Dalak

Dalak retikuloendotelial sisteme ait olan, damardan zengin, lenfoid bir organdır. Sol hipokondriumda, midenin fundus'u ile diaphragma arasında yer alır. Damardan zengin, koyu mor renkli ve kıvamı yumuşaktır. Kama veya dörtgen şeklinde olup şekli komşu organlar ile ilişkisine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Dalağın uzun ekseni 9-10. kosta seviyesine kadar uzanır. Arka ucu (extremitas posterior) l O. torakal vertebra'nın processus spinosus'u hizasında, orta çizgiye 3-4 cm. uzaklıktadır. Ön ucu (extremitas anterior) orta aksillar çizgiye kadar uzanır. Dalağın büyüklük ve ağırlığı yaş ile içerdiği kan miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Erişkinde yaklaşık 12 cm. uzunluğunda, 7 cm. genişliğinde ve 3-4 cm. enindedir. Yaşlanma ile birlikte büyüklük ve ağırlığı azalır. Erişkinde ortalama ağırlığı 150 gr. civarında olmasına rağmen bazı hastalıklarda içerdiği kan miktarının artması nedeniyle ağırlaşabilir.

DALAGIN TOPOGRAFİK YERLEŞİMİ VE KOMŞULUKLARI

Dalağınfades diaphragmatica ve visceralis adı verilen iki yüzü, margo superior ve inferior denilen iki kenarı, extremitas anterior ve posterior olarak isimlendirilen iki ucu vardır. Facies diaphragmatica. Konveks ve pürüzsüz olup arka kenarı hariç, sola, üst arkaya doğru bakar ve diaphragma'nın abdominal yüzü ile komşudur. Bu yüz dalağı sol akciğerin basis'i, pleura ve sol 9-11. kostalardan ayırır. Recessus costodiaphragmaticus dalağın margo inferior'u hizasına kadar uzanır. Facies visceralis. Karın boşluğuna bakar. Üzerinde mide ifacies gastrica), sol böbrek ıfacies renalis), pancreas tfacies pancreatica) ve colon tfacies colica)'a ait izler bulunur. Facies gastrica öne, içe ve yukarı doğru uzanır. Geniş ve konkav olan bu yüzü ile dalak midenin arka yüzüne dayanır. Facies gastrica ile midenin arka yüzünü cavitas peritonealis'te bulunan bir recessus ayırır. Facies visceralis'in facies renalis'e yakın kısmında hilum lienale (hilum splenicum) adı verilen uzun ve dar bir çukur bulunur. Hilum Iienale'de çok sayıda düzensiz delikler mevcuttur ve bu deliklerden dalağın damarları, sinirleri girer ve çıkar. Facies renalis hafif konkav olup facies visceralis'in en alt kısmında lokalize olur. Aşağı içe ve biraz arkaya doğru uzanır. Sol böbreğin ön yüzünün üst ve lateral kısmı ile ve bazen de sol glandula suprarenalis'in üst ucu ile komşuluk yapar. Dalağın dış yüzü periton (tunica serosa) ile örtülüdür. Peritonun altında dalak tunica fibrosa adı verilen bir kapsül ile sarılı olup bu kapsül düz kas lifleri, kollajen lifler ve bol miktarda elastik lifler içerir. Kapsül içeriye doğru dalak trabekülleri (trabeculae splenicae) adı verilen uzantılar gönderir ve bunlar organın içerisinde dallanarak fibröz bir iskelet oluşturur. Retiküler bağ dokusundan oluşan bu çok ince uzantılar birbirleri ile birleşerek küçük aralıklar meydana getirir. Bu küçük aralıkların içinde dalağın parankiması bulunur.

