Evcil Hayvanların Gribi Pahalıya Mal Olmaktadır

Bu tip melez suşlar, örneğin insan virüslerinin patojen özelliğiyle, kanatlı suşlarının antijenik yapılarını kendilerinde toplayabilirler ve sonuçta insan için çok tehlikeli virüsler ortaya çıkabilir. Büyük olasılıkla salgınıara neden olan suşlar bu mekanizma uyarınca meydana gel mektedirler. Bazı durumlarda tehlikeli bir virüs suşu ile kontaminasyonu taki ben bir hayvan grubunda kitlesel ölüm ler görülebilir. Kuşlarda Grip Evcil kanatlılarda, hastalığa bağlı olarak önce bir genel durum bozulması ve bunun sonucunda iki hafta süreyle yumurtlama ve gelişme oranlarında azalma görülür. Bazı virülan suşlar söz konusu olduğundaysa, virüse ve salgına bağlı olarak mortalite görülebilir. Kanatlılarda görülen grip uzun yıllardan beri "tavuk vebası" olarak isimlendirilir ve geçmişte önemli kayıplara neden olmuştur. Bu tablo, isimlendirme nedeniyle, farklı bir etkenin, bir paramyxovirusun neden olduğu, ancak klinik bulguları benzeyen ve etkili aşısı bulunan Newcastle hastalığı ile karıştırılmamalıdır. Son yıllarla kısıtlı kalmak koşuluyla kuş gribinin farklı zaman dilimlerdeki öyküsü ne bakabiliriz. 1997'de, Hong Kong'da kuş gribi salgını görülmüştür; özellikle ülkedeki açık hayvan pazarlarında süratle yayılan bu hastalık, insanlara da bulaşmıştır. in sanlar arasında belirlenen 16 olgudan altıst kaybedilmiş ve bu durum etkenin yüksek patojen özelliği ile açıklanmıştır.

Ancak, ne mutlu ki insandan insana ge çiş tam olarak ortaya çıkmamış ve in sanlarda görülme olasılığı bulunan sal gın, evcil kanatlıların (tavuk, ördek, kaz) kitleselolarak itlaf edilmesiyle engellen miştir. Bu arada Çin'den kuş ithali ya saklanmış ve yetkililer birkaç gün içinde iki milyon kadar kanatlının imha edil mesini sağlayarak salgının yayılmasını engelleyebilmişlerdir. Çin'deki kanatlı pazarlarında gerçekleştirilen kuşlara ait bir sürveyans çalışması ile o yörede ay nı anda yedi grip virüsünün dolaşımda olduğu belirlenmiştir; örneğin yapılan serolojik çalışmalar ve izolasyon sonuç larından hareketle, kuş gribi etkenlerin den olan H9N2 suşunun insanı enfekte edebilme özelliği kazanmış olduğu be lirlenmiştir. Sonraki yıllarda Hong Kong iki başka salgın daha yaşamış ve yine kitlesel kanatlı imhası yoluna gidilmiştir: 1977'de iki milyon, 2001'de bir milyon, 2002 mart ayında 900 000, aynı yılın aralık ayında 16 000. Kısacası kayıpla rın boyutu büyüktür. Pensilvanya'da, 1997-1998 yılların da bir diğer kuş gribi etkeni olan ve ge nelde kanatlılar için zayıf patojenitesi bi linen H7N2 suşu, tavuk üretim çiftlikle rinde 3,5 milyon dolarlık kayıplara ne den olmuştur. Hükümetler Açısından Konunun Önemi Özellikle eğer bir hükümet üyesiyseniz, uğraşınızın sadece gripten ibaret olmadığını kabul etmelisiniz. Bir Avrupa ülkesinin Sağlık Bakanlığı yetkilisi ise şunları söylemişti: "Bakan beyrip konusunun önemine inanmaktadır; nitekim her yıl kendisini aşılamaktayım. Ancak, grip virüslerinin yol açtığı olumsuzluklar hakkında hiçbir fikri yoktur; hastalığın insidansı, prevalansı, ekonomik önemi ... bu konularda gerçekten hiçbir bilgiye sahip değildir". Hükümetlerin aldıkları çok sayıdaki kararlar arasında, grip sözcüğüne çok ender olarak rastlanmaktadır. Ancak yine de, 14 eylül 2002 tarihli Moniteur Belge gazetesinde yer alan bir habere değinmeliyiz: 22 ağustos2002 tarihli karar uyarınca ülkemizdeki hekimlere aşıları toplu reçetelendirmelerine olanak tanınmıştır; böylece tek bir reçete ile hekimler toplu grip aşısı yaptıracak kurumların gereksinimlerini karşılayacaktım aşıların isteğini aynı anda kolaylıkla yapabileceklerdir"; bu mütevazı uygulama, Belçika'daki küçük ve orta bü yüklükteki firmalarda grip aşılama işlemini büyük çapta kolaylaştırmaktadır.

