Bel ağrısında ağrının kökeni nedir?

Belde yoğun duysal innervasyonu olan ve bu nedenle ağrıya en duyarlı yapılar şunlardır:
a)Diskin dış kısmındaki anulus fibrozis; en zengin duysal innervasyon buradadır.
b)Radiksi çevreleyen duranın ön kısmı,
c)Vertebra cismi, d)Faset eklemi.
Bel ağrısını 3 eklemden (2 faset eklemi, 1 disk) birisi tek başına veya birlikte yapıyor olabilir. Bu hareket segmentterinin birinden köken alan ağrı derin, sıkıcı ve acı verici karakterdedir. Proksimale ve distale doğru yayılabilir. Distale yayıldığında radiküler ağrı ile karışır. Ancak hiçbir sinir ve kök alanında olmaması ile ayırt edilebilir. Anatomik olarak duysal innervasvonu olan her yapı ağrı kaynağı olabilir. Bunlar 8 madde altında incelenebilir:

1-Epidural venöz pleksuslar: Epidural pleksus, sinuvertebral sinirlerin dalları ile innerve olur. Epidural pleksus akut bel ağrısının kaynağı olamaz. Ancak büyük disk hernilerindeki kronik bel ağrısının ve spinal stenozdaki ağrının nedeni olabilir. Çünkü bu patolojilerde vertebral kanalın daralması, kan akınunı da obstrukte ederek damar duvarlarında gerilmeye yol açar.

2-Dura mater: Dura materin dorsal yüzünde sinir uçları yoktur. Ventral yüzünde ise çok sayıda vardır. Duranın ventral yüzünün kimyasal ve mekanik uyarılara duyarlı olmasının klinik önemi hep ihmal edilmiştir. örneğin menenjit ve subaraknoid kanama sonrası olan bel ağrısından dura mater sorumludur. Bu hastalıklarda subaraknoid aralıkla bulunan kimyasal maddeler dural sinir uçlarını irrite etmektedir. Aynı mantıkla disk hemisinin yarattığı yangısal eksudalar da durayı irrite edebilir. Yani fıtıklaşmış materyalin spinal sinirc basısı değil, dural sinir kökü kılıfının kimyasal irritasyonu ağrıyı yapar.

3-Vertebra cisimleri: Sinuvertebral sinirler, damarlarla birlikte vertebra cismine girer ve kemiği innerve eder. Travmatik veya osteoporotik kökenli trabeldller fraktürlerde ağrı olur. Kollabe olan kemik, kenlik iliği içindeki kan damarlarını ezer ve onlara eşlik eden sinirleri irrite eder. Bir diğer açıklama ise kemiğin iç mimarisinin bozulması sonucu oluşan venöz obstruksiyonun damarlarda genişleme yapması, bunun da çevredeki sinirlerde ağrıyı uyarmasıdır. Buna kısaca intraossöz venöz hipertansiyon denir ve spondilozisteki ağrının önemli nedenlerinden biri budur. Periostun gerilmesi veya yangısal maddelerle irritasyonu da bir ağrı nedenidir. Eğer periost tamamen yırtılırsa artık: gerilim olmadığından ağrı olmaz. Bu yüzden başlangıçta ağrı yaratan vertebra cismi fraktürleri daha sonra yapısal anormalliğin artmasına rağmen asemptomatik olabilir. Yani şişmiş, yangılı bir periost yapısal olarak sağlam bir vertebra cisminin çevresinde ağrı yaratırken, tamamen kopmuş periost fraktürlü bir vertebra cismi üzerinde ağrı yaratmayacaktır.

