Cerrahi Alan Operasyonları Ve Antimikrobiyal Profilaksi

Ameliyat sonrası gelişen enfeksiyonlar cerrahi hastalarında çok sık ölüm nedeni olmamakla birlikte hala önemini korumaktadır. Bu enfeksiyonlara günü müzde cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) denilmektedir. Bu enfeksiyonlar kesi yeri ve operasyonda temas edilen organ ve diğer boşlukların enfeksiyonu olarak sınıflan dırılmaktadır. Kesi yeri enfeksiyonları yüzeyel (ci lt ve cilt altı doku) ve derin (derin yumuşak doku, kas ve fasiya) enfeksiyonlar olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu tanımla malar herkesin aynı terminolojiyi kullanması ve yapılan tanımlamaların uluslar arası geçerliliği için faydalıdır.

Eploemıvoloji

Bir araştırmaya göre; Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde her yıl yapılan yak laşık 27 milyon cerrahi girişime bağlı olarak 500 bin kadar CAE geliştiği tahmin edilmektedir. CAE olguları tüm nozokomiyal enfeksiyonların yaklaşık olarak dört te birini oluşturmaktadır. Ameliyat sonrası gelişen enfeksiyonlar birçok yönüyle hastayı, hekimi, hastaneyi ve hastanın sigorta kurumunu olumsuz etkiler. CAE ge lişmesi daha uzun süre hastanede kalma, iş gücü kaybı ve daha yüksek hastane maliyetine neden olmaktadır. ABD'de gelişen CAE olguları yıllık 1.5 milyar Ameri kan doları ekonomik kayba yol açmaktadır.

Enfeksiyon sıklığı birçok değişkenden etkilenmektedir. Cerrahinin tipi ve süre si önemlidir. Cerrahi prosedürlerin özelliklerine göre beklenen enfeksiyon sıklığı da değişmektedir. Cerraha, hastaneye hatta hastaya göre enfeksiyon riski değiş-mektedir. Günümüzde daha az cerrahi enfeksiyonla karşılaşmak ve hastane gider lerini azaltmak için gittikçe daha kısa süreli hastane yatışı ile cerrahi sonrası erken taburcu etme yaklaşımı yaygınlaşmıştır. Minimal girişimlerin sıklıkla ayaktan ve laparoskopik yöntemlerle yapılması tercih edilmektedir. Bu olgularda gelişen en feksiyonlar genellikle ayaktan teşhis ve tedavi edilmektedir.

Cerrahi sonrası enfeksiyon gelişimi maliyeti çok fazla artırmakta ve yatış süre sini de birkaç kat uzatmaktadır. Cerrahi operasyonlar sonrasında gelişen herhan gi bir enfeksiyon hastanenin kazancını tamamen yok edebilmektedir. Bu nedenle hastaneler enfeksiyonları en aza indirebilmek için gereken herşeyi yapmaktadır.

CERRAHI ALAN ENFEKSIYONLARININ TANıMLARı

Yüzeyel Cerrahi Alan Enfeksiyonları

Operasyon sonrasındaki 30 gün içinde kesi yerinde sadece cilt veya cilt altı do kuyu tutan ve en az aşağıdaki kriterlerden birini içeren enfeksiyon gelişimidir.

a. Kesi yüzeyinden pürülan akıntı,

b. Sıvı veya dokudan aseptik olarak alınan kültürden mikroorganizma izolasyonu,

c. Enfeksiyon bulgu veya semptomlarından en az birinin varlığı (ağrı veya du yu kaybı, lokalize şişlik, kızarıklık veya ısı artışı) veya kesi yeri kültürü negatif de- ğilken yüzeyel kesi yerinin bir cerrah tarafından açılması,

d. Yüzeyel kesi yeri CAE tanısının cerrah veya ilgili hekim tarafından konulması.

Derin Kesi Yeri Cerrahi Alan Enfeksiyonları

Operasyon sonrasında; implantın bulunmadığı durumlarda 30 gün içerisinde, implantın bulunduğu durumlarda ise bir yıl içerisinde ortaya çıkan ve insizyon ye rinde derin yumuşak dokuları (fasiya ve kas tabakalarını) tutan operasyonla ilişki li görülen enfeksiyonlar olup, en az aşağıdakilerden birini içermelidir:

a. Cerrahi alanın organ/boşluk kısımlarından kaynaklanmayan derin irisizyon dan pürülan akıntı,

b. Kültür negatif olmadıkça derin bir insizyonun kendiliğinden açılması veya cerrahın gerekli görerek açması durumunda hastada; ateş (> 38°C) , lokalize ağrı veya duyu kaybı semptom veya bulgulardan en az birinin varlığı,

c. Fizik muayenede radyolojik incelemede veya tekrar opere edildiğinde derin insizyonel enfeksiyon veya apsenin görülmesi,

d. Derin CAE tanısının cerrah veya ilgili hekim tarafından konulması.

