Kronik Venöz Yetmezlik KVY

Kronik Venöz Yetmezlik KVY :
Olguların tümünde fizik muayene yöntemlerinin yanısıra, ambulatuar venöz basınç (AVB) ölümleri ile asending ve desending venografi uygulanarak tanı konuldu. Venografik incelemeler sonrasında, AVB ölçümleri ile 5 ekstremitede perforatör ven yetmezliği (p>0.05) ve 2 ekstremitede de derin venöz tıkanıklık tanısının konulamadığı saptandı (p= anlamlı değil). Toplam 18 ekstremitede cerrahi işlem uygulandı: 11 ekstremitede ven kapağı resüspansiyonu, 1 ekstremitede ve kapağı transplantı, 1 ekstremitede otojen ven kapağı oluşturması, 3 ekstremitede safen ven çıkarılması ve 2 ekstremitede de safen venin proksimal bağlanması uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde hemen tüm olgularda semptomatik iyileşme gözlendi. Rekonstrüksiyon uygulanan olguların tümünde şişilik ve ağrı yakınması kaybuldu. İkinci postoperatif ayda, biri dışında bütün ülserler kapandı. Bu semptomatik iyileşmeye karşın, vnöz baksınç düşme yezdesi ve venöz doluş zamanı ikinci ve altıncı postoperatif ayda normal sınırlar içinde değildi. Kronik venöz yetmezliğin rekonstrüktif cerrahi tedavisinin yüz güldürücü olduğu ve bu olgularda AVB ölümlerinin pratik bir faydası olmadığı sonucuna varıldı.
Kronik venöz yetmezlik (KVY) erişkin nüfusun yaklaşık olarak binde beşini tutan önemli bir sağlık sorunduru[1]. Farklı birçok patoloji taradından oluşturulan KVY, ortaya çıkan mekanik nedinin düzeltilmesi ile büyük oranda tedavi edilebilir[2]. Olguların çoğunluğunda derin veya yüzeysel ven sistemlerideki kapak yetmezliği, nediren de derin venöz tıkanıklık sorumludur[1]. Baldır perforatörlerinin yetmezliği tabloyasıklıkla eşlik eder[2]. Klasik olarak derin ve yüzeyel ven sistemleri arasındaki ilişkinin kesilmesi veya yüzeyel femoral venin bağlanması gibi tekniklerle beraber günümüzde doğrudan venöz hemodinaminin düzeltilmesine yönelik girişimler de yaygınlık kazanmıştır[3,4,13]. Postflebitik hasara uğramış venlerde venöz valv transplantı ya da venöz segment transferi, primer venöz kapak yetmezliğinde ven kapağı onarımı, ileo-femoral venöz tıkanıklarda ise safeno-kros femoral bypass girişimleri başırı ile uygulanmaktadır[4,3,12,15].
Bu bildiride, Türkiye‘de ilk kez uygulanan doğrudan ven kapağı onarımı serisi ve otojen ven kapağı oluşturma işlemi sunulmaktadır.
Eylül 1990 - Ağustos 1991 tarihleri arasında KVY nedeni ile tedavi edilen, 20-44 yaşları arasındaki (ortalama 22.9) 15 erkek hastanın 22 ekstremitesi çalışma kapsamını oluşturmaktadır. Ekstremitelerin tümünde Uluslararası Vasküler Cerrahi Topluluğu sınıflamasına göre (11) II. (n=15) veya III. (n=7) evre KVY vardı. Olguların tümünde standart fizik muayene yöntemlerinin yanısıra, ambulatuar venöz basınç (AVB) ölümleri ile asending ve desending venografi uygulanarak tanı konuldu.
AVB ölçümleri, ayak sırtına yerleştirilen bir 20G kateter ardımı ile ölçüldü ve kaydedildi. Ölçümler ekstremitenin farklı yerlerine tunikeler uygulanarak gerçekleştirildi. Hasta ayakta dururken on parmak-topuk hareketi yapması istendi ve venöz basınçtaki düşme yüzdesi ile basıncın egzersiz öncesi değerine ulaşma zamanı (venöz doluş zamanı) basınç kayıtlarından hesaplandı. Yüzde ellinin üzerindeki basınç düşmesi ve 20 saniyenin üzerindeki doluş zamanı normal olarak kabul edildi.
Perforatör fonksiyonlarının izlenmesi ve derin venöz tıkanıklığın araştırılması için asending; venöz valv fonksiyonlarını değerlendirilmesi için de desending venografi Ferris ve Kistner‘in tanımladığı yöntemle gerçekleştirildi[5].
Cerrahi tedavi öncesinde staz ülseri olan olgularda (n=7), en az bir hafta çinko oksit ve polyvidine-iodine karışımlı sıkı elastik bandaj ile ekstremite elevasyonu uygulandı.
İstatistiki inceleme Microstatistics yazılımında ortalamalar arası anlam testleri veya ki kare testleri kullanılarak gerçekleştirildi. 0.05‘ten küçük p değerleri anlamlı olarak kabul edildi. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi.
Bulgular
AVB ölçümleri hemen her olguda normal değerlerin dışında sonuçlar verdi. Basınç azalma yüzdesi evre II olgularda 46 ± 13 ve evre III olgularda 34 ± 8 olarak bulundu (p<0.001). Venöz doluş zamanı evre II olgularda 13 ± 3 saniye ve evre III olgularda 7 ± 2 saniye olarak ölçüldü (p<0.01). AVB ölçümlerine göre 3 ekstremitede yüzeyel venöz yetmezlik, 10 ekstremitede eşlik eden perforatör ven yetmezliği saptandı. Vengorafik incelemeler sonrasında, AVB ölçümleri ile 5 ekstremitede perforatör ven yetmezliği (p<0.05) ve 2 ekstremitede de derin venöz tıkanıklık tanısının konulamadığı saptandı (p= anlamlı değil). Diğer venografik bulgular Tablo I‘de sunulmuştur.
