mide tümörleri ppt

Oldukça nadir görülen benign tümörler tüm mide tümörlerinin %5-10'unu oluştururlar. Bu tümörlerin otopside %5-25 oranında saptandıkları bildirilmektedir. Mukoza veya mide duvarındaki bağ dokusundan kaynaklanan benign tümörler arasında en sık görülenleri polipler ve leiomyomalardır. Bu tümörler dışında lipom, nörojenik tümörler ve vasküler tümörler, aberan pankreasın yanında diğer benign tümörlerdir.

Çoğu kez endoskopi ve laparotomi sırasında insidental olarak saptanırlar.

Hastaların bir kısmında kanamaya ikincil mikrositer anemi veya pernisiyöz anemi ile beraberse makrosi- ter anemi saptanır.Gastrik polipler 50-60 yaşlarda en sık, erkek ve kadında eşit oranlarda görülürler ve önemli bir kısmı 1 cm'den küçüktür.Mide polipleri hiperplastik ve adenomatöz olarak iki grupta toplanabilir. Hiperplastik polipler değişik verilere göre mide poliplerinin %60-90'inini oluştururlar.

Bu polipler normal gastrik epitelin glandüler proliferas- yonu veya rejenerasyonu sonucu gelişirler ve kolumnar epitel ile örtülüdürler. Atipi çok nadirdir. Karsinomatöz dejenerasyon pek söz konusu değildir. Hiperplastik poliplerin önemli bir kısmı sesildir. Tek veya multipl (polipozis) olabilirler ve mide içinde eşit dağılım gösterirler. Atrofîk gastrit ve intestinal metaplazi birlikte bulunabilir.Adenomatöz polipler hiperplastik poliplere göre daha az görülürler ve mide poliplerinin yaklaşık %10-20'sini oluştururlar. Bu poliplerin bir kısmı neoplastik özelliklerindendolayı adenoma olarak da isimlendirilirler (%10). Bu polipler de çoğu kez sesildir.

Ancak saplı da olabilirler. Pilora yakın bir bölgede pediküllü olduklarında pilorik obstrüksiyona neden olabilirler. Atrofik gastrit ve intestinal metaplazi hiperplastik poliplere oranla daha sık görülür. Mikroskopik olarak glandüler ve tübüler yapılardan zengindirler. Atipi, displa- zi ve karsinoma in situ odakları olabilir. Daha çok antrumda yerleşen bu tür poliplerin çapı büyüdükçe malign dejenerasyonları artar. 2 cm den büyük poliplerde riskin arttığı saptanmıştır. Değişik verilerde bu riskin %20 dolaylarında olduğu bildirilmektedir. Ancak daha yüksek oranlar olduğu da bildirilmiştir.Hiperplastik ve adenomatöz poliplerin dışında inflamatuar polipler de midede bulunabilir. Peutz-Jeghers sendromu veya diğer fa- milyal polipozis sendromu olan hastaların %4'ünde midede de polip bulunur. Mide poliplerinin tanısı sıklıkla baryumlu mide grafisi ile konur (%85-90) (Şekil 1). Bu lezyonlar çift kontrast radyografilerle daha iyi belirlenirler.

Fiberoptik endoskopi gerek tanısal gerekse terapötik amaçla kullanılabilir. Midede polipoid bir lezyon saptandığında lezyonun be- nign veya malign olduğu araştırılmalıdır.Radyolojik ve endoskopik olarak bir fikir elde olunabilir, ancak gerek hasta gerek hekim açısından polipin erken eksizyonu en uygun yaklaşımdır. 2 cm'den küçük, tek ve saplı olan polipler endoskopik olarak eksize edilebilirler. Endoskopik polipektomi cerrahi riski yüksek olan hastalarda da indikedir. Cerrahi rezeksiyon 2 em den büyük lezyonlarda normal mukoza ile birlikte yapılmalıdır. Ağrı veya kanama gibi semptomları olanlarda ve multipl adenomatöz poliplerde bu işlem en uygun olanıdır. Segmental gastrik rezeksiyon da bu durumlarda önerilmektedir. Bu eksiz- yon sırasında "frozen section" yapılmalıdır. Endoskopik biyopside veya "frozen seetion'da invazif karsinom saptanırsa subtotal gastrik rezeksiyon uygulanmalıdır.

