İnce Barsak Transplantasyonun İmmünolojisi
İnce Barsak Transplantasyonun İmmünolojisi : İnce barsak transplantasyonundan sonra görülen iki ana immünolojik sorun greft-ver- sus-host hastalığı veya rejeksiyondur. Greft- versus-host hastalığını önlemek için yeterli immunosupressif tedavi verilmelidir. Deneysel modellerde greftin önceden tedavi edilmesinin yararlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu tedavi yöntemlerinden radyasyon, T-hücre subset deplesyonu ve mezenterik len- fadektominin bazı çalışmalarda yararlı oldukları gösterilmiştir. Grefte uygulanan bir diğer klinik tedavi yöntemi de organ çıkarılmadan donöre ALG veya OKT3 verilmesidir. Ancak donör hücrelerinin ablasyonu mikroki- merizm açısından zararlı olabilir. İncebarsak transplantasyonundan sonra lenfoid hücrelerin greftten konakçıya veya konakçıdan grefte yer değiştirdikleri bilinmektedir.
T-lenfo- sitleri greft-versus-host reaksiyonu için önemlidir. Daha kısa segmentlerin kullanımı, radyasyon veya poli/monoklonal antikorların kullanımı ile lenfosit sayısının azaltılması greft-versus-host hastalığının şiddetini azalttığı görülmüştür. Aynı zamanda muhtemelen bu etki ile hastalığın insidansı da düşmektedir. Siklosporinin kullanıma girmesi ile greft- versus-host reaksiyonu insidansı azalmasına rağmen tamamen ortadan kaldırılamamıştır. FK-506 kullanımı ile ilgili raporlarda bu ilacın greft-versus-host hastalığına karşı daha etkili olduğu bildirilmiş ve hastalığın insidan- sıda önemli boyutta düşürmüştür. Klinik olarak donörün ön tedavisi yapılmaksızın da hastalık insidansının azaldığı görülmüştür.
Çünkü, alıcının dolaşımındaki dönor hücrelerinin önemli olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle bir çok merkez şimdi donör hücrelerini ortadan kaldırmamayı yeğlemektedir.Ancak, intestinal transplantasyonu sonrası gelişen rejeksiyonun önlenmesi daha güçtür. İntestinal transplantasyon sonrası gelişen rejeksiyonun önlenmesi veya tedavisi konvansiyel ilaçlar olan prednizon ve azatiop- rin ile mümkün olmamaktadır. Siklosporinin tedaviye eklenmesi ile deneysel modellerle daha iyi sonuçlar elde olunmasına rağmen klinik olarak aynı sonuçlar elde olunamamıştır. FK-506'nın kullanımı ile daha iyi sonuçlar elde edileceği düşünülmektedir. Prednizon, siklosporin ve FK-506 ile kombine kullanılabilecek mycophenolate mofetil (RS-61443), rapamycin, deoxyspergualine ve bre- guinar sodium gibi etkili ve daha özgül im- munospressif ajanlar ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır.
Rejeksiyon Tanısı:İntestinal transplantasyonun klinik uygulamasında majör bir sorun rejeksiyonun erken tanısıdır. Rejeksiyonun erken farkedil- mesi, rejeksiyon tedavisinin daha etkin yapılmasına ve greft'in daha az etkilenmesine olanak sağlar. Klinikte intestinal transplantasyonunun daha yaygınlaşması rejeksiyonun daha emici, basit ve güvenilir yöntemlerle tanımlanmasını gerektirmektedir. Son zamanlarda yapılan intestinal transplantasyonlarda rejeksiyon tanısı primer olarak klinik belirtiler ve greft histolojisi ile yapılmaktadır. Bu belirtiler ateş, karın ağrısı, lökositoz, ileus, stomanın renk değişikliği ile stoma "out- put'unun artması ile gastrointestinal kanama ve şiddetli rejeksiyonda pozitif kan kültürüdür. İncebarsak biyopsilerinde kriptitis, villusların kısalması, mononükleer hücre in- filtrasyonu veya şiddetli rejeksiyonda mukoza kaybı belirgindir. İdeal olarak rejeksiyonun klinik ve histolojik belirtiler ortaya çıkmadan tanımlanmasıdır.