Organ Boşluk Cerrahi Alan Enfeksiyonları

Operasyon sonrasında; implantın bulunmadığı durumlarda 30 gün içerisinde, implantın bulunduğu durumlarda ise bir yıl içerisinde ortaya çıkan, operasyonlailişkili görülen, cerrahi sırasında dokunulan vücut kısımlarından, kesi yerinden farklı bir anatomik kısmı (organ veya boşluğu) tutan enfeksiyonlar olup, en az aşa- ğıdakilerden birini içermelidir:

a. Yara etrafındaki organ/boşluk içine yerleştirilen drenlerden i1tihabi akıntı gelmesi,

b. Organ/boşluktan aseptik olarak yapılan kültürde mikroorganizma izole edil mesi,

c. Operasyon sırasında doğrudan muayene ile, radyolojik incelemede veya histo patolojik olarak apse veya diğer enfeksiyon belirtilerinin organ/boşlukta bulunması,

d. Organ/boşluk CAE tanısının cerrah veya ilgili hekim tarafından konulması.

CERRAHI ALAN ENFEKSIYONLARININ MIKROBIYOLOJISI

CAE etkenleri cerrahinin tipine göre değişmektedir. Temiz cerrahi işlemlerde başlıca enfeksiyon etkeni ciltteki floradan kaynaklı Staphylococcus aureus'tur. Diğer kategorilerde ise (temiz-kontamine. kontamine ve kirli yara) polimikrobiyal ve anaerop flora hakimdir. Bu etkenler endojen mikroflora ile benzerlik göstermekte dir. Uzun zamandan beri CAE etkenleri çok az değişiklik göstermiştir. Bu patojen leri n önemli bir kısmı metisiline dirençli S. aureus başta olmak üzere birçok antibi yotiğe dirençli suşlardan oluşmaktadır.

CERRAHI ENFEKSIYON OLUŞUMUNU ETKilEYEN FAKTÖRLER

Cerrahi girişimlerden sonra enfeksiyon gelişmesini etkileyen birçok faktör var dır. Bir formülle tanımlanacak olursa mikrobiyal bulaş miktarı ve virülansı, yaralı dokudaki yıkım, yabancı materyalin varlığı ve operasyon sırasında uygulanan an tibiyotiklere olan direnç enfeksiyon oluşumunun başlıca belirleyicileridir. Buna karşılık genel ve lokal vücut direnci ve ameliyat sırasında uygulanan antibiyotikler enfeksiyon oluşumunu engeller. İyi bir profilaksiyle enfeksiyon riskini azaltmak için doğru hastaya, doğru antibiyotiği, doğru zaman süresince ve doğru dozda ver mek zorundayız. Cerrahi sonrasında enfeksiyon riskini artıran bütün olumsuz fak törleri antibiyotik kullanarak değiştirmek imkansızdır. Profilaksi kötü cerrahi tek niğin ve uygunsuz antisepsinin olumsuzluklarını ortadan kaldırmaz.

Enfeksiyon riskini artıran faktörleri; hastaya ait olanlar, çevresel faktörler ve ameliyatla ilgili olanlar diye üç başlık altında toplamak mümkündür. Cerrahi en feksiyonların oluşumunda hastanın direncinin düşük olması önemli bir yer tutar. Cerrahinin yeri, süresi, operasyonun temiz olup olmaması ve eşlik eden hastalık ların varlığı enfeksiyon gelişme riskini birebir etkileyen faktörlerdir.