Kriz Yönetimi Konusunda Bir Örnek: Mart 2003'de Hollanda'da Yaşanan Tavuklardaki Grip Sorunu Grip, bazen bir krize neden olarak Bakanlıkların gündemine aniden oturabilmektedir. Bu duruma örnek teşkil edecek bir gelişme geçen sonbaharda Hollanda ve Belçika'da, "Hollanda'daki tavuk gribi" olarak tanımlanan salgın sırasında yaşanmıştır. Şubat 2003 tarihinden başlayarak Hollanda'nın güneydoğu bölgelerinde yer alan yüzlerce tavuk çiftliğinde kuş gri bir salgını görülmüş ve en fekte tavuklarla ilgilenen ya da bu çiftliklerde yaşayan az sayıda kişinin bu enfeksiyona yakalandıkları bildirilmiştir. İlk insan olgusu 5 mart 2003 tarihinde bir veterinerde saptanmıştır; bu tarihi izle yen günlerde başka veterinerlerde ve çiftçilerde aynı enfeksiyon gözlenmiş ve süratle sıkı önlemler alarak tehlikenin önüne geçilmeye çalışılmıştır. Her şey den önce tavuk çiftlikleri arasında hızla yayılma riski olduğundan (enfeksiyon o denli hızla yayılarak ciddi kayıplara ne den olur ki, bu tablo "tavuk vebası" ola rak adlandırılır) alınan önlemler enfeksiyonun çevredeki komşu çiftliklere yayıl ması önlenmiştir. 28 şubat 2003 tarihin den başlayarak tavuklarla temas edenler den işlerini yaparken korunma giysileri giymeleri, maske ve gözlük kullanmaları ve özellikle evlerine dönmeden önce el lerini dikkatlice yıkamaları istenmiştir. Ayrıca, çiftçilerin bulundukları bölgeden ayrılmamaları önerilmiş ve kanatlı satış- larının yasaklandığı ilan edilmiş; sonraki aşamada 18 milyon tavuk itlaf edilmiştir. Ancak, alınan tüm bu önlemlere rağmen kuş gribi salgını Hollanda'nın başka böl gelerine, hatta sınırı geçerek Belçika'da dört, Almanya'da bir çiftliğe yayılmıştır. Hollandalı yetkililer bu başarısızlığı ül kede yaygın olarak bulunan ve büyük ta vuk çiftliklerine oranla denetimi çok da ha güç, hatta imkansız olan kişisel tavuk yetiştiriciliğinin (insanların kendi gerek sinimleri için yetiştirdikleri birkaç tavuk, ördek ya da diğer tür kanatlılar) yaygınlığına bağlamışlardır. Bir kısım uzmansa, salgının yaban ördeklerince ülkeye taşındığını ve daha sonra ilk aşamada açık alanda, yumurta eldesi için yetiştirilen tavukların enfekte olduklarını savunmuşlardır. Acaba açık alanda tavuk üretimi yapmak gerçekten riskli midir? Bir diğer yaklaşıma göreyse, Hollanda'da alınan önlemlerde geç kalındığını söylemek doğru olmaz; çünkü unutmayalım ki ay nı dönem SARSkrizinin gündemde olduğu ve uzmanların tetikte oldukları bir dö nemdir. Sonuçta mart ayının ortalarına doğru Hollanda, Belçika, Almanya gibi ülkelerde ciddi ve acil önlemler alınmış; komşu ülkelerde örneğin Fransa'da kriz masaları oluşturulmuştur. Bu tür girişim ler sonunda, 28 mayıs 2003 tarihi itiba rıyla, toplam 28 milyon kanatlının imha edildiği açıklanmış, Hollanda'da olgula rın görüldüğü çiftliklerin sayısı net biçimde azalmış, Almanya ve Belçika'da başka çiftliklere yayılım olmamış, salgın bu üç ülke dışına yayılmamıştır. Bu tab lo karşısında tavuk, yumurta yetiştiricile ri ve kaz ciğeri üreticileri rahat bir nefes almışlardır. Bu gelişmeler yaşanırken, ikinci bir önemli noktaya dikkatler çekilmiştir: in sanlarda kuş gri bi olgularının görülmesi.

