Ülseratif Kolit

Ülseratif kolit her yaşta görülebilir. Ancak olguların %90'mda başlangıç 50 yaşın altında olup, en sık görüldüğü dönem 20 - 30 ve 60 - 80 yaşları arısıdır. Olguların %5'inde ailevi bir predispozisyon bulunan ülseratif kolitisin görülme sıklığı, 100 000 kişide olmak üzere A.B.D.'lerinde 4.6, Norveçte 2.1, İngiltere'de 6.5 olarak bildirilmektedir. Görülme sıklığı kadın; erkek oranı 4.3 şeklindedir. Ancak sıralanan nedenlerle ilgili görüşler teoriden ileri geçememiştir.

Ülseratif kolitin nedeni bugün hala kesin olarak biinmemektedir. Bu konuda değişik görüşler ileri sürülmüştür. Hastalığın dizanteriyebenzer bir klinik tablo göstermesi nedeniyle Diplostreptococcus veya Bacterium necroforum'un bu hastalıktan sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. Ancak yapılan araştırmalarda bir bireyden diğerine bulaşma olmamasının yanında, viruslar da izole edilememiştir.

Bu nedenle hastalığın oluşumunda bakteri veya viruslarm rol oynamalarının söz konusu olamayacağı kabul edilmektedir.Meyer (1948) tarafından ülseratif kolitli hastaların dışkılarında yüksek titrasyonda lizozim enzimi bulunduğu gösterilmiştir. Meyer, lizozimin kolon mukozasının koruyucu tabakasını oluşturan mukusu eriterek yüzeyel epitel tabakasını sindirim ve infeksiyon etkenlerine karşı açık hale getirdiğini belirtmiştir.

Bu nedenle lizozimin primer etiyolojik etken olması gerektiğini savunmuştur. Sonradan yapılan araştırmalarla lizozim miktarının infeksiyonun derecesi ile paralel olarak arttığı ve bu enzimin esas olarak iltihap hücrelerinde bulunduğu saptanmıştır. Bu durumda lizozimin hastalığı başlatan neden olmaktan çok, hastalığın seyriyle paralel olarak arttığı kabul edilmektedir.Ülseratif kolitin beyaz ırkın diğer dallarına göre İsrail lilerde daha fazla görülmesi ve Amerika'da beyaz ırkın dışında bu hastalığa rastlanılmaması etiyolojide kalıtsal faktörlerin rol oynadığını gösteren deliller olarak kabuledilmiştir.

Ancak Gilat ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmalarda, İsrail'de ülseratif kolit in psikosomatik bir hastalık olduğu ileri sürülmüşse de başlangıç döneminde hazırlayıcı bir psikolojik rahatsızlık genelde belirlenememektedir. Buna rağmen günümüzde psişik bozuklukların hastalığın seyri ve nüksle- rin ortaya çıkışında önemli bir etken olduğu kabul edilmektedir.Ülseratif kolitin etiyolojisinde gıda allerji- si ve aşırı duyarlılığın rolüne ait görüşler Truelovejn süt hipersensitivitesine ait çalışmaları ile ortaya çıkmıştır. Bu hastaların süt ve sütten yapılmış gıdalardan uzak tutulmasıyla hastalığa ait klinik belirtilerde gerileme olduğu görülmektedir.

Etiyoloji konusunda ortaya atılan bir başka hipotez otoimmünite ile ilgilidir. Bir çok hastanın kanında, özel en- terobakteriyel lipopolisakkarit antijenlerle çapraz reaksiyona giren ve hastaların kendi kalın barsak epiteline karşı oluşan antikorların bulunduğu saptanmıştır. Ancak bu antikorların kolon mukozasında değişikliklere yol açan etken mi olduğu, yoksa bu değişiklikler sonucu 111u geliştiği konusu henüz karanlıktır. Diğer taraftan ülseratif kolitli hastalarda Ig-A geçişinin normal olduğu, Ig-G immünosit yanıtının ise normal kimselere göre beş kez yüksek olduğu belirlenmiştir.

