Eritema Nodosum

Daha sık görülen akut form ve daha nadir görülen kronik formu vardır. Kronik formu eritema nodozum migrans yada subakut migratuar pannikülit olarak da bilinir. Akut formu herhangi bir yaş ve cinsiyet farkı gözetmez. Fakat çoğu olgu genç erişkin çağdaki kadınlardır. Döküntü bilateral ve simetrik yerleşen, 1-10 cm çaplarında derin, hassas nodüllerdir. Başlangıç döneminde nodüller üzerindeki deri kırmızı, kabarık, düzgün ve parlaktır. Şiddetli olgularda 10 dan fazla lezyon bulunabilir. Genellikle vücudun dışa bakan yüzlerinde görülür. En sık lokalizasyon pretibial alanlardır. Aynı zamanda bacakların üst kısımları, kolların ekstansor yüzleri, boyun ve nadiren de yüzde bulunabilir. Başlangıç hızlıdır, sıklıkla halsizlik, bacak ödemi, artrit ve/veya artralji ( genellikle ayak ve el bileği ve dizlerde) eşlik eder. Aynı zamanda ateş, başağrısı, konjunktivit ve çeşitli gastrointestinal belirtiler de görülebilir. Birkaç gün içinde lezyonlar düzleşir, mavimsi, morumsu, hatta beremsi ( kontüsiform eritem) bir renk alır. Lezyonlar ülsere olmazlar ve iyileşirken de atrofi ve skatris bırakmazlar. Klasik hikaye birkaç gün yada hafta içinde , gruplar halinde belirip , yavaşça kaybolan ağrılı , kızarık şişlikler şeklindedir.

Akut eritema nodozum reaktif bir proçestir. En sık ilişkili olduğu hastalık streptokokal infeksiyondur. Tüberküloz özellikle çocuklarda olmak üzere diğer önemli bir nedendir. Bağırsak infeksiyonları ( Salmonella, shigella ve yersinia) EN u başlatabilir. Yine infeksiyöz nedenlerden ; derin yada sistemik fungal infesiyonlar ve toksoplazma sayılabilir. EN benzeri lezyonlar diğer infeksiyonlardan kampilobakter septisemisi, bruselloz, psittakoz, kedi tırmığı hastalığı ve diğer bazı infeksiyonlarda tanımlanmıştır.

Sarkoidoz ateş, öksürük, eklem ağrısı, hiler lenfadenopati ve eritema nodozum bulgularıyla ortaya çıkabilir. Bu sendrom kompleksine Lofgren sendromu adı verilmiştir ve sıklıkla da İskandinav ülkelerinde görülür.

Eritema nodozum inflamatuar bağırsak hastalıkları seyrinde de görülebilir. Özellikle de Chron hastalığı ile ilişkisi ülseratif kolite göre daha fazladır.

Hematolojik malignansilerle ilişkisi çok nadir de olsa rapor edilmiştir ; fakat sweet sendromu ve pyoderma gangrenozuma göre daha az eşlik eder. Dikkatli bir değerlendirme yapıldığında bunların çoğunun subkutan lenfoma / lösemi olduğu gösterilmiştir.

İlaçlar EN u indükleyebilir. Bromid, iyodid ve sülfonamidlerle ilişki güçlüdür. Günümüzde ise daha çok oral kontraseptiflerin neden olduğu olgular bildirilmektedir. Hamilerde de görülmesi bu birlikteliğin östrojenlerle ilişkisi olduğunu düşündürmektedir.

EN benzeri lezyonlar Behçet hastalığı ve sweet sendromunda da tanımlanmıştır.

Bu hastalıklardaki lezyonlar daha çok yağ dokudaki inflamasyonun bir simgesidir.

Eritema nodozumun kronik formu akut forma göre çok daha az görülür. Aşağıdaki kriterlerin varlığıyla akut formdan ayırt edilebilir.

1 .Yaşlı kadınlarda görülme eğilimindedir.

2. Genellikle tek taraflıdır, eğer çift taraflıysa asimetriktir.

3. Artralji dışında sistemik semptomlarla ilişkili değildir.

4. Altta yatan bir hastalıkla ilişkli değildir.

5. Genellikle ağrısızdır yada akut forma göre daha az hassastır

6. Tek lezyon olarak başlar, kaybolmaya meyillidir ,fakat merkezden çevreye doğru genişler ve merkezi silinme gösteren bir anuler bir plak halini alır.

7. Aylar hatta yıllar süren uzun bir gidişatı vardır.

Eritema nodozumun ayırıcı tanısında diğer pannikülit formları da düşünülmelidir. Eritema induratum genellikle kısa seyirlidir, genellikle bacakların arka baldır kısımlarını etkiler, ülserasyon ve skar bırakma ihtimali vardır. Sifilitik gomlar ve sporotrikoz nodülleri kural olarak tek taraflıdır. Pankreatit ve noduler vaskülitle ilişikli subkutan yağ nekrozu fibuler bölgelerde görülebilir, fakat klinik ve / veya histopatolojik özellikleriyle ayrım yapılabilir. Çoğu olguda kolaylıkla tanı konur. EN septal bir pannikülittir. İnflamasyon temel olarak yağ lobülleri arasındaki bağ doku septalarındadır. İnfiltratın içeriği biyopsi alınma zamanına paralel olarak lezyon yaşıyla ilişkilidir. Erken dönemde nötrofiller ve lenfositler, geç dönemde mononükleer hücreler, histiositler ve multinükleer dev hücreler bulunabilir. Yağ lobülleri inflamsyondan sekonder olarak etkilenir ama lezyonlarda bazı köpüksü histiositler görülebilir. Meischer ‘in radiyal granülomları ( yıldızımsı yarıkları çevreleyen histiosit kümeleri) karakteristik olmakla beraber diagnostik değildir. Lökositoklastik vaskülit grülmez. Kronik EN da septal fibrozis ve epitelyumoid makrofajlardan oluşan septal granülomlar görülür.