Epidural ve intratekal uygulama

Epidüral yolla uygulanan opioidlerin lokal etki kinetiği birçok faktör ile etkilenir. Duramater engelinin varlığı, peridüral lipidler üzerine yapışma ve sistemik vasküler geçiş bunlann en önemlileridir. Bu nedenle intratekal yola oranla daha yüksek dozların kullanılmasını gerektirir. Peridural boşluğa uygulanan morfin esas olarak iyonize şekildedir. Lipid depolar üzerine çok az bağlanır ve kısmen de peridural venöz pleksus ile genel dolaşıma geçer. Bu sistemik dağılım görece yüksek dozlar (0,05-0, LO mg/Kg) kullanıldığında segmental analjeziden önce erken bir genel analjezi oluşturabilir. Daha düşük dozlarda (0,02-0,05 mg/Kg) plazma düzeyleri yetersiz kaldığından genel analjezi oluşmaz ve segmental analjezi meninks engelinden diffiizyona bağımlı olarak yavaşça gelişir (latans 0,5-1 saat). Bu engeli aşma araknoid granülasyonlar ve medulla arka kısmını sulayan posterior radiküler arter yardımı ile oluşur. Lomber BOS içinde maksirnal konsantrasyon enjeksiyondan 0,5-1,5 saat sonra oluşur. Bundan elde edilen analjezik etki subaraknoid boşluğa enjekte edilen aynı miktar dozla elde edilenden çok düşüktür. Lomber seviyedeki morfinin eliminasyonu kısmen BOS'un yukarı doğru olan akımı ile gerçekleşir. Supraspinal yapılara doğru gelişen bu ilerleme subaraknoid enjeksiyon sonrası oluşan olaylara benzer şekilde gerçekleşir. Bununla birlikte peridüral venöz pleksus ile oluşan genel dolaşıma geçiş herhalde en önemli eliminasyon yolu olsa gerektir. Ancak bu ve nöz dolaşım ile intravertebral olarak morfinin üst merkezlere ulaşması intratekal yola oranla daha erken (3-6 saat) solunum depresyonu riski doğurur. Morfinden daha fazla liposolübl olan opioidlerin ise önemli bir bölümü peridural lipidlerde depolanır. Bu türevierin non-iyonize kısmının membranları geçişi hızlıdır ve drenajı esas olarak lokal vasküler kan akımı ile sınırlıdır. Posterior radiküler arterlerdeki hızlı kan akımı subaraknoid boşluğa ve medullaya doğru bu geçişi hızlandırır. Bu opioidlerin etki süresi morfine oranla belirgin bir şekilde kısadır (Tablo 16-17). Bu liposolübl bileşiklerden opioid reseptörlere yüksek afinite gösterenlerde (lofentanil, buprenorfin) bu etki süresi biraz daha uzundur.

Morfin gibi düşük liposolübilite gösteren moleküllerde subaraknoid boşluğa yapılan enjeksiyon lomber BOS da yüksek bir konsatrasyon elde etmeye olanak sağlar. Bu konsantrasyon eşit analjezik dozun sistemik uygulamasından sonra elde edileninkinden birkaç bin defa daha yüksektir. Hiperbarik bir solüsyonun uygulanmasından sonra bu konsantrasyon, yaklaşık 4 saatlik bir yan-ömür ile yavaş bir şekilde azalır. Sadece bunun non-iyonize bölümü (% 24 kadarı) medulla dokusuna di1füze olur. Kesitsel analjezi yavaş bir şekilde (15-45 dk) gelişir, enjeksiyondan 1-4 saat sonra en üst düzeye ulaşır ve 12-24 saat boyunca sürer. Düşük liposolübilitesi bunun meninks engeli boyunca damarsal emilimini geciktirir. Bu durum ilk saat boyunca elde edilen çok düşük plazma düzeyleri ile kanıtlanmıştır. Uygulanan solüsyonun drenajı esas olarak BOS'un yukarı çıkışı ile sağlanır. Bunu esas olarak koroid pleksus seviyesinde gerçekleşen kan dolaşımına atılması izler. Lomber boşluktan itibaren oluşan bu dağılım, üst kesitlere doğru gelişen progressif analjeziyi ve enjeksiyondan 6- 10 saat sonra beyin sapının tutuluşu ile oluşması olası geç yan etkileri açıklar. İntratorasik ve intraabdominal basınç artışı ile BOS'un yukarı doğru hareketini hızlandıran her türlü etken bu toksik etkilerin oluşumunu arttırabilir. Morfınden daha liposolübl maddeler için non-iyonize kısmın subaraknoid boşluktan medulla dokusuna doğru diffüzyonu ve aynı şekilde araknoid granülasyonlar ile peridüral venöz yatağa ekskresyonu daha hızlıdır. Bu nedenle petidin ve fentanilin etki başlama süresi kısadır (10dk) ve etkisi 2 saatten fazla sürmez. Bununla beraber pKa, opioid reseptörler için affi.nite sabitesi gibi liposolübilite dışı başka etkenler de etki süresini etkileyebilir. Örneğin fentanile oranla daha az iyonize olduğu için lofentanil daha uzun bir etki süresine sahiptir . Bu özellikleri ile lofentanil medullarun lipidik birleşme yerlerinde birikme eğilimi gösterir. Bunun dışında mü reseptörlerine olan güçlü affi.nitesi etkinin uzamasına katkıda bulunur.

