Kulak Mikroşirurji Ameliyatları
Kulak Mikroşirurji Ameliyatları : I. FENESTRASYON AMELİYATI
Otosklerosda labirent kapsülünde yeni bir pencere açmaktan ibarettir, ince bir teknikle yapılan bu ameliyat evvelâ Holmgren, R. Barany, Soordille gibi müellifler tarafından düşünülmüş ve yapılmıştır. Julius Lempert ve George E. Shembaugh tarafından modifiye edilmiştir. Audiometrik muayenenin neticesine göre ameliyata karar verilir.Ameliyat tekniği - Lokal anestezi ile yapılır.İlk ensizyoıı kemik kanalın 2 mm kadar dışarısından olmak üzere saat 12 ihzasından başlar ve arka duvardan aşağıya saat 6 hizasına kadar çizilir. Bu radan ensizyon dışa doğru auricula kıkırdağı kenarına kadar uzatılır, kartilaj kesilmez. İkinci ensizyon birincisinin başladığı noktadan başlar auriculanın yukarı kenarı ile kemik meatusun arasındaki mesafenin yarısına kadar uzatılır, ensizyon derinleştirilir ve mastoid üzerindeki periost elevatörle kaldırılır ve bir ekartör konulur.
Sonra antrum üzerindeki kemik gujla kaldırılır, kısmi bir mastoidektomi yapılarak horizontal yarım daire kanalı meydana konur. Atticu- sun dış duvarı, antrumdan başlıyarak öne doğru kemik kaldırılarak incus ve malleusun başı meydana konulur. Yukarı ve arka dışkulak yolu derisi incedir, bu kısım sağlam olarak muhafaza edilir.Plastik deri lambosunun hazırlanması- - Horizontal kanal üzerinde yeni pencere açılmadan önce plastik deri lambosu hazırlanmış olmalıdır, ince bir periost elevatörüyle dışkulak yolu kemik bölümünün derisi üstte ve arkada ihtimamla ayrılır. Bu deri lambosunun sonu Schrapnell zarına tutunur, stapes ankilozundan dolayı hareket etmeyen kulakzarı ve kemikçikler zinciri, incus ve malleus mafsalı kasilir ve incus kaldırılır.
Malleusun başı kesilir lambo mobilize edilmiş olur. Bu suretle hazırlanan deri ve kulakzarından ibaret olan lambo inceltilir ve üzerindeki kemik tozlarından temizlenir. Şimdi kulakzarinııı Schrapnell bölümü ile birleşik olan deri lambosu hazırdır.Pencerenin açılması - Bir dişçi frezesi ile horizontal yarım daire kanalının ( ampullu uç) dış ve alt yüzünden pencere açılmağa başlanır.
Frezle çalışırken biraz sonra soluk gri bir hat göze çarpar. Bu hat incelmiş olan kemikten görülen perilenf mesafesidir. Pencerenin içerisindeki endostalmanıbranın zedelenmemesine itina edilir. Açılan pencere 3-4 mm. uzunluk ve 1,5 mm. genişlikte olmalıdır. Açılmış olan pencere üzerine evvelce hazırlanmış olan plastik lambo yerleştirilir; Ve üzerine tamponlar konulur.Tabiatın şifa verici kudreti pencereyi kapatarak ameliyatı muvaffakiyetsiz hale koymağa çalışır. Buna mani olmak için üç esaslı noktaya bilhassa dikkat edilir.