Bu nedenle Ig- G antikorlarının hastalığın kronikleşmesinde rol oynadığı düşünülmektedir.Sıralanan görüşlere rağmen etiyoloji konusunda yeterli ve kesin bilgi sahibi olunamaması, bu konuda araştırma yapılacak uygun hayvan türünün bulunmamasına bağlanmaktadır. Ancak son araştırmalarda deniz yosunlarında bulunan ve güçlü bir-pepsin madde niteliği taşıyan amilopektinin bazı hayvan türlerine yedirildiğinde kolon mukozasında ülseratif kolite benzer değişiklikler oluşturduğu görülmüştür. Bu model üzerinde yapılacak ileri çalışmalar belki bu konuda aydınlanmamızı sağlayabilecektir.

Ülseratif kolitli hastaların %90'ında rektum olaya katılır. Rektumdaki lezyonlar birkaç santimetrelik distal kısmında olsa bile hemen daima diffüz bir yayılım gösterir. Çoğunlukla rektum ve sol kolonu tutan ülseratif kolit seyrek olarak sağ kolonda da lokalize olabilir. Sağ kolonda lokalize olanlardan %4.8'inde ileumun son kısmı da hastalığa katılabilirki buna geriye taşma ileitisi (back wash ileitis) denir.

Değişik kaynaklara göre ülseratif kolitin anatomik lokalizasyonu Tablo l'de verilmiştir.Hastalık barsak duvarında sadece mukoza ve submukozayı ilgilendirdiği için erken dönemde seroza normal olarak görülür. Ameliyat veya otopside kolonun kısaldığı, sigmoid kolonun düzeldiği, inen ve çıkan kolonun orta hatta yaklaştığı görülür. Mezokolon kısalmış ve ödemlidir.

Delinmeler dışında seroza yüzeyi soluk renkte olup üzerinde kıvrıntılı damarlar görülebilir. Akut fulminan olgularda ve kronik devrede serozal yüzey fıbrinöz bir eksuda ile örtülür. Bu arada kolonun normal haustrasyonu azalır veya tamamen kaybolur.Ülseratif kolitde mukozanın etkilenmesi oldukça belirgindir. Başlangıç döneminde mukoza hafifçe kalınlaşmış olup, üzeri granü- lasyon dokusu ile kaplıdır. Odemli ve frajil olan mukozanın kolayca kanadığı görülür. İleri devrelerde barsak ekseni istikametinde uzanan ülserler ve bu ülserlerin zemininde açığa çıkmış kas demetleri görülebilir.

Bu görünümle mukoza güve yeniği manzarasında olup üzeri cerahatli ve mukuslu bir eksuda ile kaplıdır. Ülserli kısımlar arasında kalmış sağlam mukoza parçaları ödem ve iltihabi olay nedeniyle şişer, kabarır ve polipoid bir görünüm alır ki bunlara yalancı polip (psödo- polip) denir.Histopatolojik olarak erken dönemlerde oluşan tipik lezyon, mukoza tabanında, Lie- berkühn kriptalarında yuvarlak hücre ve po- limorf nüveli lökosit iniiltrasyonu ve buna bağlı olarak gelişen kript apselerdir. Lezyonilerledikçe kript apseleri birbirleriyle birleşir ve üzerlerindeki epitelin dökülmesi ülserlerin oluşumuna neden olur.

Bu durum ülsere sahalar arasındaki normal mukozanın ödemli bir görünüm almasına ve polipoid bir manzaraya bürünmesine yol açar. Zamanla bu ülsere alanları granülasyon dokusu kaplar. Çok çeşitli seyreden ülseratif kolit ve toksik me- gakolon olgularında bu tür lezyonlar, barsak duvarına ait bütün katlan geçerek periton boşluğuna doğru delinmeye neden olabilmektedir.

Ülseratif kolitli hastalann büyük çoğunluğunda en önemli yakınma gece, gündüz devam eden kanlı, müküslü ve cerahatli ishaldir. Bu özellikle karın alt kısımlannda lokali- ze kramp tarzında ağrılar ile beraberdir. Yaygın lezyon bulunan olgularda, ataklar sırasında günde 10-20 arasında değişen defekasyon sayısı ile hastaları sıkıntıya sokar.Gaita başlangıçta püre kıvamında olup makroskopik incelemede bol miktarda eritrosit ve lökosit saptanır. Giderek hastalığın şiddetlenmesi sonucu gaitanın sıvı kıvamını aldığı, hatta sadece kan, mukus ve cerahattan ibaret olmağa başladığı görülür. İleri evrede barsak duvarının kalınlaşıp barsak boyunun kısalması ile kramp şeklindeki karın ağrıları azalır. Hasta dışkının geldiğinin farkına varamaz ve altına kaçırır. Hatta tam bir inkon- tinans gelişebilir.

