Sinir blokları

Ağrı tedavisinde sinir blokları önemli bir yere sahiptir. Ağrı tedavisi için kullanılan sinir blokları ile anestezi amacıyla kullanılan rejyonel anestezi teknikleri birbirlerine benzemektedir. Ancak bu bölümde yalnızca ağrı tedavisinde kullanılan yöntemlerden söz edilecektir. Her ne kadar yeni tedavi yöntemlerinin (perkutan nöroablatif girişimler, nörostimulasyon ve spinal opioidler gibi) uygulamaya girınesiyle nörolitik bloklar eskiden olduğu kadar sık kullanılmasalar da özellikle kansere bağlı ağrıların tedavisinde yine de değerini korumaktadır. Bu bölümde kanser ağrısı ve herhangi bir maligniteye bağlı olmayan kronik ağrıların tedavisinde kullanılan sinir blokları gözden geçirilmiştir. Sinir blokları tüm kronik ağrı problemlerini çözemese de hastaların ağrı ve ızdırabını uzun süreli azaltabilen, tıbbi tedaviye alternatif bir yöntemdir. Bloklar, tedavi amacıyla olduğu kadar tanı ve prognozu belirlemekte de yararlıdır. Tanı amacıyla kullanıldığında kısa etkili (örneğin: lidokain), fakat tedavi için uzun etkili (örneğin: bupivakain) lokal anestezikler, kalıcı ve uzun süreli bir etki istendiğinde nörolitik ajanlar kullanılır. Sinir bloklarını uygulamadan önce hastadan ayrıntılı anamnez alınması, dikkatli bir fizik muayene ve psişik durumun (emosyonel durumun, kişiliğin ve çevresi ile ilişkilerinin) değerlendirilmesi gereklidir. Uygulamalar mutlaka resüsitasyon olanaklarının bulunduğu bir yerde yapılmalıdır. Burada solunum yolunu açmak için gerekli malzemeler (orofaringeal, endotrakeal tüpler, laringoskop, balon-valf-maske sistemi, acil ilaçlar, serumlar, damar yolunu açmak için kanüller, aspiratör, kateterler, oksijen verme sistemi vb.) hazır bulundurulmalıdır. Girişimlerin anestezi cihazı bulunan bir operasyon salonunda yapılması en uygunudur. Sinir bloklarını uygulayacak hekimin anesteziyoloji eğitimi görmüş olması şarttır. Aksi takdirde uygulanması çok kolay gibi görünmesine karşın çıkması olası komplikasyonlarla baş etmesi kolay olmayacaktır.

Tanısal bloklar: Tanısal amaç için lokal anestezik ile bloklar yapılır. Örneğin, kanser ağrısında ağrının visseral ya da somatik kökenli olduğunu ayırt etmede kullanılabilir. İntravenöz lokal anestezik, serum fizyolojik ve opioid ilaçlarla çift kör çalışılarak nöropatik ağrı tanısı konulabilir. Nöropatik ağrı lokal anestezik ile giderilirken opioid ilaçlar ve senını fizyolojik ile çok az etkilenir. Genellikle kanser rekürensine bağlı olarak ortaya çıkan nosiseptif ağrı ise opioidlere çok duyarlıdır. Bu testler çok yaygın kullanılmalarına karşın, tüm klinik tablo içinde, hastanın tanısına az bir katkı sağlarlar. Tanısal blok sırasında hastanın sorulara cevap verebilecek kadar uyanık olması gerekir. Bunun için hastanın önceden hazırlanması, tedirginlik ve korkusunun giderilmesi gerekir. Analjezik ve sedatif ilaçlar verilebilir. Girişimler sırasında mutlaka asepsi ve antisepsi koşullarına uyulmalıdır. Blok sonrası hastanın bir süre izlenmesi olası yan etkilerin ve bloğun etkinliğinin değerlendirilmesi için gereklidir.

Nörolitik bloklar: Nörolitik ajanlarla yapılan bloklar kansere bağlı ağrıyı uzunca bir süre fakat geçici giderebilir. Nörolitik ve nörodestrüktif teknikler kansere bağlı olmayan kronik ağrılarda ve kanserli olsa da normal bir yaşam süresi beklenen hastalarda kullanılmamaalıdır. Nörolotik bloklara bağlı komplikasyonlar uzun süreli veya kalıcı olabildiklerinde? oral opioid ve diğer analjezik ilaçlar veya spinal opioid kullanımı bazı hekimlerce tercih edilir. Blok uygulamadan önce, hastaya ağrısının tek bir blokla geçmiyebileceği, işlemi bir kaç kez yinelemek gerekebileceği mutlaka söylenmelidir. Aksi halde uzun süredir ağrı çeken ve büyük umutlarla ağrı kliniğine başvuran hasta ilk girişimden sonra düş kırıklığına uğrayacaktır. Nörolitik ajanlar: Klinikte en sık kullanılan nörolitik ajanlar etil alkol ve fenoldür. Trigeminal ganglion bloğu için gliserol de kullanılır. Daha seyrek kullanılan ajanlar ise klorokrezol, amonyum sülfat, amonyum klorür ve soğuk ya da hipertonik tuzdur. Radyofrekans ısıtma ve kriyo probu ile dondurarak da sinirlerde lezyon yapılabilir. Lazer teknikleri ise araştırma ve geliştirme aşamasındadır.

