meckel divertikülü pdf
Bir omfalomezenterik kalıntı olan Meckel divertikülü gastrointestinal sistemin en sık görülen konjenital anomalisidir. 16. yüzyıla ait tanımlamaları varsa da ilk kez Johann Friedrich Meckel 1808 ile 1820 yılları arasındaki yazılarında bu anomalinin gerçek embıi- yolojik ve patolojik özelliklerini tanımlamış ve bu tarihlerden sonra onun adı ile anılmaya başlanmıştır.İntrauterin dönemde orta barsağın "yolk sac” ile ilişkisini sağlayan omfalomezenterik (ya da vitellin) duktusun fötal yaşamın 5-7. haftaları arasında oblitere olması ve barsak- lardan ayrılması gerekirken bu sürecin gecikmesi ya da gerçekleşmemesi sonucunda (1) bir omfalomezenterik kist, enterositom içere- bilen rezidüel fibröz bandı, (2) umblikal sinüs ya da polip, (3) omfalomezenterik (enterokü- tan) fistül ve/veya (4) Meckel divertikülü anomalisi oluşur. Bunların arasında en sık görüleni Meckel divertikülüdür.
Meckel divertikülü distal ince barsağın antimezenterik kenarına lokalize çoğunlukla normal ileum mukozası ile döşeli gerçek bir divertiküldür ve bu özelliği ile yalancı diverti- küller ve duplikasyonlardan ayrılır. Ayrı bir mezenteri vardır; damarları ileal arkaddan ayrılarak buraya ulaşır. Nadir olarak görülür ve çoğunlukla herhangi bir belirti vermeden ya da bir komplikasyona yol açmadan diğer cerrahi girişimler sırasında insidental olaraksaptanır. Meckel divertikülü başka konjenital malformasyonlarla doğanlarda daha sık görülür. Özellikle eksomfalos, özofagus atrezisi, anorektal atrezi, santral sinir sistemi ve kar diovasküler sistemin malformasyonları ile birlikte görülebilir. Meckel divertikülü kalıtsal değildir.
Bu anomalinin özellikleriyle ilgili olarak - bugün için doğruluğu tartışılabilen "ikiler kuralı" geliştirilmiştir: Meckel divertikülü toplumun %2'sinde bulunur, en sık 2 yaş civarında belirti verir ve genellikle ileoçekal bileşkeden önceki 2 feet'lik (60 cm) barsak kesiminde bulunur, 2 inch (5 cm) uzunluğundadır, erkeklerde 2 kat daha sıktır ve 2 cins he- terotopik (ektopik) mukoza içerebilir. Bununla birlikte Meckel divertikülunün uzunluğu 1-26 cm arasında değişebilir. Yeri de genelde ileoçekal valvden önceki 10-150 cm arasında ise de Treitz ligamentine 10 cm kadar yakın olarak da rastlanılmıştır. Cinsiyet dağılımı yaklaşık eşit olmakla birlikte semptomatik olan divertiküller çeşitli araştırmacılara göre erkeklerde 2-9 kat daha sıktır.
Komplikasyonlar:
Meckel divertikülünün komplikasyonları kanama, intestinal obstrüksiyon, inflamas- yon (divertikülit), perforasyon, neoplazm gelişmesi ve kör lup etkisiyle malabzorpsiyona yol açmasıdır. Çocukta görülen en sık sorun rektal kanama iken yayınlanmış serilerin çoğundaerişkindeki en sık komplikasyon intes- tinal obstrüksiyon ve inflamasyondur. Semp- tomatik hastaların yarısından çoğu 2 yaşın altındadır.Meckel divertikülü'nün hangi oranda komplikasyona neden olduğu tartışma konusudur. Meckel'in kendi yazılarından 70'li yıllara kadar %25 (%15-33) oranında komplikasyon gelişeceği düşünülmüştür.
Ancak son yıllarda bu oranın daha az olması gerektiği bildirilmektedir. Nitekim Soltero ve Bili 202 komplikasyonlu olguya dayanarak yaptıkları hesaplamada yenidoğan bir bebekteki Meckel divertikülünün yaşam boyunca ancak %4 olasılıkla klinik belirti verecek derecede hastalık nedeni olacağını bulmuşlardır. Bu rakam erişkinlerde %3, ileri yaşlarda sıfır düzeyine düşmektedir. Leijonmarck ve arkadaşları da 260 divertiküllü hasta üzerinden yaptıkları hesaplamada bir Meckel divertikülü'nün yaşam boyunca komplikasyon gelişme şansının ortalama %3.7 olduğunu bulmuşlardır.
Mac- key ve Dineen de 50 yıllık bir sürede Cor- nell'de insidental olarak saptanan 402 Meckel divertikülü'nün %45'inin otopsi, %35'inin laparotomi ve %1.5'inin de radyolojik inceleme sırasında görüldüğünü bildirmişlerdir. Ancak %18.5'i belirtileri nedeniyle bulunmuştur. Yine bu çalışmada belirti veren diverti küllerin daha çok 40 yaşın altındakilerde ve erkeklerde olduğu, divertikül boyunun 2 cm den uzun olduğu ve bunlarda heterotopik mukoza olduğu görülmüştür. Heterotopik mukoza makroskopik olarak pek dikkati çekmemekle birlikte
(a) submukozal ve mukozal nodülarite olması, (b) düzensizlik ve nedbeleşme ve (c) inflamatuvar yapışıklıkların olması dolaylı belirtileridir.
