Sıtma Hastalığına Karşı Korunma ve Kontrol

Sıtmadan korunma ve hastalığın kontrol altına alınmasında başlıca iki yol bilinmektedir. Bunlardan birisi, çevredeki sivrisinekleri yok etmek suretiyle bulaşmayı engelleme / kesme; yani sivrisinek mücadelesidir. Diğeri ise; sıtma paraziti taşıyan insanları bulup tedavi etmek suretiyle, kaynak yok etmedir. Eskiden, sıtmayı kontrol altına alınmada en etkili ve kolay yolun
sivrisinekle mücadele olduğu sanılırdı.Oysa, günümüze dek yaşanan deneyimler bunun yanlış olduğunu göstermiştir. Bir ülke ve bölgede, sıtmayı kontrol altına almanın en etkili ve kolay yolu
hastaları bularak erken tanı ve tadavisini yapmaktır. Başka bir deyişle, paraziti kontrol altına almak ve kaynaklarıyok etmektir. Sivrisinek mücadelesi, kaynak yok etme çalışmalarını desteklemek amacıyla akla gelmelidir.

Kaynak Yok Etme / Parazite Yönelik Çalışmalar
Sıtma kontrolünde esas olan, paraziti taşıyan insanların (kaynağın) bulunarak tedavi edilmesidir. Bu çalışmalara kısaca kaynak yok etme çalışmaları denir ve çeşitli yöntemlerle yapılır. Bu yöntemlerin başlıcaları şöyle sıralanabilir; aktif sürveyans, seçici aktif sürveyans, pasif sürveyans, kitle tarama, kitle tedavi.

Aktif Sürveyans : Sıtmanın kontrol altına alınmasında; yani parazit taşıyıcıların bulunarak,erken tanıve tedavisinde, en etkili ve kesin yöntem aktif sürveyanstır. Bu yöntemde, tüm aileler 15 gün ara ile (sıtmanın kuluçka süresi) ziyaret edilir. Son ziyaretten bu yana, ateş geçirmiş veya halen ateşli ya da nonspesifik enfeksiyon belirtileri olan kişi olup olmadığı soruşturulur.
Şayet var ise, bunlardan kalın yayma yapmak suretiyle, sıtmalı olup olmadıkları araştırılır. Kanında parazit bulunanlar derhal radikal tedaviye
alınır.

Türkiye’de, başta Strata I’e giren iller olmak üzere, hastalığın endemik olduğu tüm yerleşim yerlerinde aktif sürveyans yapılmalıdır. Diğer bir anlatımla, yerli bulaş bulunan yerleşim birimlerinin tümünün, yerli bulaş kesilinceye dek, aktif sürveyans kapsamına alınması gerekir. Bu yöntemin, kırsal yerleşim birimlerinde uygulanması oldukça kolaydır. Köyler belli bir program dahilinde ve on beşgün ara ile taranabilir. İhmal edilmemeli ve mutlaka yapılmalıdır. Buna karşılık, büyük nüfuslu kentsel yerleşim birimlerinde uygulanması daha zordur. Böyle durumlarda, yerleşim yerinin tamamını aktif sürveyansa almak yerine, yerli bulaşın saptandığı, olguların yoğun olduğu mahalleler seçilerek, uygulama buralarda
yapılmalıdır.

Seçici Aktif Sürveyans : Bölgedeki / toplumdaki, parazit alma vetaşıma açısından risk gruplarına (sıtmanın endemikolduğu bölgeden gelen veya bu bölgelere gidip dönenlere) aktif sürveyans uygulanması yöntemidir. Seçici aktif sürveyans denmesi buradan gelir. Bu yöntem, onbeş gün ara ile, iki kez kalın yayma yapma esasına dayanır. Böylece parazit getirme / taşıma riski yüksek olan kişiler taranmak suretiyle, parazit taşıyıp taşımadıkları test edilir ve parazitli olanlar derhal radikal tedaviye alınır. Daha çok parazitten arınmış bölgelerin korunmasına, hastalığın yerleşik olduğu bölgelerden arınmış bölgelere parazit getirilmesini önlemeye yöneliktir.

