik arter veya dallarındaki tıkanmalar sonucu meydana gelirler. %15 kadarında ise tıkanma yoktur (nonoklüzif iskemi).Hastalarda paralitik ileus yapan bazı me- tabolik nedenler arasında hipokalemi önemli bir yer tutar. Ayrıca hiponatremi, akut anemi hipoproteinemi hipoalbuminemi gibi hipoos- molarite yapan nedenler sayılabilir.İleri derecede sempatik sinir sistemi uyarısı yapan septisemilerin paralitik ileus yaptıkları eskiden beri dikkat çekmiştir.
Klinik Belirtiler: Post operatif devrede hastada beklenen iyileşme yerine karnında distansiyon beliriyorsa, anal yoldan gaz ve gaita çıkaramıyorsa, bulantısı varsa ve dinleme ile barsak sesleri duyulmuyorsa veya azalmış ise paralitik ileus vardır. Karında perküsyonla timpanizm olur. Çektirilecek ayakta ve yatar şekildeki karın grafilerinde, yaygın olarak barsaklarda genişleme gaz birikimi ve çok sayıda irili ufaklı hava-sıvı seviyeleri olduğu görülür. Peritonit gibi bir nedene bağlı ise, genişlemiş barsak segmentleri duvarlarındaki ödem dolayısı ile belirgin kenar gösterirler. Barsak peristaltizminin çok yavaşlamış olduğu bazı intestinal parezi durumlarında, ağızdan verilecek baryumun geçişi grafilerle ve floroskopik yoldan izlenecek olursa normalde 3-4 saatte çekuma varolası beklenirken bu sürenin saatlerce uzadığı anlaşılır.Bu paralitik ileus tablosu karın içinde yapılmış ameliyatlara ikincil olarak gelişmiş ise, anastomoz sızdırması, lokal infeksiyon, abse gelişimi veya genel peritonit düşünülmelidir. Karın ağrısı kolik şeklinde olmayıp sürekli ve künt özelliktedir. Defans ve "rebound" duyarlılık gelişebilir.
Paralitik ileuslarda tedavi: Açıkça görülebileceği gibi tedavi paralitik ileus yapan etkenlere yönelik olmalıdır. Potasyum eksikliği gibi kas kontraksiyonunda iyon hareketini bozan nedenler potasyumun intravenöz yoldan dilüe edilmiş konsantrasyonlarda verilmesini gerektirir (maksimum 40 mEq/lt).Sepsis nedenleri kontrol altına alınmaya çalışılır. Septik odaklar biliniyorsa drenaj yapılır, yüksek doz uygun antibiyotikler verilir. Aynı şekilde karın içi organlarının abse veya, flegmonöz ciddi infeksiyonları uygun şekilde (Kolesistektomi, Koledoktomi v.s.) tedavi edilir.Anemi ve derin hipoproteinemi için kan ve plazma transfüzyonları gerekebilir. Hastaların günlük sıvı ve eletrolitleri daima yeterli idrar çıkarılmasını (saatte 40-50 mİ) sağlayacak şekilde devam ettirilir. Elektrolit dengesi özel bir dikkatle izlenir.Nadir olarak paralitik ileus konservatif tedavi ile düzelmeyebilir. Böyle olduğunda deneyimler çoğunlukla olaya neden olan bir tür mekanik nedenin varlığını göstermiştir. Yapılacak eksplorasyonda hiçbir mekanik neden bulunmazsa, nazointestinal tüp duode- numdan ince barsaklara indirilir ve daha etkili bir barsak dekompresyonu elde edilmeğe çalışılır. Aşırı derecede kolon distansiyonu olduğunda barsaklarm kendini toplayabilmesi için tüp çekostomi uygulanabilir.Paralitik ileusu yapan nedenler düzeltilmeye çalışılırken, bir yandan yukarıda özetlenen konservatif ve destekleyici sıvı ve elektrolit tedavileri, barsaklar normal aktiviteleri- ni kazanana kadar ve bazen de 5-7 gün veya gerektiği kadar sürdürülür.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