Kanama: 2 yaşın altındaki çocuklarda şiddetli alt gastrointestinal kanamaların en sık nedeni Meckel divertikülüdür. Kanama açık kırmızı renkte olabileceği gibi melena şeklinde de olabilir. Anemiye yol açan gizli kanama nedeni olması olağan değildir. Kanamanın nedeni divertiküldeki heterotopik mukozadır. Bu mukoza değişikliğinin çeşitli serilere göre divertiküllerin %7-50'sinde bulunduğu bildirilmiştir. Heterotopik mukozanın %80-85'i mide mukozasıdır ve bunun ürettiği asit alkalilerle dengelenemeyecek kadar distalde olduğundan ülserasyon ve kanamalara neden olur.
Meckel divertikülünde mide dışında pankreas, duodenum, kolon mukozalarıve bunların karışımları da bulunabilir.Obstrüksiyon: Obstrüksiyon nedeni (1) vi- telloumblikal band ya da sinüs etrafında vol- vulus, (2) intussusepsiyon, (3) herni kesesinde inkarserasyon (Littre hernisi), (4) striktür oluşumu, (5) divertikülde bulunan heterotopik doku kitlesi, (6) bir mezodivertiküler band içinde internal herniasyon, ya da (7) geçirilmiş inflamatuar olaylara bağlı olarak gelişen yapışıklıklar olabilir. Littre hernisi çok ender görülmekle birlikte daha çok inguinal bölge fıtıklarında olmak üzere ameliyat sırasında karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır.İnflamasyon: Klinik tablo genellikle akut apandisite ve komplikasyonlarına bunlardan ayırılamayacak kadar çok benzer.
Akut diver- tikülit perforasyona ve bunun sonucunda lo- kalize apse ya da generalize peritonite kadar ilerleyebilir. Klinik tablonun benzemesi nedeniyle akut apandisit için yapılan ameliyatlarda appendiks normal bulunursa Meckel di- vertikülü aranmalıdır. Akut apandisit saptanırsa Meckel divertikülü yönünden ayrıca araştırmaya gerek yoktur; yine de görülürse divertikülü çıkarma endikasyonları asempto- matik insidental olanlardaki gibidir. Akut apandisit yerine ameliyatta Meckel diverti- küliti bulunursa divertikülün dışında ek olarak appendiks vermiformis de eksize edilmelidir.
Perforasyon: Bir Meckel divertikülü (a) peptik ülserin derinleşmesi (b) inflamasyo- nun ilerlemesi ve (c) bir yabancı çişimin yaptığı erozyon sonucu perfore olur. Bunların içinde en sık görüleni sonuncusudur. Tablo herhangi bir barsak perforasyonundaki gibidir.Neoplazm: Meckel divertikülü içinde ne- oplastik doku gelişmesi çok ender olmakla birlikte ince barsak tümörlerinin burada gelişme şansı daha fazladır. Toplanmış serilerde bunların daha çok malign olduğu görülmüştür. Malign olanlar sıklık sırasına göre karsinoid tümörler, leiomyosarkom başta olmak üzere sarkomlar ve adenokarsinomlar, benign olanlar ise en sık leiomyom, daha seyrek olarak fibrom, hemanjioendoteliom, nöri- nom, lipom ve diğerleridir.Tanı: Baryumlu ince barsak taramalarında Meckel divertikülü nadiren gösterilebilir. Alt gastrointestinal kanamaların araştırılmasında ektopik mide mukozasının teknesyum 99m perteknetat kullanılarak vizualize edilebileceği 1970'de gösterilmiştir.
Teknesyum - 99m perteknetat tiroid, tükrük bezleri ve mide mukozası tarafından tutulduğundan Mec- kel divertikülünde bulunabilecek ektopik mide mukozası da bu radyoaktif maddeyi yoğunlaştırır ve bu durumda divertikül sintig- rafide görülebilir. Bu tekniğin genel doğruluğu %85 (75-100) kadardır. %15 kadar yalancı pozitif çıkma şansı vardır; duodenal ülser, ab- dominal aort anevrizması, hemanjiomlar, üreter obstrüksiyonları, ince barsak obstrük- siyonları ve gastrointestinal duplikasyonlar gibi başka ektopik mide mukozası içerebilecek durumlar yanıltıcı neden olarak bulunabilir. Kanama sırasında ayrıca anjiografi ve bunun yamsıra Tc-99 m sülfür kolloid ile de sintigrafi yapılabilir. 0.1 ml/dak. 'dan hızlıkanamalarda dolaşımdan olan kolloid kaçağı sintigrafide sıcak bir nokta olarak saptanabilir.Umblikal bir fistüle kontrast madde enjeksiyonu ile fistülün derinliği, ileuma açılıp açılmadığı anlaşılabilir ve bunun patent bir urakustan ayırımı yapılabilir.
Tedavi:
Komplikasyona neden olmuş bir Meckel divertikülü eksize edilmelidir. İnsi- dental olarak bulunmuş olan asemptomatik bir Meckel divertikülü'nün çıkarılıp çıkarılmaması gerektiği ise halen tartışma konusudur. Komplikasyon gelişme olasılığının yüksek olduğunu bildiren yayınlarda divertikü- lün eksizyonu önerilmektedir. Ancak taramalara dayanan yeni yayınlarda komplikasyon gelişme şansının %3-4 arasında olduğu gösterildiğiiçin insidental olarak bulunan Meckel divertiküllerinin çıkarılmaması -en azından seçici davranılması gereği- vurgulanmaktadır.Divertikülün 2 cm'den uzun olması, ekto- pik mukoza içermesi, divertikülle ilişkili bandların olması ya da divertikülün çok küçük yaşta saptanmış olması daha yüksek komplikasyon oranı ile birlikte olduğundan bunların eksize edilmesi önerilir. Bunların ya da çeşitli komplikasyonlara neden olmuş bir Meckel divertikülü'nün ya basit olarak eksize edilmesi ya da segmental ileal rezek- siyon yapılması gerekir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
