Yanık Yarası

Birinci ve ikinci derece yanık tedavisinde infeksiyonları önlemek amacıyla aseptik şartların sağlanması gerekir. Hava ile teması en aza indirmek amacıyla uygulanan okluziv pansumanlar ağrıyı azaltabilir.

İnfeksiyon yoksa yanık kendiliğinden iyileşecektir. Tüm tabakaları tutan yanıkların tedavisinde amaç invaziv infeksiyonları önlemek (örneğin yanık yara sepsisi) ölü dokuları temizlemek, mümkün olur olmaz yarayı deri ile kapatmaktır. Topikal antibakteriyel ajanlar belirgin bir şekilde yanıklı hasta bakımına girdiler.

Yanık yara sepsisi halâ ana problem olmasına rağmen, insidans düşüktür ve özellikle vücut yüzey alanının %50 sinden az yanıklarda ölüm oranı azalmıştır. Günümüzde gümüş sulfadiazin en yaygın şekilde kullanılan preperattır. Mafenide, gümüş nitrat, providoneiodine, ve gentamisin merhemleri de kullanılır.

Gümüş sulfadiazin gramnegatif organizmalara karşı geniş spektrumlu bir ajandır ve yanık eskarlanna penetre olmada orta derecede etkilidir. Geniş yanıklarda gümüş sulfadiazin kullanımıyla, sekonder olarak kemik iliği supresyonu sonucu geçici lökopeni sıklıkla görülür. Fakat olay genellikle kendiliğinden durur, ajanın kesilmesine gerek yoktur.

Renaltubüler bikarbonat yapımı bloke olur ve metabolik asidozla sonuçlanabilir. Gelişen respiratuar komplikasyonlar eklenmezse genellikle hastalar fazla CO2′i akciğer yolu ile atabilirler. Fakat pulmoner yetmezliği olan hastalar mafenide tolere edemiyebilirler. Esas olarak bu alan önceden enfekte olmuş yanıklarda veya gümüş sulfadrazinin bakteri çoğalmasını kontrol edemediği durumlarda kullanılır.

Gümüş nitratın kullanımı güçtür. Gümüş iyonları protein ile temasta inaktive olduklarından sıklıkla pansumanlar buna batırılmalıdır. İleri derecedeki hipotonik solüsyon yanık yüzeyinden Na+, }C, ve CFü filtre eder ve su zehirlenmesi ortaya çıkabilir. Sodyum, klorür, potasyum ve kalsiyumun sıklıkla yerine konması gerekir. Işıkla temasta gümüş nitrat kararır, hasta çamaşırı, bakıcı ve oda hoş olmayan kirli bir görüntü verir.

Providoneiodine merhemide gramnegatif organizmalara ve mantarlara karşı kullanılır, fakat ana problem olmamasına rağmen debridmanı çok güç kılan ve yüzde, derisinde deformitelerde artışa sebeb olan “koyu sarı renkli” (sıkı) eskar oluşturmaya eğilimlidir. Emilen iyod proteine bağlı iyodu artırır, fakat tiroid fonksiyonlarına etkisi yoktur. Öldürücü iyod toksisitesi yayınlanmıştır.

Tüm topikal antibiyotikler yara iyileşmesini değişik derecelerde geciktirir, ve bu yüzden yalnızca yüksek infeksiyon riski taşıyan derin ikinci veya üçüncü derece yanıklarda kullanılmalıdır. Yüzeyel yanıklar genellikle topikal antibiyotik kullanımını gerektirmez.

Topikal ajanlarla yanık yara tedavisinde iki metod vardır. Açık havada bırakma (exposure) tedavisinde olan yaraya günde iki veya üç kez uygulandıktan sonra üzerine pansuman uygulanmaz. Bu metodun avantajı, kapalı pansuman altında söz konusu olabilen bakteriyel çoğalmaya zemin olmayışı ve yaranın görülebilir ve kolaylıkla ulaşabilir olmasıdır.

