Yanık Yüzler

Yüz yanıklarında Erken tedavi ve Geç dönem Rekonstrüksiyon

Sadece yanık kazaları değil her türlü kazada en fazla korunan bölge olmasına rağmen yüz yanıkları sık rastlanan yaralanmalar arasındadır. Tek başına yüz yanıkları nadir olur, genellikle vücudun diğer bölge yanıkları ile birliktedir. Yüz yanıklarında yüzün önemli yapıları yaralandığından tedavide bu önemli organ ve yapıların özelliklerine göre davranılır. Yüz yanığı ile birlikte göz, kulak kepçesi, saçlı deride de yanık hasarı görülebilir. Tek başına yüz yanıkları toplamda % 3-5 oranında yanık oluşturmasına rağmen önem verilmesi gereken yanık grubuna girerler. Bu orandaki bir yanık şok yönünden hayati tehlike oluşturmasa bile ciddi sayılabilecek yüz yanığı olan hastalar birlikte olan olası organ hasarlarının yakın takip ve tedavisi için yine hastanede yatırılarak tedavi edilmeleri gerekir.

Yüz yanıkları morbiditesinin önemi nedeniyle başlangıçtan itibaren doğru ve hem estetik hem de fonksiyonelsonuç almaya yönelik tedavi edilmelidir. Amaç yaranın epitelle örtülmesi değil, kullanılabilir, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir bir cilt örtüsünün elde edilmesidir. Öncelik sırası ilk önce fonksiyonel bölgelere verilir daha sonra estetik olarak dikkat çeken bölgeler gelir.

Çoğunlukla patlama şeklindeki yanıklarda ve alev yanıklarında yüz yanıkları oluşur. Sıcak sıvılarla olan yüz yanıklarında tüm yüzü kaplamayan yanıklar görülürken, alev veya elektrik arkı ile oluşan yüz yanıkları daha geniş ve ciddi yanıklardır. Elektrik nedenli yüz yanıkları sıklıkla sanayi bölgelerinde oluşan kazalarda görülmekle birlikte ev kazaları, büyük yangınlar ve trafik kazası ile birlikte olan yangınlarda yüz yanıkları çoğunlukla alev yanıkları şeklindedir.

Hem erişkinlerde hem de çocuklarda hemen hemen benzer oranda görülür.

YÜZ YANIKLARINDA ERKEN TEDAVİ

Yüz yanıklarında bulgular ve teşhis yöntemleri genel yanık bilgisinden farklı değildir. Yüzde çoğunlukla güneş ışınlarına bağlı görülen birinci derece yanıklar eritem ve ağrı ile karakterize olup sadece semptomatik tedaviye ihtiyaç gösterir. Yüzün ikinci derce yanıkları genel olarak derin ve yüzeyel ikinci derece yanıklar olarak iki ayrı şekilde değerlendirilir.

Yüz yanıklarında erken dönemde müdahale etme şansı yakalanmışsa ilk 30 dakika içinde soğuk uygulama yapılmalıdır. Yanıklarda soğuk uygulama yaparken buz ya da buzlu su kullanılmaz, sadece 10-15 dakika süre ile soğuk suda ıslatılmış havlu ya da kompreslerle soğuk uygulaması yapılır. Yanıklı hastaların tümünde olduğu gibi yüz yanıklarında da hastaların daha önceki immunizasyon durumuna göre Tetanoz immunprofilaksi programı uygunlanır.

Yüz Yanıklarında ilk müdahale ve Pansuman

İkinci derece yanıklarda klinik olarak ağrı ve eritemle birlikte bül oluşumu vardır. Yanık sonrası erken dönemde ilk 30 dakika içinde yanık yüzeylere soğuk uygulaması yapılır. Bu dönemde yüz, göz çevresi kulak kepçesi ve ağız, dudaklar serum fizyolojikle temizlenir. Saçlarda alev yanığında yanmışsa burada kalan saçlar kısaltılırsa hem yara inspeksiyonu hemde temizlik ve pansuman daha kolay olur. Tıraş edilmeyen saçlar altında veya oluşan kabukların altında çok kolaylıkla enfeksiyon gelişebilir. Soğuk uygulama, temizlik ve debridmanı takiben yanık derinliğine göre tedavi stratejisi belirlenir. Debridmandan sonra yara açık bırakılmamalıdır. Açık bırakılırsa

yüzeyel nekroz gelişir ve yanık yarası derinleşir. Her zaman başlangıçta yanık derinlik tayini kesin olarak yapılamayabilir.

