Yara Tedavileri

Yara iyileşmesi; organizmanın herhangi bir yerinde oluşmuş doku bütünlüğünün bozulmasına karşı homeostazisi yeniden oluşturmak için topyekün verdiği karmaşık bir cevaptır. Bu süreç; rejenerasyon (dokunun orijinal mimarisi yeniden oluşur) veya skar (dokunun orjinalinden farklı bir matriksle onarımıdır) oluşumuyla sonlanır.

Deri yaraları: Akut yaralar: 3-4 hafta içinde oluşmuş yaralardır. Bunlar; yanıklar-donuklar, sıyrıklar, insizyon bölgeleri. Kronik yaralar: 4-6 haftadan daha uzun süre yara devam ediyorsa kronikleşmiştir. Bunlar; bacak ülserleri (arteriyel yetmezlik, venöz yetmezlik, lenfatik yetmezlik, vaskülitik yaralar), bası ülserleri, diabetik yaralar, kanser nedenli yaralar.

Yara iyileşmesi: 1.İnflamatuar dönem. 2. Proliferatif dönem. 3. Remodeling dönemi. Trombositlerden trombüs oluşur. Bunlardan salınan growth faktörler makrofaj ve nötrofiller için kemotaktik etkilidir. Makrofaj ve nötrofiller nekrotik doku ve bakterilerin yaradan uzaklaşması için çalışır. Yara İyileşmesi ekibinin, orkestrasının şefi makrofajlardır. 3. Gün makrofajlardan salınan TGF-B fibroblastları yaraya çeker. Bu olayla proliferatif faz başlar. Makrofajlardan salınan growth faktörler aynı zamanda anjiogenezis ve yeni kapiller oluşumunu stimüle eder. Fibroblastlar kollagen üreterek ekstrasellüler matrikse salar bu, yara gerilimini sağlar. Remodeling yaralanmadan 2-3 hafta sonra başlar ve 1 yıla kadar sürer. Remodeling sırasında yara gerilimi (Tensile strength) kollagen sayısında artış olmadan kollagen gerilim kuvvetinin artması ile artar. Ancak bu travma geçirmemiş kollagenin gerilim kuvvetine hiçbir zaman ulaşamaz. Tensile strength travma öncesinin ancak % 70- 80 ine ulaşabilir.

Anamnez: Alerji: lokal anetezikler, antibiyotik, latex. Tetanos proflaksisi. Sistemik hastalıklar: diyabet, kronik böbrek yetmezliği, obesite, malnütrisyon, steroid ve kemoterapotik kullanımı. Bağ dokusu hastalıkları: Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, osteogenezis imperfekta. Protein eksikliği. C vitamini eksikliği: yara iyileşmesinde gecikmeye yol açar. Lokal yara iskemisi: sigara, radyasyon, ödem, diyabet, periferik oklüziv hastalıklar.

Yara iyileşmesinde kollajen: Normal dermis tip 1 kollagen. Yara iyileşmesinin erken dönemlerinde tip 2, 2. hafta sonunda tip 1. Remodeling döneminde tip 1. Kollajen sentez ve yıkımı yaralanma sonrası 1 yıla kadar devam eder. Epitelizasyon gecikirse: inflamasyonda uzama ve 2 haftadan uzun süre kapanmayan cilt defektleri hipertrofik skara yol açar.

Fetal yara iyileşmesi: Skarsızdır. İnflamatuar faz yoktur. İyileşme mezenşimal proliferasyonla olur. Yarada ana eleman glukozaminoglikan ve hyalürinik asittir. Hızlı kollajen remodeling ve hızlı bir turn over vardır.

