Minimal Mitral Yetmezliği

Mitral kapağın biçimini bozan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda “organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezliğinde ise sol karıncığın genişlemesi sonucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanmayı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşa-maz. Bununla birlikte işlevsel yetmezlikte kapak tümüyle normaldir.

Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığıdır. Ama günümüzde pek çok kalp hastalıkları uzmanı bu gözleme karşı çıkmakta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık olduğunu, hatta varlığından bile kuşku duyulabileceğini öne sürmektedir.

Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başına seyrek görülen bir hastalıktır. Hemen her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hastalığı romatizmal kalp iç zan iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmez»ik bir arada, son evrede ise darlık görülür.

NEDENLERİ

Organik mitral kapak yetmezliği olgularının çoğu akut kalp iç zan iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.

Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı iltihabının ardından mitral kapak yetmezliği gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genellikle bir romatizmal süreci etkinleşti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesine yol açar.

Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral kapak yetmezliği olgusunun nedenidir.

Genel olarak çok ender, ama yaşlılar arasında görece sık görülen bir durum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi bağdoku-yağ birikmesi) bağlı olarak gelişmesidir.

YAPISAL BOZUKLUKLAR

Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:

- Mitral kapağın kalınlaşması. Ka-hnlaşan kapak normal esnekliğini yitirir, sertleşir ve kireçlenebilir.

- Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.

- Kirişsi uzantıların birbirine yapışması, büzülmesi ve sertleşmesi.

Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bulunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yetmezlik biçiminde ortaya çıkar.

DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLAR -

Normal koşullarda, sol kanncık kasıldığı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol kanncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşılık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann kasılması sırasında sol karıncıktaki kanın bir bölümü aorta pompalanırken bir bölümü de kapağın tam kapana-mayan kanatlarının arasından sol kulakçığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sistolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral kapağın üstünde ve altında etkileri görülen bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yu-karısındaki dolaşım bölümünde şu sonuçlar doğar:

• Sol kulakçıkta - Kalbin bu boşluğunda normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulakçık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir enerjiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi) ortaya çıkar.

• Akciğer dolaşımında - Sol kulakçıktaki basınç artışı akciğer toplardamarla-nndaki kanm bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşımında kan basmcı yükselir. Basınç artışı kanın akciğer toplardamarlanndan sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamarlarının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi değişiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.

• Sağ karıncıkta - Akciğer dolaşımındaki yüksek basmç sağ karıncığın yükünü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşın büyür. Daha sonra hastalığın ağırlaşması ve kalp kasının yapısal özellikleri nedeniyle sağ karıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-nı gidermekte yetersiz kalır.

Tam kapanamayan mitral kapağm altında kalan dolaşımda ise şu değişiklikler görülür:

• Sol karıncıkta - Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan toplanır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşı-n büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü boşaltır. Kanm büyük bölümü aorta, küçük bir bölümü de kulakçığa geri gider.

• Genel dolaşımda - Saf mitral yetmezliğinde ortaya çıkan değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal koşullarda sol kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kanncığa dolar. Sol kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kanncık sistolü sırasında diyastolde sol kanncığa dolmuş olan kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol kanncık aorta 40 cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktan (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kanncığa yalnızca normalde gelen 60 cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakçığa geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80 cc olur. Bunun 20 cc‘si bir sonraki sistolde gene tam kapanmamış olan delikten sol kulakçığa kaçar, ama 60 cc‘si genel dolaşıma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktan değişmeyeceğinden mitral kapak yetmezliğinin genel dolaşım üzerine bir etkisi olmaz.

BELİRTİLERİ

Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir. • Kalple ilgili belirti - Doğrudan doğruya kalbi ilgilendiren belirti mitral kapak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü sırasında sol kanncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral kapak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten geçişine mitral kapaktaki bozukluk nedeniyle karıncık duvarıyla kapak arasında oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.

Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta doğru da yayılabilir; sol kulakçığın arkaya doğru çıkıntı yaptığı göğüs arka duvarında belirgin duduma gelebilir. Özellikle sol kulakçık büyüdükçe sırta doğru yer değiştirir ve omurgaya yansır.

Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.