4-Nöral arkuslar: Nöral arkuslar lamina ve spinoz çıkıntilardan oluşur. Özellikle pars interartikulariste periosteal irritasyon ve fraktürler olur. Tekrarlayan veya ani şiddetli ekstarısiyon hareketleri nöral arkusların birbirine teması ile sınırlanır. Bu sırada spinoz çıkıntılar arasında veya bir inferior artikuler çıkımı ile altındaki larnina arasında bası oluşur. Ardından periosteal hasar ve inflamasyon gelişir. Sonuçta da psödoartroz oluşur. Spinoz çıkınnlar arasında psödoartroz oluşursa buna Baastrup hastalığı veya öpüşen spinalar denir. İnferior artiküler çıkıntı ile laminalar arasındaki bası ise klinik önemi iyi bilinmeyen bir ağrı kaynağıdır. Tanı yöntemi de yoktur. Parst interartikularis fraktürleri klinik ve radyolojik özellikleri iyi bilinen bir durumdur. Fakat gerçek nedeni tartışmalıdır. Mekanik bir olay olduğu bilinse de gerçek yaralanma mekanizması bilinmez. Neden ağrı yaptığı da bilinmez. Bilateral fraktür olunca nöral arkus ve spinoz çıkıntı bir yüzen eleman gibidir ve multifidus kası bunu arkaya doğru çeker. Özellikle aşın ekstarısiyonda bu yüzen segment çekilir, zygapophyseal eklemler üzerine büyük gerilim biner. Bu aşamada ağrı zygapophyseal eklemlerden gelir.

5-Bel kasları: Ani beklenmedik gerilmelerle (örneğin ağır kaldırma) kas kökenli ağrı olabilir. Sırt kasları. kuadratus lumborum ve psoas kası bu tip gerilmelerde yaralanmaya açıktır. Bu tip kas ağrısı muhtemelen iskemik yaralanmaya bağlıdır. Zorlu ve tekrarlayan aktivite sırasında kasın kan akımı azalır, metabolitler birikir ve kimyasal ağrı kaynağı oluşur. Ayrıca fokal iskemi dönemleriyle kasta hücre ölümü olup intrasellüler iyon ve enzimler dışarı akar ve yangısal reaksiyon gelişir. Genellikle kasın miyo-tendinoz veya tendo-periosteal bileşkelerinde gerilme olur ve fokal yangısal reaksiyon gelişir. Bu yüzden ağrı ve gerginlik, kasın tutunma noktalarında olur. Bel kaslarında bu tutunma noktalarının en önemlileri şunlardır: -İliokostalis lumborumun kosta kenarına yapışma yeri -Lornber intermuskuler aponörozun spina iliaka posterior superiora yapışma yeri Muskuler kökenli akut bel ağnlı hastalarda en çok bu noktalarda ağrı olur. Bu noktalar basmakla çok ağrılı ve şiştir. İliak kıyının posterior irJ üne lokal anestezik blok yapmak yararlı olabilir. Kasın tetik noktaları da bir ağrı kökenidir. Trigger noktalarının doğası bilinmemektedir. Ancak kalsiyum iyon artıklannın yarattığı dinmeyen bir kas Kontraksiyonu olduğu sanılmaktadır.

a)Primer tetik noktası; yaralanma sonucu gelişir.
b)Sekonder tetik noktası; bir eklem hastalığına bağlı fokal refleks kontraksiyonla olur. Klinik olarak, palpe edildiğinde hastanın ağrısını arttıran lokal kas kontraksiyonu noktalarıdır. Bu noktaların lokal anesteziklerle infiltrasyonu ile ağrının kaybolması, tam koydurucudur. Torakolomber fasiadan yağ dokusu hemiasyonu tetik noktalarııu taklit eden bir durumdur. Torakolomber fasiarun arka tabakasının küçük açıklıklarından lomber dorsal ramuslar çıkar. Buradan yağ dokusu fıtıklaşıp kasın üzerine çıkar. Bunun yarattığı ağrı yine lokal anestezik infiltrasyonu ile geçebilir. Ağrılı kompartrnan sendromu, bel kaslarının çok fazla ve yorucu aktivitesi sonucu şişmesi ve onları saran torakolomber fasianın altında sıkışmasıdır. Fasiadaki kollajenin gerilmesi ağrı yapar. Çok seyrek görülen bir sendromdur. AWı fasiotomi ile giderilir.

