Sebepsiz İnfertilite

Hakkında Bilgi

Yumurtlama bozuklukları kadındaki en sık infertilite nedenidir. Yumurtlama (ovulasyon) oluşmadan döllenme ve gebelik oluşamaz. Yumurtlama ya hiç oluşamaz (anovulasyon) ya da düzensiz şekilde ve yetersiz düzeyde oluşur. Adet kanamalarının az ve seyrek olması (oligomenore) ya da hiç olmaması (amenore) yumurtlama bozukluğunun belirtisidir.

Kısırlık Nedenleri ve Tedavi Sonuçları

Erkekte Kısırlığın Nedenleri
İnfertilite sorunu olan çiftlerde nedenlerin %10-30'u sadece erkekle ilgilidir.
Olguların %15-30 unda ise hem erkek, hem de kadında sorun vardır. Yani çiftlerin yarısında erkeğe ait sorunlar önemli rol oynar. Erkek infertilitesine ait nedenler başlıca üç bölümde toplanır.
-Sperm'in nitelik ve niceliğini etkileyen üretim bozuklukları,
-Anatomik tıkanıklıklar,
-Diğer etkenler; Örneğin immunolojik (bağışıklık) etkenlere bağlı olarak spermin kadın üretim sistemi içinde hareket edememesi.
Ancak sorunu olan erkeklerin %30-40 ında infertiliteyi açıklayıcı hiçbir neden bulunamaz. Spermin kötü kalitesini açıklayıcı bir neden bulunamadığından hastalar deneme yanılma yoluyla tedavi edilirler. ICSI olarak bilinen intrasitoplazmik injeksiyon tekniğinin geliştirilmesi erkek infertilitesinde bir devrim yaratmıştır. Çok ciddi erkek infertilite olgularında bile yüzgüldürücü sonuçlar elde edilmektedir.
Her iki eşde de sorun olup olmadığını anlamak için kadın ve erkeğin aynı anda değerlendirmeye alınması gerekir. Erkek infertilitesinini tanısı için değişik laboratuvar tetkikleri gerekebilir. Sperm kalitesini değerlendirmek için meni incelemesi yapılması infertil bir çiftin değerlendirmesinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Sperm Üretim Bozuklukları..
Sperm bozuklukları hemen tüm erkek infertilite olgularının tek başına nedenidir. Spermin ya üretimi yada olgunlaşmasında bir bozukluk vardır. Yeterli sayıda üretilse de sperm şekil olarak anormal olabilir. Ya da yeteri kadar olgunlaşmamış olabilir. Bu durumlarda yumurtayı delip dölleyecek özelliklerden yoksun kalır. Ya da şekil ve olgunluk olarak normaldir, ama sayı olarak yetersizdir. Az sayıdaki spermin yumurtaya erişme şansı azalmıştır.

Sperm Üretimi ve Olgunlaşmasını Engelleyen Etkenler..
Enfeksiyon hastalıkları ya da iltihabi olaylar. Örneğin kabakulak hastalığı testislerin (erkek yumurtalıkları) çalışmasını bozarak sperm yapımını durdurur. Özellikle ergenlikten sonra kabakulak hastalığına yakalanan erkeklerin %25 i infertil olurlar.

Hormonal Bozukluklar

İç salgı bezlerine ya da hormon üretimi bozukluklarına bağlı etkenler erkek infertilitesinde çok az rol oynar. Tüm olguların ancak %2-5 i bu nedenlere bağlıdır. Kadında olduğu gibi erkektede erkeklik hormonu olan testosteronun yapımından beyinde hipofizden salgılanan FSH ve LH hormonları sorumludur. Bu hormonlar testosteronu kontrol eder. Testosteronda sperm üretimini sağlar. Hipofiz ve hipotalamus ile ilgili bozukluklar sperm üretimini etkileyebilir.