Ülseratif kolitte ateş çok hafif yükselir, ancak akut fulminant tiplerde 38°C'nin üstüne çıkabilir. Bu durum hastalığın bir çok olguda kronik seyirli ve nisbeten düşük şiddette bir patolojik durum olması ile uyum göstermektedir.Ülseratif kolit atakları sırasında bir taraftan ortaya çıkan iştahsızlık, diğer taraftan giderek sayısı artan ishal nedeni ile hastalar birkaç haftalık bir dönem içinde 10-15 kg. kadar kaybeder. Yatalak hasta haline gelebilir. Olguların bir kısmında bu süratli gidiş hastalığın remisyona girmesi ile duraklar, hastanın genel durumu düzelir, kilo aldığı görülür ve tekrar normal aktivitesini kazanır. Ancak bu iyileşme dönemi genellikle kısa sürelidir.Ülseratif kolit, hastalığın seyrine göre üç ayrı klinik tablo gösterebilir.1- Kronik ııüks eden tip: Olguların %60- 65'ini oluşturur. Spontan iyileşme ve alevlenme nöbetleri ile seyreder. Ülseratif kolitin bu tipine dalgalı tip veya relaps ve remisyonlar yapan tip denir. Ülseratif kolite has klasik klinik bulgularla seyreden atak, birkaç haftalık kısa bir dönemden sonra spontan olarak gerileme dönemine girebilir.

Bu remisyon döneminde hasta tamamen normal sağlığına kavuşabildiği gibi semptomların hafifleyerek devam etmesi yanında hastanın genel durumunda kısmi bir düzelme görülebilir. Bu remisyon dönemi birkaç ay ya da yıl sonra yeni bir atağın başlamasıyla sona erebilir. Yeni atakla ortaya çıkan belirtiler önceki nüksler- deki belirtilerle şiddet ve devam süresi bakımından aynı karakterde veya daha şiddetli olabilir.2- Kronik sürekli şekil: Ülseratif kolitte daha önceki nükslerde 2-4 ayda iyileşme ortaya çıktığı halde, son atakta belirtiler altı aydan fazla devam ederse hastalığın kronik sürekli tipe dönüştüğü kabul edilir. Bu tipte tedaviye rağmen hastalığın objektif belirtileri devam eder. Spontan iyileşmeler pek görülmez.

Olguların %30'u bu gruba girer ve %70 olguda bütün kolon hastalığa katılabilir. Progressif bir seyir gösteren bu tipte kolonik komplikasyonlardan özellikle darlık oluşumu ve malign değişim sık görülür.3- Akut Fulminan Kolit: Olguların %5'i bu gruba girer. Hastadaki kolonik lezyonun ağırlığına paralel olarak 24 saatte 20-30 kez, hatta bazen daha fazla sayıda olabilen kanlı, cerahatli ve müküslü ishal, kramp tarzında karın ağrısı yanında 39-40 °C'ı bulan ateş yükselmesi ve ağır bir toksemi tablosu görülebilir. Ülseratif kolitin bu tipinde toksik mega- kolon ve perforasyon gibi komplikasyonlar sık görülebilir. Bazı olgularda ise semptomların başlamasından itibaren bir kaç haftalık bir süre içinde fatal sonuçlanabilir.

Ülseratif kolitte fizik bulgular hastalığın yaygınlık derecesi ve süresi ile ilgili olarak değişiklik gösterebilir. Kilo kaybı ve anemi genellikle mevcut olup, nükslerin ortaya çıkması ile daha belirgin hale gelebilir. Hastalığın akut devresinde karın muayenesinde, özellikle kolon bölgesine uyan bölgeler ileri derecede duyarlı olarak saptanabilir. Hatta bazı olgularda sigmoid kolon sert bir boru şeklinde palpe edilebilir.Fulminant tipte 38°C'ı aşan ateş yükselmesi ile birlikte akut karın düşündüren irritasyon belirtileri saptanabilir.