Türkiye’de, Strata I dışındaki, tüm bölgelerde seçici aktif sürveyans yapılması gerekir. Bu çalışmanın kapsamına alınacak nüfusu ise; Strata I’e gidip gelen kişiler oluşturur (tarım işçileri, askerler, öğrenciler, memurlar ve benzeri). Daha açık bir anlatımla, Türkiye’de, Strata I’den mevsimlik işçi (pamuk, fındık ve inşaat) alan veya veren (biçerdöverlerle tarım hasadına
giden) bütün iller, bu işçiler bölgelerine döner dönmez, on beşgün ara ile, iki kez kalın yayma yapmalıdır. Er eğitim birlikleri bulunan bütün illerin, Srata I’den eğitime gelen erlere, eğitim birliklerine gelişinden hemen sonra, Strata I’de askerlik görevini tamamlayarak terhis olan askerlere ise, döndükleri andan itibaren kalın yayma yapmaları gerekir. Aynı şekilde, Strata I’de
hizmet vererek diğer bölgelere tayin olan memurlara, tayin oldukları yere varır varmaz, iki kez kalın yayma yapılmalıdır. Eğitim görmek için, Strata I’den diğer bölgelere giden öğrencilere eğitim yılı başında okulun bulunduğu yer sağlık örgütünce ya da diğer bölgelerden Strata I’de üniversite eğitimi gören öğrencilere ise eğitim yılı sonunda döndüklerinde,yine o yörenin sağlık
örgütünce, kalın yayma yapılması gerekir. Özetlemek gerekir ise, seçici aktif sürveyans uygulamasında görev Strata I dışında kalan bölgelere düşmektedir.

Türkiye ölçeğinde ise,dünyanın sıtmalı bölgelerine (Afrika, Uzakdoğu, Güney Amerika) gidip dönen kişilerin mutlaka izlenmesi ve döner dönmez, on beşgün ara ile, kalın yayma yapılması gerekir. Bu özellikle de Falsiparum getirilmesi açısından son derece önemlidir.

Pasif Sürveyans : Sağlık kurum ve birimlerine başvuran şüpheli olgulardan kalın yayma yapılmasıişidir. Türkiye’de, tüm bölgelerde yapılması gereken bir çalışma türüdür. Sağlık birimlerine başvuran ateşli veya ateş geçirmiş kişilerle, nonspesifik enfeksiyon belirtileri olan herkesten kan alınarak kalın yayma yapılması gerekir.

Kitle Tarama : Bir yerleşim birimindeki tüm insanlardan kalın yayma yapılması işidir. Yerleşim biriminde yaşayan tüm nüfusu tarayarak, tüm olguları aynı anda yakalama ve tedavi etme amacıyla uygulanan bir yöntemdir. Pahalıvezor olması nedeniyle, bu yöntemi uygulamada bazı özel koşullar aranır. Bunların başında bu yerleşim biriminin sıtma bulaşı açısından izole bir bölgede bulunması ve çevresine bir odak oluşturması gelir. Sıtmanın yerleşik olduğu bölgelerde bu yöntemi uygulamak için ise, olgu sayısı/ sıklığınüfusun %5’inden fazla olmalıdır. Her iki halde de, kitle tarama çalışması sıtma olgularının salgın yaptığı zamanın başında ya da sonunda yapılır (Türkiye’de ilkbahar başı, sonbahar sonu).

Kitle Tedavi : Bir yerleşim biriminde yaşayan ve Primakin konturendikasyonu olmayan herkesin aynı anda radikal tedaviye alınması işlemidir. Bu uygulama, çevresindeki yerleşim birimlerinde bulaşın olmadığı ve onlara yerel odaklık yapan yerleşim birimlerinde yapılır. Sıtmanın yaygın olduğu yerlerde de uygulanabilir. Her iki halde de, yerleşim yerindeki olgu
sıklığının nüfusun %10’u geçmesi gerekir. Bundan daha küçük sıklıklarda yapılır ise ekonomikolmaz. Çevresindeki yerleşim birimlerinde bulaşın olduğu yerlerde uygulanır ise, sıtma mevsimi başında veya sonunda uygulanmalıdır. Diğer zamanlarda, bulaş devam edeceğinden, çok etkili olmaz.

Vektör Kontrolüne Yönelik Çalışmalar
Sivrisinek kontrolünde; çevre düzenleme (doğal jitleri kontrol ve yapay jit yaratmama), sivrisineklerin yok edilmesi, insanla sivrisinek kontağının kesilmesi başlıca yöntemler olarak sayılabilir.