Histolojik olarak leiomyomaların sarkoma- dan ayırımı oldukça güç olabilir. Leiomyoma- ların tedavisi cerrahi eksizyondur. Lezyonun yerine ve büyüklüğüne göre enükleasyon, "Wedge" rezeksiyon veya parsiyel gastrekto- mi uygulanabilir.Leiomyoma dışında intramural yerleşimli diğer gastrik benign tümörler nörojenik tümörler, lipoma, vasküler tümörler ve hetero- topik pankreas dokusudur. Nörojenik tümörlerin %70'i nörilemmoma, %25'i nörofibroma ve %5'i nöroblastomadır. Vasküler tümörler anjioma veya endotelioma şeklindedir. Ayrıca kapiller perisitlerden kaynaklanan glomus tümörleri de olabilir. Gerek nörojenik gerekse vasküler tümörler ülserasyon nedeniyle kanamaya neden olabilirler. Bu durumlarda bu lezyonların eksizyonu gerekir. Lipomun tanımlanabildiği durumda eksizyonuna gerek yoktur.

Mide tümörlerinin %90-95'i malign olup bunların da %95'i karsinomdur. Lenfoma ve sarkomalar midenin diğer malign tümörleridir.

Mide karsinomu bütün dünyada görülmesine rağmen bazı coğrafi bölgelerde daha sık görülür. Japonya, Şili, Polonya, Rusya, Çin, Portekiz gibi ülkelerde insidansmın arttığı, ABD, Kanada, Hollanda, Norveç ve İngiltere gibi ülkelerde de azaldığı gözlenmektedir. ABD'de 100.000'de 7 kişide görülmesine rağmen bu hastalıktan ölüm oranı halen çok yüksektir. Ülkemizde kesin rakamlar olmamasına rağmen Bilir in çalışmasında mide kanserleri malign tümörler arasında 5. sıklıkta yer almaktadır.Etiyoloji: Mide karsinomu etyolojisinde bir çok faktörün rol oynadığı ileri sürülmüştür. Ancak şüphesiz bunlar arasında en çok üzerinde durulanı çevresel faktörlerdir. Diyet ve mide karsinomu ilişkisi bir çok çalışmada incelenmiştir. Japonya'da yapılan çalışmalar özellikle konserve, sebze, tuzlu soslar, tuzlu kurutulmuş balık tüketiminin mide karsinomu gelişmesinde rolü olduğunu düşündürmüştür.İrlanda'da ise tütsülenmiş salmon veya alabalık tüketimi ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Tütsülenmiş yiyeceklerde yüksek miktarlarda karsinojen 3,4- benzopiren olduğu gösterilmiştir.Yenilen yiyeceklerde karsinojen bulunması, yiyeceklerin hazırlık veya konserve yapımı işlevinde karsinojen oluşumu diyetin rolünü ortaya koymaktadır.

Bunlara karşın taze meyve ve sebze, C vitamini ve hayvani yağlı yiyeceklerin mide karsinomu açısından koruyucu oldukları ileri sürülmektedir. Diyetin dışında genetik ve herediter faktörlerin de mide karsinomu gelişiminde rolü olduğu bilinmektedir. Kan grubu A olanlarda mide karsinomunun daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Pastore ve arkadaşları düşük serum pepsinojen düzeyleri ile mide karsinomu arasına ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Mide karsinomu erkeklerde ve 50-70 yaşları arasında daha sık görülür.Mide karsinomu için bazı predispozan faktörler tanımlanmıştır. Adenomatöz poliplerin malign potansiyelleri polipin 2 cm'nin üzerine çıkması ile artar. Bu büyüklükteki poliplerde malignité olasılığı %20 dolaylarındadır.

