İmmünsüpresif Hastada Gelişen Deri Ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Deri bakterilerin kontrollü olarak bulunduğu bir çevredir ve kommensal bakterilerin bu ortamda bulunmasını destekler. Böylece patojen bakterilerin yer leşmesini ve tutunmasını önlemeye çalışır. Çevre, konak, lokal ve mikroorganiz maya ait faktörlerin dengesi bozulduğunda pek çok sistemi etkileyen enfeksiyon lar gelişebilir ve bu enfeksiyonların yaklaşık %20'sini deri enfeksiyonları oluşturur. Bunların da 2/3'ü primer enfeksiyondur. immün sistemi baskılanmış hastalarda gelişen dermatolojik belirtiler ve hastalıklar oldukça çeşitlidir.

immünsüpresyonun tipi, derecesi, altta yatan hastalığın yaşı, yaşanılan çevre ve ekolojik özellikler, kişisel hijyen, bahçe veya evcil hayvan bakımı, yeme alışkan lıkları gibi kişisel alışkanlıklar deri ve yumuşak doku hastalığının sıklığını, çeşidi ni ve ağırlığını etkileyen faktörlerden bazılarıdır.

Klinikte çoğunlukla kolayca görül mesine rağmen immün sistemi baskılanan hastalarda etiyolojik tanısının konma sı her zaman kolay değildir. Burada en önemli ipucunu, immün sistemin hangi bö lüm veya bölümlerin baskılandığının göz önüne alınması verecektir. Buna göre et keni saptamaya yönelik tetkikiere bir adım daha yaklaşılabilecektir. Tablo 1 'de immün sistemin baskılanmış bölümüne göre en sık enfeksiyona yol açan etkenler gösterilmiştir.

Nötropenı Ve Nötrofıl Fonksıyon Bozuklugu

Deri enfeksiyonları nötropenik hastalarda sıktır. Her septik epizodun yaklaşık % 1 0-20'sinde görülür. Özellikle derin (lökosit < 1 OO/mm 3 ) ve uzun süren (> 10gün) nötrofil fonksiyon bozukluğu olan hastalar pek çok mikroorganizma ile gelişen çe- şitli enfeksiyonlara duyarlıdır. Öncelikle deri ve yumuşak doku bütünlüğünün bo zulduğu durumlar (intravenöz kateter, enjeksiyonlar, kemik iliği aspirasyon yerleri vb.) enfeksiyonlara eğilimi arttırır. Anal ve aksiller bölge nem, yüksek bakteriyel kolonizasyon ve kolay zedelenebilir olması nedeniyle kütanöz enfeksiyonlar için önemli odaklardır. Anal fissürler sıklıkla perirektal selülitle komplikedir. Bunlar fe kal floradaki gram-negatif basiller (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa gi bi), enterokoklar ve anaerop gram-negatif basillerle enfekte olur.

Aksiller hidrade nitis nötropenik hastada deri flora elemanları ve P. aeruginosa ile gelişen klasik bir tablodur. Dissemine kütanöz enfeksiyonlar bakteri, mantar ve virüslerle gelişen septik deri odaklarını gösterir. Klinik olarak deri lezyonlarına ateş, titreme, baş ağ- rısı, sırt ağrısı ve miyalji gibi sistemik belirtiler de eşlik eder. Bakteriyel enfeksiyonlar en sık görülen enfeksiyonlardır. P. aeruginosa her ne ka dar sıklığı azalsa da yine de hızla ilerleyen bir klinik tablo oluşturması nedeniyle önemini korumaktadır. P. aeruginosa ile gelişen bakteriyemi olgularının yaklaşık %S'inde genellikle eritem, lokal hassasiyet ve ağrı ile giden folikülit, püstül. gang renöz selülit, eritematöz subkütan nodüller, hemorajik bül. peteşi, ekimoz ve ekti ma gangrenozum gibi çeşitli deri enfeksiyonu belirtilerine yol açabilir.