Bağışıklık Sistemi İle ilgili Etkenler..
Bazı erkeklerin vücut savunma mekanizmaları kendi spermlerine karşı antikorlar üretirler. Bu durumda spermlerin hareketleri azalır ya da kesilir; yada spermler bir araya toplanıp yumak oluşturur ve hareket etmeleri imkansızlaşır.
Çevre ya da yaşam ile ilgili etkenler de sperm üretimini bozabilir. Radyasyon ya da kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimini geçici ya da kalıcı olarak bozarlar.

Anatomik Bozukluklar..
Üreme organlarının tıkanıklıkları meninin dışarı ulaşmasını engelleyebilir. Bu bozuklukların çoğu doğumsal ya da ırsidir. Bir kısmı da geçirilmiş enfeksiyon ve iltihabi olaylara bağlıdır.
Bu organlara yakın bölgelerde yapılan cerrahi müdahalelerde tıkanıklıklara yol açabilir. Varikosel denen damar genişlemeleri sperm üretimini bozabilir. Bu rahatsızlık testislerin bulunduğu torbadaki damarların varis benzeri genişlemesidir. İnfertil erkeklerin %21-41 inde rastlanan varikosel cerrahi yoldan başarılı bir şekilde tedavi edilir.

Diğer Etkenler..
Sağlıklı üretilen spermin kadın cinsel organına verilememesi de bir infertilite sorunu olur. Erkeklerin bir kısmında görülen erken boşalma ya da iktidarsızlık bu nedenlere bağlı olarak infertiliteye yol açar.

Tedavi Seçenekleri..
Son yıllarda erkek infertilitesinin tedavisinde seçenekler hızla artmıştır. Bu seçenekler arasında ilaçlar, cerrahi tedavi ve üremeye yardımcı teknikler sayılabilir. Başlıca yardımcı teknikler suni dölleme, tüp bebek (IVF) ve mikroinjeksiyondur.

İlaç Tedavisi..
Erkek infertilitelerinin ancak %5 i hormonal bozukluklara bağlıdır. Hipofiz ya da hipotalamusu ilgilendiren bir bozukluk varsa bu hastalıklar başarılı bir şekilde hormonal ilaçlarla tedavi edilir. Bazan nedeni bulunamıyan sperm üretimi bozukluklarında gonadotropin denilen ilaçlar yararlı olabilir. Özellikle sayı azlığı veya hareket azlığı hallerinde deneme tedavileri yapılabilir. Enfeksiyon varsa antibiyotikler yararlı olabilir.
Nadiren prolakitn bozukluğuna bağlı olarakda sperm üretimi bozulabilr. Bu durumda Bromokriptin isimli ilaç kullanılır.

Cerrahi tadavi..
Erkek İnfertilitesinde cerrahi tedavinini amacı sperm üretimi ve olgunlaşmasını engelleyen anatomik bozuklukları düzeltmektir. Torba (Scrotum) daki Varikosel denilen damar genişlemelerinin kaldırılması bazan sperm kalitesini düzeltebilir. Bazan çocuk olmaması için kanallarını bağlatan erkekler daha sonradan bu kanalların açılmasını isteyebilir. Bu durumda cerrahi yoldan bu tıkanıklıkları açmak mümkündür. Ancak bu işlem her olguda başarılı olmaz ve infertilite ameliyattan sonra da devam eder.

Üremeye Yardımcı Teknikler..