• Mitral kapak yetmezliğinin yukarı-sıyla ilgili belirtiler - Bunlar sol kulakçık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili belirtilerdir. Bunlar elinizdeki ciltte “Mitral Kapak Darlığı” başlığı altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

• Mitral kapak yetmezliğinin aşağı-sıyla ilgili belirtiler - Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farklıdır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oysa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresinden başlayarak kan akışının bozulmasından etkilenir. Sol kulakçıktan sol karıncığa normalden fazla kan gelir; karıncık diyastol sırasında daha fazla genişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşın değildir, çünkü karıncık gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar.

GİDİŞİ

Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.

• Birinci evre- Mitral kapak yetmezliğinin sınırlı evresidir. Bu evrede, kapağın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında geriye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması hasta kapağın çevresindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapağın üstünde sol kulakçık, kapağın altında ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol kulakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.

• İkinci evre- Mitral kapak yetmezliğinin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol kulakçık daha da genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer atardamarları, toplardamarları ve kılcal damarları) etkileı. Akciğer dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında oluşan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.

Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden kısa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.

İkinci evrede en sık görülen belirtiler şunlardır:

- Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kepçesinde ve ellerde deri moranr.

- Yaygın nabız Göğsün gözle görülür Ölçüde kabarmış kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabarma sağ karıncığın büyümesine bağlıdır.

Solunum sistemindeki işlevsel bozukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:

- Nefes darlığı. Başlangıçta bedensel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.

- Öksürük ve balgam. Çoğu kez balgamda çizgi biçiminde kan ve akciğerlerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır. ”

- Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.

• Üçüncü evre - Bu evrede gelişen genel yetmezlik sağ karıncığın etkinliğinin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür:

- Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;‘hatta hiç bulunmayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık akciğerde değil, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.

- Yaygın nabız. Göğüste kalp bölgesinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üstüne kadar uzanır. Bunun nedeni genişlemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir.

- Solunumla ilgili belirtiler. Hastalığın ikinci evresindeki kadar şiddetli değildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dolaşımında kan göllenmesine ve yüksek basınca bağlı olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.

Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım yetmezliği ortaya çıkar.

Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hastalığına bağlı kan akımı bozukluğundan değil, kalp kasma (miyokart) zarar veren etkenlerden de kaynaklanır. Hastalığın gelişmesi boyunca kalp kasında yıkıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.

Erken dönemde ortaya çıkan belirtiler çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağrılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstrasistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), kulakçık kasının titreşmesi (flater), kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) gibi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.

KOMPLÎKASYONLAR

Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan (hemoptizi), kulakçık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların başlı-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez.

TEDAVİ

Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığımnkinden biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral kapak yetmezliğinin klinik belirti vermeyen evresinde, tıpkı mitral kapak darlığında olduğu gibi, enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabileceğinden romatizmaya karşı önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karıncık da etkilenir. Mitral kapak yetmezliği nedeniyle protez kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mitral kapak darlığı nedeniyle aynı ameliyatı geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapağın erken dönemde mi, yoksa sol kulakçığın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra mı yerleştirildiğine göre değişebilir. Kirişsi uzantıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alınır.

Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hastaların tedavisinde göz önüne alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akciğer ödemi varsa, beslenmede tuzun kısıtlanması, dijital kullanılması, fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alınır.

Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi Önlemlerinin uygulanmasına karşın hastanın durumunda bir düzelme görülmezse ameliyatla protez kapak takılır.

MİTRAL KAPAK

HASTALIĞINDA

KALP YETMEZLİĞİ

Mitral kapak hastalığının, yani darlık ve yetmezliğin ilerlemesi sırasında organizma kan dolaşımını vücudun gereksinimlerine uygun olarak düzenlemeye çalışır. Organizma dolaşım dengesini sağlayabildiği sürece mitral kapak hastalığı “kompanse edilebilen”, yani dü-zenlenebilen evrededir.

Eğer çeşitli nedenlerle bu dolaşım dengesi bozulursa, mitral kapak hastalığı “kalp yetmezliği” evresine girer.

Mitral kapak darlığının kalp yetmezliği evresi sağ karıncığın kasılma veriminin azalmasıyla başlar. Sağ karıncık yeterince kasılamadığından İçindeki bütün kanı sistolde boşaltamaz ve sistolün sonunda içinde bir miktar kan kalır. Bunun sonucunda karıncık İçinde diyastol basıncı artar (kompanse evrede yalnızca sistol basıncı yüksektir) ve sağ karıncık duvarında bir gevşeme olur. Bu durum sağ karıncık kasının yorulduğunu, kasılma yeteneğini büyük ölçüde yitirdiğini ve dolaşım bozukluğunu giderecek dengeyi sağlayamadığını gösterir.

