Çocukluk çağı depresyonları

Çocuk ve ergenlerde oldukça sık karşılaşılan yakınmalardan olan duygulanım bozuklukları, yineleyici, ciddi, genellikle tedaviye iyi yanıt veren, ancak süregenleşebilen ya da intiharla sonlanabilen önemli bir ruh sağlığı sorunudur. Çocuklarda görülen çeşitli belirtiler depresyonu örtmekte, bu nedenle depresyonun açık belirtileri ender olarak sergilenmektedir. Erişkin depresyonun da karşılaşılan klinik belirtilerin çocuklarda belirgin bir şekilde saptanamaması duygulanım bozukluklarının ayrı bir tanı olarak ele alınamamasına neden olmuştur. Ayrıca başlangıçta çocuklarda gelişmemiş süperegonun depresyon gelişimine izin vermeyeceği düşünülmüştür. Buna karşın çocuklarda depresyon eşdeğeri belir tiler olarak kabul edilen kızgınlık, saldırganlık gibi davranış sorunları, okul başarısızlığı, enürezis, enkoprezis ve bedensel yakınmalar ile depresif duyguların oldukça sık görüldüğü bilinmektedir. Depresyonu gizleyen bu belirtileri nedeniyle böylesi klinik durum ları tanımlayabilmek için maskeli depresyon kavramı ortaya atılmıştır. Ancak daha sonra sınırlar giderek genişletilmiş ve hemen her çeşit psikopatolojinin bir maske ya da depresyon eşdeğeri olduğu kabul edilmeye başlanmıştır. Bu tarihsel gelişim içinde ancak 1970'li yıllarda çocukluk çağında da depresyonun olduğu, erişkinlik döneminde görülen depresif belirtilerle ortaya çıktığı ve maskeli depresyonla sınırlı olmadığı görüşü kabul edil meye başlanmıştır.

Bu düşünce aynı döneme rastlayan Avrupa Psikiyatri Birliği'nin 4. kongresinde çocukluk çağı depresyonunun, çocuk ve ergen ruhsal bozukluklarının önemli bir bölümünü oluş duygu durum turduğu görüşü ile desteklenmiştir. Günümüzde artık depresyon tanısı ile ilgili bu tartışmalar aşılmış ve konu Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi'nin önemli araştırma alanlarından biri olmuştur. Çocuklukta başlayan depresyonların bir çoğunun gençlik ve erişkiniik dönemlerinde de sürdüğü anlaşılmış ve bozukluğun yaşam boyu ne biçimde geliştiğinin çalışılması ve daha iyi anlaşıl ması gerektiği görülmüştür. Duygulanım bozuklukları ne kadar erken yaşta başlarsa kalıtımsal etkenlerin o kadar etkin olduğu genellikle kabul edilen bir görüştür. Ayrıca hastalık ne kadar erken başlarsa gelişimi o kadar olumsuz etkileyebileceği ve kişinin hastalıkla geçireceği yılları da daha fazla uzatacağı için olumsuz etkilerinin daha fazla olduğu kabul edilmektedir. Dünyanın her yerinde son otuz yılda çocuk ve gençlerde intihar girişimlerinin ve ölümle sonuçlanan intiharların giderek artması ilginin bu yaş grubundaki depresyonlara yönelmesinde etkin olmuştur.

Uzun yıl lar ihmal edilen çocuk ve gençlerin duygulanım bozuklukları önem kazanmaya başlamıştır. Çocuk ve gençlerin duygulanım bozukluklarının sınıflaması, DSM duygu durum IV ve duygu durum 10 ölçütleri, çok küçük ayrılıklarla erişkinlerdeki gibi kabul edilmiştir. Hastalık belir tilerinin özünde önemli değişiklikler bulunmamakla birlikte gelişimsel ayrılıklar saptanmıştır. Bu ayrılıklara bakıldığında; DSM IV duygulanım bozuklukları tanı ölçütleri için erişkinlerde depresif duygu durum beklenirken; çocuklarda depresif duygu durum yoksa irritabilite tanı için yeterli olmakta, erişkinlerde beklenen önemli kilo kaybı yerine çocuklarda büyümeye bağlı beklenen kilo artışının olmaması yeterli görülmektedir. Distimi ve siklotimi tanıları için erişkinlerde belirtilerin en az iki yıl sürmesi gerekirken, çocuk ve gençlerde bir yıllık bir süre yeterli bulunmaktadır. Bipolar i bozukluk tanı ölçütleri ise erişkinlerle aynıdır. Duygulanım bozukluklarından major depresyon bebeklikten itibaren görülmeye başlarken, bipolar duygulanım bozukluğu puberte öncesi dönemde çok seyrek görülür. Bebeklik döneminde görülen depresyon anne ya da temel bakım veren kişinin yitiril mesiyle ya da bebek ile bu kişi arasındaki ilişkinin herhangi bir nedenle çok belirgin bir şekilde ve nitelik olarak bozulmasıyla ortaya çıkar. 1946 yılında tanımlanan "anaklitik depresyon" bebek lik döneminden itibaren depresyonun varlığının daha o yıllarda düşünüldüğünü göstermektedir. Yaşamın ilk yılının ikinci yarısın da ortaya çıkan bu klinik durum bebeklerde gelişim geriliği, apati ve mutsuz görünümle belirlidir.

Ağlama ve elemli yüz görünümü erişkinlerde daha sık bulunurken, irritabilite, anksiyete ve somatik bulguların çocuklar da daha sık görüldüğü dikkat çekmiştir. Küçük çocuklarda ise varsanılar, üzgün yüz ifadesi, somatik belirtiler ve kendi dünyasına kapanma daha sıktır. Yaşla değişmeyen depresyon belirtileri ise depresif duygu durum ya da irritabilite, intihar düşünceleri, uyku suzluk ve konsantrasyon güçlükleridir.

