Yeni doğanın Respiratuar Distres Sendromu

Yeni doğanda respiratuar distresin pek çok nedeni vardır.Bunlar arasında anneye aşın sedasyon uygulanması, doğum sırasında fetu un kafa travması, kan veya amniyo sıvı aspirasyonu ve göbek kordonunun boyuna dolanm sonucu oluşan intrauterin hipo iyilebilir.Neden, periferik hava bölüklerinde mecran oluşumundan dolayı halen membran hastalığı olarak da adlandınlan respiratuar distres sendromudur (RD . Yılda yaklaşık olarak 24,000 infantta RDS görülmektedir ve binin üzerinde hasta bu nedenle kaybedile.iştir. 1 RDS'ye bağlı ölümlerin yılda 25,000'in üzerin hatırlandığında, bu hastalığın önlenmesi ve tedaviye kadar önemli bir ilerleme sağlandığı görülmektedir.

Patogenez

Respiratuar distres sendromu temelde prematüre bebeklerin bir hastalığıdır. Gebeliğin 28. Haftasından önce doğanların %60'ında görülürken, 32 ile 3 haftalar arasında doğanların %15-20'sinde görülmektedir. 37 haftadan sonra doğanlarda ise hastalık %5'ten daha az orandadır. Bu sendromun ortaya çıkmasına katkıda bulunan diğer faktörler annede diyabet, doğum eylemi başlamadan sezaryen yapılması ve ikiz gebeliktir. RDS‘ deki temel bozukluk immatür akciğerlerin sürfaktan sentezindeki yetersizliktir. Sürfaktan bir yüzey-aktif fosfolipid kompleksidir; dipal mitolfosfatidilkolin (lesitin) ve en az iki sürfaktan ilişkili proteinden oluşur. Tip II pnömositler tarafından sentezlenir ve sağlıklı yeni doğan ilk nefesiyle birlikte hemen alveol duvarını çevreler. Böylece yüzey gerilimi düşer, alveolü açık tutabilmek için gerekli olan basınç azalır. Sürfaktan eksikliği olan akciğerde ise alveollerde kollansa eğilim vardır, alveolü açabilmek için her nefeste rölatif olarak daha fazla inspiratuar çaba gerekir.

Bebek bu durum karşısında nefes alıp vermekten kolayca yorulur ve yaygın atelektazi gelişir. Bunun sonucu olarak ortaya çıkan hipoksi bir dizi olayı başlatır, epıtel ve endotel hasarı gelişir, en sonunda halen membran oluşumuyla sonuçlanır. Daha sonra da anlatılacağı gibi, sürfaktan tedavisi uygulaması sürfaktan eksikliğinin klasik tablosunu büyük ölçüde değiştirmiştir. Sürfaktan sentezi hormonlar tarafından düzenlenir. Kortikosteroidler sürfaktan lipidlerinin ve ilişkili olduğu proteinlerin oluşumunu uyarır. Dolayısıyla intraterin stres ve fetal büyüme kısıtlılığı yaparak kortikosteroıd alınımını arttıran durumlarda RDS gelişme riski azalır. Diyabetik anne bebeklerindeki yüksek insüljüzeyi de stroidlerin etkisinin aksine, sürfaktan sentezini baskılayabilir. Diyabetik annelerden doğan bebeklerdeki yüksek RD riski, en azından kısmen, bu şekilde açıklanabilir. Doğum eyleminin sürfaktan sentezini arttırdığı bilinmektedir. Doğum eylemi başlamadan sezaryen yapılan bebeklerde de RDS riski artmaktadır.

Morfoloji

RDS olan infantların akciğerleri normal boyutlarda olmasına rağmen, ağır ve rölatif olarak az havalanmıştır. Mor renkli olup, mikroskobik olarak akciğerler solid görünüşün dedir; iyi gelişmemiş, genelde kollabe olmuş (atelaktatık) alveoller görülür. Eğer bebek hayatın ilk saatleri içinde kaybedilirse, terminal bronşiyoller ve alveoler kanallarda sadece nekrotik hücre artıkları izlenir. Daha geç donemde ise respiratuar bronşiyol, alveoler kanal ve alveolleri eozinofilik halen membranlar kaplar. Bu membranlar nekrotik epitel hücreleri ve ekstravaze olmuş plazma proteinlerinden oluşur.