Suni Dölleme..
Suni döllemede erkek spermleri serviks kanalına ya da uterus içine hekim tarafından şırınga edilir. Böylece spermlerin uzun bir yol katetmesi engellenir ve yumurtaya daha fazla sayıda sağlıklı sperm ulaşır. Genellikle spermler verilmeden önce laboratuvarda zenginleştirme işleminden geçerler. Bu işlemle sağlıklı spermler sağlıksız spermlerden ayrışır ve sadece sağlıklı spermler rahim içine verilir. Sperm sayısının az olduğu ya da yeteri sayıda sağlıklı sperm olmadığı hallerde suni döllemeden yararlanılır.
Çok ciddi sperm yetersizlikleri olduğu durumlarda donor spermleri ile suni dölleme yapılır. Ancak başkasının spermleri ile olan bu işlem ülkemizde yasal değildir. Halbuki dünyada bugüne kadar donor spermi ile bir milyonun üzerinde bebek dünyaya gelmiştir. Her yıl 20-40 bin arası bebek bu teknik yardımıyla doğmaktadır. Ancak mikroenjeksiyon tekniklerinin yaygınlaşması ile donor inseminasyonu son çare olarak kalmıştır. Tekniğin ve cihazların gelişmesi ve otomatikleşmesi sonucu en ümitsiz durumlarda bile yüzgüldürücü sonuçlar alınmaktadır.

IVF, GIFT ve Diğer Teknikler

Son 10 yıldır in vitro fertilization (IVF) ya da gamete intra-fallopian transfer (GIFT) gibi üremeye yardımcı teknikler erkek infertilitesinin tedavisi için kullanılmıştır. IVF'de spermler ile yumurta dışarda karşılaşır ve böylece yumurtanın döllenme şansı artar.
IVF spermin dölleme yeteneğinin olup olmadığını anlamak için tanı amaçlı olarak da kullanılır. Zenginleştirme işleminden sonra mililitredeki sperm miktarı 400 binin altında kalırsa IVF ve GIFT kullanılması pek yarar sağlamaz.

Microenjeksiyon Teknikleri

1980 lerin sonlarından beri sperm kalitesinin çok kötü olduğu ya da sayılarının çok az olduğu durumlarda mikroenjeksiyon teknikleri kullanılmaya başlanmıştır. Burada spermin yumurtayı delmesine yardımcı olunmakta ve döllenme mikroskop altında sağlanmaktadır.
Bugüne kadarki en başarılı teknik intrasitoplazmik enjeksiyon (kısaca ICSI) olmuştur. Bu yöntemde sağlıklı bir sperm mikroskop altında seçilir ve direkt olarak yumurtanın içine zerkedilir. Anatomik olarak spermin dışarı iletilmesinde engeller varsa yine bu teknikten yararlanılır. Spermler mikrocerrahi yöntemi ile testislerden ya da spermlerin biriktiği ve olgunlaştığı bir kese olan epididimisten alınabilir. Epidimisden elde edilme yöntemine kısaca MESA, testisden elde edilme yöntemine de TESE denmektedir. Testisden biyopsi ile küçük bir doku alınır ve bu dokunun içinden spermler ayrıştırılır. MESA ve TESE den sonra ICSI uygulanır. Bu yöntemlerle oldukça yüksek oranlarda ( her uygulama da %40'ın üstünde) hamilelik oranları elde edilmektedir. Yani erkek infertilitesinde önemli bir dönemeç aşılmış durumdadır. Ancak henüz bu tekniklerin doğan bebekler için ne kadar sağlıklı olduğu bilinmemektedir.

Kadında Kısırlığın Nedenleri
Bir çiftin infertilite yönünden araştırılması, bir kaç ay süren ve adım adım yapılan incelemeler zinciridir. Bu işlem hekimin doğru bir tanı koyması, uygun tedavi seçeneğini bulması ve aileye çocuk olma şansı hakkında güvenilir bilgi verebilmesi için gereklidir. Hekimin elde edeceği bilgi infertilitenin nedenlerini %85-90 olasılıkla ortaya koyacaktır. %10-15 olguda tüm incelemelere rağmen infertilitenin nedeni ortaya çıkarılamaz. Bunlar nedeni açıklanamıyan (unexplained) infertilite olarak kabul edilir. Teknoloji ve olanaklar geliştikçe nedeni açıklanamıyan infertilite oranı azalmaktadır. Kısırlık ya da sterilite dediğimiz çare bulunamaz infertilite günümüzde oldukça azalmıştır. Ancak erken menopoza girme halinde, erkeğin hiçbir şekilde sperm üretememesi durumunda, ya da kadının doğuştan rahiminin (uterus) olmaması halinde ailenin kendi çocuklarına sahip olma şansı yoktur. Çoğu zaman tedavi edilme şansı olan nedenler mevcuttur. Ancak bulunan nedenin özelliği ve yaygınlığına göre hamilelik şansları farklı farklıdır.
Kadında infertilitenin başlıca nedenleri yumurtlama bozuklukları, endometriozis ve tüp tıkanıklıkları ya da yapışıklıklar gibi anatomik bozukluklardır.