Sıklık
Çocukluk dönemini oyun ve okul çağı olarak iki bölümde incelemek yerinde olacaktır. Çünkü depresyonun nedeni, belirti leri ve tedavileri farklıdır. Çocukluk döneminde major depres yonun görülme sıklığı oldukça düşük olup bu oran % 1.7 olarak saptanmıştır. Ancak bu oran tüm duygulanım bozukluğu için pre pubertal grupta %S'e, ergenlik döneminde ise %lS'e çıkmaktadır. Rutter, 1979'da Whight adasında 10duygu durum 11 yaşları arasındaki 2000 çocuk üzerinde yaptığı araştırmasında kendi yaptığı değer lendirmelerle yalnızca 3 kız çocuğunda depresif belirtiler görürken, anne babanın değerlendirmeleri ile bu oranın %10'a çıktığını saptamıştır. Ergenlik öncesi ve ergenlik dönemini ele alan araştırmalar depresyon oranının yaş ile arttığını desteklemektedir. Major depresyonun 9 yaş öncesinde görülme sıklığı oldukça düşükken, 9duygu durum i <) yaşları arasında hızla artmaktadır. Bu durum özellikle kızlarda daha belirgindir. Epidemiyolojik araştırmalarda depresyon sıklığı okul öncesinde %0.9, okul döneminde %1.9 ve ergenlerde %4.7 olarak bildirilmektedir. Depresyonu olan çocuklarda kız/erkek oranının eşit ya da erkeklerde daha fazla olduğunu gösteren araştırmalar vardır. Ergenlikle birlikte erişkin depresyonunda olduğu gibi kızların oranı daha fazla bildirilmektedir. Klinik örneklem ile yapılan araştır malar depresyonun belirgin olarak 10 yaşından sonra artmaya başladığını göstermektedir. Yaş ve cinsiyetle ilgili bu özelliklerin hormonal değişiklikler, genetik etkenler, olumsuz yaşam olaylarının artışı ve koruyucu etkenlerdeki azalma ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.

Çocuk kliniğinde yatan hastaların %7'sinde, çocuk psikiyatrisi kliniğindeki hastaların %28'inde ve yatarak tedavi gören ergenlerin %27'sine depresyon olduğu bildirilmiştir. Çocuk psikiyatrisine başvuran çocuk ve ergenlerin ise %20'sinde depresyon saptanmıştır. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğine başvuran 1556 hastanın değerlendirildiği araştırmada depresyon oranı %9.8 olarak belirlenmiştir. Duygulanım bozuklukları grubunun içindeki distimi ve siklo timi okul çağı çocuğunda ender görülürken (%5), ergenlerde daha çok görülür (%15). Prepubertal dönemde bipolar affektif bozukluğun görülme oranı oldukça düşük olup literatürde ancak olgu örnekleri göze çarpmaktadır. Bu hastalığın başlama yaşının puberte ve ergenlik dönemi olduğu bilinmektedir. Bipolar bozukluğu olan hastaların 1/5'inin başlama yaşının 19 ve altında, %10'unun ise 12 yaş dolaylarında olduğu bildirilmektedir.

Ergenlerde duygulanım bozuklukları, gerek görülme sıklıkları, gerek belirtileri, gerekse tedavileri yönünden yetişkinlere daha yakındır. Bu grup altında değerlendirdiğimiz major depresyon, bipolar duygulanım bozukluğu, distimik bozukluk ve siklotimik bozukluk yine yetişkinlere yakın oranlarda görülür. Ergenlerdeki depresyonun distimi ile birlikte görülme olasılığı çocuklar dakinden daha fazladır. Süregen depresyon olarak belirtilen bu durumun görülme sıklığı %8 olarak verilmekte, bu oran psikiyatrik hasta grubunda %48'e kadar çıkmaktadır. Ryan ve arkadaşlarının 1992'de yaptıkları bir çalışmada gerek çocuklarda, gerekse ergen duygu durumlarda duygulanım bozukluklarının son yıllarda artış gösterdiği vurgulanmıştır. Belirti ve bulgular Çocuklarda 7 yaşına kadar dil kullanımı yetersizdir. Bu neden le bu' yaş grubunda, yakınmalarını sözelleştiremediklerinden tanı koymak zordur. Okul çağındaki çocuklarda depresyon belirtileri iki uçta olabilir. Birincisi, çocukta geriye çekilme, ilgi ve etkinliklerde azalma; ikincisi ise bunun tam tersi huzursuzluk, irritabilite ve davranış sorunları şeklinde ortaya çıkar. Bunlara ek olarak uyku ve iştah bozuklukları görülebilir. Bu dönemin uyku bozuklukları, yalnız yatamama, gece korkuları biçiminde, iştah bozukluğu ise kilo alarnama ve yeme tutumu bozuklukları şeklinde olabilir. Enürezis ve enkoprezis gibi dışa atım bozuklukları ile baş ve karın ağrısı gibi somatik yakınmalar da yine bu dönemdeki depresif belirtiler arasında görülebilir. Bu dönemin depresif belirtilerini bir başka biçimde gruplayacak olursak; fantazi düzeyinde rüya ve kendiliğinden oyun içeriğinde ortaya çıkan belirtiler, sözel anlatım ile ortaya çıkan belirtiler, duygu ve davranışlarla ortaya çıkan belirtilerdir. Ergenler, içinde bulundukları dönemin özelliği olarak duygu, düşünce ve ilişkilerinde belirgin ve ani değişiklikler yaşarlar.