Enfeksiyon riskini artıran başlıca durumlar genel ve lokal faktörler olarak ayrı- labilir. Genel faktörler diabetes mellitus, şişmanlık, kortikosteroid kullanımı, ileri yaş, malnütrisyon, yakın zamanda başka cerrahi girişim, masif transfüzyon, AIDS ya da diğer immün yetmezlikler, yanık veya travma, üremi ve lösemi ya da malig nensi varlığıdır. Lokal faktörler arasında yabancı cisim varlığı, epinefrin enieksiye nu, elektrokoter kullanımı, drene yara, ciltteki kılların uygunsuz tıraş edilmesi ve bölgenin önceden radyasyona maruz kalması sayılabilir. Dokuz binden fazla has tayı içeren prospektif bir çalışmada; üç bağımsız faktörün enfeksiyon gelişmesin de önemli olduğu gösterildi. Bunlar; organizmada başka bir enfeksiyonun varlığı, uzun operasyon süresi ve diabetes mellitus varlığı idi.

Cerrahi girişim sırasında ve sonrasında yaralarda başlıca kontaminasyon kay nakları; cilt florası, cerrahın elleri, cerrahi aletler, enfekte konak dokusu ve kateter lerdir. Hava yoluyla bulaşma. ameliyathanede filtrasyonun yetersiz olduğu du rumlarda inokülasyon yoluyla ve ortamındaki malzemeden kontaminasyon şeklin de olabilir. Vücudun başka bir yerindeki enfeksiyondan hematojen yolla bulaş mümkündür. Cerrahi yara sınıflaması ve risk oranları Tablo lde verilmiştir.

CERRAHI AlAN ENFEKSIYONLARININ ÖNLENMESI

CAE'lerin önlenmesinde en önemli faktörler cerrahın ve cerrahi ekibin uygula malarında yapılacak iyileştirmelerdir. Uygun tekniklerin kullanılması ve hijyen ku rallarına uyulması en önemli çözümler olarak görülmektedir. Diğer faktörler genel likle temiz cerrahi girişimlerde gelişen enfeksiyonlarda etkin olmaktadır. Ameli yathanedeki havanın taşıdığı mikroorganizma sayısı bunlarda önemlidir. "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)"ın rehberine göre operasyon sırasında ki birçok faktör önemli görülmektedir. CDC rehberlerinin CAE gelişimini önlemede temel önerileri aşağıdadır.

Hastanın Operasyona Hazırlanması

Hastanın başka vücut bölgelerinde bulunan enfeksiyonlar tedavi edilmelidir. Operasyon tedavi sonuna kadar ertelenmelidir. Cerrahi yapılacak bölgedeki tüyler cerrahiye engel olmuyorsa tıraş edilmemelidir. Eğer edilecekse cerrahiden hemen önce ve elektrikli bir makineyle tıraş edilmelidir.

Kan şekeri düzeyi ameliyat öncesinde ve sırasında kontrol edilmelidir. Tütün kullanımı 30 gün önceden durdurulmalıdır. Kan ürünlerinin verilmesi engellenme melidir. Operasyondan bir gece önce duş veya banyo yaptırılmalıdır. Operasyon bölgesi için girişim öncesinde uygun ajanlar kullanılarak antiseptik cilt hazırlığı yapılmalıdır.

Operasyon öncesinde hastanede kalış mümkün olan en kısa süreyle sınırlan dırılmalıdır. Beslenme düzeyinin iyileştirilmesi, burun için mupirosin kullanımı, yara böl gesinde oksijenlenmenin artırılması ve sistemik steroid tedavisinin elektif cerrahi öncesinde azaltılması veya kesilmesi hala tartışmalı konulardır.

Cerrahın Operasyona Hazırlanması

Günün ilk operasyonu öncesinde en az iki-beş dakika antiseptik solüsyonla el lerin ovulması gereklidir. Ardışık operasyona geçerken de aynı şekilde ellerin iki beş dakika ovulması gereklidir. Elleri yıkadıktan sonra steril bir havlu ile kurula malıdır. Vücuduna değdirmemeli, steril önlük ve eldiven giymelidir.

PERloPERATIF ANTIMIKROBIYAl PROFILAKSI

CAE'leri önlemede antimikrobiyal ajanların önemli yer tuttuğu şüphesizdir. Bundan dolayı cerrahi kliniklerinde profilaktik amaçlı antibiyotik kullanımı pratik hekimlikte sıklıkla başvurulan bir yoldur. Perioperatif antibiyotik kullanımıyla bir çok cerrahi enfeksiyonun önlenebileceği düşüncesiyle hemen her cerrah ameliyat öncesinde ve sonrasında değişen yoğunluklarda antibiyotik kullanmaktadır.