Yanık derinliğinin tam tayininin genellikle 24-48. saatlere bırakılması daha doğru karar vermeyi kolaylaştırır. Hatta bazen bu sürede yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda, özellikle ameliyat edilmesi düşünülen olgularda kararsızlık durumlarında 5-7 güne kadar beklenebilir.

Yara serum fizyolojik ile temizlenir ve büller patlamamışsa sadece sıvı içerikleri bir enjektörle aspire edilir ve bül zarının bütünlüğü korunarak ve biyolojik pansuman olarak kullanılabilir. Daha sonra üzerine yaraya yapışmayan kapalı pansuman uygulanır. Geniş olmayan derin ikinci derece yanıklarda da yine yaraya yapışmayan kapalı pansuman uygulanır. Başlangıçta günde iki kez pansuman değişikliği yapılır ve birkaç gün sonra günde bir kez pansuman yapılır. Bu tür yanıklar sadece yüzde ise ve derin sayılabilecek yanık değilse hasta yatırılmadan ayaktan takip ve tedavi edilebilir. İkinci derece küçük boyutlu yüz yanıklarında “açık pansuman” olarak isimlendirilen ve kabuk oluşturma esasına dayalı pansuman yapılabilir. Bu amaçla temizlenen yanık yara yüzeyine aralıklı olarak birkaç kez % 10 povidon iyot, % 10 gümüş nitrat solusyon veya Rifocin amp. vs. sürülerek kurutulur. Topik olarak kullanılan bu materyaller yara yüzeyinden sızan plasma ile birlikte kuruyarak bir kabuk oluşturur. Sadece küçük alanlar ve yüzeyel yanıklar için kullanılan bu yöntemde epitelizasyon tamamlana kadar kabuk korunur ve daha sonra kabuk kendiliğinden düşer. Kullanılan ilaçlar bakteriostatik veya antibakteriyel olduğundan başlangıçta oluşan kabuğun altı sterildir. Daha sonra ilave problem gelişmedikçe steril kalır. Küçük yanık alanları için bütün yüz bölgesi ve saçlı deri kapalı pansumanla sarılıp kapanmadığı için hastaların sosyal ve mesleki aktiviteleri de böylece kısıtlanmamış olur. Çok ciddi ödem yoksa göz kapakları ödemi nedeniyle gözler kapanmamışsa açık ya da kapalı pansuman yöntemlerinden biri tercih edilerek uygulanabilir. Vücudunun başka yerinde yanık yoksa hasta ayaktan tedaviye yönlendirilir. Daha geniş ve derin yanıklarda kapalı pansuman yapmak gerekir.

Yara pansumanında kullanılacak materyaller konusunda oldukça fazla ve değişik materyal bulunmakla birlikte birinin diğerine kesin üstünlüğü yoktur. Enfeksiyon veya ciddi kontaminasyon yoksa bakteriostatik veya antibiyotikli topikal ürünlere ihtiyaç yoktur. Yaraya yapışmayan vazelinli veya parafinli ürünler tercih edilebilir. İkinci derece yanıklarda sentetik transparant (Tegaderm, Omiderm ve Biobrane gibi) örtülerde kullanılabilir. Bu tür pansumanların amacı zaten bazal hücreler vasıtasıyla kendiliğinden iyileşecek olan yanık yarasının iyileşme ortamını hazırlamak, yaraya dışardan olası ilave (travma, yaranın kuruması, ısı kaybı ve enfeksiyon gibi) zararların gelmesini önlemektir. İlk 24-48 saatlik süre içinde bu tür önlemlerin alınması ve soğuk uygulama yapılması yanık yarasının ilk oluşumundan sonra yaranın veya hasarın daha fazla derinleşmesini ve genişlemesini önleyecektir. Yüz yanıklarında başını yukarıda tutması önerilen hastalara 5-7 günlük antibiyotik tedavisi ile birlikte ağrı kesiciler verilir.