Parankima, pulpa rubra (kırmızı pulpa) ve pulpa alba (beyaz pulpa) olmak üzere birbirinden yapı ve fonksiyon bakımından farklı iki kısma ayrılır. Kırmızı pulpa dalak sinüzoidlerinden ve bunların arasında bulunan, eritrositleri de içeren retiküler bağ dokusundan oluşur. Beyaz pulpada ise lenfatik doku bulunur. Facies colica, yassı olup dalağın en alt parçasını oluşturur. Flexura coli sinistra ve lig. phrenicocolicum ile komşuluk gösterir. Facies pancreatica, facies colica ile hilum lienale'nin dış kısmı arasında yer alan küçük bir bölgedir. Lig. lienorenale içerisinde bulunan cauda pancreatis ile komşudur. Margo superior. Konveks olup facies diaphragmatica'yı facies gastrica'dan ayırır. Öne ve yukarıya bakan bu kenarda bir veya iki çentik bulunur. Bu çentikler fötal dönemde dalağın lobüler bir yapı gösterdiğine işaret eder. Margo inferior. Facies renalis'i facies diaphragmatica'dan ayırır ve diaphragma ile sol böbreğin dış kenarının üst kısmı arasında bulunur. Üst kenara göre daha künt ve yuvarlak olan alt kenar 9- Il. kostanın alt kenarı hizasında yer alır. Extremitas anterior. Geniş olup üst ve alt kenarların dış uçlarını birleştirir. Flexura coli sinistra ve lig. phrenicocolicum ile komşuluk yapar.

Extremitas posterior. Extremitas anterior'a göre daha dar olup colurnna vertebralis'e bakar. Periton durumu. Dalak intraperitoneal bir organdır. Periton organın kapsülüne sıkıca yapışır. Cavitas peritonealis'te bulunan recessus'lar dalağı mide ve sol böbrekten ayırır. Dalak lig. lienorenale (lig. splenorenale) ile böbreğe, lig. gastrolienale (lig. gastrosplenicum) ile mideye tutunur. Lig. lienorenale'nin iki yaprağı arasında a., v. splenica; lig. gastrolienale'nin iki yaprağı arasında ise aa. gastricae breves ve a. gastroepiploica sinistra (a. splenica'nın dalları) bulunur. Dalak en lateralde lig. phrenicocolicum ile komşuluk yapar. Canlıda dalağın koyu mor rengi içerisinde fazla miktarda kan olmasına bağlıdır. Dalakta kan miktarı arttığı zaman trabeküllerde ve kapsülün yapısında bulunan elastik lifler uzayarak dalağın büyümesini sağlar. Dalağın kontraksiyonu bu liflerin geri çekilmesi sonucu gerçekleşir. Dalak tarafından depo edilen kanın gerekli hallerde boşaltılması ve venler aracılığıyla genel dolaşıma katılması düz kas liflerinin kasılması ile sağlanır.

Dalak civarında, özellikle lig. gastrolienale ve omentum majus içerisinde küçük, kapsülü olan nodüller halinde dal ak dokusuna (spleen accessorius) rastlanılabilir. Bu dokular izole halde veya ince bantlar ile dalak dokusuna bağlı olabilir. Bu tür aksesuar dalaklar çok sayıda ve abdomen içerisinde dağınık halde bulunabilir. Dalak bazen fötal dönemdeki lobüler görünümünü koruyabilir veya üst kenarda mevcut olan derin çentiklere diafragmatik yüz ve alt kenarda da rastlanılabilir. Arterleri. Truncus coeliacus'un bir dalı olan a.splenica (a. lienalis) dalağı besleyen arterdir. Bu arter çok kalın ve kıvrıntılıdır. A. splenica, pankreasa ve mideye giden çok sayıda küçük dallar verdikten sonra lig. lienorenale içerisinde seyreder. Bu ligament içerisindeki seyri sırasında dalağa ulaşmadan önce iki veya üç ana dala ayrılır. Bunlara rami splenici (/ienales) adı verilir. Bu dallar da 4-5 veya daha fazla sayıdaki segmental dallarını verir. Segmental dallar hilum lienale'den içeriye girer ve trabeculae spIenica içinde seyreder. Dalak trabekülü içinde seyreden bu dallara a. trabecularis adı verilir. Trabeküllerden ayrılan ince dalların tunica adventitia'sı yoktur. Bunun yerine lenfoid dokudan oluşan bir kılıf ile sarılıdır. Bu kılıf yer yer genişleyerek dalağın beyaz pulpa lenf folliküllerini (Malpighi cisimcikleri) yapar. Lenf follikülleri 0.25-1 mm. çapındadır.