Eritema gangrenozum nötropenik hastada iyi bilinen bir belirtidir. Bu hastala rın % ı-28'inde görülür. Önce makülopapüler olarak başlayan lezyon santral siyah bir eskarla zaman içinde hemorajik, büllöz ve ülseratif karakterlere doğru ilerler. Tanı kan kültürü, Gram boya ve deri biyopsisiyle konur. Erken olarak tedavinin başlaması ve nötropeninin düzelmesi iyi prognoz için gereklidir. Eğer yanıt alın mazsa lokal olarak cerrahi debridman ve drenaj yapılabilir. Eritema gangrenozum benzeri lezyonlar bazı mikroorganizmalar tarafından da bu grup hastalarda azım sanmayacak sıklıkta görülebilir. Bu mikroorganizmaların bazıları Tablo Z'de göste rilmiştir. Bu nedenle kültür ile tanı bu hastalarda önemlidir.

Stenotropftornonas rna/topftilia hastanede genellikle geniş spektrumlu antibiyotik alan hastalarda santral venöz kateter veya müköz membranıardan girerek enfeksi yonlara yol açabilir. Dermatolojik belirtileri çevresi eritemle çevrili multipl ayrı ay rı duran nodüller, eritema gangrenozum benzeri lezyon, jinjiva, dudak ve yanak mukozasında da ülseratif lezyonlar şeklindedir. Klostridiyal enfeksiyon etkenlerinden Clostridium perfringens ve Clostridium tertium lösemi, genitoüriner malignite ve gastrointestinal malignitesi olan hastalarda pri mer olarak bakteriyemiye yol açabilir. ilerleyici selülit veya miyonekroz (gazlı gangren) en sık tanımlanan kütanöz lezyonlardır.

Clostridium septicum'un neden olduğu spontan nontravmatik gazlı gangrene eği lim yaratan durumlar:

• Kolonik karsinom,

• Divertikülit,

• Gastrointestinal cerrahi,

• Lösemi,

• Lenfoproliferatif bozukluk,

• Kanser kemoterapisi,

• Radyasyon tedavisi,

• AIDS,

• Siklik ve başka nedenlerle gelişen nötropeni. Viridans streptokoklar nötropenik hastalarda son yıllarda giderek artan sıklık ta bakteriyemi etkeni olarak izole edilmektedir. Sitosin arabinosid ile yüksek doz sitoreksiyon tedavisi, antiasitler, mukozit, intravenöz antibiyotiklerle önceden te davi almamış olmak, santral venöz kateter yerleştirilmesi, menstrüasyon, floroki nolon ve trimetoprim-sülfametoksazol ile profilaksi alınması gibi pek çok risk fak törü vardır. Makülopapüler döküntüler önce göğüsten başlar ve takiben parmak lardaki deride soyulma, eritema multiforme, purpura ve peteşi gelişir.

Aspergillus ve Candida türleri invazif mantar enfeksiyonlarının en sık iki nedeni dir. Kütanöz aspergilloz primer olarak intravenöz kateter bölgesinin enfeksiyonu nu gösterir. Bu lezyonlar eritematöz nodüller veya plaklar şeklinde başlar ve ülse rasyon u takiben santral bölgede nekroza kadar ilerler. Dissemine aspergillozun yol açtığı metastatik lezyonlar sıklıkla morumturak veya eritematöz makül, papül, bül veya nodüller şeklinde gelişir. Daha sonra bunlar hızla ülserleşir ve santral bölgede siyah bir eskar gelişir.

Kanser ve dissemine kandida enfeksiyonu olan hastaların %5- ı 5'inde deri lez yonları gelişir. Deri belirtileri eritematöz makül, papül, nodül, selülit, subkütan apseler ve eritema gangrenozum benzeri lezyonlardır. Antibiyotiklere yanıt verme yen ateş, miyalji ve böbrek yetmezliği sistemik belirtileridir. En sık etken Candida albicans'tır. Ancak diğer albikans dışı kandidalar ve flukonazole dirençli C. albicans giderek artmaktadır. Fusarium türleriyle gelişen enfeksiyonlar immünsüprese hastada hayatı tehdit eden hızla ölüme yol açan bir mantar enfeksiyonudur.