Bu liposolübl opioidlerin lomber BOS'daki konsantrasyonunun hızla düşmesi maddenin subaraknoid boşlukta yukarı doğru diffüzyonuna engel olur. Bu durumda analjezi seviyesi lokalize edildikten başka beyin sapı tutuluşuna bağlı geç yan etkiler riski de morfine oranla daha azdır. Spinal uygulamalar içinde en uygun yolun hangisi olacağı tartışmalıdır. Epidüral uygulama daha düşük morbiditeye sahip olmakla beraber intratekal yola göre biyoyararlanımı daha düşüktür. Bu yolla uygulanan morfinin ancak % 20'si BOS'a geçebilmektedir. Bu da farmakodinamik farklılıkların doğmasına neden olur. Ayrıca uzun süreli kullanımda dura kalınlaşması sonucu emilimin azalması ve kateterin tıkanma olasılığı bu yolun en önemli dezavantajları olarak bilinir. Epidural yol ile uygulanıada opioid madde 5 ml izotonik sodyum klorür veya glukoz içinde sulandınlır. Enjeksiyon lomber veya torasik bölgeye BOS'un gelmediği be1irlendikten sonra uygulanır. Kullanılan dozlar tabloda gösterilmiştir. Bu dozlar torasik bölgede 2 kezde uygulanır. Maddenin fizikokimyasal özellikleri analjezinin başlangıç ve devam etme sürelerini etkiler. Buna göre opioidler iki grubu ayrılabilir: - 6 saatten fazla süre ile etkili olanlar : morfin, buprenorfin, lofentanil, beta-endorfin ; - 6 saatten daha az süre ile etkili olanlar: petidin, fentanil, alfentanil Injekte edilen solüsyona adrenalin klorhidrat eklenmesi (% 0,0005) vasküler emilimi engelleyerek analjezinin daha erken ve daha güçlü olmasını sağlar. Ancak bu yöntemde bulantı, kusma, prurit gibi yan etkiler, olasılıkla maddenin subaraknoid boşluğa artan girişiyle, daha sık görülür.

Subaraknoid yol için % 10'luk glukoz solüsyonu ile hiperbarik yapılmış opioid solüsyonu 2 ml hacminde lomber seviyeden enjekte edilir. Hasta 12 saat müddetIe yarı oturur şekilde kalmalıdır. Normobarik solüsyonların üst bölgelere daha kolay dağılması nedeniyle etki süreleri kısadır ve solunum depresyonu riski daha fazladır. Subaraknoid yol ile en çok morfin klorhidrat kullanılır. Petidin klorhidrat ve beta-endorfin daha ender uygulanır. Gerek epidural gerekse intratekal bir kateterin yerleştirilmesi ile bu uygulamalar süregen bir şekilde yapılabilir. Hangisi olursa olsun spinal opioid uygulamasının parenteral opioid uygulamasına avantajları, ilacın spinal opioid reseptörlere ulaşma yolunu kısaltması nedeniyle düşük dozlarla uzun ve güçlü analjezi sağlaması ve yan etki olasılığını azaltmasıdır. Bununla beraber analjezinin segmental olacağının da bilinmesi gerekir. Diğer bir deyişle bu yöresel uygulamalar analjezi şiddeti ve yayılmasını segmental olarak kısıtlayabilir. Gerçekten de spinal opioid uygulaması hiçbir zaman lokal anestezik benzeri bir total ağrı yokluğu oluşturmaz. Gerçekten spinal opioid ile C lifleri affcrentIeri ve paleospinotalamik yol inhibe olmasına karşılık miyelinli ağrı afferentIcri (A-delta lifleri ve neospinotalamik yol) etkilenmez. Bu nedenledir ki spinal opioid uygulaması selektiftir, bazı sensoriyel işlevlerin (dokunma, propriosepsiyon) azalmasına neden olurken motor ve sempatetik işlevler bu uygulamadan etkilenmezler. Son zamanlarda daha uygun bir yöntem olarak spinal opioid uygulamasına lokal bir anestezik olarak bupivakain'in eklenmesi önerilmektedir.