Medial Menisküs

Menisküslerin işlevleri Menisküsler, diz ekleminde tibia platosu üzerinde yerleşmiş semi-sirküler fibro-kartilaj yapılardır. Medial menisküsün arka boynuzu daha geniştir ve öne doğru incelir.

Lateral menisküs ise lateral kompartmanda daha geniş bir alanı kaplar ve medial menisküse göre daha hareketlidir. Bir zamanlar işe yaramaz artıklar olarak değerlendirilen menisküslerin günümüzde çok önemli işlevleri olduğu anlaşılmıştır. Bunlar:

Yük taşıma
Yük aktarılması
Eklem lubrikasyonu
Screw home mekanizmasına yardım
Ön çapraz bağ yokluğunda ikincil olarak ön-arka stabiliteye katkıdır.

Menisküslerin üstten görünümü

Medial kompartman gelen yükler menisküs ve eklem kıkırdağı tarafından eşit olarak aktarılırken; lateral kompartmanda yükün neredeyse tamamen lateral menisküs tarafından aktarılır. Bu nedenle lateral total menisektomi sonrası gelişen artrozun şiddeti medialden daha fazladır.Menisküs yaralanmalarının sıklığı

Futbolda en sık görülen yaralanmalar kas çekmeleridir. Ancak uzun süreli (4 hafta+) spora ara vermeyi gerektiren yaralanmalarda diz yaralanmaları birinci sırada yer alır (Walden M: Scand J Med Sci Sports 2005) . Diz yaralanmalarının 10 yıllık bir süre içinde 19,530 olguda incelendiği bir çalışmada en sık yaralanan dokunun % 20 ile ön çapraz bağ olduğu bulunmuştur. Bunu % 10 ile medial menisküs, % 8 ile iç yan bağ ve % 3.7 ile lateral menisküs izlemektedir (Majewski M: Knee 2006).

Oluş mekanizması

Sabit ayak üzerinde rotasyonel travma en sık görülen yaralanma şeklidir. Genellikle başka bir sporcu ile çarpışma ya da temas yoktur. Birlikte yan bağ ve çapraz bağ yaralanmaları olaya eşlik edebilir.

Bulgular

Akut dönemde Ani ağrı ile birlikte yırtılma hissi en belirgin yakınmadır. Damarlı bölgedeki yırtıklarda hemen hemartroz gelişirken avasküler bölgedeki yırtıklarda saatler içinde effüzyon ortaya çıkar. Dizde hareket kısıtlılığı vardır, bazen kilitli diz şeklinde karşımıza çıkabilir. Sporcu genellikle müsabakaya devam edemez.

Kronik dönemde ise, ağrı, effüzyon, takılma-kilitlenme gibi bulgular görülür. Birlikte çapraz bağ yaralanması varsa instabiliteye ait yakınmalar mevcuttur.

Tanı

Klinik muayenede en hassas test eklem çizgisi hassasiyeti duyarlılığıdır. Çeşitli serilerde doğruluğu %80- 90 arasında rapor edilmiştir. Lateral menisküs yırtıklarının tanısında medial tarafa göre daha hassastır. (Eren OT: Arthroscopy 2003). Birlikte ÖÇB lezyonu varsa tanısal değeri azalır (Akseki D: Acta Orthop Trauma Turc 2003). Tanıda kullanılan diğer testlerden Mc Murray testi ve Ege testi, menisküsü femur ve tibia kondilleri arasına sıkıştırarak ağrı uyandırma prensibine dayanır. Duyarlılıkları % 60-80 arasındadır. Aynı şekilde lateral tarfata mediale göre daha doğru sonuç verirler (Akseki D: Arthroscopy 2004, Brindle T: J Ath Train 2001).

Görüntüleme yöntemleri içinde manyetik rezonans görüntüleme altın standart olarak kabul edilir. Yırtığın yanında eşlik eden kıkırdak, kemik, bağ ve kapsüler yaralanmaların da tanısı MR ile mümkündür. Ancak cerrahiye karar verirken tek belirleyici MRG olmamalıdır. Asemptomatik sporcularda yapılan bir çalışmada sporcuların %50‘sinde menisküste anormal sinyal değişimleri saptanmıştır (Brunner MC, Invest Radiol 1989).

Futbola özgü yırtıklar

Futbol sırasında her çeşit menisküs yırtığı olmakla birlikte, futbolcularda sık görülen bir yırtık tipi tanımlanmıştır. Bunlar, lateral menisküs anterior boynuzunda, beyaz-beyaz bölgede longitudinal, çoğu zaman birden fazla yırtıktan oluşan lezyonlardır. Eklem çizgisi hassasiyeti ve Mc Murray testi duyarlı değildir ve MRG tanıya yardımcıdır (Choi NH: Arthroscopy 2006).

Futbola özgü lateral menisküs anterior boynuz yırtığı.

Tedavi

Genç sporcularda menisküs yırtıklarının tedavisi genellikle cerrahidir. Ön çapraz bağ yırtığına sıklıkla eşlik eden, tam kat olmayan inkomplet ve stabil yırtıklar kendiliğinden iyileşebilir. Bunun dışında bütün tam kat ve instabil yırtıklara müdahale edilmelidir.

