Subdural Hematomlar
Subdural Hematomlar : Bu başlık altında birbirinden çok farklı klinik patolojiler toplanır ve tek müşterek tarafları, hematomun subdural aralıkta oluşmasıdır. Akut subdural hematom, kronik subdural hematom ve infantil subdural efüzyon birbirinden ayrı durumlardır. Travmadan 4-21 gün sonra gelişen subdural hematomlar da subakut subdural hematom olarak ayrılır.Akut Subdural Hematomlar: Travmadan sonraki 48 saatte subdural hematomlar çoğunlukla, travma kuvvetlerinin beyin yüzeyinde toplanması ile vasküler elemanların zedelenmesi sonucu oluşur. Bu nedenle akut subdural hematomlar daha çok düşme veya başın çok çabuk akselere ve deselere olduğu durumlarda meydana gelir.
Gelişme mekanizmasınedeniyle, çoğunlukla birlikte beyin parankiminde zedelenme vardır. Çalışmalar bu parankimal zedelenmelerin hastanın prognozunu, önemli derecede etkilediğini göstermiştir.Kontüzyon veya beyin laserasyonu şeklinde parankimal zedelenme ki çoğunlukla fron- tal veya temporal uçta meydana gelir, subdu- ral hematomun kanama yeridir. Zedelenme yerinde hematom, subdural aralığa açılır ve çoğunlukla bir intraserebral hematomla devam eder. Hematom ve beyin laserasyonu kompleksi "patlamış temporal lob" (burst temporal lob) olarak isimlendirilir. Bu hastalar çoğunlukla şuursuzdur. Ancak bir kısmında şuur bulanması gecikebilir ve subakut subdural hematom olarak tanımlanır. Bilgisayarlı tomografi başlangıçta hematomun varlığım gösterecektir ve şuurun daha sonra kapanması zedelenen beyindeki şişme nedeniyledir. Hastaların yarısında pupilla değişikliği görülür.Travma anında, beyin yüzeyindeki veya subdural aralıktaki venlerden birinin kopması veya yırtılması da subdural hematoma neden olabilir.
Bu olgularda serebral zedelenme hafiftir ve klinik tabloda sessiz bir dönemden sonra hızlı bir bozulma vardır. Aynı klinik tablo kafaya olan direkt travmadan sonra yü- zeyel bir serebral arterin kanamasıyla da meydana gelir. Bu olgularda beyin zedelenmesi hematomun baskısına bağlıdır. Ancak nörolojik bozulma ve kalıcı sekeller açısından kanamanın primer beyin zedelenmesinin sonucu olduğu olgularla bu ikinci grup arasında bir fark yoktur.Subdural hematomlar, serebral konveksi- te üzerinde meydana gelirler. Nadiren falks ile serebral hemisferlerin medial yüzü arasında toplanırlar. Akut subdural hematomlann üçte birinin bilateral olduğunu unutmamak gerekir.Akut subdural hematomlann mortalitesi cerrahi tedaviye rağmen %95-98'e kadar çıkabilmektedir.Subakut Subdural Hematomlar: Travmadan 2-21 gün sonra olurlar. Akut subdural hematoma göre klinik tablo daha hafiftir. Klinik bulgular yavaş yavaş ortaya çıkar. Bu nedenle ameliyat öncesi nöroradyolojik tetkik yapmak için genellikle zaman vardır. Hastalarda değişik derecelerde KÎBAS bulgularıvardır.
Subdural aralıktaki hematom sıklıkla likefiye olduğundan koyu çay renginde bir sıvı görünümündedir. Bunun etrafında herhangi bir zar oluşumu yoktur. İçinde ufak pıhtı parçacıkları görülebilir.Kronik Subdural Hematom ve Effüzyon: Kronik subdural hematomlar, çoğunlukla yaşlı kişilerde teşekkül eder. Hastalarda çoğunlukla alkolizm, epilepsi, BOS şahtı, anti- koagulasyon gibi predispozan faktörler, bir miktar beyin atrofisi ve minör bir kafa travması hikayesi birlikte bulunur. Pediatrik yaş grubunda, 2 yaşından sonra kronik subdural hematom ve subdural effüzyon (bir shunt olmadığı takdirde) nadiren görülür.Yetişkinlerde, kanamaya neden olan travma, bazen çok önemsizdir ve çoğunlukla hatırlanmaz. Bebeklerde ise travma genellikle esas faktördür ve travma hikayesi olmadığı zaman doğum travması veya ailede düğmeden şüphelenmek gerekir.
