Şistosomiyazis Nedir?
Şistosomiyazis Nedir? : Sıcak iklim paraziter hastalığıdır (bilharziasis). Üç değişik türü ile (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum ve Schistosoma haematobium), yaklaşık olarak 350 milyon insanı etkilediği sanılmaktadır. Özellikle Schistosoma haematobium Afrika ve orta doğu ülkelerinde yaygın şekilde görülürken ülkemizde Mardin dolaylarında rastlanmaktadır. Hastalığın endemik bölgelerde giderek artma nedeni, modern sulama sistemlerinin su yumuşakçası olan ara konakçığın üremesi için uygun bir ortam oluşturma-, sından kaynaklanmaktadır. Sözü edilen bölgelerde hastaların toplu tedavisi, eğitimi, tarımın mekanizasyonu ve ara konak populasyonunun değişik yollardan azaltılması gibi girişimlerle hastalık kontrol altına alınmaya çalışılmışsa da, tam eradikasyon sağlanamamıştır.Etioloji ve Patogenez.
Olgun dişi şistosoma'lar iplik gibi ince beyaz ve 2 cm uzunlukta kurtçuklardır. Bir digenetik trematod olan erişkin schistosoma haematobium, prostatovesikal pleksusun verilerinde dişi erkek birlikte yaşar. Küçük periferik venlerde dişi erkekten ayrılır ve yerleşeceği organın subepitelyal tabakasının venüllerine yumurtalarını bırakır. Yumurtlama işlevini bitiren dişi, tekrar erkeğine döner ve erkek, aynı döngü içinde yerleşeceği yeni bölgeye dişiyi taşır.Lökosit büyüklüğünde ve kabak çekirdeğine benzeyen yumurtalar birarada bulunurlar.
Topluca tüberkülleri oluştururlar. Canlı yumurta, histolizis ve detrusor kontraksiyonu ile urotelyuma penetre olur. Daha sonra mesaneye boşalır ve idrarla atılır. Yumurtalar, ılık, durgun tatlı suda çatlar, embriyolar (miracidia) açığa çıkar. Hareketli embriyolardan birkaç saat içinde suda yaşayan ara konak yumuşakçaya (bulinus) ulaşanlar serkaryaları oluşturacak olan sporokistlere dönüşür. Evrimini tamamlayan serkaryalar tekrar tatlı suya geçer, insan derisini delerken kuyruklarını yitirirler ve artık isimi şisto- zomül'ür. Lenfatik yol ile genel dolaşıma girerler. Oradan da akciğerlere ulaşırlar. Bu yüzden massif enfeksiyonda pnömoni görülür. Pulmoner dolaşımla ve sol kalp yolu ile genel dolaşıma katılır. Vesikoprostatik pleksusua ulaşanlar yaşar, diğerleri ölür.Patoloji. Canlı şistosoma yumurtaları ürotelyumdan çabuk ayrıldığı İçin çok az iz bırakır.
Dokuya gömülmüş yumurta İçeriği ve organizmanın ölüsü ağır lokal reaksiyona neden olur. Yuvarlak hücreler, monosltler, eosinofiller ve dev hücre infiltrasyonu belirgindir. Subepitelyal dokuda aşırı yumurta birikimi ve fibrozis kanlanmayı bozar. Sonuçta ülserler oluşur. Bunların yerini dolduran-fibrotik doku, kontraktür ve sitriktürler yapar. Epitelyal metaplazi ve squamôz hücreli kansere rastlanır. Ölü yumurta kümelerine kalsiyum tuzu çöker. Üreter orifisleri, mesane ve vesikula seminalislerde subepitelyal kalsiyum plakları oluşturur.Benzer patolojik değişiklikler üreterovesikal bileşekte de oluştuğunda orifislerin yapısı bozulur. Darlık veya vesikoüreteral reflux gelişir.
Hidroüreter, hidronefroz ve sekonder enfeksiyona bağlı pyelonefritik değişiklikler olur.Semptomlar, ilk yakınma, serkeryanın cilde girdiği yerdeki kaşıntıdır. Bundan iki üç ay sonra ortaya çıkan halsizlik, yorgunluk, titreme, ateş yükselmesi, aşırı terleme ve baş ağrısı gibi belirtiler parazitin olgunlaşarak yumurtalarını bırakma zamanına uyar. Bu dönemde laboratuvar incelemelerinde lökositoz ve daha çok görülen eozinofili, allerjik toksik etkiden kaynaklanır.Parazit mesane duvarına yerleştiği zaman terminal, hafif ağrılı bazan profüz hematüri dikkati çeken belirtidir. Sistit yakınmaları ön planda olduğu komplikasyonlar dönemine değin uzun süre hematüri, hastanın tek yakınma nedeni olabilir. Giderek şiddetlenen pollakiüri, suprapublk ağrı, sırt ağrısı, uretroraji, profüz hematüri, pyüri ve niktüri sekonder enfeksiyon eklendiği veya tümöral oluşumun ortak semptomlarıdır.Üreteral striktür, vesikoüreteral reflux veya sekonder taşlar nedeniyle böbrek ağrısı olabilir.
Bulgular. Şistozomiazisin erken dönemde elle tutulur fizik bulgu yoktur. Daha sonra fibrotik küçük bir glans penis, uretra darlığı ve fistül veya perinede şişlik bulunabilir. Suprapubik bölgede veya renal şişlik ele gelir. Rektal tuşede fibrotik prostat, büyümüş vesikula seminalisler veya kalınlaşmış mesane tabanı palpe edilir.Hemogramda lökositoz, eosinofili ve hipokrom normositik anemi dikkati çeker. Serum kreatinin ve üre ölçümleri böbrek fonksiyonları konusunda tjjlgi verir, idrarın incelenmesinde eritrosit, lökosit ve bakteriler bulunabilir.