Toksik mega- kolon gelişmesi halinde ise ağır toksemi tablosu ile birlikte,'yüksek ateş ve ishalin kesilmesine ek olarak karında distansiyon ve epi- gastriumda klepotaj alınabilir.Ülseratif kolitin kronik seyirli tiplerinde perianal bölge kontrol edilirse, anal fissür, anorektal apse ve fistüller sık olmayarak saptanabilir. Ortaya çıkabilen bu komplikasyonlar nedeniyle rektal tuşe genellikle ağrılıdır. Rektal tuşe ile ampulla rektide kan ve mu- kusla birlikte, rektum mukozasının kalınlaştığı ve granüler bir durum aldığı belirlenebilir.Tanı: Ülseratif kolitte kanlı mukuslu ishal öyküsü, rektosigmoidoskopik ve kolonoskopik muayene bulguları ve kolonun radyografik tetkikleri ile kolayca tanı konulabilir.Ülseratif kolit, olguların %90-95'inde rektum ve sigmoid kolunu tuttuğu için rekto-sig- moidoskopik muayene tanıda çok büyük yarar sağlar.

Rektosigmoidoskopik muayene ile erken dönemde, normal mukoza damarlarının silinmesi yanında, yüzeyel granülasyon dokusu, mukozada ödem ve peteşiyal kanamalar görülür. Ağır seyirli fulminan tiplerde provoke edilmeden spontan kanamalar oluşabilir. Başlangıçta donuk hiperemik görünümde olan mukoza, mor-kırmızı kadife gibi bir görünüm alır. İleri evrede tüm sahalar difte- roid membranla veya mukopürülan bir eksıı- da ile kaplanır. Ayrıca kanama eğilimindi olan ülserler ve aralarında psödopolip olarak kabul edilen polipoid kitleler görülür.Kronik seyirli olgularda tekrarlayan ataklar sonucu rektum lümeni daralır. Rektal pi- likalar yuvarlıklarını kaybeder. Bazen ret- raksiyona uğrayarak rektumun düz bir boru şeklini almasına neden olur.Ülseratif kolitin seyri sırasında ataklar arası dönemlere rastlayan iyileşme fazlarında mukozal ödem ve hiperemi azalır. Mukoza normalden farklı olarak donuk granüler bir manzarada görülür.Ülseratif kolitin tanısında rektosigmoidos- kopi kadar kolonoskopi de önemlidir. Kolo- noskopi hastada barsak bölgeleri arasında sağlam, atlama sahalarının bulunmaması Crohn kolitinden ayırdetmekte yardımcı olur. Ancak fulminan tiplerde bu muayeneden kaçmmak gerekir. Rektosigmoidoskopide olduğu gibi kolonoskopi sırasında da alınacak çok sayıda mukoza biyopsileri tanı ve malign değişiklikleri izleme açısından önemlidir.

Ülseratif kolitin kendine özgü laboratuvar bulguları yoktur. Hastalarda çoğu kez hipok- rom mikrositer bir anemi vardır. Kronik olgularda lenfositoz tabloya hakimdir. Lökosit sayısı normal sınırlardadır, ancak akut ataklar sırasında periferik yaymada sola kaymayla birlikte lökositoz görülür. Hastalarda giderek artan sayıdaki ishal ve beslenme bozukluğu nedeniyle hipoproteinemi, hipopotasemi, hi- ponatremi, metabolik alkaloz ve ağır bir de- hidratasyon görülebilir.Radyolojik Belirtiler: Ülseratif kolitin dis- tal proktit ya da proktokolit şeklinde lokalize olduğu durumlarda lezyonlar sigmoidoskopun erişebileceği mesafede olduğu için radyolojik tetkik gerekmeyebilir.

Daha ileri bölgelere uzanan olgularda üst sınırı ve lezyonların durumunu inceleyebilmek amacıyla baryumlu lavmanla kolon tetkiki yapılmalıdır. Ancak akut devrede bu tür tetkikten kaçınılması yerinde olur.Erken dönemde baryum lavmanlı kolon grafîleri ile yüzeyel ülserler nedeniyle kolon mukozasının düzenini kaybettiği ve kenarda testere dişi manzarası ortaya çıktığı görülür. Hastalık ilerledikçe haustralar silinir. Barsak kısalır ve kurşun boru şeklini alır. Bazı olgularda ise yalancı haustras- yonlar saptanabilir. Bunlar gerçek haustras- yonlardan kenarlarının düzgün olmamasıyla ayrılır.