Bazı çalışmalarda familyal polipozis koli hastalığı olanlarda da mide karsinoma insidansmın arttığı ileri sürülmüştür. Pernisiyöz anemi ile birlikte aklorhidri ve atrofik gastrit mide karsinenim için predispozan faktörlerdir. Bu tür hastalarda karsinomaya yakın mukozada in- testinal metaplazi saptanır. İntestinal metap- lazi displazik özelliklere sahiptir. Pernisiyöz anemide mide suyunda nitrit konsantrasyonunun önemli boyutlarda arttığının gösterilmesi yanında mide içinde karsinojen N-nitro- zo bileşiklerin karsinogeneziste rolü olduğu ileri sürülmüştür. Parsiyel gastrektomi sonrası gastrik güdükte karsinom gelişme şansı artar. Bu artış safra reflüsü ve bakteriyel ko- lonizasyon sonucu nitrozamin oluşumuna bağlanmıştır. Gastrik ülser ile karsinom ilişkisi bir zamanlar tartışılmasına rağmen bugün benign kronik gastrik ülserin malign potansiyeli olmadığı artık kabul edilmektedir.

Yüzeyel tipi (Tip II) a- mukozadan kabarık, b- yassı ve c- çökük subtiplerine ayrılır. Bu erken mide karsino- malarınm her evresinde metastaz gelişebilir. Erken mide kanserleri midenin her bölümünde görülmesine rağmen Endo ve Habu 332 olguda korpusta en sık (%53.7) görüldüğünü bildirmiştir. Tip II c en sık rastlanan makroskopik tipidir. Bazan iki makroskopik tip birlikte bulunabilir.İlerlemiş mide karsinomu ise submukaza- yı aşmış tümörlerdir. Makroskopik olarak Borrman sınıflandırmasına göre 4 tipe ayrılır. Tip I lezyonlar polipoid lezyonlardır. Karsinom mide lümeni içine karnıbahar şeklinde uzanmıştır.

Tip II lezyonlar muhtemelen Tip I lezyonların ülserasyonu sonucu ortaya çıkarlar. Ülser kenarları mukozadan kabarıktır. Tip III lezyonlar ise ülseratif lezyonlardır, ancak ülser kenarları belirgin değildir.

Tip IV ise yaygın lezyondur. Tip I ve II lezyonlar genellikle iyi diferansiye olmuş tümörlerdir. Tip III ve IV ise daha az diferansiye olmuş tümörlerdir ve mide duvarının dış yarısını tutma eğilimini gösterirler. Bu eğilimlerinden dolayı mide duvarında rijiditeye yolaçarlar. ilerlemiş mide karsinomalarının duvar içinde diffüz yayılımı sonucu "linitis plastika" oluşur.

Mide karsinomaları histolojik olarak bu güne kadar çok değişik şekillerde sınıflandırılmışlardır. Dünya Sağlık Örgütü mide kar- sinomalarının tübüler, papiller ve müsinöz adenokarsinom, yüzük hücreli karsinom ve diferansiye olmamış karsinom olarak beş gruba ayırmıştır. Ancak bu sınıflandırmanın his- togenetik ve klinik özelliklere yer vermemesi önemli dezavantajıdır.Lauren mide karsinomalarının histogene- tik olarak intestinal ve diffüz tiplere ayırmıştır. Intestinal tipinde aşırı intestinal metap- lazi vardır ve makroskopik olarak daha çok Tip I ve II (Borrman) karsinomalardır.

Daha yaşlı erkeklerde, hastalığın endemik olduğu bölgelerde daha sık görülürler. Diffüz tipleri ise daha çok yüzük hücrelerinden oluşurlar, infiltratif yayılımları daha sıktır. Daha genç yaşta görülürler ve Tip II ve III ya da III ve IV şeklindedir. Yayılımları açısından da bu tümörler farklılık gösterirler. Intestinal tipikaraciğere, diffüz tipi peritona daha sık yayılım gösterir."Scan" mikroskopik görünüme göre mide karsinomları genişleyen ve infiltratif tiplere ayrılır.

