Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonlarında Tanısal Yaklasım

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (YDEl. ayaktan oral antibiyotiklerle tedaiii vi edilebilen yüzeyel enfeksiyonlardan. hayatı tehdit eden, ağır sistemik toksisitenin eşlik ettiği nekrotizan fasiyitlere kadar değişebilen klinik tablolar ile karşımıza çıkabilir. Genellikle subkütan dokunun tutulumu, cerrahi girişim gereksinimi ve eşlik eden hastalık varlığında YDE'ler komplike olarak kabul edilmelidir. Komplike YDE'lerde erken tanı, morbidite ve mortaliteyi direkt etkileyen bir faktördür, çünkü bu enfeksiyonlar karakteristik olarak hızla ilerler ve prognozları kötüdür. Nekrotizan YDE'lerde tanı ve tedavi geciktiğinde. mortalite oranları %2040'a çıkmaktadır.

Bu nedenle her klinisyenin, antimikrobiyal tedaviye yanıt verebilen formlar ile hızlı ilerleyen ve acil cerrahi girişim gerektiren durumları ayırt etmede yardımcı olabilecek özel belirti ve bulgulara dikkat etmesi gerekmektedir. Yumuşak doku enfeksiyonu olan bir hastayı değerlendirmede ilk basamak dikkatli ve detaylı anamnez almayı gerektirir. Anamnezde hastanın immün durumu, yaşadığı bölge, seyahat hikayesi, benzer şikayeti olanların varlığı, yakın zamanda travma veya cerrahi girişime maruz kalıp kalmadığı, kullandığı ilaçlar, yaşam biçimi ve hobilerinin sorgulanması ayırıcı tanıda çok değerli bilgiler sağlar.

Örneğin; impetigo oldukça bulaşıcı bir enfeksiyondur ve yetersiz hijyenik koşullarda yaşayan çocuklar arasında kolayca bulaşarak salgınıara yol açar. Yüzme havuzundan kaynaklanan folikülitlerde Pseudomonas aeruginosa etken olabilir. Vibrio vu/nificus ve diğer Vibrio türleri de deniz ürünleri ve deniz suyu ile bulaşabilir. Diabetes mellitus, periferik vasküler hastalıklar, altta yatan immünsüpresif hastalık feksiyonu veya malignite), intravenöz ilaç kullanımı, kortikosteroid kullanımı gibi predispozan faktörler de anamnezde sorgulanmalıdır. Bu özel gruplarda, etiyolojiye yönelik ampirik tedavi başlamak mümkün olabilmektedir.

Örneğin; intravenöz ilaç kullananlarda en sık StaphlJlococcus aureus, diyabetli hastalarda ise polirnikrobiyal etkenler beklenmektedir. Nekrotizan enfeksiyonlar ileri yaşlarda ve altta yatan hastalık (örn. periferik damar hastalığı, alkolizm, malignensi, organ yetmezliği veya immünsüpresif tedavi) varlığında daha kolay gelişebilmektedir. Özellikle nötropenik hastalarda veya nötrofil fonksiyon bozukluğu olan hastalarda enfeksiyonun yayıiımı daha kolay gelişebilmektedir. Nekrotizan enfeksiyonlarda ilk semptomların başlama zamanı ile doktora başvurma arasında geçen sürenin ortalama dörtyedi gün olduğu ve hastaların %52'sinin etkilenen bölgedeki ilk bulguları fark edemediği gösterilmiştir. ilk başvuru şikayetlerini çoğunlukla ülser. su toplaması ve apse oluşturmaktadır. Sonuç olarak, hikaye ve fizik muayerıede: olası patojen, enfeksiyonun derinliği ve enfeksiyonun ciddiyeti sorgulanmalıdır.

Bu, ampirik antibiyotik tedavi seçimi ve cerrahi girişim gereksiniminin tespitini de sağlamaktadır. YDE'lerin tanısı daha sıklıkla klinik olarak yapılır. Karakteristik klinik bulgular aranarak, fizik muayene bulguları hikaye ile kombine edilmelidir. impetigo ve folikülit gibi yüzeyel deri enfeksiyonlarının tanısında klinik esas alınır ve mikrobiyolojik araştırmaya nadiren gereksinim duyulur. Hastada mevcut lezyonu muayene etmek ve eğer varsa eşlik eden sistemik toksisite bulgularını (ateş veya hipotermi, taşikardi, hipotansiyon) tespit etmek önemlidir.

Tutulan alanın muayenesinde, eritem, endürasyon, ödem, ağrı, hassasiyet. lenfanjit. krepitasyon, renk değişikliği ve büllerin varlığına bakılmalıdır. Eritem, ödem, duyarlılık, ağrı, iSi artışı gibi enflamasyon bulguları klasik bir lezyonda hemen daima bulunurken; fiziksel bulgularla orantılı olmayan ağrı, bül varlığı, kötü koku, kütanöz hemoraji, deri rengi değişimi, hızlı ilerleme, dokuda gaz varlığı ve ateş, lökositoz, taşikardi, bilinç değişiklikleri gibi sistemik toksisite bulgularının varlığı derin dokunun tutulduğu ciddi nekrotizan YDE'leri düşündürür. Bu tablodan en sık sorumlu olan bakteriler klostridiyumlar ve grup A streptokoklardır: ancak streptokoksik enfeksiyonlarda kötü kokulu akıntı bulunmazken, eritem ve ödem daha belirgindir. Her iki cins erıfeksiyonda da klinik tablo hızla gelişir, inkübasyon nadiren 48 saati geçer.

