Üriner Sistem Tüberkülozu Tedavisi
Üriner Sistem Tüberkülozu Tedavisi : Böbrek tüberkülozu, insan vücudundaki primer tüberküloz odağı değildir. Akciğer veya barsak tüberkülozuna sekonderdir. Bu yüzden böbrek tüberkülozu tanısı konduğunda, primer kaynak aktif veya iyileşmiş olabilir. Gerçekten akciğer tüberkülozundan ölenlerin %75'inde böbrek tüberkülozunun kortikal lezyonu, %10'unun da kazeokavernöz tüberküloz evresinde bulunması bunu destekler. Böbrek tüberkülozu yavaş ilerler. Yeterli dirence sahip bir hastada, böbreğin tüberkülozdan ötürü fonksiyon dışı kalması için, 15-20 yıl gibi uzun bir süreye gereksinim vardır.
Etioloji ve Patogenez. Tüberküloz etkeni bakteri Myobacterium tuberculosis' tir. Ürogenital sisteme akciğerlerden kan yolu ile gelir. Primer odaktaki enfeksiyon çoğunlukla asemptomatiktir.
Az sayıda tüberküloz basili renal kodekse gelirse, normal doku direnci ile karşılaşır ve enfeksiyon oluşturacak ortamı bulamadan kaybolur gider. Akciğer tüberkülozundan ölen hastaların otopsilerinde böbrekte skar bölgelerinin görülmesi bunun kanıtıdır. Ancak çok sayıda ve virülansı yüksek tüberküloz basili böbreğe ulaşırsa enfeksiyon yerleşir. Çünkü böbrekler çok iyi kanlanan organlardır. Bu yüzden de üriner sistemde tüberküloza ilk yakalanan organ böbreklerdir. Fakat böbrekteki tüberküloz uzun süre tek odak olarak kalmaz. Hızla üriner sistemin diğer organlarına idrarla bulaşır. Enfeksiyon pelvise ve üreterin üst ucuna atlar. Bu bölgede darlık oluşturarak erkenden hidronefroza ortam hazırlar. Üriner sistem prostatik uretrada genitalsistemle bağlantılıdır. Bu anatomik özellik üriner tüberkülozun intraka- naliküler yolla genital organlara yayılabileceğini açıklar.
Enfeksiyon kodekste ilerledikçe dokuda kazifikasyon nekrozu oluşturur ve böbrek tümüyle peynirimsi bir materyal ile dolar. Böbreğin onarım dokusunda kalsiyum çöker. Üreterde fibrozis gelişir, boyu kısalır ve düzleşir. Bu patolojik değişiklik, üreter orifisinin çekilmesine ve golf çukuru gibi ağzının açık kalmasına neden olur.Böbrekten İdrarla atılan bakteriler, mesanede erken duyarlık nedeni olur.
Daha sonra sıklıkla enfekte orifis çevresinde beliren tüberküller birleşir ve ülsere olur. Ülserler kolaylıkla kanar. İleri dönemde mesane, yaygın fibrozis ile kontrakte olur ve küçülür. Bu dönemde pollakiüri çok belirgindir. Üreterdeki fibrozis veya darlık hidronefrozun oluşmasına neden olur. Çok daha sonra karşı böbrekte tutulum gerçekleşir. Aslında bu olay, enfekte materyalin reflux ile diğer böbreğe ulaşmasından çok, ayrı bir hematojen enfeksiyon atağına bağlıdır.Patoloji. Tüberkülozun erken döneminde böbrek, dıştan normal görülmesine karşın yakın çevresinde perinefritik değişiklikler vardır. Kodekste lokalize yumuşak sarımsı renkte bir şişlik de olabilir. Kesitte bu bölge, kazeifiye materyalle doludur. Parankim oldukça azalmıştır. Pelvis ve üreterin duvarı kalınlaşmıştır. Kalikslere absenin drene olduğu noktalar ülserler şeklindedir.
Tam üreteral obstrükslyon sonucu otonefrektomi kaçınılmaz olur. Böbrek fibrotiktir ve fonksiyon dışı kalmıştır. Bu durumda idrar bulgusu normal, hastanın yakınması da yoktur. Renal tüberkülozun son evresinde parankim tümüyle kazeöz materyalle doludur. Perinefritik abse gelişebilir.Mikroskopik incelemede kazeöz materyal amorf bir yapı olarak görülür. Çevredeki parankim fibrozis ve doku yıkımı sergiler. Küçük yuvarlak hücreler, plazmoslt infiltrasyonu ve epitelyal dev hücrelerin görülmesi tüberküloz için tipiktir. Benzer histolojik değişiklikler pelvis ve üreter duvarında da görülebilir.Makroskopik veya mikroskopik olarak böbrek ve üreterin kalsifikas- yonu sıktır.