Algılama ve yargılamaları abartılıdır, ani karar verirler ve dürtüsel davranırlar. Depresyondaki ergenler bu değişiklikleri daha hızlı ve şiddetli yaşayabildikleri gibi, yetişkinlere benzer şekilde sosyal geri çekilme, ilgi ve etkinliklerde azalma, arkadaş ilişkilerinde bozulma, okul başarısında düşme, okul ve evden kaçma, madde/alkol kullanma eğilimi ile intihar düşünce ve girişimleri gösterebilirler. Depresif duyguların, suçluluk duyguları ya da aşırı öfke olabilir. Özellikle okul çağı çocuklarında, hatta ergenlerde depresyon, çocukların bilişsel ve sosyal gelişimlerini olumsuz yönde etkilemekte ve işlevselliklerini bozmaktadır. Taşkınlık ve çökkünlükle giden bipolar bozukluk seyrek de olsa ergenlik çağından başlayarak görülebilmektedir. Ancak daha erken çocukluk dönemlerinde mani tablosu pek belirgin olmamak tadır. Çocuğun genelde hareketlerinde coşkulu olması, çabuk neşelenmesi ve öfkelenmesi doğal olarak sık görüldüğünden çocukta hafif geçen bir manik eksitasyon tablosu ayırt edilemeyebilir. Okul dönemi çocuğunda depresyonda intihar düşünce ve planlarının ergenlik dönemine göre daha az görüldüğü bir gerçek tir. Ancak görüldüğünde ciddiye alınması gerekir. Carlson ve Cantwell, araştırmalarında puberte dönemi ile şiddetlenen depresyonda intihar düşüncelerinin arttığını ileri sürmüşlerdir.

Ayrıca intihar düşüncesinin, depresyon dışı durumlarda da görülebileceğini; ailede depresyon olması, umutsuzluk ve süregen hastalığın varlığını da depresyon dışı durumlar olarak göstermişlerdir. Kovacs ve arkadaşları izlem çalışmalarında, yaş ilerledikçe intihar riskinin arttığını distimik bozuklukla birlikte seyreden major depresyonda ve davranım bozukluğu ya da madde kullanım bozukluğunun eşlik ettiği duygulanım bozukluklarında intihar riskinin arttığını saptamışlardır. Sosyal uyumun ve duygulanım bozukluklarının da intihar riski ile ilişkili etkenler olduğu vurgu lanmakta, umutsuzluk, annenin psikopatolojisi, zorlayıcı yaşam olayı, parçalanmış ailede yaşama gibi değişkenlerin intihar riskini arttırıcı etkenlerden olduğu bildirilmektedir. Sınıflandırma Çocukluk depresyonlarında ilk sınıflandırmayı 1967 yılında Glaser yapmıştır. Gelişim dönemlerine göre çocukluk depresyonlarını ikiye ayırmıştır. Bebek ve küçük çocuklarda fiziksel, zihinsel ve duygusal gelişme geriliği ile kendini gösteren yoksunluk reaksiyonları; diğeri ise daha büyük çocuk ve ergenlerde suça yönelim, öfke nöbetleri, söz dinlememe, evden ve okuldan kaçma, okul korkusu, okul başarısızlığı, psikosomatik yakınmalarla giden maskeli depresyondur. Çocukluk depresyonları ile ilgili sınıflandır maları ve tanı ölçütlerini gözden geçirdiği yazısında Öy, ilk tanı ölçütlerinin 1970 yılında Ling ve arkadaşları tarafından geliştiril diğini, daha sonra 1973 yılında Weinberg ve arkadaşlarının, 1977'de Pearce ve 1979 yılında da Poznanski ve arkadaşlarının ölçütlerinin yayınlandığını bildirmiştir. Bu ölçütlerden en yaygın kullanılanlar Weinberg ve Poznanski ölçütleri olmuştur. Bu ölçek lerden ülkemizde iki özbildirim ve bir görüşme ölçeğinin geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmıştır. Fristad ve arkadaşları tarafından 1992 yılında mani değer lendirme ölçekleri geliştirilmiştir. Yazarlar bu ölçeğin 6duygu durum 12 yaş gurubu çocuklarında, depresyonun dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğundan ayrımında önemli bir katkı sağladığını belirtmişlerdir. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 1980 yılında yayınladığı DSM III ile çocukluk depresyonunda erişkin ölçütlerinin geçerli olduğu görüşü ağırlık kazanmıştır. DSM duygu durum III ve DSM duygu durum duygu durum R'de çocukluk depresyonu için ayrı bir başlık ayrılmamış, depresyon tanılarının küçük değişikliklerle çocuklara da uygulanması öngörülmüştür.

Kısa ve uzun süreli ,.anne yoksunluğu sendromları DSM duygu durum duygu durum R'de bebeklikte ve erken çocuklukta tepkisel bağlanma bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü'nün ICDduygu durum ıo sınıflandırmasında duygulanım bozuklukları bölümünün tüm yaş gruplarını kapsadığı, çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan bu tip rahatsızlıkların aynı bölümde kodlanacağı belirtilmektedir. , Değerlendirmede önce klinik muayene yapılmalıdır. Ayrıca çocuklara özgü depresyon ölçekleri kullanılabilir. Ergenlerde ise yetişkin ölçeklerinin hemen tümü kullanılabilir. Aile değer lendirmesi şarttır. Belirtiler hastanın hem kendinden, hem de anne babadan alınmalıdır. Oyun ve okul çağı çocuğunda muayenedeki bulgular her zaman için daha değerlidir. Resim çizme, cümle tamamlama ve CAT gibi projektif testler de değerlendirmeye yardım eden diğer araçlardır.