yara-fizyolojisiYara iyileşmesini hızlandıran ajan var mı: Steroid kullananlarda A vitamini, diyabetik ülserler için PDGF, oral iyi beslenme. Beslenme: prolin, kollajen sentezinde demir ve askorbik asit kofaktör olarak kullanılarak hidroksiproline çevrilir. Demir eksikliğinde, iyileşmede bozulma olur. Protein azlığında, inflamasyon aşaması uzar proteoglikan ve kollajen sentezi bozulur. Bakır ve çinko; kollajen agregasyonunda kovalen bağlanmadan sorumlu lizin oksidaz aktivitesinde önemlidir. Çinko eksikliğinde, epitelizasyon hızı ve yara gerilim kuvveti azalır. Askorbik asit, kollajen sentezinde hidroksilasyon için gereklidir. C vitamini eksikliğinde, yara gerilim kuvveti azalır. Plazma kortizol düzeyinin yükselmesi sonucu iyileşme olayında meydana gelen bozukluklar, A vitamini ile antagonize edilir. Kollajen sentezinde ve bağların oluşumunda rol oynar. Tiyamin, kollajen biyosentezinde granülasyon dokusunda hidroksiprolin düzeyinde etkilidir. Kortikosteroidler: inflamatuar hücre sayısını azaltarak gerilim kuvvetini azaltırlar. Epitel ve kapiller proliferasyon yavaşlar, kontraksiyon inhibe olur. Etki mekanizması, lizozomal mebranın stabilizasyonun artırılması ve prolin hidroksilaz ve lizin oksidaz inhibisyonu ile birlikte kollajenaz aktivitesinin artmasıdır. NSAİİ: aspirin ve indometazin gibi nonsteroid anti inflamatuarlar yalnız kontraksiyonu azaltır, epitelizasyon ve kapiller proliferasyonu etkilemezler.

Kemoterapi/radyoterapi: Antineoplastikler, protein sentezini ve yara kontraksiyonunu bozarlar. Kemoterapiye cerrahi girişimden 2-3 hafta sonra başlanmalıdır. Radyasyon inflamasyon döneminde çok az etkili iken kapiller ve fibroblastik proliferasyonda azalmaya neden olur. Ameliyat sonrası radyoterapi için en uygun zaman ameliyatı takiben 3. haftadır.

Yara enfeksiyonu: 1 gr. dokuda 105 ten fazla organizma. Kronik yara; 4-6 haftadan uzun sürede fazla iyileşmeyen yara.

Akut yaralar: Sağlıklı cildin travma sonucu ( ameliyat, ısı, elektrik, kimyasal, sıyrılma) zarar görmesi ile cilt bütünlüğünün bozulması.

Kronik yaralar:

3 aydır iyileşmeyen venöz ülserler, arteryel (iskemik) ülserler, hipertansif ülserler, lenfatik yetmezlik ülserleri, radyasyon ülserleri, vaskülitik ülserler.

Venöz ülserler: Nedeni venöz staz ve yetersizlik. Kronik tekrarlayıcı. Vende basınç artmasına bağlı perfüzyon bozulur, mini travma veya enfeksiyon ile ülser oluşur. Bacak 1/3 alt medialinde. Tedavi: günde 3-4 kez 30dk. kalp seviyesine elevasyon. Elastik çorap (rekürrens 5 yılda %29, kullanmayanlarda 3 yılda %100). Yara bakımı; semioklüzif hidrojelli pansuman yapılır, bunlar eksudayı absorbe ederler, otolitik debridman yaparlar, nemli ortam sağlarlar. Topikal tedavide çinko emdirilmiş bandajlar. Topikal antibiyotik veya topikal antiseptikler çok etkili değil. Olguların çoğunda 40-120 günlük bir tedavi yeterli. %25‘inde ülser 1 yıl süreyle kalıcı olabilir.

Arteryel (iskemik) ülserler: Arteryel hastalıklara sekonder. Sigara, hipertansiyon, diyabet, kalp hastalıkları, obebite, romatoid artrit risktir. Ağrılı, travma ve basınçla tekrarlar. Tedavi: Amaç, yeterli dolaşımın sağlanması olmalı. Sebebe yönelik tedavi. Yara bakımı; yaranın durumuna göre hidrokolloidler veya enzimatik debridmanlar. Yara nem ve sıcaklığının korunması.

Hipertansif ülserler: Bacak orta kısım lateralinde. Genellikle bilateral. Ağrılı derin. Genellikle sekonder enfeksiyon yok. Tedavi: HT‘nun kontrol altına alınması. Analjezik, debridman, sistemik antibiyotik verilir. Yavaş iyileşir (6-9 ay), nüks nadirdir.