Derin ülserasyonların bulunduğu olgularda barsak duvarı son derece düzensiz olup, baryumun lümen dışında gölcükler halinde birikmesiyle adeta çift kontur görünümü ortaya çıkar .Kronik devrede bu görüntülere ek olarak kolonda multipl darlıklar görülebilir. Ancak ülseratif kolitli hastalarda yapılacak kolon grafisinde en önemli özellik, lezyonun rektumdan itibaren proksimale doğru kesintisiz olarak devam etmesi yani Crohn kolitinde olduğu gibi arada sağlam atlama bölgelerinin bulunmamasıdır.Sağ kolonda lokalize olgularda baryumun ileoçekal valvden reflüsü görülebilir. Ülseratif kolit düşünülen olgularda kolonda benign darlıklara rastlanabildiği gibi, malign dejenerasyona ait tipik dolma defektleri de görülebilir.Komplikasyonları: Ülseratif kolite yandaşlık eden komplikasyonlar kolona ait lokal komplikasyonlar ve ekstrakolonik komplikasyonlar olarak iki grup altında toplanabilir.

a- Ano-rektal komplikasyonlar: Crohn kolitinden daha az sıklıkta rastlanılırlar. Bunlar arasında anal fîssıpier, anorektal apse ve fistüller, sfmkter mekanizması bozulması sonucu ortaya çıkan anal inkontinans sayılabilir. Bu tür komplikasyon olguların %15- 20'sinde görülebilmektedir.

b- Kolon perforasyonları: Ülseratif kolitin özellikle fulminan tipinin seyri sırasında ortaya çıkabilen ağır bir komplikasyondur. Perforasyonların görülme sıklığı, atağın şiddeti ve hasta barsağın uzunluğu ile değişmekle birlikte genelde %3-5 civarındadır. Daha çok sigmoid kolon ve sol fleksurada rastlanır. Lokalize apseler veya yaygın peritonite neden olabilir.

c- Akut kolon dilatasyonu: (Toksik mega- kolon): Akut fulminan kolitlerin yaklaşık %9'unda görülür. Olguların %90'mda acil cerrahi girişim gerektiren ve fatal seyirli olabilen bir komplikasyondur. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Ancak mevcut mukozal lezyonlar sonucu inflamasyona uğrayan kas tabası, ishale bağlı olarak tabloya eklenen hipo- potasemi yanında, tedavi amacıyla kullanılan antikolinerjik ajanlar, opium alkaloidleri ve sedatiflerin etkisi ile kontraksiyon gücünü kaybeder.

Buna splenik fleksura direnci, ae- rofaji ve enterotoksemi gibi faktörlerin eklenmesi hastalıklı barsak segmentinde genişlemeye neden olur görüşü, toksik megakolon gelişiminde etkin mekanizma olarak kabul edilmektedir. Toksik megakolon gelişmesi ile mevcut ishalin kesilmesine rağmen hastanın genel durumu bozulmaya devam eder. Anüsten gaz ve gaita çıkmadığı halde pis kokulu bir akıntı gelmeye başlar. Karında ağrılı dis- tansiyon vardır. Çoğu kez 39-40 °C'ı bulan ateş yükselmesi tabloya yandaşlık eder. Hasta apatik ve toksemi tablosu içindedir. Bu aşamada enerjik tıbbi ve cerrahi tedavi uygulamakta geç kalınırsa fatal sonuç kaçınılmaz hale gelir. Bu devrede karında klepotaj ve periton irritasyonu belirtileri saptanan hastada ayakta direkt karın grafisi çekilecek olursa transvers kolonun ileri derecede genişlediği ve gazla dolu olduğu görülür.

d- Massif kanama: Rektal kanama ülseratif kolit için oldukça şık bir belirtidir. Ancak özellikle akut ataklar sırasında transfüzyon gerektirecek düzeyde ciddi kanamalarla karşılaşılması her zaman için söz konusu olabilir.

e- Darlık gelişmesi: Ülseratif kolitin özellikle kronik seyirli tiplerinde görülür. Darlığa hastalıklı kolon bölgesi ve özellikle rektumda rastlanır. Genelde nedbe dokusu tarafından oluşturulursa da bu tür darlıkların malignité yönünden dikkatle araştırılması yerinde olur. Bu darlıklar kısmi veya tam bir barsak tıkanması tablosu oluşturabilirler. Benign görülme sıklığı %10 civarındadır.