1. Osteogenese mani olmak,
2. Postoperatuvar seröz labyrinthitise mani olmak,
3. Lambonun daimi mobil halde kalmasını sağlamak,
1. a) Pencerenin kapanmasına sebep olan osteogenesi bertaraf etmek için pencere açılmağa başlanıldığından itibaren bütün ameliyat müddetince daimi irigasyonlarla ameliyat sahası yıkanır; Bu suretle kemik tozlarının kalmasına mani olunur. Çünkü kemik tozları osteogenese sebep olurlar.
b) Kemik labirentin ankondral tabakasının osteogenetik kabiliyetinin azlığından faydalanılır, pencere etrafındaki kapsülün diğer periostal ve endostal tabakaları kaldırılarak pencere çerçevesi yalnız enkondral tabaka ile bırakılır (enkondralize edilir).
c) Endostium zarının tromatize edilmemesine dikkat edilir. Aksi takdirde osteogenes kolaylıkla husule gelir.d) Pencereyi çeviren kemik bölümün pürtüksüz olması, parlak cilalı bir hale konması osteogense mani olur. Bunun için altın uçlu frezlerle çerçeve parlatılır ve düzeltilir.
2. Perilenf mesafesi içine kan ve eksüdanın toplanmasına mani olmak için ameliyat esnasında yumuşak nescin lıarabiyetine ve kanamasına sebep olmamalıdır. Plastik lambo iyice muayene edilerek kanama tamamen durduktan sonra pencer üzerine yerleştirilir.3. Lambonun daimi mobil halde kalınasım sağlamak için pencere hori- zontal kanalın dış alt yüzünde açılmalıdır. Bu suretle plastik deri lambosu pencere üzerini kapamaz arada bir mesafe kalır. Plastik lambonun vibrasyonu devamlı olarak sağlanabilir.
II. R O S E N AMELİYATI TARİHÇESİ: %Bu ameliyat son asrın ikinci yarısında fenestrasyon ameliyatından sonra düşünülmüş, fakat muvaffakiyet elde edilemiyerek elli seneden beri terk edilmişti. 1952 senesinde Samuel Rosen tarafından ele alınarak tekâmül ettirilmiş ve halen pratik bir hale getirilmiştir.
AMELİYAT TEKNİĞİ:Ameliyat lokal anestezi ile dış kulak yolundan bir kulak spekülümü ve Zeiss-Cameron lupu kullanılarak yapılmaktadır. Bir, iki cc, 3 kısım %2 xy- locain ve bir kısım 1/1000 adrenalin karışımı mahlül dış kulak yolunun kemik ile kıkırdak kısmının birleşme yerinden Subcutan olarak zerk edilir. Ensizyonkulak yolunun kemik kısmının derisinden tympan zarının 6-7 mm. dışından posterior-superior başlıyarak arka duvar boyunca aşağı, öne ve yukarı doğru yapılır ve deri kemikten ayrılır. Tympan zarı dışarıya doğru kaldırılarak kendi üstüne kıvrılır. Stapez tabanın (basis stapedis) mobilizasyon tecrübeleri için ince ve sivri bir stile kullanılır.
Normal stapez tabanı (basis stabedis) oval pencere içersinde serbest olarak oynadığı zaman incusun uzun processusuna stilenin nazik tazyiki incus-incudo-stapedial bağ, stapez başı (Capitulum stapedis), boynu, ve kollarının ( Crus rectilineum-Crus curvillineum ) ve stapez tendonunun serbest ve engelsiz hareketine sebep olur. Operatör bu strüktürlerin hareket edebilir olduğunu hisseder. Bu görüş ve hissetme beraberliği bu teknikte tecrübeli olanla için gerekli bir şeydir. Stapez tabanı fikse olduğu vakit hususi kurbürlü dar bir mo- bilizatör kullanılır. Stapez mobilize oluncaya kadar stapez tabanı istikametinde tazyikin ehemmiyeti büyüktür.