Bası yaraları: Vasküler yatağın içerdiği sıvı basıncından fazla basınca maruz kalmasıyla iskemiye neden olan vasküler kollaps sonucu oluşur. Devamlı veya tekrarlayan noktasal basınç alanları esas nedendir. 4 evredir: 1-Eritem, endurasyon. 2-dermisi içine alan ülserasyon. 3-subkütan dokuyu içine alan ülserasyon. 4-Kas-kemik gibi derin dokulara kadar ilerler. Evre 1-2 de ve opere edilemeyecek hastalarda koruyucu yaklaşımlar ve lokal yara bakımı ile tedavi edilir. Topikal tedavide: enzimatik debride ediciler, kaviteli olanlarda hidrokolloid pasta ve yara örtüsü, polimer transparan yara örtüleri, ıslak pansuman kullanılabilir.

ayak-yarasi-yaraDiyabetik ayak: Diyabetik mikroanjiopati, motor ve duysal nöropati, deri enfeksiyonları ve mekanik faktörlerin birlikteliği sonucu oluşur. Uzun süreli bakım ve tedavi gerektiren yaralardır.Yara gerilim kuvvetinde ve hidroksiprolin düzeyinde azalma nedeniyle iyileşme bozulmuştur. Bu etkiler insülin ile geri döner. Tedavi: kan şekeri regülasyonu, medikal destek, yara tabanından kültür, radyolojik tetkikler, cerrahi debridman, yara bakımı ve onarım. Bakım ve önlemler: her gece ılık su banyosu, yumuşak havlu ile kurulanması, vazelin sürülerek çatlakların ve mikroorganizmaların girişinin önlenmesi. Yumuşak, sıkmayan dikişsiz uygun çorap giyilmesi, çıplak ayakla yürünmemesi. Dolaşımı kısıtlayan sıkı çorap ve pantolon giyilmemesi. Uygun en ve boyda ayakkabı giyilmesi. Sigara yasak. Alt ekstremiteye sıcak uygulamalar yapılmaması.

Lenfatik yetmezlik ülserleri: Lenfatik basınç yüksek. Elevasyon, elastik bandaj ve yara bakımı. Enzimatik debride ediciler, alginatlar ve hidrokolloidler gibi absorpsiyon özelliği olan pansuman malzemeleri.

Radyasyon ülserleri: Ağrılıdır, narkotik analjezik gerekebilir. Uzun süren ülser zemininde malign dönüşüm olabilir, erken tedavi. Granülasyon dokusu genellikle gelişmez. Cerrahi debridman ve flep onarım planlanmalıdır.

Debridmn:

Cerrahi, kimyasal, enzimatik, otolitik, mekanik, hidrotik, osmotik, diğer (maggot).

Hidrotik debridman (yara irrigasyonu): Bakteri ve enfekte sıvıları uzaklaştırır. Yüksek basınçla irrige edilen yaralarda enfeksiyon riski daha az. Optimal basınç 7 pound / 1 inç. Optimal hacim en az 50 cc/cm2. Yüksek basınç için hacmi yüksek enjektörler (50 cc) ve izotonik en ideali (deterjanlar, hidrojen peroksit vb. hariç).

Enzimatik debridman: Normal dokulara zarar vermeden elastin, denatüre kollajen ve fibrini eritme kapasitesine sahip toksik ve irritan olmayan enzimlerle ölü dokunun kaldırılması. Bu enzimler; fibrinolizin, tripsin, kollajenaz, deoksiribonükleaz ve papain. En sık kullanılan; kollajenaz (novuxol), kollajeni parçalar. pH 6-8 ve 56 oC altında etkili. Nekrotik ve eskarlı yaralarda etkilidir. Günde bir kez uygulanır. Öncesinde yara SF, hidrojen peroksit veya sodyum hipoklorit ile temizlenir.

Ozmotik debridman: Sadece eksudalı yaralarda. Bakteri, ölü hücreler ve eksudadan ibaret jel tabakası nekrotik dokuyu eriterek debridman yaparlar. Osmozla yara kurumasını sağlayarak bakteri üremesini engellerler. Karakaya sakızı tozu, magnezyum sülfatlı patlar, toz şeker ve bal kullanılmıştır. Otoliz; nekrotik maddelerin vücudun kendi enzim ve sıvılarıyla erimesi. Lezyonun nemli tutulması ile etkinliği artar. Bu nedenle yarayı nemli tutan yara örtüleri otolitik debridmanı artırır. Hidrokolloidler ve polimer transparan film örtülerin etkinliği gösterilmiştir.

Tedavi:

yara-kol-yaralanmaTopikal ajanlar ve yara iyileşmesi: Amaç; yara iyileşmesini hızlandırmak, ağrıyı azaltmak, komplikasyonları önlemek, kötü skar oluşturmamak.