f- Kanserleşme: Ülseratif kolit'in başlangıcından itibaren ilk on yılda %3-5, ikinci on yılda ise %20'ye kadar yükselebilen malign dejenerasyon bildirilmektedir. Malign dejenerasyonun, kolitin hastadaki başlama yaşı, barsaktaki yaygınlık derecesi, hastalık süresi ve psödopoliplerin varlığı ile doğru orantılı olarak arttığı görülmektedir.Ülseratif kolitte malign dejenerasyon, kolonda bir kaç ay^rı yerden başlayabilir. Gelişimi sinsi seyirli olup, dikkat edilmedikçe tanısı güçtür. Daha erken yaşlarda ortaya çıkar ve prognozu diğer kolon kanserlerine göre daha kötüdür.

a-Deri lezyonları: Eritema nodosum, eritema multiforme, piyoderma gangrenosum, püstüllü dermatit, stomatit ve aftöz ülserlerdir.

b- Göz'de üveitis, iritis ve iridoksiklitis görülebilir.

c- Kemik ve eklemlerle ilgili olarak artral- ji, artritis ve ankilozan spondilitis ortaya çıkabilir.

d- Karaciğerde ise yağlı değenerasyon, siroz ve sklerozan kolanjitis yanında ileri evrelerde safra yolları kanserlerinin yandaş olarak ortaya çıkabildiği bilinmektedir.Ayırıcı Tanı: Ülseratif kolitte ayırıcı tanı yönünden granülomatöz kolit (Crohn koliti) amipli ve basilli dizanteri, iskemik kolit ve kolon polipozisini göz önünde bulundurmak gerekir. Bunlardan amipli dizanteride gaitada amip saptanması yanında zımba ile delinmiş şekilde ülsere alanların görülmesi ile ayırıcı tanı yapılabilir. Polipozislerde ise adenomatöz veya villöz karakterde poliplerin saptanması ayırıcı tanıyı koydurur. Granüloma- töz kolitlerden ise önemli farklılıkları vardır .

Ülseratif kolitin tedavisinde halen geçerli olan görüş, hastalığın başlangıç dönemi ve hafif şekillerinde konservatif veya tıbbi tedavi uygulanması şeklindedir. Tıbbi tedavinin amacı akut atağı süratle kontrol altına alarak nüksleri önlemektir. Uygulanacak tedavinin seçiminde hastalığın klinik seyri ve komplikasyon durumu göz önünde tutulmalıdır. Hastalığın klinik seyri ve atağın ciddiyetini belirlemede ise günlük ishal sayısı, kaybedilen kan miktarı, ateş, nabız, eritrosit sedimantasyon hızı ve hemoglobin değerleri kriter olarak alınmaktadır. Günde altı kez veya daha fazla sayıda defekasyon, gaita ile fazla miktarda kan kaybı, 38 °C'ın üzerinde ateş, %75’in altında hemoglobin ve sedimantasyon hızında artma ciddi ataklar için gösterge olarak kabul edilmelidir.

1- Hafif ataklarda: Yalnız rektum ve sig- moidi tutan hafif olgularda ayaktan tedavi uygulanabilir.Hastalara aktivitelerini azaltmaları ve yatak istirahatı önerilir.Süt ve süt ürünü besinleri içermeyen, sindirimi kolay gıdaları içeren bir diyet verilir. İlaç olarak ise günde dört kez 500mg. Sulfa- salazin (Salisil azosulfapiridin: Salazoprin) verilir.Son yıllarda aynı amaçla sulfasalazin'in parçalanma ürünü olan ve asıl etkin madde olduğu belirlenmiş bulunan 5-Aminosalisilik asit (5-ASA)'i içeren Mesalazine kullanılmağa başlanmıştır. Mesalazin'den hafif ataklarda günlük 800mg'lık doz önerilmektedir.

Bu arada Mesalazin'in gastrointestinal sistemi yukarı bölümlerinde çözülmesi nedeniyle, aynı etkin maddeyi içeren, ancak daha yavaş çözülerek etkin maddeyi kolona ulaştı- rabilen Asocal ve Salofalk gibi preperatlar uygulama alanına sokulmuştur.Ayrıca rektal 5>-olla topikal kortikosteroid (100 mg Hidrokortizon 60 cm serum fizyolojik içinde) lavman şeklinde uygulanabildiği gibi pomat veya supozituar şeklinde de uygulanabilir.Hastaların çoğunda bu tedavi ile ataklar kontrol altına alınabilir. İki haftalık tedaviye rağmen düzelme görülmez ise daha enerjik tedavi uygulanmasına geçilmelidir.