1) Çevre Düzenleme Çalışmaları

a) Doğal Jitlerin Kontrol Altına Alınması: Eskiden, sivrisineklerin esas kaynağının doğal jitler( bataklık, dere, deniz vb ) olduğu ve bu doğal jitleri ortadan kaldırmak suretiyle sivrisineklerden kurtulunabileceğine inanılırdı. Bunun bir ürünü olarak, bataklık ve göl kurutma çalışmalarına büyük önem atfedilmiş, “sivrisineklerle uğraşacağınıza bataklıkları kurutun” özdeyişleri üretilmişti. Zamanla, bu yaklaşımın yanlış olduğu ve doğadaki jitleri yok etmenin olanaksızlığı anlaşılmıştır. Çünkü; bir kaya kovuğundan ağaç kovuğuna, dere kenarından, deniz kıyısına dek her yer doğal jit olabilmekte ve milyarlarca sivrisinek üretebilmektedir. Ayrıca, yerüstü su kaynaklarının drenaj ve benzeri yöntemlerle kurutulması ekolojik dengeyi bozarak yalnızca sivrisinekleri değil tüm canlılığı yok etmektedir. Bu nedenle, günümüzde, doğal jitler konusuna yaklaşım tamamen değişmiş ve kurutmayı, yok etmeyi esas alan eski uygulamalar terk edilerek onun yerine doğal jitleri kontrol etme / düzenleme anlayışı ve uygulamalarına geçilmiştir.

Doğal jitleri kontrolün esası, sivrisineğin yaşam ve üreme alışkanlıklarına dayanmaktadır. Sivrisinek, 60-70 cm’den daha derin sulara, veya akışın olduğu, hareketin / çırpıntının olduğu yerlere yumurtasınıbırakmamaktadır. Başka bir anlatımla, sivrisinekler tamamen durgun ve sığsulara yumurta bırakmakta ve böyle yerlerde üreyebilmektedir. Doğal jitlerin kontrolünde de yapılması gereken durgun ve sığsu bulunmayan bir ortam yaratmaktır. Bunun için,göl, baraj ve bataklıkların kenarlarının 60 cm derinlikten duvarla çevrilmesi ya da etrafının düz bir yüzey haline getirilerek, çakıl veya cüruf ile kaplanaması, otların / sazlıkların temizlenmesi, dalgalanmaya / çırpıntıya olanak sağlanarak, canlı/ hareketli hale getirilmesi yeterlidir. Kuşkuşuz ki; küçük, verimsiz ve birikinti niteliğindeki durgun suların, arazi düzenlemesi çalışmaları ile, kurutulması gerekir.

b) Yapay Jit Yaratmamak / Yapay Jitlerlerle Savaş: Sivrisineklere kaynaklık eden esasalanların,doğal jitlerden daha çok, yapay, yani insan eylemleri sonucunda oluşan su birikintileri olduğu bilinmektedir. Çünkü; evlerin önündeki küçük kreasyon havuzundan, kara yollarının kenarında biriken suyadek her türlü yapı iyi bir jit oluşturmakta ve doğal jitlerden çok daha fazla, en azından doğal jitler kadar, sivrisinek üretmektedir. Aynı şekilde, çevreye bırakılan ve içinde su tutabilen herhangi bir atık (araba lastiği, konserve kutusu, eski lastik vb) milyarlarca sivrisinek üremesine neden olabilmektedir.Tüm bu nedenlerle,sivrisinek kontrolünde, yapay jit yaratılmaması doğal jitlerin kontrolünden çok daha önemlidir. Yapay jitlerle savaşın özünü, tarımdan konut sektörüne, çevre temizliğinden ulaştırma sanayine dek uzanan tüm iş alanlarında durgun su yaratılmaması oluşturmaktadır. Bu ise, tüm sektörlerin ve giderekten tüm toplumun üzerine düşeni yapmasına bağlıdır. Aksi durumda sivrisineklerden kurtulunamaz.

2) Kimyasal Savaş
Kimyasal savaşın esasını, çeşitli zehirli kimyasallarla, sivrisineklerin öldürülmesi oluşturur. Bu kimyasallara genel olarak pestisit, ensektlere karşı kullanılanlarına ise ensektisit adı verilmektedir. Ensektisi olarak kullanılan kimyasallar çok çeşitli olup, halk sağlığı alanında kullanılan başlıca gruplar; organik klorlular, organik fosforlular, karbamatlar ve piretroitlerdir. Ensektisitler, kullanıldıkları sivrisinek gelişim evresine göre; adultisitve larvasitgibi isimlerle de anılırlar ise de, özde değişen bir şey yoktur. Tek farklılık bunların kullanıldığı sivrisinek evresi, preparat şekli vekullanılma biçimidir.