Prognoz nötropeninin geç mesine bağlıdır. Fusarium türleri klinik olarak Aspergillus türleriyle gelişen enfeksi yonlara benzer. Deri lezyonları genelde ekstremitelerde ve hastaların %50'sinden fazlasında görülür. Tipik olarak deri lezyonları, miyalji ve fungemi ile gelişen en feksiyonlar özellikle hematolojik malignitesi olan ve nötropenisi uzayan hastalar da görülür. Hızla ve kısa sürede ölüme yol açabilen bu enfeksiyonda multipl erite matöz makül ve nodüller görülür. Bu lezyonların santral bölgesinde nekroz hızla gelişir. Ayrıca selülit, eritema gangrenozum benzeri lezyonlar ve hedef lezyonlar görülür. Deri tutulumu ve kan kültüründen izole edilme olasılığı Aspergillus türle riyle gelişen enfeksiyonlara göre daha sıktır.

HÜMÖRAL IMMÜNITE FONKSIYON BOZUKLUGU

Hiposplenizm gibi hümöral immün sistem disfonksiyonu olan hastalarda bel li patojenlere ve bunların oluşturduğu enfeksiyonlara duyarlılık artmıştır. Dalak immün sistemin önemli bir bölümünü oluşturur. Dalak fonksiyonları bozulduğun da veya dalak kaybedildiğinde antijene özgü 19M antikorları yapılamaz, opsonin üretimi ve opsonize materyalin çıkarılması azalır, karbonhidrat antijenleri inefek tif olarak tanınır ve kompleman konsantrasyonu azalır.

Hastalar Streptococcus pneumoniae, Haemopfıilus inf!uenzae ve Neisseria meningitidis gi bi kapsüllü bakterilerle gelişen enfeksiyonlara duyarlı olur. Diğer gram-negatif ve gram-pozitif enfeksiyonlar daha az sıklıkta enfeksiyona neden olur. Hiposplenik hastalarda ayrıca intraeritrositer yerleşen paraziter enfeksiyonlara da duyarlılık ar tar. Örneğin; Plasmodium türleri ve Babesia gibi.

Şiddetli post-splerıektorni enfeksiyonu splenektomiden hemen sonra veya yıl lar sonra ortaya çıkan oldukça fulminan seyirli bir hastalıktır. Splenektomize has taların %8.5'inde görülmesi beklenen bu hastalık bakteriyemi, akciğer ve santral sinir sistemi belirtilerine yol açar. Çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülen hastalık genellikle splenektomiden sonraki ilk iki yılda görülür. Olguların %90'dan fazlası S. pneumoniae ile gelişir. Hastalarda birden başlayan ateş, halsizlik, baş ağ- rısı, kusma ve karın ağrısı vardır.

Takiben hızla genel durumu bozulan hastada sep tik şok gelişir. Deri belirtileri tüm ekstremitelerde makül, papül, peteşi, purpura ve simetrik periferal gangren (purpura fulminans) olarak görülebilir. Bu lezyonlar bir leşmiş ekimozlar, büllöz lezyonların oluşumu ve sonunda santral nekrozlu ülser leri içerir. Dissemine intravasküler nekroz ve dermiste vasküler tromboz ile oluşan purpura fulminansın genellikle nedeni N. meningitidis'tir. Yaygın, ilerleyen nekroz lu deri hemorajileriyle karakterizedir.

Tanı Için Yapılması Gerekenler

• Kan kültürü. periferik kan ve "buffy coat" örneğinden Gram ve Wright boyama.

• Derideki lezyondan aspirat veya biyopsi örneğinden kültür ve Gram boya.

• Koagülasyon profili,

• Beyin omurilik sıvısının incelenmesi. Tedavi genellikle ampirik başlanmak zorundadır. Bu nedenle S. pneumoniae, N. meningitidis ve H. influenzae'yı kapsamalıdır. Genelde seftriakson ilk seçenek ola rak pek çok temel kitapta ve tedavi rehberlerinde önerilmektedir. Ancak bölgesel direnç paternini göz önünde tutmak gereklidir.