ispanya'dan bildirilen ve ülkedeki hastanelerin yaklaşık dörtte birini temsil eden bir çalışmada, cerrahi girişimlerin yaklaşık %84'ünde peri-operatif profilaktik antibiyotik kullanıldığı görülmektedir. Bu çalışmada, hastanelerde peri-operatif antibiyotik profilaksisi için uygulanan prosedürlerin %77 oranında yazılı rehberIe re uyularak yapıldığı ortaya çıktı. Sefazolin en sık kullanılan antibiyotikti (%38). Antibiyotik uygulaması prosedürlerin %75'inde 24 saatin altındaydı ve %52'sinde tek doz olarak yapılmaktaydı. Peri-operatif antibiyotik profilaksisi meme cerrahi-sinde %52, ingüinal fıtık tamirinde %69, laparoskopik batın cerrahisinde ise %86 oranında uygulanıyordu.

Türkiye'de de cerrahi kliniklerde antibiyotiklerin yaklaşık %60-75'inin profilak tik amaçla uygulandığı bilinen bir gerçektir. Günümüzde tartışılan ve iyi bilinme si gereken temel konular; hangi cerrahi girişimlerde antibiyotik profilaksisi gerek tiği, bunun zamanlaması, kullanım süresinin ne olacağı ve hangi antibiyotiklerin seçilmesinin isabetli olacağıdır.

PROFlLAKTIK ANTIBIYOTIK UYGULAMASINDA TEMEL PRENSIPLER

Enfeksiyon riskinin %2-40 arasında olduğu durumlarda profilaktik antibiyotik kullanılması önerilmektedir. Profilaktik antibiyotik uygulamasında antibiyotiğin veriliş zamanının iyi seçilmesi çok önemlidir. Çeşitli hayvan çalışmalarıyla ve kli nik araştırmalarla bu zamanlamanın hayati önemi olduğu gösterildi. Yanlış za manda yapılan antibiyotik profflakstsi hemen hiç etkili olmaz. Deney hayvanları üzerinde yapılan bir çalışmada mikroorganizmanın ciltten inokülasyonundan üç dört saat sonra antibiyotik uygulanmasıyla hiç uygulanmamasının enfeksiyon olu- şumunu engelleme açısından benzer sonuçlara neden olduğu gösterildi.

Buna karşılık inokülasyon anında yapılan antibiyotik uygulaması enfeksiyondan koru mada optimal fayda sağlamaktadır. Profilaktik antibiyotik mutlaka insizyondan or talama 30 dakika önce, anestezi indüksiyonuyla birlikte verilmelidir ve gerekiyor sa tekrarlanmalıdır (örn. ameliyat devam ediyorsa sefazolin her üç-dört saatte bir tekrarlanmalıdır). Bu konuda yapılan çalışmalarda ameliyat süresi üç saati geç mişse ikinci doz sefazolin yapılmasının mutlak bir gereklilik olduğu gösterildi.

Eğer yarılanma ömrü uzun bir antibiyotik seçilirse bu ikinci doz antibiyotik gerek sinimi olmayabilir. Ameliyat sonrasında uygulanan antibiyotiklerin enfeksiyon oranını etkilemediği görüldü. Steril dokuların bulaşa maruz kalabileceği operas yon süresince bu dokulardaki antibiyotik konsantrasyonunun yüksek düzeyde kal ması profilakside temel amaçtır ve koruyuculuğun en önemli parçasıdır. Uzun sü ren operasyonlarda antibiyotiğin yarılanma ömrü kısaysa ikinci doz uygulaması yapılmalıdır. Sık kullanılan antibiyotiklerin yarılanma ömürleri Tablo 2'de görülmektedir.

Cerrahi sonrası enfeksiyon gelişmesinin önlenebilmesi için risk faktörleri en aza indirilmelidir. Bunun için ameliyat öncesi hastanede uzun süre yatışın önlen mesi gerekir. Hastanede uzun süre kalma, dirençli mikroorganizmaların kolorıizas yonuna ve enfeksiyon riskinin artmasına neden olmaktadır. Hastada başka bir en feksiyon varsa mutlaka tedavi edilmelidir. Ameliyat bölgesinin uygun şekilde tıraş edilmesi gerekir. Kirli yaralarda yapılan profilaksi değil aslında tedavidir. Ayrıca, özel durumlarda enfeksiyon riski ne kadar düşük olursa olsun profilaksi verilmelidir.