a) Ergin Sinek Savaşı/ Adultisit Kullanma : Adından da anlaşılacağı gibi, ensektisitlerin ergin / uçkun sineğe karşı kullanılmasıdır. Çok çeşitli kullanım biçimleri var ise de, en çok başvurulan yöntem kalıcı ev içi püskürtmeve açık veya kapalı alan sislemesidir. Kalıcı ev içi püskürtmenin esasını; ensektisitin, binaların iç yüzeylerine püskürtülmesi oluşturur. Ev içi püskürtme denmesi de buradan gelir. İnsandan veya hayvandan bina içinde kan emen sivrisinek (evcil türler), dinlenmek için ensektisit püskürtülmüş duvar ya da tavanlara konar ise, ensektisit ile temas ederek ölür. Bu uygulamada, her şeyden önce, sivrisineğin seçilen ensektisite duyarlı olması gerekir. Ayrıca, ensektisitin yüzeyde aktif olarak kalış süresinin olabildiğince uzun olması istenir. Böylece, püskürtme yapıldıktan sonra, bir süre (iki - üç ay) sivrisinekleri öldürür. Kalıcı püskürtme denmesi buradan gelir. Uygulamanın yeterince etkili olabilmesi için; yüzey türüne göre (çamur, kireç, tahta, yağlıboya, emici, emici olmayan vb ) uygun formulasyonların seçilmesi gerekir. Yüzeyin her metrekaresine atılması gereken miktar / doz, ensektisit ve formulasyon türüne göre değişir. Bu doza göre hesaplanarak hazırlanan ensektisit sukarışımı,pompalarla duvar ve tavanlara püskürtülür. Böylece, bir süre sivrisinek yoğunluğu ve hastalık bulaşı kontrol altına alınmış olur. Gerek sıtma ve gerekse diğer vektörlerle bulaşan hastalıkların kontrolünde sıkça başvurulan bir yöntemdir.

Alan sislemesinin esasınıensektisitin havaya / atmosfere, zerreciklerhalinde, püskürtülmesi oluşturur. Ensektisit zerreleri yavaş yavaş yere düşerken, uçkun sivrisinekler bu zerreciklere çarpar ise, temas sağlanır ve ölür. Doğrudan atmosferde, açık alanlardayapılabildiği gibi (açık alan sislemesi ), bina içinde / kapalıalanda da yapılabilir (kapalıalan sislemesi). Mazotta eritilmiş ensektisitlerle yapılan biçimine sıcak sisleme, suda eritilmiş ensektisitlerle yapılan biçimine ise soğuk sisleme denir. Etkililiği açısından, bu iki uygulamanın birbirinden farkı yoktur. Ancak, sıcak sisleme sırasında bol duman çıkmasıve kesif bir mazot kokusu yayılması nedeniyle, yapılan iş daha gürültülü ve görünür hale gelir. Dolayısı ile de, halk üzerinde, yöneticilerin iyi çalıştıkları yönünde bir kanaat oluşur. Bundan ötürü de, yerel yöneticilerce yeğlenir. Buna karşılık petrolün çevre sağlığına olan olumsuz etkilerini de beraberinde getirir. Bu nedenle, soğuk sisleme tecih edilmelidir. Alan sislemesi, uygun ensektisit seçimi ile (sivrisineklerin duyarlı olduğu ve kısa sürede aktivasyon kaybeden), sivrisineklerin en aktif olduğu akşam ya da sabah alacakaranlıkta yapılır. Ayrıca, hava koşullarınında uygun olmasıgerekir ( yağışlıve rüzgarlıhavalarda yapılmaz ). Alan sislemesi sivrisinek mücadelesinde çok etkili olmayan, bu nedenle dehalk sağlığı uygulamalarıyadasıtma kontrolünde önerilmeyen biryöntemdir. Daha çok sivrisineklerin rahatsız edicietkisini önlemek yada turistik amaçlı uygulamadır. Bu amaçla bile, sisleme yerine larvasit uygulamaları tercih edilmelidir.

b) Larva Savaşı/ Larvasit Kullanma : Adından da anlaşılacağı üzere, ensektisitlerin sivrisinek larvalarını öldürmek üzere kullanılmasına bu ad verilir. Su yüzeyinin özelliklerine göre; yani otlu sularda toz / granül formulasyonlar, otsuzlarda ise sıvı / solusyon formulasyonların su yüzeyine püskürtülmesi şeklinde yapılır. Etkili bir sonuç eldeedebilmek için, larvasit olarak, larvaların duyarlıolduğu bir kimyasalın şeçilmesi gerekir. Tıpkıkalıcı püskürtmede olduğu gibi, ensektisit ve formulasyon cinsine göremetrekareye atılacak miktar değişir. Hesaplanarak bulunanmiktardaki larvasit hazırlanarak, pompalarla püskürtme yapılır. Etkililiğinin olabildiğince uzun olmasıistenir. Daha larva döneminde öldürdüğü için, gerek sivrisinekve gerekse sıtma kontrolünde en etkili kimyasal savaşyöntemidir. Tüm diğer yöntemlere yeğlenmelidir.