Nedenleri
Bebeklik ve daha sonraki dönemlerde ortaya çıkan depres yonun nedenleri olarak ailede depresyon olması genetik, özdeşim ve sosyal öğrenme yolu ile etkili olmaktadır. Çocuk annedeki depresyon nedeni ile 'onun ilgisini kaybetmekte ya da ondaki depresif tutumu introjekte ederek etkilenmektedir. Ayrıca erken dönemde anne kaybının sonraki dönemlerde görülen depresyonun nedeni olacağı ve bebeklerde anneden ayrılmayla donuk dönem, huzursuz ve kızgın dönem, umutsuzluk ve kopma dönemi ile belir li depresif belirtilerin ortaya çıkacağı bildirilmektedir. Oyun çağı çocuğunda, major depresyonu stres etkenleri ortaya çıkarmaktadır. Ancak bu dönemdeki çocuk için stres kay nağı olan durumlar diğer dönemler için stres kaynağı olmayabilir. Bu dönemin en önemli stresleri çocuğun yaşamındaki değişiklik lerdir. Bunun için kardeşinin doğumu ile aileye yeni bir bebeğin katılması sonucunda anneden aldığı yakın ve yoğun ilişkiyi birden kaybetmesi, çok sevdiği, yakın olduğu dedesini herhangi bir nedenle kaybetmesi, taşınmalardan kaynaklanan çevre değişiklik leri gibi örnekler verilebilir.

Duygulanım bozukluklarında genetik geçişin önemi tartış duygu durum masız kabul edilmektedir. Unipolar depresyonu yaşam boyu geçirme olasılığı kadınlar için %20, erkekler içinse %10 oranında iken; bipolar bozuklukta erkek ve kadın için bu oran %1 olarak ve rilmiştir. Ancak bipolar bozukluğun ailesel geçişi unipolardan daha kuvvetlidir. Anne babadan birinde bozukluk varsa çocuğun da hasta olma riski %27 iken, anne ve baba hasta ise bu risk çocukta %50duygu durum 75'e kadar çıkmaktadır. Çift yumurta ikizlerinde eş hastalan ma oranı %20 iken, tek yumurta ikizlerinde bu oran %67'ye çık maktadır. Bipolar bozukluk için X'e bağlı geçiş ileri sürülürken, son zamanlardaki moleküler genetik çalışmalar bipolar bozukluk içindir. kromozomun kısa kolundaki genin sorumlu olduğunu göster miştir. Bunun karşıtı olarak bu bozukluk için duyarlı genin birden fazla yerleşim yerinin olduğu, dolayısıyla poligenetik bir geçiş olduğu da ileri sürülmektedir. Başlangıç yaşının erkenliği ile ailesel yüklülük arasında da doğrudan bir ilişki olduğu ileri sürülmektedir. Aile yüklülüğü ile ilgili Weissman ve arkadaşları, iki yıl süre ile izle nen depresyon ve anksiyete bozukluğu tanıları alan çocukların hepsinde depresyonlu bir anne babanın olduğunu, bu çocukların intihar girişim oranının %7.8'e çıktığını bildirmişlerdir. Yine depresyonlu anne babaya sahip olan çocuklar 20 yaşına kadar izlendiklerinde %50'sinin major depresyon tanısı aldığı ortaya çık mıştır. Ailesel risk etkenlerinden, gerek anne ve babanın kendi aralarındaki geçimsizlikleri, gerekse çocukları ile olan geçimsizlik leri, aşırı baskılı tutum ve aile içi ilişkilerdeki uyumsuzluğun çocuk ta depresyonu değil, davranım bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu sıklığını arttırdığı bulunmuştur. Puberte öncesi depresyon gösteren çocukların depresyonu olmayan grupla karşılaştırıldığında, uyku sırasında daha fazla büyüme hormonu salgıladıkları bulunmuştur. Depresif dönemde kortizol aşırı salınımı ile ilgili sonuçlar çelişkilidir. Deksametazon supresyon testi ise erişkinlerdeki gibi sonuçlar vermekle birlikte çocuk ve gençlik depresyonunda daha az güvenilir bulunmuştur.

Depresyonu olan çocuk ve ergenlerde azalmış hızlı göz hareketleri latansı ve sayısı artmış hızlı göz hareketlerine rastlanmıştır. Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanmanın %100 olmayışı, toplumsal etkenlerin de önemli olduğunu düşündürmektedir. Anne baba ayrılıkları, boşanmalar ya da ölümler nedeniyle tek ebeveyn ile büyüyen çocukların diğer çocuklara göre daha fazla risk altında olduğu bildirilmektedir. Ancak bu tür bir stres etkisinden çocuğun nasıl etkileneceği, çocuğun başetme yetisi ve ayrı yaşayan anne babanın çocuk ile aralarındaki ilişkinin niteliği ile yakından bağlantılıdır. Çocuklukta anne baba kaybının depresyon riskini 2duygu durum 3 kat artırdığı bildirilmektedir. Bu oranın 13 yaş altındaki kayıplar da daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Stres etkenlerinden bir diğeri de anne babanın önemli ve süregen hastalıklarıdır. Bunlar, bu tip anne babaların çocuklarında davranış ve uyum sorunları ile depresyon ve anksiyeteye neden olmaktadır. Bir başka stres etkeni de ailedeki alkolizmdir. Alkolik babaların çocukları incelendiğinde %54 oranında anksiyete, %33 oranında depresyon bulunmuştur. Özellikle okul çağı çocuğunda arkadaş duygu durum öğretmen ilişkileri, onların yargı ve değerlendirmeleri çocuğu dolaylı da olsa etkilemekte, kendilik duygu ve değerlerinin oluşmasına katkıda bulun maktadır. Cole ve Turner 1993 yılında yaptıkları araştırmalarında bu etkilerin yanı sıra çocuğun bilişsel şemalarının da depresif belir tiler ortaya çıkarabileceğini vurgulamışlardır. Bu etkinin mediyatör bir etki olduğu belirtilmiştir. Duygulanım bozukluğu olan ailelerin çocuklarının psikososyal gelişimini inceleyen başka bir çalışmada da, bu tür ailelerin çocuklarının diğerlerine oranla önemli derecede depresif belirtiler ve davranış sorunları geliştirdikleri gösterilmiştir.