Lenf folliküllerinden çıkan ince arter dallarına a. penicilli adı verilir. Bu ince dallar doğrudan sinüzoidlere açılır. SinüzoidIerdeki kan daha sonra retiküler dokuda yer alan küçük venIere dökülür. Arter dalları arasında anastomoz yoktur. Venleri. Dalakta bulunan küçük venler pulpa rubra'dan trabeculae splenicae'ya ve oradan da segmental arterler ile birlikte seyreden segmental venlere dökülür. Hilum lienale'yi terkettikten sonra venler arterler ile birlikte seyreder ve sonuçta lig. lienorenale içerisinde bulunan v. splenica (v. lienalis)'ya dökülür. V. splenica diğer bazı karın içi organlardan gelen venIeri de alarak v. portae hepatis'i oluşturur. Lenfatikleri. Dalağın lenf damarları trabeculae splenicae boyunca seyreder ve hilum lienale'den (lymphonoduli spleniei) dalağı terkederek a. ve v. lienalis ile birlikte seyreden lenf damarlarına dökülür. Bu lenf damarları sonuçta nodi pancreaticolienales ve coeliaci'ye açılır. Sinirleri. Plexus coeliacus aracılığıyla gelen ve dalağı inerve eden sinirler a. splenica'nın çevresinde plexus lienalis'i yaparak seyreder. Parasempatik lifler n. vagus, sempatik lifler ise n. splanchnicus major' dan gelir. Parasempatik liflerin uyarılması sonucunda dalakta kan depo edilir ve lenfatik dokunun çalışması düzenlenir. Sempatik liflerin uyarılması dalakta bulunan düz kas liflerini kasar ve dalaktan kanın boşaltılmasını sağlar.

DALAGIN FONKSİYONLARI

1-Yaşlanmış eritrositleri de içeren partiküllerden oluşan materyalin dolaşımdan uzaklaştın lması.

2- Sekonder lenfoid bir organ olması nedeniyle vücutdaki lenfosit ve antikorların düzenlenmesi.

KLİNİK BİLGİ

Dalağın rejenerasyon kabiliyeti yüksektir. Bu nedenle bir kısmı çıkarıldığında organda hızlı bir rejenerasyon gözlenir. Bununla birlikte, dalağın tümü çıkarılsa dahi (splenektomi) organizmanın faaliyetlerinde bir bozukluk gözlenmez. Bunun sebebi, retiküloendotelyal sisteme (RES) ait diğer organların da dalak ile aynı fonksiyonlara sahip olmalarıdır. Dalağın alt sının normalde arcus costalis'i aşmaz ve muayene sırasında palpe edilemez. Bununla birlikte, bazı hastalıklarda dalak büyüyebilir (splenamegali) hatta karın boşluğunun sol yarısını doldurabilecek büyüklüğe erişebilir. Büyümüş olan dalağın çerıtikli olan üst kenarı aşağıya doğru yer değiştirir ve palpasyon ile karın muayenesi sırasında solunumla ele gelebilir. Dalağın rüptüre olması (yırtılması) ciddi bir intraperitoneal hemoraji ve şok tablosuna yol açar. Bu durumda hastanın kanama nedeniyle kaybedilmesine engel olmak için splenektomi yapılması gereklidir. indirim kanalının abdominal parçası arterlerini aorta abdominalis'den alır. Aorta oracica 12. torakal vertebra seviyesinde diaphragma'nın hiatus aorticus'undan geçtikten sonra aorta abdominalis adını alır. Aorta abdominalis v. cava inferior'un sol tarafında bulunur ve dördüncü lumbal vertebra seviyesinde a. iliaca communis dextra ve sinistra olmak üzere iki uç dala ayrılır. İkiye ayrıldığı yere bifurcatio aortae denir.