Genişleyen tipi daha çok nodüler veya kitle yapan özelliktedir, infiltratif tipi ise daha invazif özelliklere sahip olup komşu organlara doğrudan yayılım gösterir. Genişleyen tipi daha çok Tip I ve II (Borrman) ve La- uren'in intestinal tipi ile, infiltratif tipi ise Lauren’in diffüz tipi ile uyumludur.Son beş yıl içinde modern immünohisto- kimyasal yöntemler ile mide karsinomaları histogenetik olarak farklı bir biçimde sınıflandırılmışlardır.

Bu çalışmalar ile diffüz tipte karsinomaların çoğunun nöroendokrin diferansiyasyonu geçirdikleri, müküs yapımı dışında argirofil granülleri içerdikleri ve değişik polipeptid hormonlar salgıladıkları gösterilmiştir. Nöroendokrin diferansiyasyonunu gösteren bir diğer bulgu da Chromogranin -A immüno reaktivitesidir. Histogenetik özellikler, ultrastrüktürel, müsin-histokimyasal ve immünohistokimyasal belirleyicilere göre foveolar, mukopeptik, intestinal kolumnar ve goblet hücreli tiplere ayrılmıştır.Mide karsinomaları direkt, implantasyon, hematojen ve lenfojen yolla yayılım gösterirler. Hastaların önemli bir kısmında tedavi için başvurulduğunda metastaz vardır. Mide karsinomaları doğrudan omentum, karaciğer, pankreas ve kolona invazyon yaparlar.

İmplantasyon yoluyla peritona yayılabilirler. Kadınlarda överlere implantasyonları Kruken- berg tümörüne, rektouterin fossaya implan- tasyonları ile Blummer rafına yol açarlar. Lenfatik yolla perigastrik, iliak, splenik, pankreatik lenf nodlarına, ileri evrede torasik duktus yoluyla supraklaviküler lenf noduna metastaz yapabilirler (Virchow lenf nodu). Hematojen yolla en sık karaciğerde metastaz gelişir (%30). Akciğer, kemik, adrenal ve deri metastazları da görülür.

Çift kontrast olarak yapılması tanı açısından daha yardımcı olur. Mide sınırları içinde dolma defekti, duvarda rijidite, muko- zal kıvrımlarda değişiklikler ve ülserasyon en sık bulgulardır.Malign ve benign ülser ayırımı sıklıkla zordur. Ülserin tabanının mide konturlarının içinde olması, duvarda rijidite olması, irregü- larite, mukozal kıvrımların ülserden dışa doğru olması veya ülsere kadar gelmemeleri, ve ülser çapının bir cm'den büyük olması malign ülseri düşündürmelidir.Endoskopi, biyopsi ve sitoloji ile mide kar- sinomalarınm %95'inden çoğu tanımlanabilir.

Özellikle fleksibl endoskopların kullanımı mide karsinomalarında erken tanı olasılığını önemli boyutlarda artırmıştır. Özellikle sito- lojinin eklenmesiyle daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Japonya'da yapılan çalışmalarda intragastrik fotoğraf çekme ile mide karsinomunun erken tanısında önemli gelişmeler sağlamıştır. Ancak tanı açısından baryumlu üst gastrointestinal grafi ile endoskopinin birbirlerini tamamlayıcı oldukları unutulmamalıdır.Mide suyu analizinde mide karsinomu olan hastalarda aklorhidri veya hipoklorhidri oldukça sıktır.Bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans ve abdominal ultrasonografi hastalığın yayılımını gösterme açısından yararlıdır.

Proksimal lezyonlarda, özellikle kardiyada, torako- abdominal keşi daha uygun olur. Uygulanacak cerrahi yöntem gastrektomidir. Gastrek- tomi ister küratif ister palyatif amaçlı olsun subtotal veya total gastrektomi şeklinde uygulanabilir. Uzak metastazın olmadığı durumlarda radikal gastrektomi uygulanır. Burada amaç mide ile beraber lenfatik drenajın da çıkarılmasıdır.Gastrektomi ile beraber lenfadenektomi yapılmasına göre bu tür rezeksiyonlar Rl, R2 ve R3 rezeksiyonları olarak sınıflandırılmıştır. Midedeki lezyonun yerine göre lenfatiklerin tutulumu Nl, N2, N3 ve N4 olarak ayrılmıştır.