6-Zygapophyseal (Faset) eklemleri; Faset eklemleri bel ve bacak ağrısının en önemli nedenlerinden biridir. Bu eklemin uyarılması, bel ağrısı yanı sıra kalça ve uylukta da ağrı yaratır. Vyarııun şiddeti artınca ağrı ayağa dek vurur. Faset eklemleri, osteoartroz veya dejeneratif eklem hastalığı ile sıklıkla etkilenir. Faset eklemi artrozu genellikle disk dejenerasyonu veya spondilozise sekonderdir. Genellikle disk hastalığı ile birliktedir. Yaklaşık %20 olguda tamamen bağımsız olabilir. Ancak radyolojik olarak faset eklemi artrozu olan herkeste ağrı olmaz. Artiküler proses fraktürleri faset eklemi kökenli ağrılar arasında önemli bir yer tutar. Bu fraktürler direkt grafide görülmeyebilir. BT de görülür. Subkondral fraktürler, kapsül er yırtıklar. kapsüler avulsiyonlar ve eklem aralığına hemorajiler de olabilir. Kapsüler yırtıklar, lomber vertebraların aşırı ekstansiyonu ile olur. Diskin torsiyon yaralanmaları ile birlikte olabilir. Çok ağrılı olmasına rağmen kapsüler yırtıklar ve eklem içi kanamalar radyolojiye yansımaz. Subkondral fraktürler direkt grafide ve hatta BT de görülmeyebilir. Faset ağrısının radyolojik olarak gösterilememesinden ötürü klinik terminolojide "faset sendromu" olarak adlandırılır. Faset sendromunu tanıyabilecek klinik yöntemler geliştirilmeye çalışılmış, ancak bu durum için patognomonik denebilecek fizik belirti veya semptom bulunamamıştır. Sonuç olarak tam yalnızca tanı amaçlı lokal anestezik bloklarla konabilir. Faset eklemi ağrısının nedeni olmasalar da sinovial kistler, hipertrofık sinovitisler ve ganglionlar da disk hernisinden ayırıcı tanısı gereken önemli patolojilerdir. Bunlar radikse bası yapabilirler. İnferior artiküler çıkıntının kaynamamış epifızleri, faset eklem ağrısının bir diğer nedeni olabilir, ancak çok seyrek görülür. "Akut kilitlenmiş bel sendromu" daha sık görülen bir durumdur. Bu sendromda hasta öne eğilmiş durumda kalır. Ekstansiyon girişiminde şiddetli fokal ağrı olur. Bu durumda BT veya MRG yapılamadığından bu kilitlenme durumunun nedeni iyi bilinmemektedir. Ancak menisküs tuzağı şeklinde teoriler öne sürülmüştür. Bu teoriye göre faset eklemlerinin içine küçük fibroadipöz meniskoidler, sinovial yağ parçaları ve bağ dokusu parçaları girer. Travma sonrası artiküler kıkırdak parçası halen kapsüle yapışık olsa da avulse olur ve akkiz kartilajinöz meniskoid oluşur. Eklemin subkapsüler paketlerinde sıkışırlarsa kapsülü gererek akut ağrı yaratırlar. Bu olgularda fleksiyonda iken manipulasyon ile dramatik düzelme sağlanabilir.

7-Ligamanlar: Anterior ve posterior ligamanlar disklere yapışıktır. Bunlardan kökeni alan ağrı diskojenik ağrılarla birlikte ele alınmalıdır. İnterspinoz ligamanlar en fazla ağrı nedeni olurlar. Bir çalışmaya göre bel ağrılı hastaların %10 unda interspinoz ligaman ağrıdan sorumludur. Lokal enjeksiyon ile ağrı geçer. İlio-Iumbar ligamanlar ağrıdan sorumlu olabilirse de selektifblokajı mümkün değildir, Ligamantum flavum ağrı nedeni olamaz. Ancak hipertrofisi veya kıvrımlaşması veya kistleri radiksbasısı.