Yumuşak dokuda gaz varlığı, klostridiyal enfeksiyonlar ile daha sık anılmakla beraber, anaerop bakteri enfeksiyonu için patognomonik değildir; mekanik travma, streptokoklar veya Escherichia coli gibi bazı gramnegatif bakteri enfeksiyonlannda da gaz görülebilmektedir. Nekrotizan YDE'lerde komplikasyon olarak bakteriyemi, uzak bölge apseleri, sepsis, çoklu organ yetmezlikleriyle birlikte şok gelişebilir.

Mortalite oranının yüksek olduğu bu durumlarda hastalar yakın takip edilmeli, muayene sık tekrarlanmalı, yakın monitörizasyon yapılmalıdır. Gazlı gangren ve nekrotizan fasiyit gibi kas ve fasiyanın tutulduğu enfeksiyonlarda komplikasyon riski daha fazladır. Stafilokoksik yara enfeksiyonlarında ateş, lökositoz gibi sistemik bulgular genellikle daha hafifti Yumuşak doku enfeksiyonu olan hastaya yaklaşımda, klinik değerlendirme dı şında kan sayımı, kreatinin, bikarbonat.

serum kreatinin kinaz düzeyleri, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve Creaktif protein (CRP) seviyeleri istenmelidir. Ateş li hastalardan kan kültürü istenmeli, akıntılı lezyonlardan veya apselerden Gram boyama incelemesi ve kültür amacıyla örnek alınmalıdır. YDE'lerin çoğunda labo ratuvar bulguları nonspesifik olmakla beraber, sola kayma, ESR ve CRP artışı yar dımcı bulgulardır.

Serum kreatinin kinaz seviyesi nadiren artar. Belirgin derecede yükselmiş serum kreatinin kinaz düzeyi kas tutulumunu gösterir.

Kan kültürü, olguların '1'05 38'inde pozitif olmakla birlikte, yüzeyelolmayan her enfeksiyonda is tenmelidir. Deri ve yumuşak dokunun yüzeyel enfeksiyonlarında tanıya yönelik kültür rutinde önerilmezken, komplike olanlarında alınan örnekler vakit kaybetme den Gram boyama ve kültür için mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarına gönde rilmelidir. Etyolojik patojen tespiti aspirat örneği kültürlerinde '1'08.733, deri bi yopsi örneklerinin '1'o20'sinde yapılabilmektedir.

Bu açıdan, kültür sonucunun ne gatif olması enfeksiyonu dışlamaz. Yapılan çalışmalarda selülit olgularında deri biyopsisi, kan kültürü ve aspirat örneği kültürü ile mikrobiyolojik teşhisin olgula rın '1'o30'unda yapılabildiği gösterilmiştir.

Düşük pozitiflik oranı ve süperenfeksi yondan dolayı invazif tanı metotları selülit tanısında genellikle gerekli olmayıp pratikte komplike olmayan bakteriyel selülit olgularında nadiren uygulanmakta dır. Ancak nekrotizan enfeksiyonlarda ve nadir patojenlerin (Mycobacterium spp., Nocardia spp., Blastomyces spp., LeisnmaJ1ia spp.) neden olduğu YDE'si bulunan, im mün sistemi baskılanmış hastalar gibi olağan dışı durumlarda, kültür için biyopsi veya aspirasyon yöntemiyle mutlaka materyal alınmalıdır.

Tanı amacıyla kullanılabilecek görüntülerne metotları direkt grafi, ultrasonog rafi (USGl. bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MRpır. Basit bakte riyel selülit olgularında genellikle radyolojik incelemeye gerek duyulmaz. Ancak şüpheli her durumda direkt grafi istenmelidir. Direkt grafiler travma zemininde ke mik dokuyu ve yumuşak dokularda bulunan gazı gösterebilir.

USG'nin ise apse ta nısında ve hasta başında görüntülerne sağlayabilmesi nedeniyle pratik üstünlüğü vardır. BT, enfeksiyonun yayılımı hakkında bilgi vermesine rağmen, MR en iyi re zolüsyonu sağlar ve komplike YDE'lerin yerini ve derinliğini saptamada en ayrın tılı bilgiyi verir. Şüpheli, klinik olarak seviyenin belirlenemediği enfeksiyonlarda MR önemli tanısal yarar sağlar.

Ancak bu yöntemlerin duyarlılıkları iyi olmakla bir likte özgüllükleri sınırlıdır. Bu yüzden, özellikle nekrotizan YDE'lerin tanı ve taki binde cerrahi girişim ile debridman esas tanı metodunu oluşturmaktadır. Bazı araştırmacılar, şüphelenilen olgularda erken cerrahi eksplorasyon ile biyopsi alın ması ve biyopsi materyalinin dondurulmuş kesit incelemesinin (frozen section) yapılmasını önermektedir.

Bu metot ile hızlı tanı ve müdahale mümkündür ancak bir uzman patoloğa ihtiyaç vardır. Nekrotizan fasiyitte, cerrahi eksplorasyon sıra sında eldivenli parmak veya metal prob ile enfeksiyonun fasiya boyunca yayılım derecesi tespit edilebilir. Dokunun yumuşak olması, kanamanın olmaması ve doku direncinin olmaması erken tanı için önemli kriterlerdir.

Bu yöntemle yapılacak acil cerrahi değerlendirme hem teşhis hem de tedavi için çok önemlidir. Nekrotizan YDE'lerin tedavisinin başarısında anahtar rol, erken tanı ve cerrahi debridmandır. Fasiyit gibi nekrotizan enfeksiyonlar erken evrelerde selülit ile karışabilir; bu nedenle doğru erken tanı, şüpheci bir yaklaşımı ve nekratizan enfeksiyonu düşündürebilecek spesifik klinik bulgulara karşı dikkatli olmayı gerektirir.