Günümüzde menisküs yırtıklarının tedavisi artroskopik yöntemlerle yapılır. Özellikle medial menisküs arka boynuz periferik yırtıklarında standart portallere ek olarak interkondiler çentikten girilerek posterior kompartman görüntülemesi yapılmalıdır.
Artroskopi ile yırtığın boyutu, yerleşimi ve tipi belirlendikten sonra tedavi planı belirlenir. Bütün yırtıklarda ilk araştırılması gereken yırtığın tamirinin mümkün olup olmadığıdır. İzole menisküs yırtıklarının kabaca % 20‘si tamir edilebilirken, bu oran ÖÇB yırtıklarına eşlik eden menisküs yırtıklarında % 50-70‘e kadar çıkar. Özellikle 20‘li yaşlarda ve lateral menisküs yırtıklarında tamir endikasyonlarını zorlamak dizin uzun dönem sağlığı açısından çok önemlidir. Bu hastalarda radial yırtıklar ve beyaz-beyaz bölgedeki yırtıklarda bile tamir şansı kullanılmalı ve iyileşmeyi artırıcı yöntemler eklenmelidir.

Yırtığın tamiri mümkün değilse ikinci seçenek parsiyel menisektomidir. Özellikle avasküler bölgedeki, kompleks yırtıklarda, menisküs gövdesi işlev görmeyecek kadar hasarlı ise menisektomi uygulanmalıdır. Üst düzey sporcularda, rehabilitasyon süresinin uzun olması ve % 15-30 oranındaki re-rüptür riski göz önüne alındığında yırtığın tamiri mümkün olsa bile spora erken dönüş için menisektomi baskısı ortaya çıkabilir. Bu durumda sporcu ile konuşularak menisektominin uzun dönem sonuçları çok iyi anlatılmalı ve karar bundan sonra verilmelidir.

Menisküs tamiri

Menisko-kapsüler bileşkeden 3 mm santrale kadar olan bölgeye menisküste kırmızı-kırmızı bölge adı verilir. Bu bölgedeki yırtıkların her iki dudağı da vaskülerdir ve tamir edildiğinde iyileşme şansı çok yüksektir. Menisko-kapsüler bileşkeden santrale doğu 3 -5mm arası yerleşen yırtıklar kırmızı-beyaz bölgede kabul edilir. Burada yırtığın bir dudağı vasküler, diğer dudağı da avaskülerdir, iyileşme şansı daha düşüktür. Menisko-kapsüler bileşkeden 5mm ve daha santraldeki yırtıklar beyaz-beyaz bölgede kabul edilir. Burada yırtığın her iki dudağı da avaskülerdir ve iyileşme şansı düşük olduğu için parsiyel menisektomi yapılmalıdır.

Menisküs tamiri için ideal senaryo; genç, dizi stabil veya aynı seansta bağ cerrahisi yapılan olgulardaki akut, damarlı bölgedeki, tam kat, travmatik, longitudinal yırtıklardır (Şekil 3).

Tamire uygun periferik longitudinal menisküs yırtığı

Tamirin başarısını etkileyen en önemli faktör yırtığın menisko-kapsüler bileşkeden uzaklığıdır. Bu mesafe 0-3mm arası ise % 80-98 başarı elde edilirken, mesafe 3-6 mm arasına çıktığında başarı oranı % 65 - 79‘lere düşer. Dizin stabilitesi de çok önemlidir. ÖÇB olmayan olgularda % 50-75 başarı rapor edilmiştir. İzole yırtıklarda % 60-81 başarı elde edilirken, en iyi sonuçlar birlikte ÖÇB‘ın rekonstrükte edildiği olgularda % 76-100 oranıyla elde edilmiştir. Yırtığın akut ya da kronik (8 hafta sınır) olması konusunda karşıt görüşler vardır. Akut daha iyi diyen yazarlara karşın (Eggli S, 1995, Henning CE, 1990); fark yok diyen yazarlar da vardır (Cannon DW 1999, Noyes 1991, Miller 1988). Travmatik yırtıklarda tamir daha başarılıyken; dejenere yırtıklarda parsiyel menisektomi daha ön planda olmalıdır. Yırtığın boyu 4cm‘i geçtiğinde başarı şansı azalır.Menisküs tamir teknikleri

Açık tamir

Menisküs tamirinde en popüler ve ekonomik seçenek dikiş teknikleridir. Dikişler açık ya da artroskopik yöntemlerle uygulanabilir. Açık tamir, başka bir nedenle açık cerrahi yapılan hastalarda (ör.Tibia plato kırığı, çoklu bağ yaralanması) ve medial kompartmanı çok dar olan olgularda (Black KP. Sports Med Arthroscop Rev 2004, 12:8-14) tercih edilebilir. Koroner bağlar ve kapsül sıyrılması varsa tespit dikiş kancaları kullanılarak doğrudan kemiğe yapılabilir (Şekil 4). Sıklıkla birlikte kapsülo-ligamentöz dokuların tamiri yapılır.

Çoklu bağ yaralanmasında, dikiş kancaları ile açık lateral menisküs tamiri

Artroskopik tamir

Artroskopik tamir, tamir endikasyonu olan bütün yırtık tip ve bölgelerinde uygulanabilir. Özellikle daha santral yerleşimli yırtıklarda, birden fazla menisküs yırtığı varlığında, kova sapı yırtıklarda daha avantajlıdır. Buna karşın sıklıkla özel enstrumantasyon ve asistans gerektirir. Artroskopik dikiş tamiri için üç ana teknik tanımlanmıştır; bunlar dıştan-içe; içten-dışa ve tamamı içeride teknikler.

Her birinin kendine özgü üstünlükleri ve sorunları vardır ancak en iyi sonuçlar abzorbe olmayan, en az 2/0 kalınlığında dikişlerin, 3-4 mm aralıkla yerleştirildiği içten dışa tekniklerle elde edilmiştir (Şekil 5). İyileşmenin sorunluğu olacağı düşünülen olgularda sinovyal abrazyon ve interkondiler çentikte mikrokırık yaparak kemik iliği hücrelerinin ekleme ulaşmasının sağlanması gibi iyileşmeyi artırıcı teknikler uygulanabilir. Fibirn pıhtısı ve trefinasyon gibi teknikler eski popülerliğini kaybetmiştir.