Bu yaş grubunda keza menenjit ve kan diskrazilerine bağlı kanama da subakut kolleksiyona neden olabilir. Yayınlanmış serilerde bilinmeyen bir nedenle subdural effüzyon erkeklerde daha fazla görülmektedir. İlk kanama miktarının çok az olması veya beyinde atrofi varlığı veya her ikisinin birlikte olması subdural hematom kliniğinin çok geç teşekkül etmesine neden olur. Kanamanın çevresindeki meningslerden içeri göç eden fibroblastlar 3 haftada ince bir iç ve kalın bir dış membranı hematomun etrafında oluştururlar. Hematom tamamen organize olabilir ve emilir veya kalsifiye olur. Ancak tamamen bilinmeyen mekanizmalar sonucu hacmi de artabilir.
Osmotik basınç farkı (eriyen hematom ile beyin dokusu arasında) oluşması, suyu kolleksiyona çeken faktör olarak ileri sürülmüştür. Ancak, subdural sıvı ile serum arasında albumin/gama-globu- lin ve albumin/total protein oranlarının tayini ve subdural sıvı osmolalitesinin ölçülmesi hipotezin doğruluğuna şüphe düşürmüştür. 1311 ile işaretlenmiş albumin ve 51Cr ile işaretlenmiş eritrositlerle yapılan çalışmalar ve subdural hematom membran kapillerlerinin ultrastrüktürel incelenmesi, bu damarlardan olan tekrarlayan kanamaların ve effüzyonun kronik subdural kolleksiyonun artmasına neden olduğunu düşündürmektedir.Kronik subdural hematom sıvısı yetişkinlerde tipik olarak, kahverengisiyah görünümdedir.
Bebek koleksiyonlarında ise renk daha açık ve su kapsamı fazladır. Çoğunlukla iki taraflı olarak teşekkül ederler ve çocuk subdural kolleksiyonları faiksın altından bir- biriyle iştiraklidirler. Yetişkinlerde, subdural hematom büyüdükçe beyin dokusunda yer değiştirme ve konipresyon oluşur, fakat kafa içi basıncı çoğunlukla düşüktür. Bu durum çoğunlukla birlikteki serebral atrofıye bağlıdır. Bebeklerde kapanmamış sütürler, önemli derecede kranioserebral oranda bozukluğa yol açarlar.Kronik subdural hematomda en çok görülen yakınma baş ağrısı olup genellikle beyin tümörlerine bağlı olan baş ağrılarından daha şiddetlidir. Baş ağrısı çocuklarda "epizodik" özellik gösterir. Zihinsel değişiklikler sık görülür.
Daha sonraki dönemlerde hastalarda uykuya eğilim ve apati ortaya çıkar. Hastanın bilinç durumunun saatten saate değiştiği, uyuklayan hastanın bir iki saat sonra tamamen uyanık olduğu, konuştuğu, yemek yediği, ancak birkaç saat sonra tekrar eski durumuna döndüğü görülebilir. Bilinç düzeyindeki bu dalgalanma oldukça karakteristiktir. Fo- kal nörolojik bulgular sıklıkla vardır, ancak hafif derecededir. Seyrek olarak beyin dokusundaki ileri derecede yer değiştirme nedeniyle, orta beynin karşı tarafta parezi, parali- zi görülebilir. Olguların çoğunda papil ödem olduğunda, tümör ile karıştırılabilir.
Hastaların yaklaşık olarak %10'unda epileptik nöbetler klinik tabloda ön plandadır.Kronik subdural hematomda, kafa filmlerinde kırık görülmesi oldukça nadirdir. Elektroansefalografide o bölgede beynin bioelektrik aktivitesinde supresyon olması tanıyı destekler. Bilgisayarlı tomografi tanı koymada en yardımcı yöntemdir. Beyin tomografisinde bi- lateral subdural hematomlar izodens oldukları için ve iyodla verilmeden tetkik yapıldığında görülmeyebilir.Bir hastada subdural hematom tanısı konulduğunda, herniasyon tehlikesi nedeniyle acil cerrahi girişim endikasyonu vardır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