Kadında başılca İnfertilite Nedenleri

Yumurtlama Bozuklukları..
Yumurtlama bozuklukları kadındaki en sık infertilite nedenidir. Yumurtlama (ovulasyon) oluşmadan döllenme ve gebelik oluşamaz. Yumurtlama ya hiç oluşamaz (anovulasyon) ya da düzensiz şekilde ve yetersiz düzeyde oluşur. Adet kanamalarının az ve seyrek olması (oligomenore) ya da hiç olmaması (amenore) yumurtlama bozukluğunun belirtisidir. Ancak düzenli adet gören bir kadında da yumurtlama bozukluğu olabilir.

Yumurta Kanallarının Harabiyeti..
Yumurta kanalları kısmen ya da tamamen tıkalı olabilir. Bu tıkanıklıklar erkek sperminin yumurtaya ulaşmasını engeller. Tıkanıklıklar değişik nedenlerden olabilir. En sık nedenler enfeksiyonlar, endometriozis ya da geçirilmiş ameliyatlar nedeniyle oluşmuş yapışıklıklardır. Dış gebelik de kanalları harap eder. Geri kalmış ülkelerde kanal harabiyetleri gelişmiş ülkelerden çok daha sık görülür. Bunun nedeni kötü sağlık koşullarına bağlı olarak enfeksiyonların daha sık görülmesi ve yeterli tedavi edilmemesidir. Ayrıca cinsel yoldan bulaşan hastalıklarda bu ülkelerde daha yaygın görülür.

Endometriosis
Endometriosis rahimin iç örtüsü olan endometriumun rahim dışında çoğalma ve gelişmesidir. Küçük kanama odakları halinde görülen endometriozis tüpleri tıkar, saçaklarının hareketini önler, ya da doğrudan yumurtlamayı bozar. Çok ilerlerse tedavisi imkansız harabiyetler yapar. Ayrıca adetlerde ya da adet dışı dönemlerde değişik şiddette ağrılara neden olur. Endometrioz olan kadınların yaklaşık %70 inde infertilite görülür.

Servikal/Uterin Etkenler..
Rahimin vajen içine açılan ağız kısmı olan serviks ile ilgili bozukluklarda infertiliteye neden olabilir. Doğuştan serviksin gelişmemesi, enfeksiyonlar ya da spermin kolay geçişini sağlayan salgısının yetersiz olması infertiliteye neden olur. Bu salgı adet boyunca kalite değişimine uğrar. Yumurtlama dönemlerinde salgının akışkanlığı artar ve spermlerin yumurtaya doğru geçişini kolaylaştırır.
Rahimin yetersiz gelişmesi, urları ya da değişik nedenlerle yapısının bozulması da infertiliteye neden olur.
Bağışıklık Sistemi İle İlgili Etkenler..
Bağışıklık sistemi ile ilgili olaylarda infertilite nedeni olabilir. Ancak bu etkenlerin hem teşhis edilmesi, hem de tedavi edilmesi günümüzde hala oldukça güçtür. En sık görülen olay kadının salgılarında erkeğin spermlerini durdurucu ve öldürücü antikorların (koruyucu bağışıklık maddeleri) üretilmesidir. Bazan erkeğin kendi vücüdü kendi spermlerine karşı antikor üretir.