Profilaktik antibiyotik seçilirken geniş spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi doğru olmaz. Özellikle tedavi amaçlı kullanılması gereken antibiyotikler profilak tik amaçlı kullanılmamalıdır. Hastanın yaşı, eşlik eden hastalığı ve karaciğer prob-lemi olup olmaması gibi durumlar göz önüne alınmalıdır. Genellikle intravenöz uygulama tercih edilir. Profilaktik antibiyotik uygulamasının yan etkileri olabilir. Buna karşı dikkatli olunmalıdır.

Çocuklar Için Doz Ayarlamaları ve Aferji

Antibiyotik dozları çocuklar için ayrıca hesaplanmalıdır. Çocuklar için sefazo lin 30 mg/kg, sefoksitin 25 mg/kg ve vankomisin 15 mg/kg olarak uygulanır. Profi laksi için önerilen antibiyotik penisilin ve sefalosporin ise ve hastanın bunlara alerjisi varsa bu durumda olası mikroorganizma gram-pozitif koklar ise vankomi sin 1 g intravenöz (iV) önerilir. Eğer olası etkenler enterik gram-negatif basiller ise aztreonam 1-2 g veya aminoglikozid 3 mg/kg vankomisine eklenmelidir. Anaerop flora düşünülüyorsa, aztreonam ve klindamisin (900 mg) kombine olarak önerilir.

Cerrahi Profilakside Seçilecek Antibiyotikler

Temiz olmayan bütün cerrahi girişimler için profilaksi gerekir. Temiz girişimler de de uygun risk faktörlerinin varlığında profilaksi gerekebilir. Cilt ve Yüzeysel Yumuşak Doku Ameliyatları Genel kanaat cilt ve yüzeyel yumuşak doku girişimleri için profilaksi gerekme diği yönündedir. Yukarıda sayılan iki ya da daha fazla genel risk faktörünün varlı- ğı durumunda profilaksi gerekebilir.

Ancak intrainsizyonel antibiyotik enjeksiyo nunun enfeksiyon oranını oldukça azalttığı bildirildi. Travmalardan sonra hasta te tanos profilaksisi yönünden değerlendirilmelidir. Yara temizliği ve tek doz profi laktik antibiyotik uygulaması en iyi yaklaşım olabilir.

Baş ve Boyun Cerrahisi

Orofarinks veya özofagusa girilen cerrahi girişimlerde profilaksi şarttır. Yapılan çalışmalarda profilaksinin yara enfeksiyonlarını %50'ye varan oranda azalttığı gös-teriimiştir. Sefazolin en sık seçilen antibiyotiktir ve oldukça iyi sonuç vermektedir. Sefuroksim de iyi bir seçenektir. Dentoalveoler girişimlerde hasta immün yetmez likli değilse profilaksi gerekmez. Santral Sinir Sistemi ve Sinir Cerrahisi Santral sinir sistemi girişimlerinde antibiyotik profilaksisinin etkinliği farklı ça lışmalarla gösterildi. Günümüzde kraniyotomi ve şant ameliyatlarında profilaksi önerilmektedir. Özellikle Staphylococcus aureus ve Stapfıylococcus epidermidis'in bulaşı engellenmeye çalışılır. Değişik antibiyotik kombinasyonları önerilmektedir. Sefa zolin ve gentamisin, tek başına sefazolin, vankomisin, piperasilin, kloksasilin bun ların başında gelmektedir. Bu seçeneklerden hiçbiri diğerine belirgin üstünlük göstermez. Ancak şimdilik en iyi seçenek sefazolin ya da sefuroksim olabilir.

Göğüs Ameliyatları

Genellikle bütün göğüs ameliyatlarında profilaksi rutin olarak yapılmaktadır. En çok çalışılan konulardan biri akciğer kanserlerinde yapılan pulmoner rezeksi yon ameliyatlarında uygulanan profilaksi ile ilgilidir. Cerrahi girişim sırasında bu laş riskinin yüksekliğiyle doğru orantılı olarak uygulanacak antibiyotik profilaksisi de önem kazanmaktadır. Göğüs ameliyatlarında sık karşılaşılan mikroorganizma lar çok çeşitli olmakla birlikte bunların çoğu sefazoline duyarlıdır. Bundan dolayı sefazolin ilk seçenektir.