Alkol: Alkol, nörolitik ajan olarak kullanılan ilk maddedir. 1914 te Hartel trigeminal sinirdeki idiopatik nevraljiyi tedavi etmek için foramen ovale içine alkol enjeksiyonunu tarif etmiştir. 1931 de Dogliotti'nin subarak:noid bölgeye absolü alkol enjekte ettiği klasik çalışması, standart referans olarak: kullanılmaktadır. Nörolitik sinir bloğu için alkol %100 -3 arasındaki konsantrasyonlarda kullanılmaktadır. % 96 lık alkol miks somatik sinirlerin sempatik, duysal ve motor dallarının tümünü etkiler. Sinirlerin tahrib edilip ağrının yeteri kadar azaltılabilmesi için en az %50 -%70 arasındaki konsantrasyonlar gereklidir. Bu konsantrasyonda sinire temas ettiğinde hem aksonlarda hem de yelin kılıfında yıkım meydana gelir. %50 lik konsantrasyon ise daha az sinir hasrına yol açar, hiç motor blok yaratmaz. Alkole bağlı sinir liflerindeki hasar, sinir kesilerindekine benzer şekilde Wallerian dejenerasyonla sonuçlanır. Fakat sinir kesilerinin aksine Schwann hücreleri etrafındaki bazal lamina etkilenmez ve akson nöroma oluşmadan rejenere olabilir. Alkol bu etkisini, sinir dokusunda kolesterol, fosfolipid ve serebrosidleri ekstrakte ederek ve lipoproteinler ile mukoproteinleri çökerterek ortaya çıkarır. Periferik sinir bloklarında önemli komplikasyonlardan birisi hastaların yaklaşık %28 inde görülen nevrittir. Bu komplikasyon, ya teknik olarak güç olan bloklarda yanlış iğne pozisyonuna ya da herhangi bir uygulama sırasında alkolün istenmeyen bölgelere yayılması sonucu somatik sinir liflerinin etkiIemesine bağlıdır. Nevrite bağlı olarak çok şiddetli yanma tarzında ağrı ve hiperestezi, bazen bıçak saplanması şeklinde ağrı görülür. Bu ağrılar tedavi edilmek istenilen ağrıdan çok daha şiddetli olabilir ve hastaya esas yak:mmasıruunutturur. Nevrite bağlı semptomlar bir kaç haftadan bir kaç aya kadar devam eder. Bazen nevrite bağlı ağrıyı kesebilmek için perkutan kordotomi veya sempatektomi uygulanması gerekebilir.

Fenol: Fenol de alkol gibi etki eder. '%1 gibi düşük konsantrasyonlan bile temas ettiğinde lif çapına bakmaksızın sinirleri tahrip eder. Fenolün %5 den daha konsantre solüsyonları protein koagülasyonu ve doku hasarınaneden olur. Periferik sinir ve epidural enjeksiyonlar için serum fizyolojik içindeki solüsyonları, intratekal enjeksiyonlar için gliserin veya iophendylate (radyo-opak madde) içindeki eriyiği kullanılır. Saf fenol renksiz ve katı haldedir. Suda zor çözünür. Sudaki tam satüre solüsyonu oda ısısında 0/06.7fenol içerir. Hava ve ışık ile okside olur ve amber bir renk alır. Gliserin içinde daha kolay çözünür ve %10 luk konsantrasyonlara kadar hazırlanabilir. Fenol solüsyonlan stabil değildir. Raf ömrü 1 yıldır, dolayısıyla ticari olarak piyasada bulunmaz. Kullanılacağı zaman hastanede taze olarak hazırlanır. Fenol'ün etkisi bifaziktir, hem lokal anestezik hem de nörolitiktir. Bu özellik fenol için bir avantaj oluşturur. Enjeksiyonları ağrısızdır ve nörolitik ajanın etkileyeceği bölge daha kesin olarak belirlenebilir. Fenol'ün 8.5 gramın üzerindeki dozlan konvülziyonlara neden olur. Santral sinir sistemi depresyonu ve kardiyovasküler kollaps yaratır. Kronik zehirlenıne sonucu cilt döküntüleri, gastrointestinal sistem semptomları ve renal toksisite gelişir. Kan damarları üzerine alkolden daha farklı etkisi olduğu söylenmektedir. Fenol'ün klinik dozları % 1 den %10'a kadar solüsyonlarından 1-10ml (en fazla 100 mg) dir. Bu doz ciddi toksik etkilere neden olmaz. Bu bölümde ağrı tedavisinde kullanılan blok yöntemleri gösterildiği şekilde ele alınmıştır.