Penisilin direncinin yüksek olduğu bölgelerde teikoplanin eklenmesi de önerilir. Tabii öncelikle şiddetli post-sp le nektomi enfeksiyonunun oluşmasını önlemek daha önemlidir. Bunun için hasta ve yakınlarının eğitimi, özellikle splenektomi yapmak durumunda olan doktorların eğitimi önemlidir. S. pneumoniae, N. meningitidis ve H. influenzae'ya karşı aşılamaların zamanında yapılması önemlidir. Hiposplenik olan çocuklara ise bölgesel direnç paternleri göz önünde tutularak antibiyotik profilaksisi mutlaka yapılmalıdır.

HÜCRESEL IMMÜNITE FONKSIYON BOZUKLUGU

Hücresel immün sistemi çeşitli nedenlerle bozulan hastalarda da belli mikroor ganizmalarla gelişen enfeksiyonlarda deri belirtileri klinik tabloyu çeşitlendirebilir. Hücresel immünite söz konusu olduğunda AIDS'in yeri ayrıdır. Deri belirtileri ister enfeksiyöz ister nonenfeksiyöz olsun insan immün yetmezlik virüsü (HIV) en feksiyonun tanısının konmasında önemini baştan beri korumaktadır. Enfeksiyöz kaynaklı deri belirtilerinde ilk olarak HIV'ın kendisi önemli bir etken olarak erken dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Daha sonra viral yükün artması, CD 4 + T-Ienfosit sayılarının azalmasıyla ortaya çıkan lezyonların birbirinden ayırt edilmesi her za man kolayolmamaktadır.

Birden fazla disiplini ilgilendiren bir hastalık olan AIDS bu yönüyle dermatologların da konuya dahilolmasına neden olmaktadır. Ancak bu kez alışılagelmiş görüntüleriyle değil de daha farklı ve birbirine benzer lezyorı- lar dermatologların işini daha da zorlaştırmaktadır. Tablo 3'te HIV enfeksiyonun da en sık görülen dermatolojik durumlar gösterilmiştir. HIVenfeksiyonunun erken döneminde, temastan sonra bir-beş hafta içinde, hastaların yaklaşık 'Ya80'inde akut ekzantem görülür. Beraberinde lenfadenopati, halsizlik, ateş, gece terlemesi gibi prodromal semptomların olduğu bu tabloda de ri belirtileri 0.5-1 mm çapında kaşıntısız, eritematöz, oval veya yuvarlak makül ve papüller daha çok göğüs ve sırt bölgesinde bulunur.

Histopatolojik olarak nons pesifik perivasküler ve üst ve orta dermis bölgesinde interstisiyel infiltrasyon gö rülür. Oral aftöz lezyonlar ve şiş genital ülserler dikkat çeker. Ayırıcı tanıda enfek siyöz mononükleoz (Epstein-Barr virüs, sitornegalovirüs), riketsiyozlar, sekonder sifiliz, ilaç erüpsiyonları ve Behçet hastalığı düşünülmelidir. Genelde dört-beş günde ortadan kaybolan lezyonlar nadiren akut şiddetli HIVenfeksiyonuna yol açar. Bu durumda da tekrarlayan viremi, hızla CD 4 + T-Ienfositlerin düşmesiyle ka rakterize bu tabloda pnömonitis, özofajit, menenjit, karın ağrısı ve melena en sık sistemik belirtileridir. Beraberinde ürtiker. damakta ülserasyon, kandidiyaz ve her pesvirüs enfeksiyonları vardır.

Mantar enfeksiyonlarının önlenmesinde hücresel immünitenin önemi bilin mektedir. Hücresel immünitenin bozulduğu durumlarda yayılımı önlenemeyen mantar enfeksiyonlarında deri belirtileri önemli ipuçları verebilir. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da belli bölgelerde endemik olan Blastomyces dermatitidis, His toplasma capsulatum ve Coccidioides immitis en önemlileridir. B. dermatitidis irnrnünsüp rese olan kişilerin 1/3'ünde deri belirtileriyle giden dissemine enfeksiyona yol aça bilir. H. capsulatum enfeksiyonlarında deri belirtileri yayılımla seyreden olguların %7'sinde görülür.

