Delici Boyun Yaralanmaları
Boyun, hayati bir çok yapıyı içerdiği için delici boyun yaralanmaları mortalité ve morbidité açısından büyük önem taşır; en sık pla- rak % 50 oranla kurşun ile, sonra sırasıyla % 40 kesici aletle (bıçak, jilet, kırık şişe) ve % 10 kaza sonucu (trafik, patlama, vs.) oluşur. Bunların nedenleri arasyıda en sık alkol, uyuşturucu alışkanlığı, intihar girişimi, soygun ve kazalar yer alır. Lezyon delici yaralanma yapan cisme göre özellik gösterir. Bıçak yarası genelilkle giriş noktasından itibaren düz bir hat halinde seyreder. Kurşun ise genellikle düz bir hat boyunca seyretmez, ser- vikal vertebralara veya mandibulaya çarparak yön değiştirebilir; hatta, hızı fazla olmayan bir kurşunun yönünü karotid kılıfı bile değiştirebilir. İlginç olan bu tip yaralanmalarda damar yaralanmasının az olmasıdır. Delici boyun yaralanmalarında girişimin erken yapılması büyük önem taşır; hatta prog- nozu belirleyen en önemli faktördür. Bu travmalar sonrası bölgenin cerrahi olarak eksplo- re edilmesi uzun yıllar tartışılmıştır; rutin eksplore edilen boyunların % 4'ünde yaralanma atlanmaktadır; rutin eksplorasyonların yarıdan fazlası normaldir ve normal olan eks- plorasyonların dörtte birinde cerrahiye bağlı komplikasyonlar görülmektedir.
Klinik olarak boyunda yaralanma düşünülmeyen olgularda özel çalışmalar ve eksplorasyon ile de genellikle herhangi patoloji saptanmamakta- dır. Konservatif olarak izlenen hastaların hastanede kalış süreleri eksplore edilen has- talarınkinin yaklaşık yarısıdır. Bu nedenlerle tüm delici boyun yaralanmaları rutin eksplore edilmemektedir.Delici boyun yaralanması geçiren hastaların izleminde hekim çok dikkatli ve şüpheci olmalı, hastayı sık şık değelendirmeli ve yaralanmanın yeri ve büyüklüğünü saptamak için gerekli klinik araştırmaları yapmalıdır. Delici yararlanmalar boyunda vasküler, sinir, solunum ve sindirim sistemi organlarını zedeleyebilir; bu yapıların hasarına bağlı semptom ve bulguların varlığında bölgenin eksplore edilmesi gerekir. En acil eksplorasyon endikasyonları, aktif kanama, büyüyen hematom, pulsatil hematom, solunum yolu obstrüksiyonu ve solunum yolunun kopmasıdır. Aciliyeti daha az olan endikasyonlar, klinik değerlendirmeyi olanaksız kılan şuur bozukluğu, sinir paralizi ve parezileri, üfü- rüm, nabazanlarm azalması, ciltaltı amfize- mi, ses değişikliği, hemoptizi, larinks ve tra- kea arasında ayrılmanın palpe edilmesidir.
Bu durumlarda hekimin durumun aciliyetini iyi değerlendirmesi, ek klinik testlerin getirdiği gecikmeyi ve verdiği bilgileri iyi tartması gerekir. Stabil olmayan bir hasta hemen ameliyata alınırken, durumu daha iyi olan bir hastaya anjiyografi veya boyun bilgisayarlı tomografisi yapılabilir. Konservatif izlenmesi düşünülen hastaya kontrastlı üst gast- rointestinal sistem çalışmaları yapılabilir; fakat, ekplorasyonu gerektiren bulgulan olan bir hastaya bu araştırmaların yapılmasına gerek yoktur; çünkü, bu bilgiler eksplorasyon sırasında doğrudan elde edilebilir. Eksplore edilen her hastaya mutlaka endoskopi (direkt laringoskopi, özofagoskopi, bronkoskopi) yapılmalıdır.Eksplorasyonda, eksternal karotid arter, vertebral arter, eksternal juguler ven yaralanması saptanırsa bu damarlar herhangi bir problem olmadan bağlanabilir. İnternal juguler ven patlamış ise ve bölgeye yeterince hakim olunabiliyorsa onarım yapılmalıdır. Ana karotid ve internal karotid arter yaralanmaları çok ciddidir ve onarımı güçtür, nörolojik komplikasyonlara neden olur; karotid arter yaralanmalarında yırtık tamir edilir, uç uca anastomoz yapılır veya greftlenir.