2- Ağır ataklarda: Ağır veya fulminan ülseratif kolit atakları daha sıkı tedaviyi gerektiren bir durum olarak kabul edilmelidir. Bu grupta uygulanılacak tedavi mutlaka hastaneye yatırılmayı içermelidir.a- Destek tedavisi: Yatak istirahatine alınan hastanın sedasyonu sağlanır. Sıvı, elektrolik ve gerekiyorsa kan replasmanı yapılır. Gerekli görülürse ağızdan beslenme kesilir ve parenteral hiperalimantasyona başlanır, ancak tolere edebilenlerde yüksek kalorili, az posa bırakan, irritan olmayan, süt ve süt ürünleri içermeyen bir diyete başlanır.Ayrıca tedaviye vitamin (A,B,C,D ve K vit) eklenmelidir.

Bu arada ishali kesmek amacıyla antikolinerjik, kabızlık için laksatif vermekten kaçınılmalıdır.b- Antiinfeksiyöz tedavi: Ağır veya akut fulminan ataklarda günde 2-8 gr.lık dozlarda Salazopirin'e başlanır. Semptomların gerilemesi halinde günde 2-4 g ara-smda değişebilen idame dozuna geçilebilir.Atak nedeniyle ağız yolu ile ilaç alamayanlarda ise parenteral, tolere edebilenlerde ise ağız yolu ile steroid tedavisi uygulanabilir. Bu amaçla günde 100-300 mg Hidrokortizon veya 20-80 mg Prednizolon verilebilir.Kortikosteroid tedavisine alternatif olarak ACTH (20-40 Ünite) İ.V. olarak verilebilir.Steroid tedavisi gören hastalar ameliyata alınacak olursa, önceden verilen dozlarda ste- roid-parenteral olarak uygulanmaya devam edilmelidir.

Önemli komplikasyonlar bulunmadığı takdirde tıbbi tedavi uygulanması önerilen ülseratif bakım ve hiperalimantasyon konusundaki gelişmeler yanında cerrahi teknikler ve özellikle anal fonksiyondan yararlanmak amacıyla, günümüzde yapılmaya başlanan ileal rezervuarlı ileoanal anastomozlar konusundaki gelişmeler etkin olmuştur.Ülseratif kolitle cerrahi girişim zorunluluğu iki ayrı başlık altında incelenebilir.1- Acil Cerrahi Tedavi: Masif kanama, akut kolon dilatasyonu (toksik megakolon) ve kolon perforasyonları ülseratif kolitlilerdeacil cerrahi girişim gerektiren komplikasyonları oluştururlar. Kolon perforasyonunda acil cerrahi girişim gerekliliği konusunda hem fikir olmamak mümkün değildir. Buna karşılık toksik megakolonda çok uzatmamak kaydıyla bir süre tıbbi tedavi denenmesi yararlıdır.

Bu dönemde bir taraftan abdominal olayın yatışması için gerekli antiinfeksiyoz ve antiinfla- matuar ajanlar verilirken, diğer taraftan hi- peralimantasyon, protein ve kan desteği sağlanarak hastada yapılması olası ameliyatın riski azaltılmağa çalışılır.Acil olgu olarak karşımıza çıkan ağır fulminan kolitlerde hastanın durumu bozuk olduğu durumda ameliyatı geciktirme eğilimi vardır. Halbuki zaman içinde hastanın durumunun düzeleceği yerde kötüye gidebileceğini akıldan çıkarmamak gerekir.Acil olarak uygulanan ve kolonu devre dışı bırakmağa yönelik yalnız başına ile ostomi yapılması yetersiz bir cerrahi girişimdir. Bugün için böyle durumlarda uygulanması tartışılan iki yöntem multipl kolostomiden ibaret Turnbull ameliyatına karşın subtotal kolekto- midir. Her iki yöntemin de olguların durumuna göre geçerliliği vardır. Kolonun parçalanmadan çıkarılması mümkün görülüyorsa sub- total kolektomi ve yerinde kalan rektum güdüğünün müköz fistül şeklinde karın ön duvarına ağızlaştırılması uygun olabilir. Ancak kolon bir çok yerinden etrafa fikse ve organ sınırlarını ayırt etmek zor ise transvers kolonun en hareketli yeri ve sigmoid kolondan lup kolostomi yapılması (Turnbull ameliyatı) tercih edilmelidir. Buna lup ileostomi eklenerek olaya geçici olarak çözüm getirmeğe çalışılmalıdır. Bu tür olgularda Turnbull cerrahi girişim sonucu %2, Scott ise subtotal kolekto- miler için %7 civarında mortalité bildirilmiştir.2-