C. immitis genelde akciğeri tutar ama akciğer dışı en sık enfeksi yon belirtileri genellikle yüzü tutan deride görülür. Cryptococcus neoiorman: yayılı- mıyla olgu ların % I 0-20'sinde deri belirtileri görü lür. Hücresel immünitesi bozulan kişilerde görülen deri belirtilerinin özellikleri Tablo 4'te verilmiştir. İmmünsüprese hastalarda süperfisiyal mantar enfeksiyonları immün sistemi sağlam olan kişilere göre daha sık görülmez. Sıklıkla dermatofitoz görüntüleri debenzerdir. Yine de organ transplantasyonu, HIVenfeksiyonu gibi T-hücre defekti olan kişilerde atipik olabilir.

En önemli belirtiler belirgin lezyonların olmayışı, minimal kepeklenme, foliküler papül ve püstüllerle karakterizedir. Ayrıca, lezyon ların normalden daha yaygın olması bu hastalarda görülür. Tinea pedis hem or gan transplant hastalarında hem de AIDS'lilerde tanımlanmıştır. Normal kişilerde benzer lezyon vardır ama daha yaygın olması, ayağın dorsal kısmını tutması AIDS olgularının özelliğidir. Tinea korporis ve tinea kruriste lezyonlar yaygın, minimal enflamasyonlu ve sınırları ayırt edilemeyen lezyonlar şeklindedir. Fasiyal derrna tofitoz özellikle AIDS hastalarında seboreik dermatitten ayırt edilemez.

Subungu al onikomikoz normal popülasyonda en sık tırnak mantarı hastalığıdır. AIDS olgu larında da sık ve tedaviye dirençlidir. Deride Malassezia furfur enfeksiyonları im münsüprese hastada birkaç klinik formda görülebilir. Bunlar pitriyazis versikolor, malassezia foliküliti ve seboreik dermatittir.

Bakteriler de hücresel immünite bozukluğunda deri belirtileriyle seyreden en feksiyonlara yol açabilir. Özellikle intraselüler yaşayan bakterilerle gelişen enfek siyonlarda görülen deri belirtileri çeşitli ama zaman zaman birbiriyle karışabilir or tak özelliklere sahip olabilir. Bakteriyel folikülit yaygın akneiform papül ve püstül şeklinde sık görülür. Lezyonlar kaşıntılı ve kabukludur. En sık etken immün siste mi sağlam olanlardaki gibi S. aureus'tur. S. epidermidis ve P. aeruginosa'ya bağlı ola rak folikülit gelişebilir. HIVenfeksiyonu olan hastalarda gelişen folikülit standart tedavilere dirençli olabilir ve sıklıkla sistemik tedavi gerektirebilir.

Tekrarlayıcı fo Iiküliti olan her kişide başta HIVenfeksiyonu olmak üzere hücresel immün defek ti araştırılmalıdır. Aynı şekilde apse, impetigo, selülit, lenfadenit ve nekrotizan fa siyitte görülebilir ve tedaviye dirençli sık tekrarlayan karakterde olabilir, yayılabi lir, sistemik bakteriyel enfeksiyona yol açabilir.

Nocardia türleriyle gelişen dissemine enfeksiyonlarda deri, olguların %10- 30'unda tutulur. Lezyonlar göğüste veya ekstremitelerde sporotrikoid görünümün de papül, püstül, nodüler veya sinüsleri olan subkütan apseler şeklindendir. Alı- nan örneklerde gram-pozitif. değişken asit fast özellikle birlikte dallanan filarnen töz olan mikroorganizma nonselektif besiyerinde yavaş olarak üreyebilir. Mycobacterium türleri içinde Mycobacterium tuberculosis dışındakiler daha sık deri belirtilerine yol açar. İmmünsüpresif ajanların kullanımı uzadıkça veya tekrarladık ça görülme olasılıkları artar. M. kansasii, M. haemophilum, M. abscessus ve M. chelonai dissemine enfeksiyona yol açar. Ekstremitede genellikle ağrı lı drene olan ve ülse rasyona doğru giden eritematöz subkütan apseler veya nodüllere yol açar.