8-İntervertebral diskler: İki mekanik lezyon diskleri etkiler ve ağrıya yol açar.

1)Torsiyon yaralanması: Normalde lomber vertebraların rotasyon ekseni, vertebra cisminin arka kısmındadır ve 3° harekete izin verir. Rotasyon hareketi, rotasyon yönünün tersindeki faset eklemi tarafından engellenir. 30 nun üzerinde rotasyon olması için ya faset eklemi bozulmalı, ya da rotasyon yeni bir eksen üzerinde -faset eklemi gibi- olmalıdır. Bu yeni eksen üzerinde rotasyon olursa vertebra cismi laterale ve arkaya kaymalı, altındaki diske kopancı bir kuvvet iletmelidir. Aynı zamanda etkileruneyen faset eklemi arkaya ve medyale itilmelidir. Faset ekleminin aşın torsiyonel güçlere direnci şunlara neden olur: Artiküler kıkırdak altındaki kemikte Fraktürler,artiküler çıkıntılarda fraktürler, pars interartikulariste fraktürler. Etkilenen eklemden geçen bir eksende rotasyon olursa kontralateral eklern kapsülünde yırtıklar veya avulsiyon olabilir. Bu çeşit faset eklerni lezyonlanna disk lezyonJan da eşlik edebilir. 3° rotasyon bir lomber diskin kollajen lillerinin mikrotravmaya uğramadığı maksimum açıdır. Vertebrada bir miktar fleksiyon da olursa travma riski artar. Deneysel çalışmalar torsiyon yaralanmalarının anulus fibrozusun pestero-lateral köşesinde daha çok olduğunu göstermiştir. LezyonJar çevresel yırtıldar şeklindedir. Postmortem incelemelerde böyle çevresel yırtıklara çok sık rastlanır. Diskin torsiyon yaralanmalarının en önemli özelliği, lezyonJarın yalnızca anulus fibroziste oluşmasıdır. Nukleus pulpozııs etkilenmez. Anulus yapısalolarak bir çeşit ligaman olduğundan torsiyon yaralanması lomber spinal ligaman yaralanmalannın eşdeğeridir. Bu nedenle bu lezyonJar diğer ligaman yaralanmalan gibi ağrılıdır, Çünkü anulus fibrozis diğer ligamanlar gibi iyi innerve olur. Diskin posterolateral köşesi en yoğun innervasyon gösterir. Sinuvertebral sinirlerin dallan buradan diske girer. Torsiyon yaralanması diski değil, anulus fibrozisi etkiler. Bir ligaman yaralanmasıdır. Anulus fibrozisin torsiyon yaralanmalannın mevcut radyolojik yöntemlerle tanınması mümkün değildir. Klinik özellikleri bel ağrısı, bu ağrının anulus fibroziste stres yapacak her harekette artması (hemen her spinal hareket), bazen alt ekstremitelere yansıyan bir ağrının eşlik etmesi şeklinde sıralanabilir. Yaralanma genellikle fleksiyon pozisyonda burkulma yana dönme sırasında (örn. öne eğilmişken tek elle ağırlık kaldırma) olur. Kas spazmı, ağrı yaratan hareketleri önlemek için refleks şekilde olur. Nörolojik bulgu olmaz. Lokal gerginlik alanı olmaz. Bu klinik özelliklerle torsiyon yaralanmasından kuşkulanılabilir. Ancak kesin tanı konamaz, Kompressif kuvvetlerin anulus ve nukleusa etkileri. Normal intervertebral disk (A); Diskin simetrik yOklenişi sırasında son plaklar birbirinden uzaklaşır (B); Diskin asimetrik yOklenişi ise basının oldu!)u taraftaki anulusta kompresyon kuwetleri, karşı taraftaki anulusta ise gerilme kuwetlerinin oluşmasına neden olur (Crues ve Rennie, 1984 ten).