Sağ karıncıkta diyastol basıncının artması ve kan kalması, kan dolaşımın daha Önceki bölümleri olan sağ kulakçıkta ve toplardamar ağında basıncı yükseltir. Oysa kompanse evrede bu bölümlerde kan basıncı normaldir.

Mitral kapak darlığı olan hastalarda böylece gelişen sağ karıncık yetmezliği büyük dolaşımın toplardamar ağmda kan göllenmesine yol açar.

Benzer biçimde mitral kapak yetmezliğinde ve darlık-yetmezliğinde de kalp yetmezliği öncelikle sağ karıncık yetmezliğine bağlıdır, ama aynı zamanda sol karıncığın da yetersiz kalması nedeniyle bu kez tam kalp yetmezliği ortaya çıkar.

Belirtileri

Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin belirtileri çok çeşitlidir. Genel toplardamar dolaşımının birçok organ ve dokuda yol açtığı kan göllenme-sinden kaynaklanan bu bozukluklar şöyle özetlenebilir:

• Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozuklukları - Sağ karıncık yetmezliğinde, diyastol sırasında sağ karıncık ve sağ kulakçıkta basınç yüksektir (karıncıklar gevşediğinde sağ karıncık ve sağ kulakçık birleşik bir boşluk oluşturur). Bu yüksek basınç alt anatoplardamarda, karaciğerin üstündeki toplardamarlarda ve karaciğer loblarmm merkezindeki topladamarlarda da basıncı artırır. Top-lardamarlardaki yüksek basınç, kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğunun en Önemli etkenidir. Toplardamarlar genişler ve karaciğerde pasif, yani toplardamar kanının dönememesi-ne bağlı kan göllenmesi ortaya çıkar; karaciğer büyüyerek sağ kulakçığa yardımcı bir kan deposu durumuna gelir. Karaciğerin büyüklüğü, içinde biriken kan miktarına göre değişir. Eğer bu kan birikimi uzun süreli olursa bağdoku artışı sonucunda karaciğerde kalp yetmezliğine bağlı siroz gelişir.

Kan göllenmesine bağlı bozukluklardan başka kalbin her atımda pompa-ladağı kan miktarının azalması nedeniyle de karaciğer hücrelerine daha az oksijen gelir. Oksijen azlığı karaciğerde kanamalara ve doku ölümüne yol açar.

Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğu belirtileri şunlardır:

• Karaciğerde ağrı. Çeşitli biçimlerde ortaya çıkar. -<~~s--

- Güç harcamaya bağlı karaciğer ağrısı. Karaciğer bölgesinde sıkıntı ve rahatsızlık veren kunt bir ağrıdır. Fiziksel güç harcamayla, Örneğin yürümekle ortaya çıkar; birkaç dakika dinlenince kaybolur, ama yeniden güç harcanırsa gene başlar. Oldukça erken evrede ortaya çıkan bir belirtidir. Sağ karıncık yetmezliği ağırlaşınca ağrı şiddetlenir, düzelince hafifler.

- Karaciğerde ağrı nöbetleri. Kendiliğinden başlayabildiği gibi fazla ve sindirimi güç bir yemekten sonra ya da kalp ritminin hızlanmasıyla birlikte de ortaya çıkar. Sancı tarzında ağrılardır. Bu nedenle bulantı, kusma ve yemeğe karşı isteksizlik gibi belirtilerle birlikte görülür. Karaciğer aniden ve önemli ölçüde büyür. Bu belirtiler ağrının daha da artmasına yol açar. Ağn nöbetleri birkaç saat ya da birkaç gün sürer; kalp kasını güçlendirici (kardiyotonik) ve idrar söktürücü (diüretik) İlaçların alınmasıyla geriler.

- Kalıcı karaciğer ağrısı. Mide üstü bölgesinde orta derecede ağrılı bir gerginlik biçimindedir. Yemeklerden sonra artar. Ağrıyla birlikte iştahsızlık, bulantı, sindirim güçlüğü karaciğerde büyüme görülür.

Kendiliğinden gelişen bu ağrıdan başka uyanlabilen ağrı da vardır; karaciğerin Özellikle mide Üstü bölgesinde kalan sol bölümünün elle ya da parmak darbeleriyle muayenesi ağn verir. • Karaciğerde büyüme. Sağ karıncık yetmezliğine bağlı kan göllenmesinin karaciğerde yol açtığı belirtidir. Başlıca özellikleri şunlardır:

- Başlangıcı. Akut yetmezliğe bağlı karaciğer büyümesi ani olabilir. Karaciğer bazen birkaç saat içinde kaburga yayının dışına çıkar; mide ustu bölgesi ve karnın kaburgalar altında kalan sağ yanını öne doğru iter. Bu durumda gözle fark edilir ve kolayca ele gelir. Hafif bir dokunmayla, hatta hiç dokunmadan çok ağrır. Kalp yetmezliğine bağlı bu akut karaciğer krizi 24-48 saat içinde kendiliğinden geriler ve organ kendi normal boyutlarına dönebilir. Kalbi güçlendirici ve idrar söktürücü ilaçlar karaciğerin normal boyutuna dönüşünü hızlandırır.

- Gelişimi. Karaciğer, içinde biriken kanın artması ölçüsünde büyür. Hastalığın gelişme evrelerine ve kişiye göre değişebilen boyutlara erişir. Kaburga yayım birkaç parmak geçebilir; göbek bölgesine erişebilir, hatta aşabilir. Büyüme bütün karaciğerde görülür, ama solda çok daha belirgindir. İlk dönemde karaciğerin boyutları hep aynı kalmaz; sağ kalp yetmezliği arttıkça büyür, geriledikçe ya da tedaviye bağlı olarak küçülür. Karaciğer kan göllenmesi karşısındaki bu tepkisi nedeniyle “akordeon karaciğer” olarak nitelinir.

• Kalp yetmezliğinde böbrek - Mitral kapak hastalığında gelişen kalp yetmezliği böbrekleri de etkiler; öbür organlar gibi böbrekler de sağ karıncık yetmezliğine bağlı genel kan göllenmesinden zarar görür. Göllerime sonucunda böbrekte yapısal ve işlevsel bozukluklar ortaya çıkar.

Burada sözü edilmesi gereken bir başka etken de böbrekteki işlev bozukluklarının kalp yetmezliğinin oluşumuna katkıda bulunduğudur.

• Ödem - Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin en tipik belirtilerinden biri de ödemlerdir. Vücudun alt bölümlerinde, yani hasta ayaktayken bacaklarda> hasta yatarken de kalça, kuyruk sokumu ve erbezi torbalarında ödem görülür. İç zarların boşluklarında da sıvı toplanmasıyla sonunda anazarka adı verilen yaygın ödem ortaya çıkar. Ödem başlangıçta yumuşak kıvamlıdır, ama eskidikçe sertleşir. Dinlenme ya da uygun tedaviyle ödemler kaybolur, ama uzun dönemde tedavi etkisiz kalır.

• Solunum sistemi bozuklukları - Mitral kapak hastalığının gelişmesi sırasında solunum sistemi belirtÜerinin önem kazandığı ve Öne çıktığı bir evre vardır. Hastalığın bu ikinci evresine ait belirtilere yukarıda değinilmiştir. Eğer sağ karıncık yetmezliği ortaya çıkarsa ikinci evreye özgü bu ağır solunum sistemi belirtileri gittikçe hafifler ve kaybolur; çünkü akciğerlerde biriken kan artık karaciğerde birikmeye başlar ve böylece akciğerdeki kan göllenmesi azalır.

Ama akciğerde kan göllenmesine bağlı belirtiler hafiflerken sağ karıncık yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği belirtileri ortaya çıkar. Böylece artık düzeltilemeyen (dekompanse) mitral hastalığı olan hastalarda nefes darlığının farklı biçimleri görülür, bunlar güç harcamaya bağlı nefes darlığı, sürekli nefes darlığı ve yalnızca ayakta ya da dik oturma durumunda nefes alabilmedir.

Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığı mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin ilk belirtileri arasındadır. Önceleri merdiven çıkarken, soğukta dolaşırken, koşarken ortaya çıkar. Yetmezliğin ağırlaşmasıyla çok hafif etkinlikler bile nefes darlığına yol açar. Zamanla nefes darlığı sürekli hale gelir ve hasta dinlenirken bile nefes darlığı çeker.

Nefes darlığı çeken hasta yatakta oturur ya da yan oturur konumda çok sayıda yastığa dayanarak solunum güçlüğünü yenmeye çalışır. Yatay konumdan oturur duruma geçince diyaframın aşağı itilmesiyle akciğerler daha iyi çalışır, yardımcı solunum kasları solunuma daha kolay yardım eder ve toplardamar basıncı düşer. Böylece toplardamar kanı kalbe döner, akciğer ve beyinde kan birikimi azalır.

• Morarma - Deri ve mukozaların morumsu mavi rengi de mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin en sık görülen belirtilerindendir. Morarma normal koşullarda 100 mi kanda 2,5 gr bulunan indirgenmiş hemoglobin ^miktarının en az iki katına yükselmesiyle ortaya çıkar (morarma eşiği). Bu tür kalp yetmezliğinde morarmanın nedeni, atardamar kanındaki oksijenle toplardamar kanındaki oksijen miktarı arasındaki farkın artma-sıdu. Mitral kapak hastalarında kalp yetmezliğinin gelişmesi ve kan dolaşımının yavaşlaması sonucunda dokular oksijensiz kalmamak için kandan normal koşul-lardakinden fazla oksijen çeker. Bu nedenle kanda oksijenini dokuya vermiş, yani indirgenmiş hemoglobin miktarı artar. Morarma eşiğine gerinir ve mukozaların morarması kolaylaşır.

GİDİŞİ

Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliği genellikle kronik kalp yetmezliğine benzer biçimde ilerler. Başlangıcı yavaştır; yavaş yavaş ilerler. Birbirini izleyen iyileşme ve kötüleşme dönemleri vardır. Özellikle iyi tedavi uygulanan hastalarda kesin düzelmeler sağlanır. Hastalığın süresi değişebilir. Bazı olgularda çok kısa sürede ağır kalp yetmezliği gelişir. Enfeksiyon, solunum güçlüğü gibi komplikasyonlara ya da genel durumun gittikçe bozulmasıyla sonunda kalp kaşeksisi denen şiddetli zayıflığın ortaya çıkmasına bağlı olarak ölüm görülür.

Tedavi

Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinde alınacak genel önlemler şunlardır:

• Dinlenme - Hastanın dinlenmesi çok önemlidir. Böylece güç harcamanın yol açabileceği olumsuz sonuçlardan kaçı-nılabilir. Dinlenmenin biçimi ve süresi, yani etkinliğinin ne ölçüde kısıtlanacağı, hastanın yatakta mı, yoksa koltukta mı dinleneceği gibi uygulamalar kalp yetmezliğinin ağırlığına göre değişir. Uzun süreli hareketsizliğin de sakıncaları vardır. Hareketsizlik özellikle toplardamarda pıhtı oluşumunu ve akciğer embolisini kolaylaştırır. Bu sakıncaları ortadan kaldırmak için hastanın bacaklarım oynatmak, duruşunu değiştirmek ve pıhtı oluşumunu engelleyici ilaçlar kullanmak gibi önlemlere başvurulabilir.

Fiziksel dinlenmenin yanı sıra hastanın ruhsal olarak da dinlenmesi sağlanmalıdır.

• Kardiyotonikler - Doğrudan kalp üzerine etki gösteren ve kasılma etkinliğini artıran ilaçlardır. Kardiyotonikler mitral hastalığına bağlı kalp yetmezliğinde özellikle sağ karıncık yetmezliğine karşı kullanılır.

• İdrar söktürücüler - Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin tedavisinde idrar söktürücü ilaçların büyük önemi vardır. Bu ilaçlar vücutta biriken fazla sıvının atılmasını kolaylaştırır.

Soru

Mitral kapak hangi hastalarda değiştirilir?

Cevap

Mitral kapak mitral kapak yetmezliği ya da darlığı olan hastalarda değiştirilir. Özellikle hastanın fiziksel etkinliğinin önemli ölçüde sınırlanmış olması durumunda cerrahi girişime başvurulur. îdrar söktürücü ya da kalbi kuvvetlendirici ilaç almadıklarında kolayca akciğer ödemi krizine giren hastalar da ameliyat adayıdır.