Elektif Cerrahi Tedavi: Ülseratif kolitte elektif cerrahi tedavi için endikasyonlar şunlardır.a- Malign dejenerasyonb- Darlık ve buna bağlı barsak tıkanmalarıc- Tedaviye dirençli sistemik ve perianal komplikasyonlard- Steroidlere bağlı komplikasyonların ortaya çıkmasıe- Çocuklarda gelişme geriliği, yaşlılarda süratli seyirf- Tıbbi tedaviye yanıt vermeme durumu Ülseratif kolit sadece kolon ve rektum mukozasının hastalığı olduğuna göre bunların ortadan kaldırılması hastalığın kesin tedavisini sağlar. Ancak özellikle genç hastalarda uygulanacak total proktokolektomi ve terminal ileostomi gibi geniş bir ameliyat önemli ekonomik, sosyal ve seksüel sorunlara yol açacaktır. Bu nedenle ülseratif kolitin elektif cerrahi tedavisinde önceleri sadece total abdominal kolektomi ve ileoproktostomi- den ibaret olan Aylett ameliyatı tercih edilmekteydi. Günümüzde ise hem ileostomi bakımının doğuracağı ekonomik sorunları, hem de hastalıklı rektum mukozasını ortadan kaldırma yanında, anal yolla defekasyonu sağlayabilmek amacıyla oluşturulan ileal rezervu- arlı ileoanal anastomozlar tercih edilmektedir. Total abdominal kolektomi, rektal mukozektomi ve rezervuarlı ileoanal anastomoz tekniklerinin gelişmesinde Parks, Nichols ve Goligher gibi cerrahların büyük katkısı olmuştur. Bu tür cerrahi girişimde halen tartışılan konu uygulanacak ileal rezervuarın şekli ve boyutlarının ne olacağıdır. Değişik merkezlerde S,J,W ve laterolateral anastomozlar şeklinde ileal rezervuarlar denenmektedir. Sayılan bu rezervuar tiplerinden "J" tipi rezervuar tek anastomoz yapılması, anastomoz kaçağı ve pelvik apse olasılığının az olması nedeniyle tercih edilmekte ve daha sık uygulanılmaktadır. "J" tipi rezervuarda anal kanala dikilen kısım "J"nin kıvrılan bölümünde olduğu için kolaylıkla aşağıya geçebilmektedir. Ayrıca poşun boşalması kolay olmakla ve entübasyonu gerektirmemektedir. Günümüzde ileal poşların linea dentataya anastomozlarının EEA tipi Stapler’larla yapılması anastomoz kaçağı oranlarımda en aza indirgemektedir.Oluşturulacak ileal rezervuarların boylarının genelde 15-20cm civarında olması yeterli olarak görülmektedir.

Ülseratif kolitisin prognozu: Son 10 yılda ülseratif kolit nedeniyle ölüm oranında belirgin bir azalma görülmektedir. Uygun bir tedavi yöntemi seçilmesi halinde ilk ataklarda nadiren ölümcül bir klinik seyir izlenmektedir. Ağır atakların sadece %25'inde acil kolektomi gerekirken, %60'ı tıbbi tedaviye süratle yanıt verebilmektedir. Kalan%15 olguda ise tıbbi tedaviye süratle yanıt verebilmektedir.Sol kolonu tutan olgularda prognoz daha kötüdür. Pankolitis hali ise olguların %25'in- de ilk bir yıl içinde cerrahi girişim gerektirdiğigörülmektedir. Bu olgularda kolektomi uygulanması halinde ise %6 civarında mortalité görülebilmektedir. Halbuki elektif cerrahi girişimler sonrası mortalité oranı %2'ler civarındadır.