Bu duruma istisnalar, bilinen fokal santral iskemik nörolojik defisiti olan hastalar ile komada olup da kan basıncı normal olan hastalalardır; bu durumlarda infarktın revaskülerizasyonu sonucu bölgede meydana gelebilecek kanama nedeniyle nörolojik defisitin artması söz konusudur; bu hastalarda karotid arter bağlanmalıdır. Teknik olarak onarımı mümkün olmayan bir yerde (kafa kaidesi gibi) yaralanmış karotid arter de bağlanmalıdır. Yeni yaralanmış bilinci kapalı hemodinamik olarak stabil olmayan bir hasta yeterli klinik ve nörolojik değerlendirme yapılamadan hemen ameliyata alınınca karotid arter onarılmalıdır. Damarduvarında hasar olan, travmatik anevrizması veya arteriovenöz fistülü olan hastalarda greftleme yerine, direkt onarım veya re- zeksiyon ve reanastomoz tercih edilmelidir; çünkü, delici yaralalanmalarda boyuna greft konması yüksek enfeksiyon riski taşır. Greft konması gereken olgularda ise hastanın kendi veni sentetik maddeye-tercih edilmelidir.Delici servikal özofegus yaralanmalarında hasta kanlı salgı çıkarır, yutma güçlüğünden şikayet eder ve boyunda serbest hava vardır.
Endoskopi ile hemen tam konabilir. Konser- vatif izlenen asemptomatik hastada (stabil hasta, normal anjiyografi, normal laringoso- pi) kontrastlı radyolojik inceleme ile tanıya varılabilir. Özofagustaki kaçak küçükse hasta konservatif izlenir; antibiyotik verilir, ra- zogakle beslenir; küçük delik genellikle kendiliğinden kapanır. Özofagustaki yaralanması daha fazla olan hastaların tedavisinde, ho- rizontal cilt insizyonu ile özofagus eksplore edilir; gereğinden fazla eksplorasyon yapılmamalıdır; çünkü kaçak olursa mediastinit gelişebilir; mukoza yırtıkları onarılır. Dokular yeterli kapanmazsa çevreden kas flebi çevrilebilir. 7-10 gün süreyle nazogastrik sonda takılır, geniş spektrumlu antibiyotik verilir, travma bölgesi bol steril su lie yıkanır ve dren yerleştirilir. 7 gün sonra kontrastlı tetkik tekrarlanır, kaçak yoksa dren çekilir; küçük kaçak varsa nazogastrik sonda çekilip ağızdan yemek başlanır, önce sulu yiycekler ardından daha katı yiyecekler verilir.
Bu şekilde tedavi edilen hastalar tedaviye iyi yanıt verirler. Hastada delici hasar atlanır ve tedavi edilmezse derin boyun infeksiyonu ve mediastinit gelişir.Larinks ve trakeanın delici yaralanmaları, künt yaralanmalarına göre daha az hasara neden olur. Hasara neden olan madde keskin, hızlı ve küçük olduğu için kıkırdakların kırılma şansı daha azdır. Aynı semptom ve bulgulara yolaçarlar. Uyumlu ve genel durumu iyi olan hastada tanı indirekt laringoskopi veya fleksibl laringoskopi ile konur; uyumsuz hastada direkt laringoskopi ameliyathane koşullarında yapılmalıdır; kord hareketleri ve solunum yolunun durumu değerlendirilir. Esas olarak, delici boyun yaralanması nedeniyle eksplore edilen her hastaya preoperatif bulguları ne olursa olsun endoskopi yapılmalıdır.
Belirgin mukoza yırtığı veya kıkırdak hasarı yoksa, hastaya antibiyotik, buhar verilir ve izlenir. Larinksin önemli bir kısmı yaralanmışsa trakeotomi açılır; erken onarım in- feksiyon riski nedeniyle önerilmemektedir. Çünkü kurşun yaralanrftian bol debris gelir, antibiyotiğe rağmen enfeksiyona neden olur. Bölge irige edilir, nekrotik dökülür debride edilir, sık pansuman yapılır, parenteral antibiyotik verilir; 7-10 gün sonra infeksiyon şansı azalınca larinks rekonstrüksiyonu yapılır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