Yüz derisi, göz kapakları ve kulak kepçesi hariç genellikle kalındır. Boyun derisi ise yüze göre daha incedir. Özellikle erişkin erkeklerde sakal ve bıyık daha derin yanıklarda bile sekonder epitelizasyonunu hızla sağlar. Yüz genelinde yağ bezlerininde fazla olması sekonder epitelizasyon olayını hızlandırır.

Derin olmayan ikinci derece yanıklar ve birinci derece yanıklar sekonder epitelizasyonla oldukça iyi bir şekilde nedbe bırakmaksızın iyileşirler.

Derin ikinci derece veya üçüncü derece yanıklar daha ciddi yanıklardır, belirgin iz kalır ve bu hastalara daha ileri tedavi girişimleri gerekebilir. Yüzde ağrının azalması, his kaybı dolaşım bozukluğunu ve derin yanığı işaret eder. Üçüncü derece yanmış deri serttir, kurudur, ağrısızdır ve esnekliğini kaybetmiştir. Canlılığını kaybetmiş bu deriye “eskar” adı verilir. Spontan İyileşme 3 haftadan fazla sürecekse,

unstabil ya da Hipertrofik nedbe bırakacaksa,

oluşacak nedbe dokusu greftten daha kötü olacaksa veya y

anık yarası infekte ise eskar eksizyonu ve deri greftlemesi yapılır. Bu yanıklarda hayat boyu kalacak olan izler gelişir.

Yüzde Ödem, Larinks ödemi, inhalasyon yanığı

Yanık bir travmadır ve travma ile birlikte oluşan doku ödemi gibi, yanık olan her yerde az veya çok ödem gelişir. Yüzde yanıkla birlikte oldukça ciddi ödem gelişebilir. Göz kapakları ödemi birkaç gün görmeyi tam engelleyebilir. Ağız çevresi yanıkları dudaklarda ciddi ödem oluşturarak beslenme ve konuşmayı zorlaştırır. Bu tür ciddi yanıklar alev yanığı sonucu ise genellikle inhalasyon yanıkları da tabloya eşlik edebilir.

Bu durumlarda inhalasyon yanığı bulguları araştırılmalıdır. Eğer Larinks ödemi varsa veya gelişiyorsa hastayı yatırıp yakından takip etmenin yanı sıra hastaya endotrakeal entübasyon veya trakeotomi açılması gerekebilir. Larinks ödemi ile birlikte hırıltılı solunum ve solunup zorluğu vardır. Larinks ödemi ancak laringoskop veya bronkoskopla bakıldığında görülür.

Yüz bölgesi, saçlı deri ve boyundaki ödemi azaltmak için baş elevasyon‘uda şarttır. Uygun resüstasyon tedavisi yapılırsa ödem 36-48 saat sonra azalmaya başlar ve gözler genellikle bu dönemden sonra açılmaya ve görmeye başlar.

Yüz yanığı ile birlikte gözde de yaralanma konjonktivada yanık, erozyon ve ülserasyon olabilir. Göz hastalıkları konsültasyonu yapılarak oluşan lezyonları tedavi edici veya göz koruyucu tedaviler ilave edilir. Ayrıca aşırı ödem ile birlikte göz kapakları içe ya da dışa doğru dönerek konjonktiva hasarı oluşturabilir. Ödem geçince bu durum kendiliğinden düzelir.

Dudakların mukozası da yanarak hasar görebilir. Mukozada genellikle ikinci derece yanık olur. Ödemli dönem geçtikten sonra yani 3-5. günlerde dudak mukozası kurumaya eğilimlidir. Kuruyunca hasta ağızdan beslenmeye başladığından dudak hareketleri ile dudaklar çatlar ve kanar. Bunu önlemenin ve yanığı tedavi etmenin yolu mukozayı devamlı olarak yumuşak tutmak ve kurumasını önlemek için yağlı kremlerle nemlendirmektir.