Eşlik eden bozukluklar ve ayırıcı tanı
Erişkinlerde görülen ve distimiye eklenen major depresyon için son zamanlarda çifte depresyon tanımı kullanılmaktadır. Çocuk ve ergenlerde ise bu birliktelik distimiden çok anksiyete, davranım bozukluğu, hiperaktivite ve bazı somatik belirtilerle olmaktadır. Puigduygu durum Antich, seperasyon anksiyetesi ile izlenen çocukların önemli bir bölümünde depresyon ortaya çıktığını, Çuhadar oğlu ise ergenlerde depresyon ve anksiyetenin birlikte görülmesinin tanımlayıcı yönden depresyon tanısı ile paralellik gösterdiğini ve patogenez yönünden de aynı çizgi üzerinde bir birine geçişli patolojiler olabileceğini bildirmişlerdir. Depresyon ile anoreksiya ve bulimianın birlikte görülme oranı da oldukça yük sektir. Bu konuda yapılan araştırma sonuçları farklı özellikleri ele almaktadır. Smith ve Steiner iki yıllık izlem çalışmasında yalnızca anoreksiya olan genç kızların depresyonla birlikte anoreksiyanın olduğu gruptan daha az psikopatoloji sergilediğini bildirirlerken, anorektik ve bulimik ergenlerin yüksek oranda depresyon ölçüt lerini karşıladıkları, anoreksiya tedavisindeki ergenlerin 1/3'ünde ise depresif belirtilerin sürdüğü de belirtilmektedir. Depresif belir tiler konversiyon belirtilerine de eşlik edebilmekte ve antidepresan ilaç tedavileri bu hastalarda etkili olmaktadır. Özellikle baş ağrısı gibi bedensel yakınmalar hem yetişkinlerde hem de çocuk ve ergenlerde en sık görülen belirtilerdir. Çocuklarda bunu .karın ve göğüs ağrısı izlemektedir. Göğüs ağrısı nedeniyle kardiyoloji polikliniğinde değerlendirilen çocukların %15'inde depresyon olduğu bulunmuştur. Bir başka araştırmada okul ve ergenlik öncesi dönemde bedensel yakınmaların ergenlik dönemine göre daha az görüldüğü vurgulanmıştır. Enürezis ve enkoprezis de sıklıkla depresyonla birlikte görülmekte, depresyon daki çocuğun gerilemeye ilişkin bir belirtisi olarak ortaya çıka bilmektedir.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve davranım bozukluklarında görülen depresyonun bu bozukluklara ikincilolabileceği belirtilmektedir. DEHB ve major depresyon arasında başlangıç yaşı ve cinsiyete göre sıklık gibi alanlarda farklılıklar olsa da epidemiyolojik, klinik ve aile çalışmaları bu iki bozukluk arasındaki ilişkiye dikkatleri çekmektedir. Davranış sorunları olan çocuklarda depresif belirtilere oldukça sık rastlanmaktadır. Carlson ve Cantwell, davranış sorunları ile izlenen 7duygu durum 17 yaş arası Z7 çocukta görülen depresif belirtileri düşük benlik saygısı (%44), disforik duygu durum (%37), anhedoni (%37), intihar düşünceleri (%37), ümitsizlik (%37), somatik yakınmalar (%30), halsizlik (%19) olarak bildirmişlerdir. DEHB ve depresyon arasındaki ilişkiyi çalışan çoğu araştırmada DEHB tanısı alan ya da klinik olarak hiperaktivitesi olan çocuklarda depresyon komor biditesinin yüksek olduğu, bu çocukların en azından dörtte birinin major depresyon ölçütlerini karşıladığı bildirilmektedir. Major depresyon ve DEHB arasındaki yüksek komorbidite klinik araştır malarda olduğu gibi epidemiyolojik araştırmalarda da gösterilmiştir. DEHB olan çocukların birinci derece akrabalarında major depresyon sıklığı kontrollü bir çalışmada belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Çocuktaki DEHB ve ailedeki major depresif bozukluk arasındaki bu ilişkinin çocuktaki major depresyonla ilişkili olmadığı belirtilmiştir. Antisosyal bozukluk ve DEHB olan aileler depresyon yönünden yüksek risk altındadırlar. Buna karşın anti sosyal davranışlar olmadığında da tek başına DEHB depresyon için risk etkeni olarak bildirilmektedir. DEHB ve major depresyon belki de ortak ailesel risk etkenlerini paylaşırlar ve depresyonu olan ve olmayan DEHB arasındaki fark çevresel etkenlerle ilişkili olabilir. Ancak her DEHB'li çocuğun depresyonunun DEHB'ye ikincil olmayabileceği ya da annesindeki depresyonun DEHB'li bir çocuğa sahip olmanın getirdiği stresle açıklanamayabileceği unutulma malıdır.