Selülit de görülebilir. Histopatolojik olarak deri biyopsi örneklerinde genellikle subkütan doku tutulumu, apse oluşumu ile polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu ve im münsüprese hastada immün sistemi sağlam olana göre daha sık görülen granüle matöz infiltrasyon saptanır. Asidorezistan boyamada da karakteristik basilleri gör mek önemlidir. Tedavileri genelde uzun ve uzman takibi gerektirir. Basiller anjiyomatöz Bartorıella türleriyle gelişen bir hastalıktır. Klinik belirtile ri çeşitlidir. En sık ve erken belirtiler piyojenik granülomaya benzer şekilde iğne başı gibi kırmızı-morumsu papüller olarak görülür.

Bu lezyonlar ülsere olabilir ve kabuklanabilir. Kemiklere kadar ulaşabilen subkütan nodüller de gelişebilir. Bu hastalarda ateş, kilo kaybı, titreme, gece terlemesi gibi sistemik belirtiler tabloya eşlik eder. ileri olgularda karaciğer ve dalak da tutulabilir. Tanı için biyopsi gerek lidir. Tedavide makrolid grubu antibiyotiklerin uzun süre uygulanması gerekebilir. Yine de özellikle AIDS olgularında rekürrens sıktır.

Hücresel immünite fonksiyonu bozulan kişilerde herpes virüslere bağlı görü len enfeksiyonlarda deri belirtileri sık ve ayırıcı tanısı kolayolmayan enfeksiyon lardır. Sitomegalovirüs enfeksiyon larının özellikle transplant hastalarında deri be lirtileri özgül değildir. Perineal ülserler, difüz eritematöz makülopapüler lezyorılar. büllöz lezyonlar ve peteşiler en sık görülen deri belirtileridir. Tanıda örneklerde halo ile çevrili morumsu intranükleer inklüzyon cisimcikleri içeren enfekte endo telyal hücrelerin görülmesi, shell-vial kültür, sitomegalovirüs antijeninin saptan ması ve nükleik asitin saptanması yardımcıdır.

Epstein-Barr virüs genellikle HIVenfeksiyonunun ilerlediği dönemlerde görü len belirtileri içerir. Oral hairy lökoplaki, dilde tek veya birden fazla plakla karakte rizedir. Bu lezyonun olması HIVenfeksiyonunun AIDS'e ilerlediğini gösterir. Özellikle profilaksi almayan hastalarda herpes simpleks virüsü (HSV)'nün re aktivasyonu ile gelişen lezyonlar olabilir. Genitoüriner, nazolabiyal ve anal bölge lerde mukokütanöz vezikoülseratif lezyonlar HSV tip I ve tip 2 ile gelişen enfeksi yonlara sekonder olarak gelişir. Bu lezyonlar yayılabilir, ısrarcıdır, derin ve nekro tik özellikte olabilir.

Tanıda En Çok Yararlanılan Yöntemler

• Dokuda mikroskobik olarak çok çekirdekli dev hücrelerin görülmesi,

• Direkt floresan antikor boyama,

• Kültür ile izolasyon. Varisella-zoster virüs (VZV)'ün reaktivasyonu ile ağrılı papül, püstül ve/veya eritematöz zeminde veziküller lokalize bir dermatomda bulunur sonra komşu der matomIara yayıJır. Bu hastalarda lezyonlar immün sistemi sağlam olanlara göre daha şiddetlidir. sekonder bakteriyel enfeksiyonlarm sıklığı daha fazladır ve iyileş- mesi gecikir. Multipl visseral organlar akciğer ve santral sinir sistemi tutulabilir. Çok hücreli dev hücrelerin enfekte görülmesi karakteristik ama nonspesifiktir. Di rekt floresan antikor testi ve kültür tanıya yardımcı olabilir.