Erken Eskar eksizyonu ve deri greftlemesi

Yüz yanıklarında yanık yarası tedavisi yanık derecesine göre yapılır. Yüzeyel ikinci derece yanıklarda pansuman (açık pansuman veya kapalı pansuman) ile yara tedavisi yapılırken ve üçüncü derece yanıklarda eskar eksizyonu ve deri greftlemesi ile tedavi yapılır. Yüzde derin ikinci derece yanıklarda tedavi seçeneği tartışmalıdır ve zaman zaman sadece pansumanla sekonder epitelizasyona bırakarak tedavi edilirken, bazı şartlarda eskar eksizyonu veya eskar ayrışması sonrası greftleme yapılarak tedavi edilir. Bazı cerrahlar derin ikinci derece yanıklarında üçüncü derece yanık gibi cerrahi yöntemle tedavi edilmesini önerirken bazıları konservatif olarak pansumanlarla yara tedavisi ve spontan sekonder epitelizasyona bırakılmasını önermektedirler. Ancak tüm cerrahların ortak sahip oldukları düşünce eskar eksizyonu yaparken asla sağlam dokuların eksize edilip atılmamasıdır. Bunun için yüz yanıklarında eskar eksizyonu yapılacaksa bile bu işlem erken dönemde değil, eskar dokusunun sınırlarının ve derinliğinin tam belirgin olduğu dönemde 15-25. günlerde yapılmasıdır.

Eskar eksizyonu ve greftleme yapılan hastalarda hem hipertrofik nedbe gelişimi daha az, estetik görünümü daha uygun olmaktadır. Yüz yanıkları çoğunlukla tam kat olmayan yanıklardır. Yüz yanıklarının az bir kısmı tam kat yanıktır. Bunlarında iyi ve zamanında ayırt edilmesi gerekir. Tam kat yanıkları ayırt etme zor olduğu için yüzde yapılacak eskar eksizyonları genellikle 3. haftada yapılır.

Yara kapatılması ve epitelizasyon sağlandıktan sonra hipertrofik nedbe eğilimi varsa bası oluşturan başlıklar, maske ve benzeri materyallerden yararlanılır. Silikon tabakalar veya kremlerde yüz hipertrofik nedbelerinde en uygun yardımcı materyallerdir. Silikon tabaka ve bası giysisi ve maskeler birlikte kullanılabilir. Bu materyaller kullanılırken günün belirli saatlerinde kısa aralar vermek gerekir, ancak günün yaklaşık 23 saati bunları uygulamak gerekir. Bu arada gelişebilecek kontraktür, yara açılması veya eklem sertliği gibi komplikasyonlar uygun zamanda tedavi edilir. Burun deliklerinin daralmasını ve ağız köşesi komissürlerin kapanmasını önlemek için özel cihaz ve kalıplar (stent, nostril retainer) kullanılır. Epitelizasyonun sağlandığı iyileşme bölgelerinde yara iyileşmesinin maturasyon dönemi tamamlana kadar güneş ışınlarından korunma sağlanmalıdır. Bu dönem içinde greftleri ve yeni epitelize olan alanları yumuşak ve nemli tutmak için yumuşatıcı, nemlendirici yağlı kremler kullanılmalıdır.

YÜZ YANIKLARINDA GEÇ TEDAVİ (REKONSTRÜKSİYON)

Yanık yaralanması takiben tedavisi yapılıp yaraları kapatılan, deride açık yarası kalmayan yüzde yara iyileşmesine ait komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar ortaya çıktıkça ilk önce konservatif yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılır, daha sonra gerekiyorsa cerrahi işlemler yapılır. Yapılacak işlemlerin zamanlaması ve hangi işlemin yapılacağı tercihlerinin seçimi oldukça önemlidir. Gelişen problemler ciddiyetine göre uygun zaman içinde gecikmeden düzeltilmelidir. Bu problemler gözleri, mukozal membranları ve fonksiyonları engelliyor ve ilave problemler ortaya çıkarıyorsa fazla geçikmeden tedavi edilmelidir.

Tedavisi yapılan yüz yanıklarında deride tekrar yara açılması veya enfeksiyon gibi problemler görülmez. Genellikle cilt ve yumuşak doku kontraktürleri, ektropion, ağız komissür darlıkları, burun kanadı kontraktürü, dudakların geri çekilmesi, kulak kepçesi yapışıklıkları veya estetik kusur ve asimetri gibi problemler gelişebilir. Acil işlemler dışında yüz yanıklarının geç dönem rekonstrüksiyonu yara iyileşmesi ve olgunlaşması (maturasyon dönemi) tamamlandıktan sonra yapılır. Eğer yanık derecesi tam kalınlıkta üçüncü derece yanıktan daha fazla derin ise, yani cilt altı dokusu ve adalelerde de yanık ve kayıp varsa ortaya çıkan nedbe ve deformasyonlar daha ağır olacaktır.