Tablo 1:
Cerrahi işlemlerin dağılım Tablo II‘de izlenmektedir. Toplam olarak 18 ekstremitede cerrahi girişim uygulandı. Kasıktaki bütün cerrahi işlemler lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Derin venöz kapak yetmezliği olan olgularda başlangıçta rekonstrüktif yaklaşımlar denendi ve 11 ekstremitede başarılı olundu. Bunlardan 9 ekstremide geçirilmiş bir trombflebite ait bulgular gözlenmedi.
Tablo 2:
Rekonstrüksiyon uygulanan 11 ekstremitede superfisiyal femoral vende, prounda femoral ven ile birleşme yerinin hemen altında sabit olarak bulunan inkompetan kapağa Raju‘nun tarif ettiği biçimde resüspansiyon uygulandı[9]. Kapağa, yaprakçıkların yaklaşık 2.5 cm üzerinde yapılan transvers bir venotimi ile yaklaşıldı. Uzamış ve prolabe olmuş olan yaprakçıklar, her iki komissüre yerleştirilen ve yaprakçıkları kommissürün 3 mm üzerine asacak ve plike edecek şekilde uygulanan 8/0 polypropilen dikişler ile kısaltıldı. Venotomi 6/0 polypropilen dikiş ile primer olarak kapatıldı ve proksimal klemp açılarak kapağın kompetansı denendi. Yetmezlik gözlenmesi halinde venotomi tekrar açılarak resüspansiyon yenilendi (n=3).
Bir olguda superfisiyal femoral ven kapakları geçirilmiş tromboflebite bağlı olarak ileri derecede hasara uğramış idi. Resüspansiyon olanağı olmadığı için, kompetan bir kapak içeren 3 cm uzunluğunda bir aksiller ven parçası superfisiyel femoral vene Taheri‘nin tarif ettiği yöntem ile transplante edildi[12].
Üç olguda hem alt hem de üst ekstremitede venöz kapaklar inkompetan olarak bulundu. Herhangi bir rekonstrüktif işleme, kapak transplantına veya venöz segment transferine olanak vermeyen bu olguların birinde otojen bir venöz kapak oluşturuldu. Diğer iki olduğu vena safeno magnanın safeno-femoral bileşkede bağlanması dışında bir cerrahi işlem uygulanmadı.
Otojen ve kapağı oluşturulan olguda işlem hastanın onayı alındıktan sonra uygulandı. Vena safena magna, safeno-femoral bileşkenin 4 cm üzerinde kesildi ve arka duvarı safeno-femoral bileşkeye yapılan transvers venotomi ile birleşmek üzere açıldı. Adventisiyası diseke edilerek ayrılan safen ven segmenti, femoral ven içine çevrildi ve yan duvarları iki 8/0 polypropiler devamlı dikiş ile geniş açı oluşturacak şekilde dikildi (Resim 1).
Şekil 1:
Dilate olmuş femoral ven içinde derin bir sinus oluşturan monokasp bir kapak oluşturuldu. İşlem bitiminde oluşturan monokasp bir kapak oluşturuldu. İşlem bitiminde oluşturulan kapağın kompetan olduğu gözlendi. Şekil 1‘de cerrahi işlemin şematik açıklaması izlenmektedir.
Şekil 2:
İzole safen yetmezliği olan üç olguda ise vena safena magna çıkarıldı. Hiçbir olguda inkompetan baldır perforatörlerine yönelik girişim yapılmadı.
Axiller ven segment trasplantı uygulanan olgu ile resuspansiyon uygulanan olgularda femoral ven akımını artırmak ve varsa yüzeyel venöz yetmezliği önlemek amacıyla vena safena magna, safeno-femoral bileşkede bağlandı. Aynı amaçla otojen ven kapağı oluşturulan olgu ile resuspansiyon uygulanan ilk beş hastada aralıklı pnomotik kompresyon uygluandı ise de, sonraki olgularda gereksiz görülerek uygulanmadı.
Otojen ven kapağı oluşturulan olgu dışında erken postoperatif dönemde hiç bir olguda heparinizasyon uygulanmadı. Hastalar 3x75 mg dipiridamol ve 250 mg asetil salisilik asit kullanmaları tavsiye edilerek taburcu edildiler.
Ameliyat sonrası dönemde hemen tüm olgularda semptomatik iyileşme gözlendi. Rekonstrüksiyon uygulanan olguların tümünde şişlik ve ağrı yakınması kayboldu. İkinci postoperatif ayda biri dışında bütün ülserler kapandı. Bu semptomatik iyileşmeye karşın, venöz basınç düşme yüzdesi ve venöz doluş zamanı ikinci ve altıncı postoperatif ayda normal sınırlar içinde değildir: %43 ± 11 (ameliyat öncesine göre p=anlamlı değil) ve 16 ± 6 saniye (p<0.05). Otojen ven kapağı oluşturulan olgu ile venöz kapak resuspansiyonu uygulanan iki olguda postoperatif altıncı ayda venöz doppler incelemesinde Valsalva manevrası ile hafif venöz valv kaçağı gözlendi. Resuspansiyon uygulanan diğer kapaklar ve transplante edilen axiller ven segmenti kompetan ve açık idi.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp