Prostat Büyüklüğü

Prostat Büyüklüğü: Prostat 3 farklı bölgeden oluşur . Bunlardan en genişi olan periferik zon, genç ve erişkin prostatın %70‘ini oluşturur. Santral zon %25, transizyon zonu ise geri kalan %5‘lık kısımı meydana getirir.

Bu anatomik zonların önemi, farklı hastalıkların her bir zonda farklı oranlarda gelişmesidir. Örneğin prostat kanserinin %60-70‘i periferik zondan, %10-20‘si transizyon zondan ve %5‘i santral zondan kaynaklanır. Oysa BPH (benign prostat hiperplazisi) sadece transizyon zondan gelişir.

Anterior fibromüsküler stroma
Seminal kese
Santral zon
Periferik zon
Ejekülatör kanal
Uretra
Mesane
Transizyon zon

2 . Prostat büyümesi nasıl oluşur?

İyi huylu prostat büyümesi birçok faktörle ilişkilendirilebilir. Çalışmalar yaşlanma ve erkeklik hormonu aktif formunun prostat büyümesi için gerekli olduğunu göstermektedir. Bunların yanında östrojenin de rolü olduğu gösterilmiştir. Östrojenin, erkeklik hormonu aktif formunun prostat içi seviyesini artırdığı, hücre ölümünü engellediği ve bağ dokusu yapımını uyardığı belirlenmiştir.

3. Prostat büyümesi ve alt üriner sistem yakınmaları‘nın görülme sıklığı nedir?

BPH yaşlanma ile ilgili bir durumdur ve yakınmalara yol açarak hayat kalitesini etkiler. BPH‘nın histolojik sıklığı araştırıldığında 30 yaş altı erkeklerde görülmediği ve görülme sıklığının bu yaştan sonra giderek arttığı belirlenmiştir. Muayenede büyümüş olarak tesbit edilen prostat ise 60‘lı yaşlarda %20, 80‘li yaşlarda ise %45 olarak rapor edilmektedir. Prostat büyümesi her zaman klinik yakınmalarla birlikte olmamasına rağmen, alt üriner sistem yakınmalarının sıklığı da yaşla giderek artmakta ve 65 yaş üstü erkeklerin yaklaşık %30‘unda görülmektedir.

4 . Yakınmalara yol açan iyi huylu prostat büyümesinde tanı için neler yapılmalıdır?

Tanıda kullanılan yöntemleri 3 grupta toplamak mümkündür. Birinci grupta yapılması gerekenler, ikinci grupta hekimin kendi kararına bırakılan, üçüncü grupta ise özel durumlarda kullanılabilecek yöntemler söz konusudur.

Yapılması gerekenler grubunda öykü alınması, yakınmaların skorlama ile değerlendirilmesi, fizik muayene, PSA ölçümü, kreatinin değerinin tespiti, tam idrar tetkiki, sıklık-hacım çizelgesi, işeme sonrası geride kalan idrar miktarının belirlenmesi ve idrar akım hızı tayinidir.

Öykü ‘de alt üriner sistem yakınmalarına sebep olabilecek inme gibi nörolojik ve şeker hastalığı gibi metabolik hastalıklar, idrar çıkış borusu darlığı, geçirilmiş operasyonlar ve kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır.

Yakınmaların değerlendirilmesi için çoğunlukla hastanın kendi başına doldurması gereken uluslararası prostat yakınma skorlaması (I-PSS) kullanılmaktadır.

Fizik muayene ‘de parmakla rektal muayene ve sınırlı nörolojik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Parmakla rektal muayene ile prostatın büyüklüğü ve kıvamı belirlenmelidir. Prostatın kıvamının sert ve/veya nodüler yapıda olması prostat kanserini akla getirir.

Tam idrar tetkiki idrarda enfeksiyon ve kanama tayini, kan kreatinin değeri ise böbrek fonksiyon bozukluklarının belirlenmesi için gereklidir. Kanda PSA düzeyi‘ne iyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri ayırımı için bakılır. PSA düzeyi, prostat büyüklüğü ve yaş ile direkt ilişkilidir. PSA ne kadar yüksekse kanser olasılığı o derece artar, bu nedenle yüksek PSA değeri olanlarda prostat kanseri mutlaka dışlanmalıdır.

Sıklık-hacım çizelgesi hastanın belli bir süre boyunca (örneğin 1 gün veya daha uzun bir süre) idrar sıklığını ve her seferde çıkan idrar hacmını gece ve gündüz kaydetmesidir. Yakınmaların sebebine yönelik ipucu vermesi açısından bu tetkik önemlidir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle her hastada kullanılmaktadır.

İdrar akım hızı basit ve hastaya zararı olmayan bir tetkiktir. Hastanın özel bir kaba işemesi ile yapılır. Tepe idrar akım hızı ve akım şekli değerlendirilir. En az iki kez yapılmalı ve işeme hacmı her seferinde 150 ml üstünde olmalıdır. Tepe idrar akım hızı erkeklerde 20 ml/sn, kadınlarda ise 25 ml/sn üstünde normal oalrak kabul edilir (Şekil 3). Tepe idrar akım hızının 10 ml/sn altında olması halinde prostat büyümesine bağlı tıkanıklık büyük olasılıktır.

İşeme sonrası geride kalan idrar miktarın ın belirlenmesi mesane işlev bozukluğunu dışlamak için kullanılır. Bu nedenle, özellikle cerrahi tedavi düşünülen hastalarda mutlaka yapılmalıdır. İşeme sonrası geride kalan idrar miktarının 200-300 ml‘nin üstünde olduğu hastalarda, ileri değerlendirme gereklidir.

Böbreklerin görüntülemesi için ultrason veya intravenöz pyelografi önerilebilir. Ancak ultrason daha çok kullanılmaktadır. Ultrason ile karaciğer, retroperitonium ve alt üriner sistem (mesane-prostat) daha iyi görüntülenebilir, işeme sonrası geride kalan idrar miktarı saptanabilir ve varsa böbrekle ilgili değer hastalıklar belirlenebilir. İdrarda kanama, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği bulguları, hastanın geçmişinde idrar yolu taş hastalığı, tümörü veya cerrahisinin bulunması halinde böbrekler mutlaka görüntülenmelidir.

Basınç akım çalışması (BAÇ) ürodinamik bir tetkiktir ve invazif olması nedeniyle isteğe bağlı tetkikler arasındadır Mesane işlev bozukluğu veya bunu düşündürecek bulguları olan hastalarda cerrahi tedavi planlanıyorsa basınç akım çalışması mutlaka yapılmalıdır. Basınç akım çalışması‘nın yapılması gereken durumlar, yaşın 50‘nin altında veya 80‘in üstünde olması, işeme sonrası geride kalan idrar miktarının 300ml‘den fazla olması, tepe idrar akım hızının 10ml/sn üstünde olması, nöropatik mesane şüphesi bulunması, geçmişinde radikal pelvik cerrahi veya başarısız BPH tedavisi olmasıdır.

Transrektal prostat görüntülemesi ve üretrosistoskopi tedavi planlarken prostat büyüklüğünün veya şeklinin (örneğin orta lob büyümesinin olup olmadığı) belirlenmesi gereken durumlarda kullanılırlar.

Prostat büyümesi bulunan bir hastada basınç akım çalışmasında tepe idrar akımına denk gelen detrusor basıncının (PdetQmax) yüksek olduğu görülüyor (yüksek basınç, düşük akım)

5 . Prostat büyümesinde cerrahi tedavi ne zaman gereklidir?

İnceleme tamamlandıktan sonra tedavi alternatifleri konusunda hasta bilgilendirilir.

Kesin cerrahi tedavi yapılması gereken durumlar tekrarlayan idrar yapamama durumu, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu veya idrarda kanama, prostat büyümesine bağlı tıkanıklık nedeniyle gelişen böbrek yetmezliği, mesane taşları veya büyük mesane divertikülü bulunmasıdır. Ayrıca rahatsızlık derecesi yüksek alt üriner sistem yakınmaları ve medikal tedaviye yanıtsızlık durumlarında da hastayla tartışılarak cerrahi tedavi önerilebilir.

Bunlar dışında kalan durumlarda takipli bekleme veya medikal tedavi tercih edilir.

6 . Takipli bekleme hangi hastalarda uygundur ve hastalığın seyrini etkileyebilecek olası risk faktörleri var mıdır?

Takipli bekleme hafif ve orta alt üriner sistem yakınması olup bu durumdan fazla rahatsızlık duymayanlara önerilir. Takipli bekleme planlanan hastalar bu süreçte dikkat edilmesi gerekenler ve takip aralıkları konusunda bilgilendirilir.

Tanı anındaki prostat hacmı, PSA düzeyi, işeme sonrası geride kalan idrar miktarı ve I-PSS skorunun yüksekliği ile tepe idrar akım hızının düşüklüğü hastalığın seyrini belirleyen risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Bu risk faktörlerinin durumuna göre diğer tedavi alternatiflerine geçilebileceği hastalara anlatılmalıdır.

7 . Medikal tedavi seçenekleri nelerdir ve etki mekanizmaları nedir? Uygulama süreleri ne olmalıdır?

Medikal tedavi de alfa blokerler, 5 alfa reduktaz inhibitörleri ve bitkisel kökenli ilaçlar (fitoterapi) kullanılabilir.