Bu patolojik bulgu, tüberkülozun önemini belgelerse de benzer değişiklikler şistozoma enfeksiyonunda da görülebilir. Ayrıca tüberküloz hastalarının %10'unda sekonder böbrek taşı da bulunabilir.Mesane, gerçek invazyona karşı oldukça dirençlidir ve erken dönemde mukoza hiperemiktir. Daha sonra hiperemik sınırın çevrelediği beyaz veya sarımsı renkte kabarık nodüller şeklinde tüberküller gelişir. Mesanede görülen nodüller, mikroskopik incelemede tipik tüberküllere uyar. Yırtılarak derin ülserlere dönüşebilir. Bu dönemde mesane oldukça duyarlıdır. İyileşirken detrusoru da tutan fibrozis gelişir. Ağır mesane kontraktüründe reflux'de ortaya çıkar.
Semptomlar ve Bulgular. Renal tüberkülozun klasik bir klinik tablosu yoktur. Hastalığın yavaş ilerlemesinden ötürü, böbreğe ilişkin semptomlar siliktir. Lezyon pelvis renalis ya da kalikslere ulaşmadıkça, kural olarak böbrek ağrısı bulunmaz. Çok seyrek künt yan ağrısı ve karında ağrısız şişlik,yakınma nedeni olabilir. Ancak sözü edilen dönemde idrarla bol lökosit (pyüri) ve mikroorganizma atılır (bakteriüri). Bu dönemde mesaneye ilişkin yakınmalar daha ön plandadır (sistizm). Hastalığın ileri evresinde bile yakınmalar, tedaviye yanıt vermeyen kronik sistiti andırır. Genel halsizlik, yorgunluk, düşük ama sürekli ateş, gece terlemeleri tüberküloza özgü olmayan yakınmaların bazılarıdır.
Sistizm olmasa bile, özenli bir idrar incelemesi tek ipucu olabilir. Sürekli bulanık idrara karşın bakteri üretilememiş olması, gözle görülen hematüri, duyarlı olmasa bile büyümüş epididimis ve teşbih tanesi gibi kalınlaşmış duktus deferensin ele gelmesi veya kapanmayan skrotal fistül tüberküloz yönünden anlamlı belirtilerdir.Renal tüberkülozun en erken belirtileri, mesaneye ilişkin dizüri, pollakiüri ve niktüri gibi sekonder yakınmalardır. Renal veya vesikal kökenli hematüri, daha seyrek yakınma nedeni olur. Hastalığın çok ileri evresinde mesane duyarlığı oldukça aşırıdır. Ülserler oluştuğu dönemde mesane, gerildiğinde suprapubik ağrı vardır.Tüberküloza bağlı olarak büyümüş böbrek ele gelir ama duyarlı değildir.
Erişkinde tüberkülin testinin pozitif olması çok anlamlıdır. Fakat sağlıklı bir insanda negatif test sonucu tüberküloz tanısı aleyhinedir.Laboratuvar Bulguları. Özenli bir idrar incelemesi, ürogenital tüberküloz tanısı için en önemli bilgileri verir, idrar ph'ı kural olarak asidtir. Metilen mavisi ile boyanmış idrar sedimentinde ve yaymada organizma görülemez iken sürekli pyüri, tersi kanıtlanana değin tüberküloz olarak kabul edilir. Olgularının çoğunda sabah ilk idrarında basilüri pozitif olduğundan 24 saatlik idrar sedimentinde aside dirençli bakterinin görülme olasılığı oldukça yüksektir (%60). Tüberküloz basili, özel Ziehl-Neelsen boyası ile boyanır. Bunun doğruluğu kesin olarak kültürle desteklenmelidir. Çünkü tüberküloza %15-20 oranında eşlik eden sekonder pyojenik enfeksiyon, steril pyüri bulgusunu gölgeler.