Antibiyotikler ve antiseptikler: Doku enfeksiyon ve enflamasyonuna bağlı biyolojik harabiyetini önlemek için kullanılırlar. Nitrofurazan yara iyileşmesini inhibe eder. Neomisin, bazitracin, polimiksin B reepitelizasyonu hızlandırır.

İdeal yara pansumanı: Yarada nemli ortamı sürdürmeli, mikroorganizmalara karşı bariyer oluşturmalı, yara yüzeyinde partikül bırakmamalı. Nontoksik, nonallerjik olmalı. Gaz geçişine izin vermeli. Yapışmamalı, ayrılırken yarada travma oluşturmamalı. Mekanik bariyer oluşturmalı, ısıyı korumalı. Yara yüzeyine zarar vermeden, aşırı eksudayı almalı.

Oklüzif sargılar: Sargı uygulandığında nemli bir yara ortamı elde edilmesi. Avantajları: yara yüzeyinden su kaybını önlerler. Hızlı iyileşme. Kronik yaralarda granülasyonu stimüle ederler. Ağrı azalır. Zaman ve ekipman açısından ekonomik. Sık değişim gerektirmez. Dezavantajları: hematom veya seroma. Sessiz enfeksiyon. Bakteri sayısında artma. Açılırken hasar riski.

Hidrojeller: Özellikleri: oklüzif pansuman. Yarada mükemmel bir nemli ortam oluştururlar. Nekrotik ve fibrotik dokularda otolitik debridman yaparlar. %95 su içerdiklerinden absorpsiyonları minimaldir. Yaraya yapışmazlar. Deri yüzeyini 5 oC‘ye kadar soğutabilirler. Kullanım alanları: kuru yaralarda veya minimal drenaj olan yaralarda, birinci ve ikinci derece yanıklarda, grade I ve II yatak yaralarında, yüzeyel epitel defektleri, deri abrazyonları ve parsiyel kalınlıkta deri grefti donör alanlarında kullanılır.

Hidrokolloidler: Oklüzif ve adezivdirler. Orta miktarlarda sıvıyı absorbe ederler. Toz ve pasta formları daha çok absorpsiyon kapasine sahiptir. Yara ısısını ve nem oranını düzenleyerek ağrıyı azaltır. Düşükten orta derecedeki eksudalı yaralarda kullanılır. Sheet formları nekrotik dokularda otolitik debridman yapar.

Alginatlar: Deniz yosunundan elde edilirler. Kuru ve çok hafif olmalarına rağmen yüksek absorban özelliğe sahipler. Jel formuna geçerek yarada nemli ortamı sürdürürler. Orta ve yüksek derecede eksuda içeren yaralarda kullanılırlar. Gaz bezler gibi yara kontraksiyonunu inhibe etmez. Düşük eksudalı yaralarda yarayı kurutabilirler. Sekonder pansuman gerektirir.

Polimer filmler: Poliüretandan yapılan ince, saydam, yapışkan ve yapışkan olmayan özelliktedir. Sıvı ve bakterileri geçirmez, oksijen, su buharı ve karbondioksit geçişine izin verirler. Minimal eksudalı yaralarda kullanılırlar. Yüzeyel yaralar, abrazyonlar, donör sahalar ve grade 1,2 dekübitler kullanılabilirler.

Polimer köpükler: İç tabakaları hidrofilik dış tabakaları hidrofobik poliüretandan yapılmış yüksek absorpsiyon özelliğine sahiptirler. Ürüne göre değişik absorpsiyon yetenekleri var. Absorbe ettikleri sıvıyı içlerinde hapsederek yara çevresini maserasyondan korurlar. Sık değiştirmek gerekir. Ağır eksudalı yaralarda, derin kaviteli yaralarda, venöz staz gibi akıntılı ülserlerde kullanılır.

Gümüşlü yara bakım ürünleri: Gümüş antibiyotik dirençli bakterileriler dahil birçok bakteriye bakterisid etkili. Mantarlara da fungisid etkili. Enfeksiyon riski olan tüm açık, akut, kronik yaralarda. Gümüş vücutta birikmez. %90-99 absorbe edilen gümüş gayta ve idrar ile 2-4 gün içinde vücuttan atılır.