Kalp Ameliyatları

Kalp cerrahisinde S. aureus ve S. epidermidis en sık enfeksiyon nedeni olmakta dır. Enfeksiyon riski düşük olsa bile mediastinit veya göğüsteki yara enfeksiyon la rının morbidite ve mortalitesi yüksektir. Seçkin antibiyotikler birinci ya da ikinci kuşak sefalosporinler veya vankomisindir. Hastanenin metisiline dirençli S. aureus (MRSA) oranı yüksekse ilk seçenek vankomisin veya teikoplanin olabilir. çoğu otör sefazolinin bu durumda da yeterli olacağını kabul etmektedir.

By-pass ope rasyonlarında ameliyat sırasında ek bir doz antibiyotik gerekmez. Profilaksinin sü resi tartışmalıdır. Kabul edilen yaklaşım, profilaksinin 24 saate kadar ya da invazif tüplerin ve kateterlerin çekilmesine kadar devam etmesi gerektiği şeklindedir.

Gastrointestinal Sistem Ameliyatları

Gastrointestinal sistem (GİS) ameliyatlarının çoğunda profilaksi önerilir. Giri len GİS parçasının durumuna göre farklı sayıda anaerop mikroorganizma varlığı söz konusudur. Bu durumda antibiyotik önerisi de girilen segmente göre değişe bilir. Mide, duodenum ve üst ince bağırsak ameliyatlarında risk oldukça düşüktür ve rutin olarak profilaksi önerilmez. Ancak eğer mide asiditesinde bir azalma söz konusu ise enfeksiyon riski belirgin şekilde artmaktadır. Önceden antiasit, Hı re septör blokeri veya proton pompa inhibitörü kullanan hastalarda mutlaka profi-laksi yapılmalıdır. Üst cts kanaması varsa, hasta çok şişmansa ve ileri malignite söz konusuysa profilaksi şarttır. Sefazolin ilk seçilecek antibiyotiktir. Kolorektal cerrahide enfeksiyon riski intrinsik olarak oldukça yüksektir ve profi laksi mutlaka önerilir.

Birçok çalışma ile antibiyotik profilaksisinin enfeksiyon ris kini %SO'nin üzerinden %9'un altına indirdiği gösterildi. Birçok farklı parenteral ve enteral antibiyotik uygulama şekilleri vardır. Bunların tamamında purgatiflerle ba- ğırsağın mekanik temizliği esas alınmaktadır. Bağırsağın değişik ön hazırlıklarla te mizlenmesi gaita hacmini azaltsa da gaitanın bakteri konsantrasyonunu azaitmaz. Tek başına mekanik temizlik yapıldığında enfeksiyon riski %2S-30'un üzerindedir. Mekanik temizliğin yanında ek antibiyotik profilaksisi önerilmektedir.

Oral yol dan ameliyattan bir gün önce aerop ve anaerop bakterilere yönelik antibiyotik uy gulanabilir. Bir başka seçenek benzer etkideki antibiyotiklerin ameliyattan hemen önce parenteral verilmesidir. Kolorektal cerrahide tek başına oral ya da oral ve pa renteral profilaksinin birlikte uygulanması konusunda tartışmalar devam etmekte dir. Ancak ABD'de rutin uygulama oral ve parenteral antibiyotik profilaksisinin bir likte uygulanması şeklindedir.

. Profilaksi rejimierinden biri eritromisin baz ve neomisinden oluşmaktadır. Bu tedavi öğleden sonra i, 2 ve II 'de iki ilacın her dozu i g olarak ameliyattan önce ki gün verilir ve antibiyotik uygulaması ameliyat günü sabah S'de tamamlanır. Bu şemada operasyondan yaklaşık 19 saat önceden uygulama başlamaktadır. Eritre misin yerine metronidazol, neomisin yerine kanamisin verilebilir. Parenteral pro filaksi verilecekse ikinci kuşak sefalosporinlerden anaeroplara etkili olan sefoksi tin veya eşdeğerleri önerilir. Parenteral antibiyotik operasyondan sadece 30 dk ön ce verilmelidir.

Apendektomide de profilaksi uygulanmalıdır. Komplike olmayan apandisitte intrinsik enfeksiyon riski düşük olmasına karşın operasyon öncesi hastanın durumu tam olarak bilinmemektedir. Tek başına sefoksitin ya da metronidazol ile bir am i noglikozidin veya kinolonun kombinasyonu uygun antibiyotik profilaksisidir. Komp Iike olmayan apandisitte ameliyat sonrası dönem için antibiyotik koruması gereksiz dir. Cangrene ya da perfore olmuş apandisitte antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.