Dokuz ayrı merkezde yapılan bir epidemiyolojik araştırmada davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu olan çocuklarda depresyon görülme oranı %8.5 ile %54.4 arasında; depresyonu olan çocuk ve ergenlerde ise bu iki bozukluk ile birlikte görülme oranı %Zl ile %83'e varan oranlarda bulunmuştur. Benzeri birçok epidemiyolojik araştırmada da davranım bozukluğu ile depres yonun dikkate değer ölçüde birliktelik gösterdiği bildirilmektedir. Fleming ve Offord, toplum örnekleminde yaptıkları araştırmaların da, depresyonda olan çocukların %ZZ'sinde davranım bozukluğu olduğunu göstermişlerdir. Puig duygu durum Antich, depresyon tedavisi alan 47 ergenlik öncesi çocukta davranım bozukluğu oranını %37 olarak bulmuştur. Bu grupta davranım bozukluğu depresyonun başlamasından sonra gelişmiştir ve depresif duygu durum imipramine yanıt verdikten sonra davranım bozukluğu belirtileri de kaybol muş, depresyon alevleridiğinde belirtiler yeniden ortaya çıkmıştır. Kovacs ve arkadaşları major depresif bozuklukta %17, distimide %22 oranında davranım bozukluğu ya da karşı gelme bozukluğuy la birliktelik olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan diğer araştırmalarda ergenlik öncesinde bu birliktelik %11duygu durum 16, ergenlerde ise %14duygu durum 35 olarak izlenmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Pakültesi Çocuk Psikiyatrisi bölümünde yapılan bir araştırmada, davranım bozukluğu tanısı alan çocuk ve gençlerin %18.9'unun depresyonla birliktelik gösterdiği, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi bölümünde yapılan bir araştırmada ise bu oranın %26.3 olduğu bulunmuştur. Davranım bozukluğu olan çocuk ve ergenlerle yapılan ayrıntılı klinik görüşme sırasında yoğun depresyon belirtileri saptanırken, bu çocuk ve ergenler dış gözlemle herhangi bir depresif belirti sergilememişlerdir. Komorbid bozukluklara kızlarda daha fazla rastlandığı ve bu bozuklukların yaşla birlikte belirgin bir artış gösterdiği, buna karşın aynı özelliklere depresyonu olan erkek çocuklarda rastlanmadığı bildirilmektedir. Depresyonu olan çocukların %70'inde en az bir başka psikiyatrik bozukluk da olduğu gösterilmiştir.

Tedavi yaklaşımının değişik olması nedeniyle depresif ve manik dönemlerin psikotik biçimleri ayırt edilmelidir. Ajitasyon ile birlikte seyreden depresif ya da manik dönemler ile DEHB'nin bir birlerinden ayırt edilmesi bazı hastalarda önemli güçlükler ortaya çıkarabilir. Çocuk ve ergenlerin ruhsal bozuklukları içinde en önemli yeri major depresyon ve bu bozukluğa bağlı önemli bir sağlık sorunu olan intihar almaktadır. Ergenlerde intihar girişimi ile ilgili kararın planlanmadan ve ani olduğu bildirilmektedir. Depresif duygu durum, değersizlik duygusu, anhedoni, uyku bozukluğu, kon santrasyon güçlüğü, kararsızlık, psikomotor değişiklikler, alkol ve madde kullanımı intihar düşünce ve davranışları ile yakından iliş duygu durum kilidir. Schotte ve Clum olumsuz stres etkenleri, umutsuzluk, depresyon ve bilişsel olarak sorun çözme de daha az becerikli olma ile intihar düşüncesi arasında ilişki olduğundan söz etmişlerdir. Ergenlerde intihar girişimleri sıklıkla dürtüsel bir davranış olarak depresyona bağlı olmadan, abartılı algılanan ve yaşanan bir 'stres kaynağı olaya bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir. Niyetli ve dürtüsel olmayan intihar girişimlerinde daha çok depresif duygu durum ve umutsuzluk yaşanabildiği gibi kendine dönük kızgınlığın da belirgin olduğu bulunmuştur. Çocukluk ya da ergenlik döneminde başlayan depresyonun, yetişkin yaşamında yineleyen depresyondaki intihar girişimine ortam hazırladığı belirtilmektedir. Depresyondaki çocuk ve ergenlerin yakınları ya da öğretmenleri yakınma olarak sıklıkla çocuktaki davranış sorunları ve okul başarısındaki düşmeyi belirtmektedirler. Çocuklar ise genellikle bedensel yakınmalarla kendilerini anlatmaya çalışmaktadırlar. Bu nedenle ayırıcı tanıda zeka geriliği, öğrenme zorlukları, anksiyete ve davranım bozuklukları düşünülmeli, her bir bozukluğa özgü belirtiler dikkatle taranmalıdır. Ayrıca organik nedenlerden enfeksiyonlar, nörolojik ve endokrin bozukluklar ile ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkan psikiyatrik belirtiler gözden kaçırılmamalıdır. Okul öncesi ve okul çağında ayrılma anksiyetesi, çocuğun ihmal ya da istismarı, uyum bozuklukları, ergenlerde şizofreni ve kimlik krizleri de ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken durumlardır.

Çocuklarda Distimi
Yakın zamana dek erken başlangıçlı süregen depresyon ile ilgili bilgiler erişkin hastalarla yapılan geriye dönük araştırmalara dayanmaktaydı. Çocuklarla yapılan boylamsal nitelikteki çalış duygu durumlar çocuklarda distimik bozukluğun görülebildiğini ve sık olarak major depresyon ile komorbiditesi olduğunu bildirmektedir. Çocuklarda görülen distimi olgularının sadece yaklaş duygu durum ık yarısı birincil distimidir. Geri kalanında daha öneeye ait distimik bozuk luk öyküsü alınmaktadır. DEHB en sıklıkla distimik olgularda daha önceden saptanan bozukluk olup (%23.6) bunu enürezis ve en kop rezis izlemektedir (%14.6). Çocrlkluk çağı başlangıçlı depresif bozukluklar üzerine Kovacs ve arkadaşları tarafından gerçekleşti rilen Pittsburgh boylamsal çalışması çocuklarda görülen distimik bozukluk ile de ayrıntılı bilgiler vermektedir. Bu çalışma verileri, çocukluk çağındaki distiminin olguların %92'sinde süregen hüzün ve çökkün duygu durum , %64'ünde ise öfke ile ortaya çıktığını göstermiştir. Üzerinde durulan diğer bir konu bi1işsel belirtilerdir (%56). Aynı zamanda çocukluk çağı distimisinde anhedoni (%5.6), sosyal geri çekilme (%8.3), suçluluk hissi ve konsantrasyon güçlüğü (%14duygu durum 24), iştah kaybı (%5,6), uyku sorunları (%22) ve bitkinlik (%22) gibi belirtilerin majör depresif bozuklukla karşılaştırıldığın da çok daha seyrek olduğu görülmektedir. Distimik bozukluktan düzelme yaklaşık dört yıl almaktadır. Olguların %98'i ilk ataktan düzelmeyle çıkmaktadır, ancak süre sekiz yıla uzayabilemektedir. Süreç içinde distimik çocukların hemen hepsi (%91'i) en az bir, %73'ü ise en az iki bozukluk daha geliştirmişlerdir. En az bir ek bozukluğu olanlarda major depresif bozukluk ilk sırayı alırken bunu anksiyete bozuklukları izlemekte dir. En az iki ek bozukluğu olanlarda ise major depresif bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu ve davranım bozukluğu en sık tanılardır .