Ancak ölü veya canlı Schistosoma heamatobium yumurtasının görülmesi tanıyı doğrular.Şistosoma tanısını doğrulamak için başvurulan pozitif immünolojik testler, geçirilmiş enfeksiyonu gösterirse de, aktif enfeksiyonun varlığına kanıtı sayılmaz.Direkt üriner sistem radyografisinde üreter veya mesane duvarında çizgisel kalsifikasyonlar görülebilir. Üreterde noktasal, vesikula seminalislerde ise üzüm salkımına benzer kalsifikasyonlar olabilir.intravenöz ürografi başlangıçta normaldir, İleri evrede üst üriner sistemde değişik derecede dilatasyon dikkati çeker. Hidronefroz, dilate ve kıvrımlı üreterler veya küçük kontrakte mesane görüntülenir. Mesanede düzensiz dolma defekti tümöre uyar.Retrograd pyelografi, üreter darlıklarını sergiler. Kontrakte mesanede vesikoüreteral reflux anlamlıdır.
Aletli Bulgular. Alet girerken uretra darlığının yeri ve uzunluğu saptanır. Endoskopide hiperemik bir sınırla çevrili, gri kabarık taze veya sarı renkli, üzeri enkrüste olmuş eski tüberküller, mukoza defekti veya normal vasküler yapısı kaybolmuş buzlu cam görünümünde mukoza bölgeleri görülebilir. Bunlara ek olarak şistosoma polipleri, kanayan mesane tavanı kronik ülserleri, mesane taşı, tümöral lezyon, dar veya dilate üreter orifisleri ve trigonumda asimetri vardır.Ayırıcı Tanı. Endemik bölgelerdeki hastalığa uyan yakınmalarla, laboratuvar, görüntüleme ve endoskopik bulgulara dayanarak şistosoma sistiti tanısı koymak kolaydır. Komplike olmamış nonspesifik sistit, anti- bakteriyel tedaviye iyi yanıt verir. Tüberküloz sistiti şistosoma sistitini taklit edebilir. Kuşkusuz tüberküloz basilinin idrarda görülmesinin ayırıcı tanıya katkısı büyüktür. Ancak şistosoma'lı mesanede tüberküloz da bulunabileceğini anımsamak gerekir.Şistosoma'ya bağlı fibrozis, mesanede ve mesane boynunda kont- raktür oluşturabilir.
Uretrada ve sıklıkla bilateral üreterde darlık nedenidir. Buna sekonder vesikoüreteral reflux görülür. Sürekli üriner enfeksiyon ve mesane taşı, klinik görünümü daha da ağırlaştırır. Ayrıca squamôz hücreli karsinom, orta yaşlı erkeklerde şistosoma'nın bir komplikasyonudur.Tedavi. Üriner şistosoma'nın tedavisi, spesifik medikal yaklaşıma ve komplikasyonların cerrahi onarımına yöneliktir. Eklenen sekonder enfeksiyon, antibiotik ve üriner antiseptiklerle giderilir.Endemik bölgelerde yaygın olarak kullanılanan tartarat emetik (antimon potasyum sülfat) oldukça toksiktir. Serum fizyolojik veya distile su içinde %2'lik solüsyonu intravenöz verilir. Başlangıç dozu 30 mg. dır. Her seferinde 30 mg yükseltilerek 150 mg.'a kadar çıkılabiiir. Gün aşırı veya haftada iki kez uygulanır. Toplam erişkin dozu 2 gr.'ı geçmemelidir. Damar dışına çıkan tartarat, doku nekrozu yapar.
Bu yüzden ekstravaze olmamasına özen gösterilmelidir.Stibokaptat (antimon sodyum dimerkaptosuksinat, Astiban) artık piyasadan kaldırılmıştır.Triklorfon (Bilarcil, Metrifonat) antimon bileşiği değildir. 7-10 mg./Kg. ağız yoluyla verilir ve iki haftalık aralıklarla bu doz üç kez yinelenir. Tedavi edici oranı yüksek ve yan etkisi az olduğundan topluluklara rahatlıkla uygulanır. Ancak verilen doz 600 mg’ı geçmemelidir.Prazikuvantel (Biltricide) insanda parazit olarak bulunan bütün şistosoma türlerine karşı etkilidir. Günde 4-6 saat arayla ve ikiye bölünmüşolarak 40 mg./Kg. Iık doz ağızdan verilir. Önemli bir toksisiste bildirilmemiştir. Kür oranı oldukça yüksektir (%83-100).
Üreter alt ucunda oluşmuş sekonder darlık veya yetmezliğin onarımı, fonksiyone etmeyen segmentin rezeksiyonu ve üreterin mesaneye yeniden ağızlaştırılması ile giderilebilir. Mesane boynu darlığı, transuretral anterior rezeksiyon veya suprapubik Y-V plasti ile onarılır. Sürekli kanayan kronik ülserde parsiyel sistektomi yapılabilir. Kontrakte mesane, izole sigmoid parçası ile ogmente edilerek kapasitesi büyütülür. Erken tanı konmuş squamoz hücreli karsinomda total sistektomi ve üriner diversiyon tek seçenektir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