İntestinal rejeksiyon fonksiyonel çalışmalar serolojik belirleyiciler ve histolojik çalışmalar ile saptanabilir. Ayrıca, absorbtif fonksiyonların değerlendirilmesi, mukozadaki hafif değişikler rejeksiyon sürecini tanımlayabilir. Serolojik belirleyiciler solid organı transplantasyonlarında rejeksiyonun tanımlanmasında basit yöntemlerdir.Ancak diğer solid organlardan farklı olarak intestinal transplantasyonda rejeksiyonu tanımlamak için serolojik bir belirleyici yoktur, intestinal yağ asidi bağlama proteini (intestinal fatty acid binding protein - I - FABP) intestinal translantasyon sonrası görülen rejeksiyonun göstergesi olarak kullanılmıştır.Histolojik değişiklikler rejeksiyonun tanımlanmasını sağlayabilir. Ancak bu değişiklikler rejeksiyonun belirli bir evresinden sonra ortaya çıkar. Immunopatolojik yöntemler artmış Class II ve IL-2 reseptör ekspresyonu ile transplanté edilen barsağı infiltre eden hücrelerin fenotiplerini histolojik değişikliklerden önce gösterdiği için, rejeksiyonu tanımlamada daha özgül yöntem olabilir.Aynı zamanda mukozal devamlılığın bozulması rejeksiyonun erken belirleyicisi olduğundan intestinal perméabilité intestinaltransplantasyon yapılan sıçan modelinde oral yolla verilen 51cr-EDTA'nın atılımı ile ölçülebilir. "mTC-DTPA mn yarı ömrünün kısa olması ve klinikte sık kullanılan bir izotop olduğundan Wisconsin Üniversitesinde rejeksi- yonunu saptamak için intestinal permeabili- teyi ölçen bir ajan olarak başarılı bir şekilde kullanılmıştır.
İnce Barsak Transplantasyonunda Klinik Sonuçlar:Tablo 2'de intestinal transplantasyon yapan merkezlerin son sonuçları verilmiştir. Tablo 3’te ise siklosporin veya FK-506 kullanımına göre olan sonuçlar özetlenmiştir. Sonuçlar siklosporin kullanımını ile hasta yaşam oranının %29 olduğunu ve FK-506 ile bu oranın %67'ye çıktığını göstermiştir. Bu karşın greft yaşamı aynı dönemlerde %19'dan %57'ye çıkmıştır. Bugüne kadar merkezlerin çoğu Pittsburgh protokolünü izleyerek ALG veya OKT3'u kullanmamışlardır. Transplantasyon sonrası hastalara 0.02-0.07 mg/kg/gün dozunda, intravenöz FK 506 başlanmakta 2-4 hafta sonunda günde iki defa 0.15 mg/kg dozunda ağızdan FK-506 ile devam edilmektedir. Metilprednizolon dozu azaltılarak 6 gün süreyle verilmektedir. Prostaglandin Ej IV olarak 0.2-0.6 mcg/kg/saat dozunda, FK-506 intravenöz verildiği sürece renal disfonksi-yonları azaltmak için verilmektedir. FK-506 kullanımına bağlı olarak nefrotoksisite gelişirse, o sırada immunosupressif etki için, FK- 506 yerine Azathioprin 0.5-1.0 mg/kg/gün dozunda verilir.
Rejeksiyon atakları sırasında FK-506 dozu arttırılırken metilpredni solon 6 gün arayla verilmektedir. Gerekirse OKT3’te eklenebilir.Özet olarak; İzlem dönemi kısa olmasına rağmen kısa barsak sendromu tedavisinde in- cebarsak transplantasyonunda önemli gelişmeler olmuştur. İlginin yeniden artması immunosupressif ajanların gelişmesi ve rejeksi- yonun daha iyi tedavi edilmesine bağlıdır. Septik komplikasyonlar ve intestinal motilite bozuklukları ile beraber olan fonksiyonel sorunlar uzun yaşam süresi olan olgularda halen görülen en önemli sorunlardır. Fakat, yine de hastaların çoğunda paranteral beslenme kesilebilmiş ve normal diet olmaları sağlanabilmiştir. Ancak intestinal transplantasyon gerektiren gurup oldukça küçük bir guruptur. Deneysel dönemini geride bırakmasına rağmen intestinal transplantasyon belirli merkezlerde yapılmalıdır. Kısa barsak send- romunun rutin tedavisinde kullanılabilmesi için intestinal transplantasyon girişiminin tüm yönleri üzerinde çalışmalara devam edilmelidir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