Tüm bu bilgiler duygulanım bozukluklarının çocukluk çağın daki önemini bir kez daha ortaya koymaktadır. Pittsburgh çalış duygu durum masında distimi için başlangıç yaşı ortalama 8.7 olup olguların %S2'sinin birincil distimi olduğu bildirilmektedir. %69'una ise major depresyon eşlik etmektedir. Çocukluk çağı başlangıçlı dis timik bozukluğun klinik gidişi iyileşmeler ve sonrasında duygu lanım dönemleri ile seyreder. Olguların pek çoğu distimi öncesi DEHB tanısı almıştır. DEHB'nin distimi için risk etkeni olup olmadığı açık değildir. Distimi öncesi ya da distimiye komorbid affektif olmayan bozukluklar yönünden major depresyon ve disti mi arasında fark yoktur. Başlangıç yaşı yönünden distimik bozuk luğun ilk atağının major depresyonun ilk atağından erken olduğu dikkati çekmiştir. Pittsburgh çalışmasında distimi için başlangıç yaşı 8.7 iken major depresyon için 11.4 olarak belirlenmiştir. Distiminin bipolar bozukluk yönünden risk etkeni olduğu düşünülmektedir. Manik ataklar puberte öncesi dönemde sık görülmediğinden bipolar i bozukluk bu dönemde seyrektir. Genelde major depresif bir dönemin ya da distiminin öncelik ettiği bildirilmektedir.

Çocukluk çağı depresyonlarında tedavi
İçgörüye dayalı psikodinamik tedavi, oyun tedavisi, davranışçıduygu durum bilişsel tedavi, ilaç tedavileri ya da bunların birlikte kul lanılmaları çocuk ve ergenlerin duygulanım bozukluklarında sık uygulanan, ancak bilimselolarak etkinlikleri ve alınan sonuçların ne kadar süre ile kalıcı oldukları açısından yeterince çalışıl mamıştır. Bebeklik döneminde yaşanan ve depresyona neden olduğu bilinen yoksunluğun giderilmesi, eğer olası değilse yerine koyucu düzeneklerin geliştirilmesi tek çözümdür. Oyun çağındaki çocuk larda temel tedavi oyun terapisidir. Altı yaşından önce antidepre sanların kullanımı önerilmemektedir. Oyun tedavisinde, çocuğun etkilendiği stres etkenlerini baş etmesine yardımcı olunurken, özdeşim kurabileceği iyi bir örnek olmak, bilişsel yönden yanlış algılamalarını düzeltmek, göremediği değişik seçenekleri sunmak ve umutlandırmak başlıca hedeflerdir. Bu dönemdeki çocuklarda oyun tedavisinin yanı sıra aile işbirliği de önemlidir. Tedavide çocuğun yaşamına girerek, ona özel zaman ayırmalı ve kendine değer verildiği gösterilmelidir. Ayrıca stres verici etkenleri anlaması, yanlış yorumları düzeltmesi ve baş etme becerilerinin artırıl masına çalışılmalıdır. Duygularını tanıması, belirtmesi ve olumsuz duyguların üstesinden gelmesine destek olmalı, okul ve arkadaş ilişkilerine yönelmesi sağlanmalı ve cesaretlendirilmelidir. Okul döneminde bu tedavilere ilaç tedavileri de eklenebilir. Ergenlerde psikoterapinin önemli bir yeri vardır. Sık görüşmelerle ergeni dinlemek, anlamaya çalışmak, paylaşmak, açıklayıcı bilgiler sunmak, yeti ve özelliklerinin farkında olmasına yardımcı olmak, örnek olmak, gerektiğinde yönlendirici ve planlarına yardımcı olmak temel amaçlardan olmalıdır.