Mycobacterium tuberculosis, Loewenstein ve Hohn beslerlerinde ürer. Olumlu sonuç üç haftada alınır. Kesin olarak negatif diyebilmek için kültür sonucunu iki ay beklemek gerekir.Kan sayımı normal sınırlarda olabilir veya ileri evrede anemi görülebilir. Sedimantasyon hızı genellikle yüksektir.Görüntüleme ve Endoskopi Bulguları. Geçirilmiş veya tam iyileşmemiş tüberküloz bulguları saptanan akciğer grafisi, üriner tüberküloz olasılığını da düşündürür. Direkt üriner sistem radyografisinde bir böbrek büyük, parankimde noktasal kalsifikasyonlar görülebilir.
Tüberküloz olgularının %10- 'unda böbrek taşı da birliktedir. Perinefritik abse nedeniyle aynı tarafta böbrek ve psoas kas gölgesi silinmiştir.intravenöz ürografi başlangıç şeklinde hiç bilgi vermez. İleri evrede kalikslerde güve yeniği görünümü, kaliks boynunda obliterasyon, üreter darlığı nedeniyle kalikslerin hepsinde dilatasyon, kalikslere açılan abse kaviteleri, tam üreter oklüzyonuna bağlı ve kronik yıkımın sonunda fonksiyone etmeyen böbrek görüntülenir.Intravenöz ürografi bulguları tüberküloz tanısı koydurmaya yeterli ise, retrograd pyelografl yapmaya gerek yoktur. Çünkü yüksek Intrapelvlk basınç, hematojen veya lenfojen yayılım riskini arttırır.
Sistografide küçük kontrakte mesane ve vesikoüreteral reflux dikkati çeker.Sistoskopide kontrakte küçük mesanede, tipik tüberküller ve ülserler görülebilir.Ayırıcı Tanı. Kronik nonspesifik sistit veya pyelonefrit, üriner tüberkülozu çok andırır. Aslında olguların %15-20'sinde sekonder pyojenik enfeksiyon da eşlik eder. Basit enfeksiyon tedavisine yeterli yanıt alınamıyorsa, tüberküloz göz ardı edilmemelidir. İntravenöz ürografi genellikle yeterli bilgi verir. Ancak sistoskopide tipik lezyonların görülmesi tanıyı doğrular. Bir tam günlük (24 saat) idrarda aside dirençli basilin görülmesi tanı için yeterlidir.Amikrobik sistit, genellikle birdenbire başlar ve bunu uretral akıntı izler. Steril pyüri bulunmasına karşın idrarda tüberküloz basili gösterilemez, intravenöz ürografide tüberküloza özgü kalisiyel ülserasyon yoktur. Sistoskopide görülen ülserasyon akut ve yüzeyeldir.
Pollakiüri, niktüri ve dolu mesanede suprapubik ağrı yakınmasıyla tanımlanan intestisyet sistitte pyüri yoktur ve tüberküloz basili bulunmaz.Direkt üriner sistem radyografisinde görülen çok sayıda küçük böbrek taşı ve nefrokalsinozisin opasiteleri tüberkülozun kalsifiye olmuş şekline benzetilebilir. Kalsiyum, renal tüberkülozda parankimde çöker. Ama bazan sekonder taşlar da birlikte olabilir.Tek veya iki taraflı tüm kaliksleri veya tek bir kaliksi tutan nekrotizan papillitis, renal tüberkülozu taklit eden lezyonları sergileyebilir. Ancak özenli bakteriyolojik araştırmaya karşın tüberküloz basili ortaya konamaz.Medüller sünger böbrek, kalikslerin hemen distalinde kalsifikasyonla karakterizedir. Kalikslerde deformite görülmemesinin yanı sıra, tüberküloza uyan diğer belirtilerin de bulunmaması tanıdan uzaklaştırır.Yaygın koksidiomikoziste böbrekteki lezyonlar, tüberküloza benzetilebilir.
Üriner şistozomiazis, tüberküloza en çok benzeyen hastalıktır. Her iki durumda da sistizm bulguları ve hematüri yakınması baskındır. Mesane kontraktürü aşırı pollakiüriye yol açabilir. Özellikle endemik bölgede şistozomiazis, akla ilk gelen olmalıdır, intravenöz ürografi ve sistoskopi bulguları tanı koydurmaya yeterli olur. Tipik çıkıntısı bulunan şistozoma hematobium yumurtasının idrarda görülmesi yeterlidir.Komplikasyonlar. Renal tüberkülozunun en önemli komplikasyonu, böbreğin fonksiyon dışı kalmasıdır. İçi cerahat ile dolan böbrek, perinefritik abse şeklinde lomber bölgeden açılabilir. Bu durum, direkt üriner sistem radyografisinde böbrek ve psoas gölgesinin silinmesiyle karakterizedir.