Özellikle tüm tabakaları tutan yanıklarda kullanışlıdır. Yaranın açık olması sonucu ağrı ve ısı kaybı artışı dezavantajlarıdır. Kapalı metodda ajan üzerine okluziv pansuman uygulanır ve genellikle günde iki kez değiştirilir. Bu metodun dezavantajı, özellikle kaim eskarlarda pansuman sık olarak değiştirilmezse bakteriyel çoğalmada potansiyel artışa sebep olmasıdır. Avantajları ise, daha az ağrı ve ısı kaybıdır. Metod parsiyel kalınlıktaki yaralanmalarda kullanışlıdır.

Biyolojik pansumanlar, parsiyel kalınlıktaki yanıklarda veya eksizyonu yapılmış temiz yaralarda topikal diğer bir alternatiftir. Ticari olarak hızarlanan split-throkness porcine xenograftlar günlük olarak değiştirilirse alttaki granulasyon dokusu graftlama için çok daha hızla hazır duruma gelir. Graftlamanın gecikmesi halinde veya otograftların elde edilemediğinde porcine-xenograftlar primer olarak eksize edilmiş alanı örtmek için kullanılabilir. Homograftlar (insan derisi) çok daha iyi iş görür, fakat elde etmek güçtür. Diğer alternatifler, insan amnionu ve suyun buharlaşmasını azaltan ince plastik membran olan Brobranedir.

Özellikle çocuklarda xenograflar ikinci derece yanıklarda etkindir. Başlangıç temizliği ve blisterlerin ortadan kaldırılmasından sonra hemen domuz derisi uygulanması sıvı kaybını önler, infeksiyonlara karşı korur ve ağrıyı keser. Hasta, halen rahat bir şekilde yürüyebilir. Tutma süresinin (”take”) minimal olması için geçici greftler 3-4 günde bir değiştirilmelidir. Sonuçta iyileşme minimal düzeyde nedbe dokusudur.

Yara tedavisinde hidroterapinin kullanılması tartışmalıdır. Son zamandaki çalışmalar daha önceden lokalize olarak kalan infeksiyonlarda, yanık yarasına bakterilerin yaygın bir şekilde inokülasyonu sonucu doğal olarak infeksiyon oranını arttırdığını göstermiştir. Bununla beraber hidroterapi, debridman yapılmış ve kapatılmış yaraların fizik tedavisinde çok kullanışlıdır.

Yanık yaralarının cerrahi tedavisi eskar ayrıldıktan sonra yapılması yerine ilk iki haftada başlayan operatif debridman ile çok daha agresif hale geldi. Yanık yarasının hızla kapatılması sepsis oranını belirgin bir şekilde azaltır ve vücut yüzeyinin %60 dan fazlasını kaplayan tüm tabakaları tutan yaralanmalarda da ölüm oranını önemli ölçüde azaltır.

Operatif debridman yaklaşımı, yanığın geniş bir şekilde eksizyonu ve birkaç gün içerisinde graftlanmasından, herbir müdahalede 4 üniteden fazla kan kaybının olmadığı ve yanık yüzeyinin %15 inden azı ile sınırlı bir debridmana kadar değişir. Laser scalpel gibi yeni metodlar hipotansif anestezi tekniği ile birlikte uygulanırsa transfüzyona olan ihtiyaç azaltılabilir. Eksizyon, fasia veya canlı dermiş dokusu yada yağ dokusu derinliklerine kadar derinleş- tirilebilir.

Fasia eksizyonunun graftın%100′ e yakın bir oranda kabulüne izin verme avantajı vardır ve gerekiyorsa wide-meshed graftların kullanımına izin verir. Yöntem, kan kaybını azaltmak için turnike kullanarak ekstremite üzerinde de uygulanabilir. Kaplanmamış derinin korumasından kaçınmak için mesh biyolojik bir pansuman ile örtülebilir. Tüm yumuşak dokuların kaybından dolayı kozmetik defisit kaçınılmazdır. Teğet eksizyon olarak nitelendirilen canlı dermişin eksizyonu avantajlıdır, çünkü graftlar için vasküler taban oluşturur.

Dermişin vaskülaritesinin görülmesi halinde kan kaybı muhakkaktır. Canlı yağ dokusunun eksizyonu yağ dokudaki zayıf kanlanma yüzünden graft kabulünde oldukça güçlük çıkarır. Granulasyon dokusu oluşurken yağ dokusunun vasküler yapısı artıncaya kadar beklemek en iyisidir.