immün sistemi baskılanmış çocuk ve erişkinlerde suçiçeği bu hastalar için önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Lezyonların iyileşme süresi en az üç kat daha uzundur. Bu hastalarda lezyonların sayısı fazladır ve sıklıkla hemorajik zeminde gelişir. Çocuklarda ve erişkinlerde akciğer, karaciğer, santral sinir sistemi gibi iç organlar hızla ve yaygın olarak tutulur. Bu hastaların %30-50'sinde iç organ tutulumları gelişir ve tedavi edilmeyen olguların %15'i ölür. Çocukların %20'sinde ilk hafta içinde gelişen pnömoni en önemli ölüm nedenidir. Kök hücre transplan tasyonu yapılan kişilerin %30'unda ilk yıl içinde suçiçeği gelişir.

Bunların %80'inde transplantasyondan sonraki ilk dokuz ayda görülür ve bu hastaların %45'inde kü tanöz ve iç organ yayılımı vardır. Bu grupta özellikle 10-29 yaş arası, kronik miye lositer lösemi dışında maligniteler, transplant sonrası antitimosit globülinlerin kullanılması, allojeneik lösemi, akut ve kronik graft versus host hastalığı olanlar da daha sık suçiçeği gelişir.

HIVenfeksiyonu olan çocuklarda da suçiçeğinin daha şiddetli, yaygın ve daha sık komplikasyonların olduğu bir hastalık olarak seyretmesi beklenir. Ancak löse mili çocuklara göre daha az şiddetli geçirildiği kabul edilir ve antiviral tedavi veril mesi gereklidir. Ama son dönemlerde suçiçeği geçirildiği zaman antiretroviral te davi alan ve C0 4 + T-Ienfosit sayısı yüksek olan çocuklarda daha az komplikasyon ların görüldüğü kabul edilmektedir. Yine de hastalığın süresi daha uzun ve komp likasyonların oranı daha yüksektir. Yeni lezyonların > I ay uzun süre çıkmaya de vam ettiği kronik seyir yine HIV ile enfekte çocuklarda görülebilir.

Bu lezyonlar başlangıçta suçiçeğine benzer ve sonra iyileşmeyen nekrotik, kabuklu ve hiperke ratotik ülserler olarak devam eder. Kronik suçiçeği özellikle C0 4 + T-Ienfosit sayısı düşük olan çocukların %14'ünde görülebilir. Uzun tedavi dönemi nedeniyle bu lez yonlardan izole edilen virüsler asiklovire dirençli olabilir. HIV ile enfekte çocuklar da atipik klinik tablolar tanıyı zorlaştırır. Suçiçeğinde uzun süren lezyonlar vezikü ler form gelişmeden ortaya çıkabilir. Yine bu çocuklarda VZV reaktivasyonu olabi lir ve yaygın döküntülerle seyreder.

Bu lezyonlar zonadan çok suçiçeğine benzer. HIVenfeksiyonu olan ve suçiçeği geçiren çocuklarda sekonder bakteriyel en feksiyonlar en sık komplikasyonlardır. Genelikle StaphIJloeoecus aureus ve Streptoeoc cus pIJogenes ile gelişen bu komplikasyonlar en sık hastaneye yatış ve poliklinik ta kibi gerektiren komplikasyonlardır. Bu çocuklarda lezyonların sayısı daha fazla ve daha uzun süre kalır. VZV'nin iç organlara yayilımı ile seyreden tablo ise HIV en feksiyonu olan hastalarda da seyrektir.

Ancak suçiçeği geçtikten sonra bu çocuk larda tekrarlayıcı kütanöz VZV enfeksiyonlan görülebilir. HIV seropozitif olan ço cukların yarısında iki yıl içinde VZV rekürrensi olur. Bu tekrarlayan VZV erıfeksiyo nu klasik zona veya difüz veziküler döküntüyle giden rekürrent variseıla gibi gelişe bilir. Bazı C0 4 + T-Ienfosit sayısı düşük olan çocuklarda primer VZV enfeksiyo nunun lezyonları iyileşmeyebilir ve bu çocuklarda VZV kültürü de pozitif kalır. Bu duruma kronik variseıla denir. Suçiçeğinin bir komplikasyonu olarak gelişen nek rotizan fasiyit klinik tablosunun nonsteroid antiinflamatuvar kullanımıyla arttığı yönünde bazı otörlerin uyarıları yeterli kanıt olmamakla birlikte göz önünü alın ması önerilmektedir. Bu nedenle suçiçeği enfeksiyonu sırasında bu grup ilaçların tercih edilmemesi önerilmektedir.