Ultraso- nografi ve bilgisayarlı tomografi absenin yerleşim ve yayılma düzeyini görüntüler.Üreter tüberkülozunun en tipik lezyonu, özellikle jukstaveslkal segmente darlık oluşturması şeklindedir. Bu da ilerleyici hidronefroza yol açar. Komplet üreter obstrüksiyonu, böbrekte tam işlev kaybı ile sonlanır.ilerlemiş renal tüberküloz mesanede fibrozis ve kontraksiyona neden olur. Üreter alt uçlarının stenozu veya vesikoüreteral reflux, hidronefrotik atrofinin hazırlayıcısıdır.Tedavi. Tüberküloz jeneralize bir hastalık olduğundan tedavi, bu düşünce ile ele alınmalıdır. Yalnız ürogenital organlardan birinde izole olarak görülse bile, bir başka organda da bulunabileceği unutulmamalıdır. Bu açıdan tedavinin medikal olacağı açıktır. Aşırı enfekte bir organın cerrahi eksizyonu İse, genel tedavi yaklaşımına bir destek olabilir.ilaç kombinasyon seçenekleri, duyarlık testine dayanmalıdır. Bu yöntem, aşağıdakilerden birinin kesintisiz şekilde uygulaması ile gerçekleşir. Çoğunlukla iki yıllık tedavinin yeterliği konusunda fikir birliği vardır.
Ancak kültürde üreme olursa daha uzun süre devam edilebilir.
(1) Sikloserin+ para aminosalisilik asid (PAS) + izoniazid (INH)
(2) sikloserin+ etambutol (EMB)+ izoniazid;
(3) Rifampin+etambutol+izoniazid.
Üç seçenekten en etkili olanı rifampin,etambutol ve izoniazid kombinasyondur. ilaçların kullanım şekli ve dozları şöyledir: Sikloserin 2x250 mg., PAS bölünmüş şekilde günlük toplam 15 gr., İzoniazid (INH) 300 mg., Etambutol (EMB) 1.2 gr., Rifampin 600 mg. Streptomisin İM. duyarlık testlerine göre kullanılabilir, ilk ay 1gr./gün, ikinci ay haftada üç kez 1 gr., sonra haftada 2 kez 1 gr. İzoniazid periferik nöropati yapabilir. Bunu önlemek için tedaviye günde 100 mg. pridoksin eklenmelidir.Altı ayın tedavide yeterli olduğunu savunanların çizelgesi ise, iki ay günde 600 mg. rifampin, 300 mg. izoniazid, 1 gr. pirazinamid, 1 gr. C vitamini veya dört ay haftada iki kez 900 mg. rifampin, 1.5 gr. pirazinamid, ve 1 gr. C vitamini şeklinde özetlenebilir.Medikal tedaviye karşın üç ay sonraki kültürde yine basilin üremesi ve intravenöz ürografide renal tutulum görüntülerinin sürekli olması, nefrektomi endikasyonu olabilir. Benzer şekilde 1-2 aylık tedaviden sonra nonfonksiyone böbreği de almak akılcı bir yaklaşımdır.
Perinefritik abse o- luşmuşsa, drene edilmelidir. Kronik sürekli akıntıyı önlemek için aynı zamanda veya daha geç nefrektomi düşünülebilir.Gerek bakteriyolojik ve gerekse radyolojik olarak tüberküloz enfeksiyonunun bilateral olduğu gösterilmişse, bazı özel durumlar dışında, yalnız medikal tedavi zorunluluğu vardır.Mesane tüberkülozu, renal veya prostat tüberkülozuna sekonderdir. Primer odağa uygulanan sistemik tedaviye mesane de olumlu yanıt verir. Ancak tedaviye direnen ülserlere, transuretral elektrokoagulasyon yapılabilir. Ayrıca %2 monoxychlorosene (dorpactin) intravesikal instilasyonu iyileşmeyi hızlandırır. Ağır mesane kontraktürü gelişmiş komplike olguda, sağlam taraf üreterovesikal bileşiminde yetmezlik olabilir. Böyle mesaneye üreter yenidenağızlaştırılmamak kapasite arttırmaya yönelik üriner ogmentasyon yapılmalıdır.Kontroller tedavi sırasında 6 ayda bir, sonra 10 yıl süreyle yılda bir idrarda basil arayarak sürdürülür. Tedavinin tekrarı gerekebilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