Şu anda günümüzde hiçbir rekonstrüktif yöntem hastanın yüzünü yanmamış eski haline getirmeyeceği için her zaman azda olsa hasta memnuniyetsizliği olacaktır. Yüzdeki rekonstrüktif girişimler genellikle uzun süren ve geç sonuç alınan girişimlerdir. Bu nedenle hem hastaların hem de tedavi eden ekibin sabırlı olması gerekir. Rekonstrüktif girişimlerde her bir girişimden sonuç alınması için ortalama gerekli süre 18-24 ay kadardır. Rekonstrüksiyona başlamadan önce kontraktürlerin yapısı, tek yönlü ya da çift yönlü oluşu, intrensek ve ekstrensek kontraktürlerin varlığı ve nedbe dokularının sınırları tespit edilmelidir. Kötü nedbeler çıkarılıp yeniden yüzey örtüsü değiştirilecekse yüzün estetik ünite kavramına bağlı kalınmalıdır. Özellikle yüz simetrisini sağlayacak şekilde girişimler planlanmalıdır.

Keloid oluşumu varsa genel keloid tedavisi prensipleri dahilinde tedavi planı yapılır. Hipertrofik nedbe tedavisinde silikon jel tabakalar ve bası uygulaması yapılır. Yüzün geniş bir alanını tutuyorsa silikonlu maskeler giydirilir. Yüzde oluşan hipertrofik nedbeler tam olgunlaşana kadar beklenir ve sonuçta ortaya çıkan nedbenin kalitesi iyi değil ise tüm nedbe dokusu çıkarılarak yeniden tam kalınlıkta deri grefti veya genişletilmiş deri flapları ile örtü yapılır. Yüzün bazı anatomik yapıları ve parçaları yanık kontraksiyonundan farklı olarak etkilenir ve rekonstrüksiyonuda özellikler taşır. Bu nedenle rekonstrüktif özellikler aşağıda ayrı ayrı anlatılacaktır.

Cilt ve Yumuşak doku yanık kontraktürleri

En sık görülen cilt ve yumuşak doku problemi kontraktür oluşumudur. Konulan deri greftlerinin ince olması, yeterli boyutta konmaması veya gergin yerleştirilmesi, greft birleşim hatlarının düzenli olmaması ve bası oluşturan materyallerin kullanılmaması hipertrofik nedbe ve keloid oluşumu kontraktürlerin gelişmesinde rol oynar. Hipertrofik nedbe oluşumu çift yönlü ise bunun rekonstrüksiyonu daha az başarılıdır.

Küçük ve eni dar olan nedbeler tek seans eksizyon veya daha büyük olanları seri eksizyonlarla düzeltilebilir. Özellikle greft birleşim hatlarındaki lineer nedbeler eksizyon ve primer dikiş ile düzeltilebileceği gibi ilave Z-plasti, W-plasti ve benzeri yöntemlerle daha uygun hale getirilebilir.

Yüzde uygun ve yeterli deri kapamasının sağlanmaması yüzde sertlik, göz kapaklarında geriye dönme (ektropion) ağızda gerilme ve hareket kaybına yol açar. Bunun tedavisi tüm nedbe dokusu ve kontraktüre yol açan yumuşak dokunun tam eksizyonu, kontraktürlerin açılması, gerekirse oluşan bandların çıkarılması ve akabinde bölgenin yeniden uygun deri örtüsü ile greftle kapatılmasıdır. Bu işlem estetik ünite halinde yapılırsa daha başarılı olur. Önemli yapılar, üzerlerinde yeterli yumuşak doku olmaksızın açıkta kalırsa veya zemin deri greftlemesi için uygun değilse yara kapatılmasında deri greftleri değil, flaplar kullanılır. Yüzde en sık kullanılan flaplar doku genişleticisi ile hazırlanan genişletilmiş deri flaplarıdır. Yanık bölgeye komşu sağlam bölgelerin altına konan doku genişleticilerle oldukça büyük boyutlarda flaplar hazırlanabilir. Bu flapların deri rengi uygunluğu komşu bölgeden olduğu için en üst düzeydedir.