Üstelik bu gelişmede üç önemli durum söz konusudur: her şeyden önce insan larda saptanan kuş gribi tabloları genel likle alışık olmadığımız bir klinik bulgu eşliğinde ortaya çıkmıştır: konjonktivit. Ancak, 17 nisan 2003 tarihinde kuş gri bi etkeniyle enfekte olan bir veterinerin ağır solunum yetmezliği tablosu eşliğin de kaybedilmesi üzerine, durum farklı bir boyut kazanmıştır. Bu gelişmeden sorumlu olan etken bellidir: hastanın ak ciğerlerinden ve birçok organından o dönem dolaşımda olan kuş gribi etkeni izole edilmiştir. Bu durumda Hollan da'da görülen kuş gribinin, insanlarda sadece selim seyreden konjonktivite ne den olduğunu söylemek artık mümkün değildir. Ancak ilginçtir, ölüm olgusu ile ülkelerin hazırlık yapmakta oldukları se naryo gerçek hayata yansımıştır; pande mi planlarıyla ilgilenenler, gelinen nok tanın, Dünya Sağlık Örgütünün sınıflan dırmasında "alarm durumu: O. fazda, 2. düzeyde" şeklinde tanımlanan aşama olduğunu (yeni bir grip virüsüyle insan ların enfekte olma aşaması) kabul etmiş- lerdir. Sonuçta, başka ölümler olmadı- ğından ve sadece Hollanda'da görülen insan olgularının sayısı oldukça kısıtlı kaldığından, ayrıca yayılma da durduru labildiğinden, alarm düzeyi bu aşamada ıutulmuş ve bir süre sonra normale dö nülmüştür. Bu arada son bir noktaya dikkati çek mek uygun olacaktır. Kanatlı ve insan grip virüslerinin domuzlarda ya da direkt olarak insanlarda koenfeksiyonu sonu cunda ortaya çıkacak yeni tip virüsün in sana adapte olması engellenmelidir. Ko enfeksiyonlar neden bu denli ürkütücü dür? Dünyaya yayılacak bir salgını baş- latacak olan yeni bir virüs tipinin oluşu mu, insan grip virüsleri ile hayvan grip virüsleri arasında gerçekleşecek gen alış- verişi sonunda ortaya çıkar. Bu tür bir gen değişimine "reassortment" (yeniden yapılanma) adı verilmektedir ve bu olay aynı konakta koenfeksiyon sonucu iki farklı virüsün birlikte çoğalmaları duru munda görülebilir. Kuş gribinin görüldüğü bölgelerde, insan grip virüsü ile enfekte olan bir ki- şinin, "reassortment" a neden olacak şe kilde kanatlı grip virüsü ile de enfekte olmasından korkulur. Nitekim 2003 yı- lının mart ayında henüz batı Avrupa'da insan grip virüsü varlığı devam etmekte olduğundan, bu dönemde Hollanda'da bir insanda kuş gribi olgusuna rastlan mış olması uzmanları endişelendirmiş- tir. Bu nedenle kuş gribine yakalanmış az sayıda insanın, bir de insan grip virüsüyle temas etmemeleri için önlemler alınmıştır. 6 Mart 2003 tarihinden baş- layarak, kuş gribinin görüldüğü bölge lerdeki tarım ve hayvancılık sektörü ça lışanlarının derhal grip aşısı yaptırmala rı istenmiş; salt öneride bulunmanın ye tersiz olduğu görülerek, 15 Mart tarihin den itibaren bu uygulama zorunlu hale getirilmiş; ayrıca profilaktik olarak bir anti-viralin (özellikle de osel tamivirin) tarım çalışanları ve çevrele rindekilerce kullanımı istenmiştir. Bu tür bir önlemin etkili olduğuna dair so mut veriler bulunmaktadır: nitekim ni san ayında kaybedilen veterinerin alı nan önlemlere uymadığı saptanmıştır. Özellikle kuş gribine de etkili olduğu bilinen profilaktik anti-viral kullanımı nın söz konusu ölüm olayını engelleye bileceği kabul edilmektedir. Belçika'da hemen hemen aynı dönemde benzer önlemler alınmıştır. Örnek olarak, Bel çika hükümeti kuş gribinin görüldüğü dört çiftlikte toplam 700 kişinin aşılan masını sağlamış ve kişi başına 15 doz olmak üzere toplam 10 000 doz anti-viral kullanımını gerçekleştirmiştir.