Alfa blokerler: Prostat ve mesane çıkımında alfa 1 adrenoreseptorler yoğun olarak bulunur. Bu reseptörlerin bloke edilmesinin kısa sürede içinde yakınmalarda %20-50, idrar akım hızında ise %20-30 azalma sağladığı gösterilmiştir. Alfa blokerleri reseptör selektiviteleri ve yarılanma ömürlerine göre sınıflamak mümkündür.

Fenoksibenzamin ve prazosin diğerleri ile eşdeğer etkinliğe sahip olmalarına rağmen yüksek yan etki profilleri nedeniyle kullanılmamaktadırlar. Diğerleri arasında ise klinik etkinlik açısından önemli farklılıklar bulunmamaktadır. Uzun etkili alfa 1 reseptör blokerlerinin günde 1 kez kullanımı mümkündür ve doz titrasyonuna gerek kalmaz.

Sekiz haftalık bir tedaviden sonra hasta fayda görmezse tedavi bırakılmalıdır. İlaçlar arasında oranlar değişmekle birlikte başağrısı, pozisyon değişikliğine bağlı tansiyon düşmesi, başdönmesi, uyku hali, burun tıkanıklığı ve meninin mesaneye akması bu tedavide görülen genel yan etkilerdir.

5 reduktaz alfa inhibitörleri (finasterid ve dutasterid) testesteronun dihidrotestesterona dönüşmesini bloke ederler. Bu gruptaki ilaçlar prostat boyutunu küçülterek yakınmalarda azalmaya yol açarlar. Tedaviden maksimum etkiyi elde etmek için ilacın ortalama 6 ay kullanılması gereklidir.

Yapılan çalışmalar prostatı <40 cm³ olanlarda bu tedavinin etkin olmadığını göstermektedir. Son dönemde prostat büyümesine bağlı hematurilerin tedavisinde de 5 reduktaz alfa inhibitörleri kullanılmaktadır. Cinsel istek ve boşalmada azalma, sertleşme bozukluğu yan etkileridir. Bu grupta yer alan ilaçlar kullanıldığında serum PSA değeri yaklaşık %50 azalır. Bu nedenle prostat kanseri araştırılan hastalarda 5 reduktaz alfa inhibitörleri kullanıp kullanmadıkları mutlak sorgulanmalıdır.

Kombinasyon tedavileri alfa bloker ve 5 reduktaz alfa inhibitörlerinin birarada kullanılmasıdır.

Fitoterapi bitki veya bitki ekstrelerinin tıbbi amaçlarla kullanılması anlamına gelir. Avrupa ülkelerinde sıklıkla kullanılmaktadır. Pygeum africanum ve serenoa repens ile yapılan çalışmalar, bu ilaçların yan etkilerinin az, klinik etkinliklerinin de yeterli düzeyde olduğunu göstermektedir. Ancak etki mekanizmalarının tam bilinmemesi ve biolojik etkilernin belirsiz olması kullanımlarını kısıtlamaktadır.

8 . Cerrahi tedavi seçenekleri nelerdir ve istenmeyen etkileri nelerdir?

Cerrahi tedavileri geleneksel ve minimal invazif olmak üzere iki bölüm halinde incelemek gerekir. Geleneksel cerahi tedaviler de prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) ve açık prostat ameliyatı olarak ikiye ayrılır. TURP endoskopik olarak gerçekleştirilen ve günümüzde iyi huylu prostat büyümelerinin cerrahi tedavisinde en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. Orta lob büyümesi olmayan ve 20-30 gr prostatlarda transüretral prostat insizyonu (TUİP) da yapılabilir. Bu teknikte istenmeyen etkiler daha az olmakla birlikte uzun dönemde etkinlik de daha azdır.

TURP‘da ki istenmeyen etkiler işlemin uzunluğu ve prostat boyutu ile orantılı olduğundan 80-100ml üstündeki prostatlarda, mesane keseleşmesinin (divertikül) de prostat ile birlikte alınması gerektiğinde ve mesane taşları olduğunda hastalara açık prostat ameliyatı önerilir. Tüm geleneksel cerrahi tedaviler sonrası elde edilen I-PSS skoru ve idrar akım hızındaki iyileşmeler, medikal tedavi ve minimal invazif yöntemlere kıyasla daha fazladır.

İstenmeyen etkiler operasyon sırasında veya sonrasında görülebilir. Kanama, endoskopik işlemler sırasında kullanılan sıvıların emilimine bağlı oluşan durumlar (TUR sendromu), meninin geriye akması, sertleşme bozukluğu, idrar kaçırma, mesane çıkış borusu veya mesane boynu darlığı bunlardandır. Ancak oldukça nadir görülürler.

Minimal invazif tedavilerden en çok tanınanları ise lazer prostatektomiler, transrektal yolla uygulanan yüksek yoğunlukta ultrason (HIFU), transüretral iğne ablasyonu (TUNA), transüretral termoterapi (TUMT)‘dir.