Özellikle intihar riski için dikkatli denetim ve aile duygu durum okul işbirliği şarttır. Riskin arttığı durumlarda hastaneye yatış endikasyonu vardır. İlaç tedavisi için aile yüklülüğü. belirgin stres etkeninin bulunmayışı, uyku, iştah ve enerji azlığı gibi yakınmaların çok belirgin ve şiddetli olması alınabilir. Erişkinlerde depresyonlu hastaların %70duygu durum 80 kadarında etkili olan ilaç tedavilerinin çocuk ve gençlerin depresyonunda etkinliği yaklaşık %50 oranında kalmak tadır. Çocuk ve ergenlerde depresyona eşlik eden anksiyete, dikkat eksikliği ve uyku bozukluğu gibi sorunlarda da antidepresanlar etkilidir. Okul çağı çocuklarında 6duygu durum 12 yaşları arasında imipramin en sık kullanılan ilaçtır. Diğer trisiklik antidepresanlar ve yeni kuşak anti depresanlardan daha yaygın kullanılmasının nedeni araştırmaların en çok bu ilaçla yapılmış olması, dolayısıyla güvenirliğinin olmasındandır. lmipraminln kullanım dozu duygu durum s mg/kg/gün olup günde 200 mg dozu aşmamak gerekir. Plazma düzeyinin 150 mg/ml olduğu dozlarda tam bir tedavi edici yanıt alınırken, daha düşük düzeylerde bu etkinin %30'a kadar indiği belirtilmiştir. Ancak genel olarak trisiklik antidepresanların çocuklardaki tedavi etkinliği %60 olarak bildirilmiştir. Bu gruptaki ilaçlar etkinliklerini orta lama 3 haftada göstermeye başlamakta ve kullanım süreleri ise 2duygu durum 5 arasında değişmektedir. İlaç başlanmadan önce EKG, tam kan sayımı ve karaciğer işlev testleri araştırılmalıdır. Tedavi süresince de en az ayda bir kez bu tetkikler yinelenmelidir. . Puberte öncesi çocuklarda trisiklik antidepresanların yeterince etkili olmadığı, hatta depresyonun yinelemesine yol açtığı ve ailelerinde duygulanım bozukluğu olan çocuklarda ileride hızlı döngülü bir duygulanım bozukluğuna neden olabilecekleri ileri sürülmektedir. Geller ve arkadaşları 6duygu durum 12 yaşları arasındaki çocuklarda major depresyon tedavisinde kullanılmaları ile manik belir tiler başladığını, böylece bipolar affektif bozukluk ortaya çıkmasına neden olduklarını bildirmişlerdir. Antidepresanların depresyon tedavisinde plaseboya göre üstünlüklerinin henüz kanıtlanmamış olduğu ileri sürülmektedir. Antidepresanların etkinliği ile ilgili olarak düş kırıklığı yaratan bu araştırmalara karşın, bu ilaçların etkin olmadığı ile ilgili kanıtlar da yoktur. Az sayıda ve kısıtlı yön tem ile de olsa seçici serotonin gerialımını engelleyiciler gibi yeni antidepresanlarla yapılan araştırmalar klinisyenlerin çocuk ve ergenlerin depresyonlarının tedavisindeki ilaç seçimini etkileye cektir. Bu ilaçlar trisiklik antidepresanlara oranla, genellikle daha hafif ve geçici yan etkilere neden olurlar. Uyku bozukluğu ve baş ağrısı gibi bazı yan etkiler monoaminoksidaz inhibitörlerinde (MAOl) trisiklik antidepresanlara oranla daha sık görülmekle birlikte, kullanılmalarını kısıtlayan en önemli etken özel diyet uygulanmasını gerektirmeleridir. Geri dönüşümlü bir MAOI olan mok lobemid çocuk ve ergenlerde sistemli olarak araştırılmamış olmak la birlikte kullanımının uygun olabileceği düşünülmektedir.

Çocuk ve ergenlerde fluoksetin ve fluvoksaminin kardiyolojik bir yan etkiye neden olmadığı ve kan tablosunda değişikliğe yol açmadığı bildirilmiştir. Aşırı dozda alınmalarında trisiklik antidepresanlara göre ölüm ve morbiditeye daha az yol açmaları nedeniyle intihar riski bulunan ya da dürtü denetimi yetersiz hastalarda tercih edilebilirler. Bu ilaçlarla aşırı dozlarda bile EEG'de epileptojerıik potansiyele rastlanmamış olması, tedavi dozlarında epilepsi eşiğini düşüren trisiklik antidepresanlara göre önemli bir üstünlük olarak görülmektedir. İlaç tedavilerinin depresyon belirtileri düzeldikten sonra 5duygu durum 6 ay daha sürdürülmesi önerilmektedir. Başta trisiklik antidepresan lar olmak üzere ilaç kullanımı sırasında postural hipotansiyon, taşikardi, hipertansiyon gibi kardiyovasküler, epileptik nöbet ve deliryum gibi nörolojik ve antikolinerjik yan etkiler ortaya çıka bilmektedir. Çocuklarda yağ dokusu tam olarak gelişmediğinden, lipofilik özelliği olan bu ilaçların birikmesi söz konusu değildir. Bu nedenle antidepresanlar birden kesilmemelidir. İrnipramin tedavisinin kesilmesinden sonra bulantı, kusma, karın ağrısı, iştah azalması ve yorgunlukla giden kesilme belirtileri bildirilmiştir. Bu belirtiler ilaç kesildikten sonraki 48 saat içinde başlamakta ve her hangi bir tedavi gerektirmeden iki hafta içinde kaybolmaktadır. Bipolar affektif bozukluğun tedavisi yetişkinlerde olduğu gibidir. Ancak ergen kızlarda menstruasyon dönemleri ve hemen öncesinde serum lityum düzeyleri düşmektedir. Lityum gibi karbamazepin ve valproik asit gibi antikonvülzanlar, özellikle bu hastalığın hızlı döngülü olan türlerinde çocuk ve ergenlerde de kullanılmaktadır. Bir izleme çalışmasında lityumun en fazla Bipolar affektif bozukta etkili olduğu bulunmuş; depresyon, hiperaktivite ve davranım bozukluğu gibi diğer tanılarda böyle bir etkinlik saptanmamıştır. Çocuk ve ergenlerde elektrokonvülzif tedavinin (EKT) etkinliği ile ilgili yayınlar olgu sunumları ile sınırlıdır. Bildirilen yaklaşık 151 olgunun çoğunluğu 5duygu durum 19 yaşlar arasındadır. Depresyon başta olmak üzere ergenlerin ağır psikiyatrik bozukluklarında etkili ve yararlı bir tedavi yöntemi olduğu ileri sürülmektedir.

Gençlerde giderek artan yüksek intihar oranlarında bu tedavi yönteminin sis temli ve kontrollü araştırmalarla tam olarak incelenmemesi ve tedaviye dirençli birçok olsuda göz önüne alınmaması sorumlu tutulmuştur. Çocuklukta başlayan bipolar bozukluğun sonlanımı gerek intihar gerekse hızlı döngülü ve sık yinelemelerin olması nedeniyle daha olumsuz gibi görünmektedir. Çocuk ve ergenlerin depresif durumlarının yetişkinlik dönemindeki depresyon ile süreklilik gösterdiği belirtilmektedir.