Larva savaşında, sistemik toksik etkisi olmayan;ancaklarvanın solunumunu önleyerek etki eden kimyasallarda kullanılmaktadır. Bunun en eski ve klasik örneği su yüzeyine petrol / mazot püskürtülmesidir. Petrolün doğaya olan zararlarının anlaşılmasından sonra bu uygulama tüm dünyada, bu arada da Türkiye’de de yasaklanmıştır. Hangi tür durgun suolursa olsun, Mazot ya dadiğer petrol ürünleri atılmamalıdır. Son yıllarda, tıpkımazot gibi, larvaların solunumunu engelleyerek öldüren bazıyüzeyaktif maddeler piyasaya sürülmüşve yer yer kullanılmakta ise de, çevreye olan etkileriözellikle de ötrofikasyona neden olmasıaçısından dikkatle kullanılmasıgerekir.

Biyolojik larva savaşıgünümüzde yaygın taraftar bulmuş uygulamalardandır. Bunların en başında geleni, durgun sulara/ jitlere, Japon Balığıdiye bilinen Gambusiabalığıekilmesidir. Larva ile beslenen bu balık, jitlere atıldığında hızla üreyerek sivrisinek sayısınıetkili bir biçimde azaltmaktadır. Ekonomik olmasıyanında, doğaya zararsız bir yöntem olması en büyük avantajını oluşturmaktadır. Bu yöntemle larva savaşı için; akvaryumlarda veya doğal su kaynaklarında stoklanan / beslenen balığın, kepçelerle yakalanarak, hedeflenen jite atılması yeterlidir. Yalnız, Gambusia ekilecek jitin uygunluğu açısından, su ürünleri yetkililerinden görüşve izin alınması gerekir. Çünkü; balık üretim alanlarına kaçar ise, diğerbalıkların yumurtalarınıda yemek suretiyle bu balıkların üretimini olumsuz etkiler. Bacilus Thuringiensis, ve Bacilus Sphaericus ;larva savaşında kullanılan diğer biyolojik yöntemlerdir. Doğada bulunan, bu bakterilerin sporları sivrisinek larvaları için toksiktir. Yapay ortamlarda elde edilen sporların yada ürünlerinin (bioensektisit ) jitlere püskürtülmesi suretiyle larvalar öldürülebilmektedir. Son zamanlarda, çeşitli firmalarca, kullanıma hazır ürünler halinde piyasaya sunulmaktadır. Jitlere belli aralıklarla atılmak / püskürtülmek suretiyle uygulanır.

3) Sivrisinek - İnsan İlişkisinin Kesilmesi : Bu uygulamanın esasını sivrisineklerin insanların yaşadığıyere girmesini ya da girmesi halinde de insandan beslenmesini engellemek oluşturur. Sivrisinek kontrolü anlamında hiç bir değeri yoktur. Buna karşılık, sıtmadan korunmada yararlı uygulamalardır. Bunların en yaygın ve bilinen örnekleri, evlerin kapıve
pencerelerinin tel kafeslerle kaplanması,cibinlik kullanılmasıve kalın elbiselerle vücudun kapatılmasıdır. Oldukça etkili yöntemlerdir ve hafifseyerek ihmal edilmemesi gerekir. Türkiye’de, Strata I’e giren bölgelerde tüm evlerin tel kafeslerle kaplanması, özellikle gebelerin ve diğer risk gruplarının (nonimmün kişilerin) cibinlik altında yatması önerilmelidir. Kapalı hacimlerde buharlaştırmak suretiyle (mat vb), ya da losyon veya krem şeklinde deriye sürülerekkullanılan, sivrisinek kovucular sivrisinek insan temasınıkeserek etki gösteren kimyasallardır. Ancak, bunların sivrisinek kontrolünde bir yeri olmadığıgibi, sıtma kontrolünde de önemsenecek bir yeri yoktur.

Bunların kullanılmasında bazıkonulara dikkat edilmesi gerekir. Mat kullanılan odanın, kapıve pencerelerinin açık tutularak, havadaki konsantrasyonun belli miktarın üzerine çıkmaması sağlanmalı ve bu bodalarda, bir yaşın altında bebek ile astımlıve kalp yetmezliği olanlar bulunmamalıdır. Aynı şekilde, sinek kovuculosyon vekremler de bebeklere sürülmemelidir. Losyon ya da krem türü kovucuların etki süresi dört saat kadardır veetkilerinden yararlanabilmek için dört saatte bir yinelenmeleri gerekir.