ORTA ABDOMINALIS'İN DALLARI

Arka, yan ve ön dallar olmak üzere üç kısımda incelenir. Arka dallar, Dört çift aa. lumbales ile a. sacralis mediana'dır. A. sacralis mediana bifurcatio aortae'nın hemen arkasından çıkarak sacrum'un ön yüzünde seyreder. Yan dallar, Sağda ve solda birer tanedir. Bu dallar yukarıdan aşağıya doğru; a. phrenica irıferior, a. suprarenalis media, a. renalis, a. testicularis (a. ovarica)' dir. Aa. suprarenales superiores a. phrenica inferior' dan, a. suprarenalis inferior ise a. renalis'ten çıkar. Ön dallar. Truncus coeliacus, a.mesenterica superior ve inferior'dur. Truncus coeliacus. Hiatus aorticus'tan geçen aorta abdominalis'in önde verdiği ilk daldır. Ortalama 1 cm. uzunluğunda olan kök kısmı üç ana dala ayrılır. Bu dallar a. gastrica sinistra, a. splenica (a. lienalis) ve a. hepatica communis'tir. A. gastrica sinistra. Truncus coeliacus'un en küçük dalıdır. Plica gastropancreatica sinistra içerisinde seyreder. Midenin cardia'sı çevresinde rami oesophageales"i verir. A. splenica (a. lienalis). Truncus coeliacus'un en kalın ve en büyük dalıdır. Pancreas'ın üst kenarında, v. splenica'nın üzerinde seyrederek sola doğru uzanır ve lig. lienorenale içerisine girer. Esas olarak dalağı besler. Aa. gastrici breves, rr. pancreatici ve a. gastroomentalis sinistra (a. gastroepiploica sinistra) dallarını verir. A. hepatica communis. Truncus coeliacus'tan ayrıldıktan sonra sağa doğru seyreder ve plica gastropancreatica dextra içerisine girer. Duodenum'un birinci parçasının üst kısmında veya arkasında a. gastroduodenalis ve a. hepatica propria adı verilen iki uç dala ayrılır. A. gastroduodenalis, a. pancreaticoduodenalis superior ve a. gastroomentalis dextra dallarını verir.

A. hepatica propria ise a. gastrica dextra dalını verdikten sonra (a. gastrica dextra bazen a. hepatica communis'ten de çıkabilir) lig. hepatoduodenale içerisinde, v. portae hepatis'in önünde, ductus choledochus'un solunda seyrederek porta hepatis'e gelir ve burada r. dexter, r. sinister ve bazen de r. intermedius'a ayrılır. A. cystica çoğunlukla a. hepatica propria'nın r. supraduodenalis; a. hepatica propria, a. hepatica communi a. gastrica dextra'dan da çıkabilir. A. dexter'inden çıkar. a. gastroduodenalis veya A. mesenterica superior. Truncus coeliacus'un 1-2 cm. altından çıkar. A. mesenterica superior aorta abdominalis'den v. renalis sinistra ile ayrılır. Duodenum'un üçüncü parçasının önünde ve v. mesenterica superior'un solunda yer alır. A. pancreaticoduodenalis inferior, aa. jejunales, aa. ileales, a. ileocolica, a. colica dextra ve a. colica media dallarını verir. A. ileocolica. Sağ fos sa iliaca'da üst tarafta r. colicus ve alt tarafta r. ilealis olmak üzere iki dala ayrılır. R. ilealis, a. caecalis anterior, posterior ve a. appendicularis dallarına ayrılır. A. meseııterica iııferior. Bifurcatio aortae'nın 3-4 cm. üzerinde aorta abdominalis'in önünden çıkar. A. colica sinistra, aa. sigmoideae ve a. rectalis superior dallarını verır. A. rectalis media a. iliaca intema'dan, a rectalis inferior ise a. pudenda iritema'dan çıkar. Venier. Arterlerin yandaşıdır. V. mesenterica superior, v. splenica ile birleşerek v. portae hepatis'i oluşturur (bkz. v. portae hepatis). V. mesenterica inferior çoğunlukla v. splenica'ya, bazen de v. mesenterica superior'a açılır. Sindirim Kanalının Sinirleri Sindirim kanalı sinirleri otonom sinir sisteminden gelir. Sindirim kanalının başlangıcından flexura coli sinistra'ya kadar olan kısmın parasempatik inervasyonu n. vagus'a aittir.