Normal dokuyu etkilemiyor gibi görünen nontoksik, etkin nonallerjenik sutilanların (Travase) yapımı proteolitik enzimlerle debiridmanda yeni bir gelişmedir. Açıktır ki cerrahi girişime ihtiyaç olmadan, eskarın atravmatik metodla uzaklaştırılması büyük kullanışlılık getirecektir. Malesef, bu enzim ürünleri bakterilerin hızla girmesine izin vererek yanık yara sepsisine yatkınlık yaratır, %1′lik sutilanların mafenide veya gümüş sulfadiazine ile birleştirilmesi sorunu çözmedi. Şimdi, bu ajanın kullanımı küçük, tüm tabakaları tutan, yanıklarla sınırlandırılmıştır.

Beyaz hücreler ve bakteriler, infekte olduğu zaman eskarın çok daha hızla ayrılmasına sebep olan kollejenazlar içerirler. Maalesef, infeksiyonlarda rezidüel epiteli harap ederek yanığı derinleştirirler. Eskar ayrılmaya başlarken yeni bağ dokusu oluşur ve eskar düşerken bariz hale gelir.

Özellikle, yanık yarasının gelişimi sırasında fonksiyonel hareketlerin sürdürülmesi eklemlerde hareket kaybından kaçınmak için istenir. İyileşme sırasında normal gidiş olan yara kontraksiyonu ekstremite kontraktürü ile sonuçlanabilir. İmmobilizasyon, eskiden ödemden dolayı olduğu düşünülürken, esasen daha fazla ağrıya, yanlış kullanıma veya hareketsiz kalıcı pansumanlara bağlı olarak ortaya çıkan eklem sertliği meydana getirebilir. Eklemi çaprazlayan skar, adale ve tendon kontraktürleride hareket kaybına neden olur, bu traksiyon ve erken hareket ile azaltılabilir. Hipertrofik skar oluşumu yara üzerine doğrudan uygulanan basınçla azaltılabilir.

Skar metabolik olarak aktif olan ve daimi olarak ve organizasyona giden bir dokudur.Şıklıma yanıklardan sonra olan yaygın nedbeleşme, şekil bozukluğu ve fonksiyon bozukluğu yaygın kontraktürlere yolaçabilir fakat greflemeden önce, fonksiyonel pozisyonu sürdürmek için atel kullanımı ve elevasyon ile korunabilir. Deri graft uygulamasını takiben, ya traksiyon ve yeni derinin açık havada bırakılması, yada atelle birlikte pansuman gerekir. İyileşme peryodunda basınç ve isoprene ateller daha az hipertrofik nedbeleşme ve kontraktür oluşturacaklardır. Elastik bandajla basınç en az 6 ay olmak üzere sürdürülür ve bazı vakalarda bir yıl kadar uzun sürmesi gerekebilir. İlk 6 ay civarında olan, nedbenin yeniden şekillenmesi sonucu kontraktür değişen derecelerde eğilim gösterir. Erken yanık kontraktürleri genellikle sabit hafif yük ile gerilebilir.

Yeniden yaralanma söz konusu olmazsa nedbedeki kollagen miktarı zamanla azalma eğilimi gösterir. Sert kollagen yumuşar, yaralanmanın ve inflamasyonun önlendiği düz vücut yüzeyinde yeniden şekillenme, kontraktürü tümüyle elimine edebilir. Bununla beraber eklem ve boyun çevresinde kontraktürler genellikle ısrar ederler ve plastik cerrahi rekontrüksiyon sıklıkla gerekir. Sonraki granülasyon dokusu deri grefti ile kaplanabilir, bu daha az kontraktür etkisi gösterir.

Fizyolojik olarak gelişme gösteren nedbeler üzerine uygulanan sabit basınç daimi olarak kalacak hipertrofik nedbeye sebep olabilir ve hızla kollagenle kaplanır. Direkt basınç kanlanmayı azaltırsa, kollagen kaybolabilir bunun sonunda germeye tabii tutulabilir. Isıyla şekil verilebilen plastikler, silastik köpükten ve diğer materyallerden yapılan atel çeşitleri elde edilebilir. Bazı durumlarda iskelet traksiyonu gerekebilir. . Manşon, çorap, vücut ceketleri vs. diğer basınç uygulama yöntemleridir.