Sebepsiz İnfertilite..
Tüm araştırmalara rağmen çiftin infertilitesi nedensiz kalabilir. 3 yıldan daha az süreli infertilitesi olanlar genelde normaldir. Bunların çoğu daha sonraki 2 yıl içinde kendiliğinden hamile kalırlar. Ancak 3 yıldan daha uzun süredir sebepsiz infertilitesi olanların şansı biraz düşüktür. Bunlara değişik tedavi seçenekleri önerilir. Bunlarda en başarılı tedavi yöntemi tüp bebektir.

Tedavi Seçenekleri..
En uygun tedavi seçeneğine inceleme sonucunda karar verilecektir. Tanıya göre en sık uygulanan tedaviler hormonal yoldan yumurtlama uyarılması, cerrahi müdahaleler ya da üremeye yardımcı tekniklerdir.

Yumurtlamanın Uyarılması
Değişik iç salgı bezlerinden salgılanan hormonlar kadın yumurtlamasını kontrol altında tutar. Bu salgı bezlerinden ikisi çok önemli olup hipofiz ve hipotalamustur. Bu iki bez yumurta geliştirici hormon (FSH) ile yumurta çatlatıcı hormonun (LH) üretim ve salınımını idare eder. Bu iki hormon yumurtlama olayında anahtar rol görürler.
Hipofiz ya da hipotalamus ile ilgili hastalıklar, ya da iki bezin birbiri ile olan iletişimsizliği yumurtlama bozukluklarına neden olur. Yumurtlama uyarılması (Ovulation induction) değişik ilaçlarla bu hormonal dengesizliğin ortadan kaldırılarak tekrar yumurtlamanın sağlanmasını amaçlar. Yumurtalıklarda tamamen yumurtaların tükenmesi durumunda ilaçlarla tedavi imkansız olur. Bu durumda ancak başkasının yumurtası ile döllenme sonucu hamile kalınabilir.

IVF ve Diğer Yardımcı teknikler
Kısaca tüp bebek olarak bilinen bir çok yardımcı teknik mevcuttur. Bunlar suni döllenme, IVF (In Vitro Fertilization), GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer), ZIFT (Zygote Intra-Fallopian Transfer) and ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) dir.
Öncelikle yumurtalıklar gonadotropinler denilen ilaçlarla aşırı şekilde uyarılır. Amaç aynı anda birçok yumurta elde edebilmektir. Böylece yumurtalıklardan ince bir iğne yardımıyla yumurtalar toplanır. Bundan sonra döllenme şekline ve döllenmenin oluştuğu yere göre değişik isimler altında suni döllenme sağlanmaya çalışılır. Döllenen yumurta çoğalmaya başladıktan sonra anne rahmine yerleştirilir.

Tedavi Sonuçları..
İnfertilite tedavisinin başarı şansı şu etkenlere bağlıdır.
Tedavi öncesi infertilite süresi,
Tedavi sırasında kadının yaşı ( üreme potansiyeli 35 yaşından sonra azalmaya başlar. 40 ından sonra çok hızla azalır.),
Erkekte ilave bir nedenin olması.
Basit hormonal dengesizliğine bağlı yumurtlama bozukluğu olan kadınların %80'i bir kaç aylık tedaviden sonra hamile kalacaktır.Yardımcı üreme teknikleri ile hamilelik şansı son yıllarda hızla artmıştır.
Birçok merkezde 40 yaşın altında olan ve eşinde yeterli sperm olan bir kadın için her tedavi başına IVF ile hamile kalma şansı %25 civarındadır. .
Bir tedavinin başarısını değerlendirirken üreme potansiyeli açısından normal bir çiftin bile her adet döneminde hamile kalma şansının %25 civarında olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Düzenli, korumasız ilişki sonucunda normal çiftlerin %80 ni ilk yıl sonunda hamile kalır.

Op.Dr.Orhan Doğan