Şayet müdahale esnasında yuvarlak pencereyi kaplıyan granülasyon veya yapışıklıklara rastlanırsa bunlar kaldırılır. İnce bir ponksiyon iğnesi ile aspi- rasyon yapılır. Operasyon bittiği vakit tympan zarı ve dış kulak yolu eski posis- yonlarına getirilir. Bu operasyon hususi tecrübe ve maharet istiyen bir manip- lasyondur. En mahir bir operatör bile en az elli taze kadavra üzerinde operasyon tecrübe etmeden müdahaleye başlamaması lâzımdır. Stapez tabanı mobilize edilir edilmez, işitmede bir salâh olur. Bu kısa ve küçük bir ameliyattır, işitme kaybı pre-operatuvar ve post-operatuvar odimetrik olarak tesbit edilmelidir. Cerrahi şok pek azdır. Hastanın bir kaç gün hastanede yatması kâfidir.
ENDÎKASYON:Bu ameliyat 30 db. den aşağı olan erken otoskleros vak’alarında endikedir.
KOMPLİKASYON:Ameliyatta muvaffakiyetsizlik, kolları kırılıp tabanın hareketsiz kalmasıdır. Komplikasyon olarak da orta kulakta süpürasyon ve tympanda perfaras- yondur ki bunlarda çok nadirdir.
FENESTRASYON AMELİYATI İLE MUKAYESESİ:Fenestrasyon iyi netice vermediği hallerde mobilizasyon ve mobilizasyonun iyi netice vermediği hallerde fenestrasyon ameliyatının iyi netice verdiği bir çok müşalıadelere dayanılarak gösterilmiştir. Bu ameliyat erken ve işitme kaybı 30 Db. den az olan otoskleros vak’alarında daha muvaffakiyetlidir. Fenestras- yona göre cerrahi riski çok daha azdır.
III. TYPANOPLASTİEKulağın nakledici cihazının iltihabi proçes veya traumatik lezyon sekel- lerinin meydana getirdiği işitme bozukluklarını tashih için yapılan mikroşirür- jik kulak ameliyatları (Tympanoplastie ) ismi altında birleştirilmiştir.Otoskleroz cerrahisiyle son yıllarda tekamül eden kulak mikroşirürjisi muhtelif memleketlerde bazı kulak hekimlerini bu gibi müdahaleleri denemeğe sevketmiştir.İlk defa 1952 senesinde Almanayada Zöllner, Amerikada House tympanop- lastie’den başarılı neticeler elde ettiklerini bildirmişlerdir.
AMELİYAT :Lokal anestezi‘ile yapılmaktadır. Meatus Acustucus Externus duvarlarına dört noktadan anesthesie yapılır. Kullanılan mahlül % 2 neocain ve °/o01 Adrenaline Soldür.Kulak spckiilünıü ve özel bir mikroskop görüşü altında müdahale endoral olarak ince aletlerle yapılmaktadır. Kalan tympan zarının sathi kısmı kaldırılarak konulacak trasplantasyon lambosunun beslenme zemini hazırlanır.Kulak arkasından veya vücudun müsait bir yerinden, ekseriya koldan alınan uygun bir cilt lambosu inceltilerek bu zemine yerleştirilir. Üzerine steril bir parşömen kâğıt parçası konduktan sonra arkasına küçük bir gaz tampon konur. Bu kâğıt ve tampon beş gün sonra alınır. Lambo zamanla incelmekte ve işitmede bir artma tesbit edilmektedir.Son günlerde tynıpanoplastie üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Ameliyat vak’alara göre retro auriculaire yollarda yapılmaktadır.
Karie olmuş malle- us, incus ve Stapez kemikçiklerinin yerine ufak polietilen tüpler denenmektedir. Tuba östakinin kronik lezyonlarında ameliyat esnasında kavum tyıııpani içinden tuba östakive yerleştirilen polietilen ince kataterlerle muayyen bir müddet devamlı hava permeabilitesi sağlanmakta ve transplantasyon lambosunun aıı- fonsimanına mani olmağa çalışılmaktadır.Kulak mikroşirürjisinin bu son tekâmülleri nakledici cihaz tipteki işitme bozukluklarının tedavisine yeni bir yol açmıştır. Alınan neticeler ümit vericidir. Yakında daha da tekâmül edeceği muhakkaktır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