Bu uy gulamadaki malzemelerin temini açısından bir sıkıntı yaşanmamıştır; Solvay ve CSK firmaları önceki sonbahardan kalan binlerce doz aşıyı, Belçika Roche firması ise stoklarındaki 20000 dozdan ti-virali sağlamışlardır. Sağlık Denetimi İçin Kazanımlar Aslında sağlık sisteminin belirli bir mekanizmayı dayatması söz konusu değildir. Sadece politikacılar, belirli kararları alarak sistemi çalıştırmaları için gerekli verileri sağlamakla yükümlüdür. 1998'de kabul edilen yasa uyarınca kurulmuş olan Sağlık Denetim Enstitüsü'nün -SDE- (L'lnstitut de la Veille Sanitaire-InVS) temelini, modern epidemiyoloji yaklaşımı kapsamında geliştirilen "sağlık gözetim" aktörleri oluşturur. Farklı uzmanlık alanlarından sağlanacak denetim verileriyle tüm bilgiler birlikte değerlendirilir, elde edilen bulgulardan yararlanarak epidemiyolojik doğrular tanımlanır. Hangi verilerden bahsediyoruz? Denetim dendiğinde pratisyen hekimlerce toplanan tıbbi bilgiler kastedilmektedir. Denetim, harekete geçmek için gerekli donanıma sahip olmamıza yarar: diğer bir tanımlamayla, sadece önlem alabileceğimiz hastalıklara ait denetim çalışmaları yapılır ve önlem alamayacağımız tıbbi sorunlar ile ilgili bu tip bir çaba sarf edilmez. Kısacası burada söz konusu olan, her hastalık için ve ri toplamak yerine sadece belli bazı pa tolojiler üzerinde yoğunlaşmaktır. Grip, birçok açıdan gözlenmeyi hak eden bir hastalıktır. Sağlıklı bir birey için elim seyretme özelliği bulunsa da, çok çabuk yayılma eğiliminde olması nedeniyle toplum için ciddi sorunlar doğurur. Ayrıca, özellikle kış aylarında hastalığın yoğun biçimde gözlendiği dönemlerde yaşlılar ve belirli risk faktörlerine sahip bireyler arasında zatürreye zemin hazırlama riski (%20 oranında artış) oluşturur. İşte bireysel bazda önemsiz gibi görünse de, süratle kitlesel yayılma eğiliminde olması ve bazı kesimler için ciddi sonuçlar doğurması şeklinde özetlenecek bu iki özelliği nedeniyle, bizler her yıl morbidite ve mortalite yönünden gribe ayrı bir önem vermekteyiz. Bu durumda orta şiddette bir salgın boyunca, milyonlarla ifa de edilen olgunun ve binlerle ifade edilen ölümün görülmesi söz konusudur. INSERM tarafından 1980-1990 yılları arasında gerçekleştirilen bir çalışmaya göre gribe bağlı yıllık ölüm sayısı Fransa'da 1000 ile 17000 arasında değişmektedir. Grip denetiminde iki farklı yaklaşım söz konusudur: epidemiyolojik ve virolojik yaklaşımlar. Epidemiyolojik dene tim her şeyden önce klinik ya da virolojik verilere dayalı olarak salgının başlangıcını belirlemek açısından önemlidir. Salgının başladığının saptanması, sağlık çalışanlarının uyarılarak gerekli girişimlerde bulunmalarını, örneğin solunum yolları enfeksiyonları arasında gribin ağırlık kazandığını ve yeni anti-viralleri doğru biçimde kullanabilecekleri uyarısının yapılmasını sağlar.