Safra Yolları Cerrahisi

Safra yolları cerrahisinde antibiyotik profilaksisi genellikle risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak planlanır. Açık ya da laparoskopik elektif safra cerrahisinde antibiyotik profilaksisi tercihe bağlıdır. Safrada bakteri varlığı, hastanın yaşının 60'ın üzerinde olması, ana safra kanalında hastalık varlığı, kolesistit, sarılık varlığı ve daha önce safra yollarına cerrahi girişim yapılmış olması enfeksiyon riskini ar tıran faktörlerdir. Bu faktörlerden birinin varlığı hastayı yüksek riskli hale getir mektedir. Safra taşı varlığı da genellikle yüksek risk ölçütü kabul edilmektedir. Se fazolin iyi bir seçenektir. ikinci kuşak sefalosporinler de kullanılabilir.

Obstetrik ve Jinekolojik Ameliyatlar

Sezaryen, abdominal ve vajinal histerektomi gibi girişimlerde profilaksi yapıl malıdır. Sezaryen geçiren hastalarda yapılan birçok klinik çalışmada yara enfeksi yonu veya endometrit riskinin profilaksi ile en az %70 oranında azaldığı gösteril miştir. Sezaryende antibiyotik uygulaması kordun bağlanmasının hemen ardından yapılmalıdır. Bunun amacı yenidoğanı antibiyotik maruziyetinden korumaktır. Ge niş spektrumlu antibiyotiklerin sefazoline bir üstünlüğü gösterilememiştir ve se fazolin ilk önerilen antibiyotiktir.

Üroloji Ameliyatları

Ürolojik ameliyatlarda enfeksiyonun intrinsik risk faktörleri oldukça fazla ve değişkendir. Genelolarak ameliyat öncesi mümkünse idrarın steril hale getirilme si önerilir. GİS'e, üretraya girilmemişse ve idrar sterilse bu durumda ameliyat te miz olarak kabul edilir. Eğer obstrüksiyon varsa aletsel girişimlerde ve transürer ral rezeksiyonlarda profilaksi yapılmalıdır. İlk seçenek sefazolindir.

Ortopedik Ameliyatlar

Ortopedik ameliyatların çoğunda antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Ek lem protezleri, ayak bileği füzyonu, prostetik eklem revizyonu, kalça kırıklarının re düksiyonu, yüksek enerjili kapalı fraktürlerin redüksiyonu ve açık fraktürlerde an tibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Bu ameliyatların enfeksiyon riski %5-15 arasın dadır ve antibiyotik profilaksisi ile bu oran %3'ün altına inmektedir. S. aureus ve S. epiderrnidis yara ve eklem enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan ajanlardır. Sefazolin ideal antibiyotiktir ve yeterli koruma sağlar.

Ek olarak ameliyat boyunca uzun sü reli koruma sağlamak için aminoglikozid kullanılmaktadır, fakat bunun faydalı ol duğunu gösteren çalışmalar henüz yoktur. MRSA epidemilerinde profilakside te ikoplanin altı ay süreyle kullanılmalıdır.

Damar Ameliyatları

Sentetik materyal kullanıldığı ya da aortanın açıldığı ameliyatlarda ve kasık in sizyonu varsa antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. En sık izole edilen bakteriler S. aureus ve S. epiderrnidis olup, sefazolin en iyi seçenektir. Karotid endarterektomi yapılan hastalarda profilaksi gerekmez. Ameliyat sonrası iki doz antibiyotiğin et kin olduğunu gösteren çalışmalar vardır ancak yalnız işlem sırasındaki koruma ye terlidir.

Meme ve Fıtık Cerrahisi

Normalde fıtık ve meme cerrahisinde risk çok düşük olmasına rağmen birçok çalışmada profilaktik antibiyotik kullanımının bu girişimlerdeki enfeksiyon oranla rını belirgin şekilde düşürdüğü gösterilmiştir. Genelolarak profilaksi isteğe bağlı- dır. Fıtık tamirinde rneş konulacaksa profilaksi yapılması uygun olabilir. Ancak pratik olarak bunun anlamlı olup olmadığını bilmiyoruz. Modifiye radikal mastek tomi ve koltuk altı lenf nodu diseksiyonunda mutlaka profilaksi yapılmalıdır. Bu işlemlerin hepsinde birinci seçenek olarak sefazolin tercih edilmelidir. Yüksek dü zeyde metisilin direnci olan hastanelerde teikoplanin önerilebilir.