Flexura coli sinistra'dan sonra gelen sindirim kanalı parasempatiklerini medulla spinalis'in S2-S4 segmentlerinden çıkan nervi splanchnici pelvici (nervi errigentes)'den alır. Sempatik sinirler ise esas olarak organ ın yakınındaki previsseral pleksuslardan gelir. Sempatik ve parasempatik sinirler toraks ve pelvis'te olduğu gibi, karın boşluğunda da previsseral pleksuslar oluşturur. Previsseral pleksuslardan çıkan sinirler organ ~Zi~larıında tekrar birleşerek tali pleksuslar yapar. Bu tali plekuslardan çıkan T de organın iki kas tabakası arasında plexus myentericus (Auerbach) ve sunmukoza tabakasında plexus submucosus (Meissner)'u oluşturur. Previsseral ve . pleksusların içerisinde prevertebral ganglionlar vardır. Bu ganglionların sayı, ekil e büyüklükleri farklıdır. Bu ganglionlarda presinaptik sempatik sinirler sinaps yapar ve organa mutlaka postsinaptik sempatik sinirler olarak ulaşır. Presinaptik parasempatik sinirler previsseral ve tali pleksuslarda bulunan ganglionlarda sinaps yapmadan, organa kadar presinaptik parasempatik sinir lifleri olarak gelir. Organ cidarında yer alan intramural ganglionlarda sinaps yapar. Sempatik ve parasempatik sinirler previsseral pleksuslara kadar olan kısımlarında ayrı ayrı takip edilebildikleri halde, pleksusdan sonraki sinir itlerini sempatik ve parasempatik olarak ayırabilmek mümkün değildir. Karın boşluğunda yer alan previsseral pleksuslar içerisinde en büyüğü plexus coeliacus (cerebrum abdominale) 'dur.

12. torakal ile ı. lumbal vertebra'nın üst kısmı seviyesinde, truncus coeliacus'un kökünde yer alır. Mide ve bursa omentalis'in arkasında, diaphragma'nın crus'larının önünde bulunur. Aşağıda glandula suprarenalis'ler seviyesine kadar iner. İçerisinde iki adet ganglion coeliacum vardır. Bunlardan sağ tarafta olanı v. cava inferior'un, sol tarafta olanı ise a., v. splenica'nın arkasında yer alır. Plexus coeliacus'a sağ ve sol taraftan gelen n. splanchnicus major ve minor, n. phrenicus ve n. vagus'lar katılır. Plexus coeliacus'lar hem birbirlerine, hem de daha aşağıda yer alan ganglia aorticorenalia'ya bağlıdır. Plexus coeliacus'tan çıkan tali pleksuslar; plexus aorticus abdominalis, intermesentericus, phrenicus, gastrici, hepaticus, splenicus (lienalis), mesentericus superior, mesentericus inferior, renalis, suprarenalis ve ovaricus (testicularis)' dur. Plexus hypogastricus superior karın boşluğunda yer alan 2. büyük previsseral pleksustur. Bifurcatio aortae, a., v. sacralis mediana, v. iliaca communis sinistra, son lumbal vertebra'nın corpus'u ile promontorium'un önünde yer alır. Sempatik sinir litleri plexus aorticus abdominalis aracılığıyla nn. splanchnici lumbales 3-4'den, parasempatik lifler ise medulla spinalis'in sakral 2-4 segmentlerinden nn. splanchnici pelvici (nn. erigentes) ile gelir. Bu pleksus, plexus ureterieus,ovarieu (te tieularis) ve iliacus'a dallar verir ve aşağıda n. hypogastricus dexter ve sinister olmak üzere ikiye ayrılır. N. hypogastrieus dexter ve sinister pelvis minor'a inerek plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus)'ları oluşturur. Plexus hypogastrieus inferior (plexus pelvicus); mesanenin arka tarafında rectum'un her iki yanında yer alır. Lateralinde a. iliaea interna'nın dalları, m. levator ani, m. eoecygeus ve m. obturatorius internus ile arka tarafta plexus saeralis ve eoeeygeus ile komşudur. Her bir plexus hypogastrieus inferior'u esas olarak n. hypogastricus' lar oluşturur.

Bu pleksuslar içerisinde birçok küçük prevertebral ganglionlar bulunur. Parasempatik sinir lifleri medulla spinalis' in sakral 2-4 segmentlerinden nn. splanehniei pelviei ile gelir. Tali pleksuslar; plexus rectalis medius, vesicalis, prostaticus ve uterovaginalis'tir. İç organlardan gelen duyular daha çok organın yapısında bulunan düz kas litlerinin kasılmasına veya organı saran peritonun gerilmesine bağlı olarak duyulan ağrılardır. Isı duyusu oesophagus, mide ve rectum'un alt kısımlarından alınabilir. Bunun dışındaki duyular iç organlardan alınmaz. Ağrı duyusu çoğunlukla sempatik sinirlerin afferentleri ile taşınır. Bulantı, kusma, açlık duyuları ise n. vagus'un parasempatik afferent litleri ile taşınır. Sindirim kanalının damar ve sinirleri retroperitoneal olarak bulunur.