Ağız Çevresi yanık kontraktürleri

Dudaklar istrahat pozisyonunda kapalı bulunduğundan yara iyileşirken kontraksiyon fazında komissür aralarındaki mesafe daralır. Skar dokusunun kontraksiyonu ile oluşan kontraktürler hareket kısıtlılığı ve postür bozukluğuna yol açar. Yanık tedavisinden sonra genellikle derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda dudak köşelerinde yapışıklılar ve darlık gelişebilir. Eğer uygun ateller kullanılmazsa bu kontraktür o kadar ciddi olur ki hasta ağzına kaşık sokmakta bile zorluk çeker, ağzını yeterince açmak imkansız hale gelebilir. Bu yapışıklık ve kontraktürlerin açılmasında Z-plasti teknikleri ve greftleme teknikleri ayrı ayrı veya beraberce kullanılır.

Alt dudakta kontraktür ve nedbeleşme alt dudağın dışa doğru ve aşağıya doğru çekilmesine neden olur. Nedbe çıkarılırken yine adaleden eksizyon yapılmamaya dikkat edilirken normalden daha fazla kontraktür gevşetmesi yapmak dudak mukazası ve altta çene ve boyun cildinden tamamen serbestleştirme yapmak gerekir. Özellikle yanlarda komissür hattında nedbenin ardına geçen insizyonla yapmak gerekir.7 Çünkü alt dudak tekrar kontrakte olmaya çok eğilimlidir. İyi bir kanama kontrolünü takiben dudak ve çeneye yine tek parça deri grefti koymak gerekir. Alt çene ucundaki dolgunluk ve belirginlik yanık ve nedbesi dolayısıyla kaybolur.

Burun ucu, sırtı ve kanadı yanık kontraktürleri

Burundaki yanık nedbe ve kontraktürleri özellikle burun alt yarısında şekil bozukluları yapar. Burun kanatları yana ve yukarı doğru çekilerek burun delikleri geniş ve açık şekilde görünür. Ciddi yanıklarda burunda kısmi doku kayıpları, özellikle burun ucu, kolumella ve kanatlarda doku kayıpları olabilir. Yana ve yukarı doğru çekilmiş kanatlarda hafif ve orta derecedeki kontraktürlerde, kontraktür açılmasını takiben kanat oluğuna gelecek şekilde tam kat deri grefti konulur. Daha ciddi ve doku kaybı ile birlikte olan kontraktürlerde, kontraktür açılması ile birlikte kulak kepçesinden kıkırdak içeriği olan komposit greftler kullanılabilir. Yanık nedbesi nedeniyle tüm burun boyu kısalmışsa daha geniş rekonstrüksiyonlara ihtiyaç duyulur.

Burun cildinin rekonstrüksiyonu daha sonra kalın deri greftleri ve genişletilmiş deri flapları veya serbest deri flepleriyle yapılabilir.

Göz Çevresi, Kapaklar ve Kaş deformiteleri ve yanık kontraktürleri

Kaş rekonstrüksiyonu için saçlı deri strip greftleri veya saçlı deriden vasküler saplı ada flapları kullanılır. Özellikle alın bölgesi greftlenmiş olgularda bu girişimler memnun edici değildir. Hem kıl foliküllerinin yönü hemde bu kılların nitelikleri kaşa benzer olmadığı için bunların yapılması her zaman doğru değildir.

Alt kapaktaki kontraktürler ektropiyona neden olurlar ve burada da göz açık kalır. Ektropiyon düzeltilirken üst kapakta retraksiyonunda olduğu gibi kontraktürler açılır ve fazladan düzeltme “overcorrection” yapılır. Alt kapak normalde korneaskleral limbusun alt kenarını örtmelidir.

Göz medial kantusta perde “web” tarzında kontraktürler görülebilir. Bunlar en iyi çoklu Z-plasti veya benzer tekniklerle düzeltilir. Çok ciddi medial kantus nedbeleri ve kontraktüründe nedbe eksizyonu ve greft kullanılabilir.