Membranlarla ilişkili nötrofilik inflamatuar reaksiyon dikkat çekici derecede azdır. Halen membran hastalığının bu bulguları ölü doğanlarda veya doğumdan sonra birkaç saat içinde ölen bebeklerde görülmez. Eğer bebek birkaç gün sonra kaybedilecek olursa, tip 1pnömositlerde proliferasyon ve interstisyel fibrozis gibi dokuda tamir mekanizmalarına ait değişiklikler görülür.

Klinik Bulgular

Eksojen sürfaktan tedavisi verilmeye başlanmadan önceki dönemdeki klasik klinik bulgular daha önce verilmişti. Günümüzde ise RDS'ye bağlı klinik seyir ve prognoz bebeğin matüritesine, doğum ağırlığına ve tedavinin başlanma zamanına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. RDS' nin kontrolündeki asıl önemli nokta önlemedir; bu da fetal akciğerin matürasyonunu tamamlayana kadar doğumun geciktirilmesi veya riskli fetuslarda akciğer matürasyonunun uyarılması ile olabilir.

Burada fetal akciğerin matürasyonunun doğru olarak değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. Pulmoner sekresyonlar amnion sıvısına atıldığından, amnion sıvısındaki fosfolipidlerin analizi alveoler yüzeydeki sürfaktan seviyesi haklarda iyi bir bilgi vermektedir. Gebelik süresi 28 haftanın altındaki çok prematüre infantlara doğumda prof laktik olarak Eksojen sürfaktan verilmesi çok faydalı olmuştur, artık akut RDS'den bebek ölümleri nadirdir. Komplike olmayan vakalarda 3-4 gün içinde iyileşme başlar. Etkilenen infantlarda oksijen tedavisi gereklidir. Ancak vantilatörle uzun süre yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesinin gözlerde retrolental fibroplazi (diğer adıyla prematürite retinopatisi) ve bronkopulmoner displazi (BPD) gibi başlıca iki komplikasyonu vardır. Günümüzde uygun ventilasyon, antenatal glukokortikoid verilmesi ve prof laktik sürfaktan tedavisi ile bu iki komplika yonun görülme sıklığı belirgin olarak azalmıştır.

• Prematürİte retinopatisinin patogenezinde iki dönem vardır. RDS tedavisinin hiperoksik fazından (fazla proanjiogerıik vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ekspresyonu belirgin olarak azalmıştır. Rölatif olarak hipoksik olan oda havasıyla ventilasyona geçilince, VEGF düzeyi rebound olarak artar (faz II) ve retinadaki lezyonların karakteristik bulgusu olan retinal damarlarda proliferasyonu (neovaskülarizasyon) başlatır.

• Bronkopulmoner displazideki başlıca bulgu matür alveollerin sayıca azalması, alveolar hipoplazidir. Bugün BPD'nin akciğerin sakküler gelişim evresinde alveolar septasyonda duraklama olmasıyla ortaya çıktığı düşünülmektedir. BDP'li infantlarda alveol de TNF, makrofaj inflamatuar proteinve IL-8 gibi proinflamatuar sitokinler artmaktadır. Bu sitokinlerin pulmoner gelişimi duraklatmakta rolünün olduğuna inanılmaktadır.RDS geçirerek iyileşen infantlar preterm doğumla ilişkili diğer bazı komplikasyonlar için de risk altındadır.Bunlar arasında en önemlileri olarak patent duktus arteriozus, intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokoli sayılabilir. Teknolojideki ilerlemeler RDS'li birçok ha tanın yaşamını kurtarmaya yardımcı olurken, bu immatür. Yeni doğanların ne kadar farklı sorunlarla karşı karşıya olduğunu da göstermektedir.