Zona immün sistemi baskılanmış kişilerde daha ağır ve uzun seyirlidir. Lez yonların oluşması ve kontrol altına alınması uzun sürer. Lezyonlar iki haftada olu- şup üç-dört haftada kabuklanır. Lenfoproliferatif malignitesi olan kişilerde yaygın deri lezyonları ve variseıla pnömonisi, hepatit ve meningoensefalit gibi organ tutulumları olur. Ancak immün sistemi baskılanmış hastalarda bile dissemine zo nanın fatalitesi düşüktür. HIV ile enfekte olan kişilerde hücresel immünitenin bo zulmasıyla paralelolarak zona sıklığı artar ancak diğer immün sistemi baskılanmış hastalardan farklı olarak yayılma eğilimi nadirdir.

Bu hastaların çoğunda zona ta mamen ivileşirken. bir kısmında VZV'ye bağlı kronik deri lezyonları gelişir. Bunlar sıklıkla yaygın, seyrek ve aylarca süren lezyonlardır. İmmünsüprese kişilerde zona geliştiğinde sekonder bakteriyel deri enfeksiyon larının yelpazesi geniştir. Skar kalması, selülit, zona gangrenozum ve septisemi gelişebilir. İç organ tutulumuna bağlı olarak pnömoni, hepant. rniyokardit, peri kardit ve artrit gelişebilir. İç organlara nöral yolla yayılarak bronşit, özofajit, gast rit, kolit, sistit. rniyozit. perlkardit, plörit ve peritonit olabilir.

Abdominal zoster (zona) olarak bilinen klinik tablo immün sistemi baskılanmış kişilerde daha sıktır. Şiddetli karın ağrısının nedeni döküntüler çıkana kadar anlaşılmaz. Hastaların önemli kısmında da post-rnortern inceleme sonrası tanı konabilir. Ancak antiviral tedavinin yoğun kullanımıyla mortalite oranları azalmıştır.

Human papilloma virüsün farklı tipleri farklı ve birbirinin üzerine binen lezyon lara yol açabilir. Deri ve müköz membranda çeşitli tiplerde siğillere yol açabilir. Si- ğillerin seyrek lokalizasyonlarda (dudak, dil ve oral mukoza gibi) bulunması AIDS'e özeldir. Erkeklerde penis, üretra, skrotum, perianal ve rektal mukozada yu muşak saplı, parmaksı lezyonlar olarak görülebilir. Kadınlarda vulva, vajina ve ser vikal lezyonlar görülür. Kansere dörıüşebilmesi özellikle önemlidir. Molluskum kontagiyozum poksvirüslerin en sık lezyonudur. AIDS hastalarının %10-20'sinde gelişir. CD 4 + T-Ienfosit sayısı < 250 hücre/mL olunca yaygın lezyon lar olarak görülür. Vücudun herhangi bir yerinde ama en çok yüz ve genital bölge lerde 2-4 mm papüller olarak gelişir.

İrnmünsüprese hastada şüphe duyulan olgularda tanının histolojik tetkikle doğrulanması uygundur. Çünkü daha şiddetli enfeksiyonların gelişimini stimüle edebilir. Örneğin; kütanöz pnömosistoz, histoplazmoz, Pel1icil/ium marneffei enfeksi yonu, kriptokokoz gibi Sifilizin hücresel immün disfonksiyonu olan hastalarda (özellikle AIDS) görü len deri belirtileri klasiktir. Ama sekonder sihiizden tersiyer döneme ilerlemesi hızlı olur. Erken dönemde bunlara ek olarak tekrarlayıcı santral sinir sistemi tutu lumu eşlik eder.