2)Kompresyon yaralanması: Ağır kaldırma gibi bir travma ile disk üzerine aşın aksiyal yüklenme olursa kompresyon yaralanması görülür. En belirgin patoloji, diskin üstündeki son plaktaki fraktürdür. Son plakta duysal irınervasyon olmadığı için ağrı olmaz. Ancak daha sonra diski ağrılı yapacak bir dizi olay gelişir. Son plaktaki fraktürden nukleus pulpozııs içeriği vertebra cismi içindeki dolaşıma katılır. Bu durum yangısal yanıla yol açar. Bazen bu nedenle fraktür iyileşmesi olur. Diğer olgularda yangısal yanıt çok genişler ve nukleusun kendine doğru uzanır. Sonuçta bu yangısal yarut iterler ve nukleus tamamen parçalanır, Nukleusun destrüksiyonu, onun su bağlama kapasitesinin ve nukleer fonksiyonunun kaybolmasına yol açar. Daha az su tutan nukleus, basıya daha az direnç gösterir. Yükün daha çok anulusla taşınması gerekir. Zamanla anulus bu yükün altında ezilir ve disk yüksekliğini kaybederek bu düzeydeki tüm eklem fonksiyonlan bozulur. Sonuçta faset eklemleri ve anulusta reaktif değişiklikler olur ve osteofitler gelişir. Bu olay yüzeyel görüntüsü ile yaşlanmaya bağlı disk dejenerasyonuna benzerse de yaşa bağlı olayda nukleusun fibrozisi olur. Burada ise aktif nukleus destıüksiyonu olmaktadır. Bu süreçe günümüzde internal disk disrupsiyonu adı verilmektedir. Bu durum başlangıçta asemptomatiktir. Daha sonra semptomlar ortaya çıkar. Nukleus pulpozusun fonksiyonu bozulunca anulus fibrozis nonnal aktiviteler sırasında aşın yüklenir ve mekanik bir ağrı kaynağı olur. Nukleus pulpozustaki yangısal değişiklikler ışınsal olarak yayılıp anulus fibrozisi erode edebilir. Anulusun dış 1/3 kısmındaki sinir sonlanmaları ağrıya yol açar. İnternal disk disrupsiyonunda klinik olarak bel ağrısı ve bacaklara yansıyan ağrı vardır. Spinal hareketlerle ağrı artar. Fizik muayene ve radyolojik bulgusu yoktur. MRG de diskin su kaybetmesi T2 ağırlıklı kesitlerde görünümün kararması şeklinde görülür. BT diskografide radial yarıklar ve anulusun sentrifugal parçalanması görülür. Anulusun dış tabakasına dek uzanan fissürler, provakasyon diskografisinde ağrı oluşması ile tanırurlar. Bu nedenle BT diskografi tanıda çok yararlıdır. İnternal disk disrupsiyonunun iki sekeli vardır: Birinde disk yüksekliği iyice kaybolur. Buna eklenen vertebral subluksasyon, foraminal stenoz ve radiks basısı yapabilir. Diskin kendisi de ağrı kaynağı olmaya devam eder. Diğer sekel ise disk hernisidir. Geleneksel görüşe göre disk hemisi, şiddetli fleksiyon sırasında diskten nükleer materyalin dışarı çıkmasıdır. Ancak deneysel çalışmalar sağlıklı disklerde böyle herniasyonlar yaratamaınışlardır. Disk hemisi olması için nukleer materyalin bozulması ve anulusta defekt olması gerekir. Birincisi internal disk disrupsiyonu ile olur. İkincisi ise ya anulusun sentrifugal parçalanması ile olur, ya da tekrarlayan torsiyon yaralanmaları ile olur.