Bu bilginin coğ rafi temele oturtulması ile, hekimlerin kendi bölgelerine salgının ne zaman ula şacağını öğrenmeleri ve hangi zaman di liminde grip tanısına ağırlık vermeleri konularında uyarılmaları sağlanmış olur. Ulusal boyuttaki gözlemler sırasında, salgın yayıldıkça, şiddetinin belirlenmesi ayrı bir önem taşır; çünkü salgınıarın şid deti ve yayılma hızı ayrıca mortalite ve morbidite oranları beklenmedik şekilde yıldan yıla farklılık göstermektedir. Sağlık sistemi açısından, özellikle beklenmedik hızda yayılım gösteren bir grip salgını söz konusu olduğunda Sağlık Denetim Ensti tüsünün çalışmaları büyük önem taşır ve toplanan verilerden hareketle, SDE, olası bir pandemi söz konusu olduğunda da büyük değer taşıyan riskli grupları bel ir lenmesini sağlar. Aynı kuruluş, gerekli verileri sağlıklı biçimde değerlendirerek aşının da etkinliğini belirleme olanağına sahiptir. Herhangi bir nedenle bir grip salgını sırasında aşının etkinliğinin bek lendiği gibi olamayacağının anlaşılması sonucu, özellikle risk grubundan bireyler için anti-virallerin sağlanması kararı aynı kuruluşça alınacaktır. Virolojik izlem çalışmaları, dolaşımda ki virüs suşlarının antijenik yapılarının ay dınlatılması şeklinde özetlenebilir. Virüsün değişkenlik özelliği nedeniyle bu veri lerin önemi büyüktür. Bu tip çalışmaları yapanlar pandemiye neden olabilecek yepyeni bir suşun erken tanısı için tetikte durmaktadırlar ve yapacakları uyarı gripsürveyansını gerçekleştiren tüm ulusal kurumlar için çok büyük önem taşır. Belirttiğimiz bu karamsar senaryoların söz konu su olmadığı durumlarda ise, salgının başlangıcından itibaren aşı suşları ile dola- şımdaki suşların uyumu konusunda bilgi sağlanması ancak bu tip çalışmalar ile mümkündür. Ve nihayet gelecek kış sezo nunda aşı içeriğinde yer alacak suşların belirlenmesi yine bu grupta yer alan virolojik çalışmalar sayesinde gerçekleşir.

Bir hastalığın denetimi onun özellikle rine göre belirlenir ve grip o kadar özel bir hastalıktır ki, elbette onu izlemek fark Ii bir yöntem gerektirir. Enfekte kişilerde ortaya çıkacak klinik bulguların hiçbir öz gün tarafı yoktur: ortamda birçok başka etken gezinmektedir ve tamamen benzer klinik belirtilere yol açarlar. işte bu ne denle, laboratuar bulgularına kesinlikle gereksinim vardır; ancak ne yazık ki, geç sonuç veren bu incelemelerin değeri sağlık kesiminde pek anlaşılamamıştır. SDE tarafından izlenen ve oluştura cakları salgınıarın tanımlanması için ke sin hasta sayılarına gereksinim duyulan bazı ender görülen hastalıkların aksine, grip söz konusu olduğunda salgın bilim cilerin pek de net olmayan klinik tanı kriterleri ve az sayıda örnekten izole edilmiş suşların idantifikasyon bilgileriyle yetin meleri; ancak bu kısıtlı verilerle salgının boyutu ve epidemiyolojik özellikleriyle karara varmaları gerekmektedir.