N1 genel olarak küçük ve büyük omentum, N2 sol gastrik, splenik damarlar, çöliak aks, hepatik arter veya bölge dışı omentum, N3 hepatoduodenal ligament, pankreas arkası, mezenter kökü, diafragma- tik, paraözofageal ve N4 ise orta kolik arter veya paraaortik lenf nodları tutulumu belirtmek için kullanılır. Radikal gastrektomide amaçlanan R2 rezeksiyon olup bu ameliyatta N2 grubu lenfatikleri diseksiyona katılır.En sık görülen distal 1/3 yerleşimli mide karsinomalarında subtotal, orta ve üst 1/3 yerleşimli mide karsinomaları için ise total gastrektomi en uygundur.

Orta ve üst 1/3 lez- yonları için splenektomi eklenmelidir.Lokal invazyon gösteren mide karsinoma- larının mümkünse enblok rezeksiyonları kanama,obstrüksiyon ve perforasyonun palyas- yonu açısından önemlidir. Karaciğer metastazları veya peritoneal implant varlığında re- zeksiyondan kaçınılmasında yarar olduğu ileri sürülmektedir. Ancak karaciğerde tek loba sınırlı metastazlarda cerrahi rezeksiyonun uygun olduğunu ileri sürenler de vardır.Kemoterapi, mide karsinomalarında pek etkin değildir. En sık kullanılan ilaç 5-fluoro- urasildir. 5- fluorourasil tek ilaç olarak kullanılabildiği gibi FAM (5-FU, adriamisin, mito- misin) ve FAMe (5-FU, adriamisin, methyl- CCNU) protokolleri de kullanılabilir. 5-FU ile tek başına kısmi cevap %23 dolaylarındadır. Kombinasyon kemoterapisi ile bu cevap %40'lara kadar çıkarılabilmiştir. Ancak tek tük olgular dışında uzun süreli etki çok nadirdir.

Mide karsinomalarının progno- zu oldukça kötüdür. 5 yıllık yaşam oranı %15 dolaylarındadır. Prognozu etkileyen en önemli faktör hastalığın evresidir. Lenf nodu metastazı olanlarda 5 yıllık yaşam oranı %7 iken olmayanlarda bu oran %35 dolaylarındadır. Japonya'dan bildirilen raporlarda erken mide karsinomalarında sonuçlar çok daha iyidir.

Endo ve Habu'nun bildirdiklerine göre 5 yıllık yaşam oranı mukozal kanserlerde %91.2, submukozal olanlarında ise %86.2'diı Lenf nodu metastazı olmayan erken mide karsinomalarında bu oran %90, lenf nodu metastazı olanlarda %78.7'dir. TNM sınıflandırmasına göre ise 5 yıllık yaşam oranları Evre I'de %72.2, Evre il de %29.4, Evre IlI'te %9.0 ve Evre IV A'da %1.8, IV B'de %0.8'dir.

Mide duvarında bağ dokusundan kaynaklanan sarkomlar arasında leiomyosarkom, fibrosarkom, anjiosarkom, liposarkom ve nö- rojenik sarkomlar yer alır. Bunlar arasında en sık görüleni leiomyosarkomdur.

Leiomyo sarkomalar bütün malign mide tümörlerinin sadece %1'ini oluştururlar.Leiomyosarkomlar daha sıklıkla midenin distal kısmında yerleşim gösterirler. Bu tümörler mide içine veya dışına doğru büyürler. Genellikle ülsere olurlar ve bu ülserler çoğunlukla derindir. Her yaşta görülebilen leiomyo- sarkomalarda klinik belirtiler diğer mide tü- mörlerindekilerin aynıdır.

Epigastrik ağrı, kilo kaybı ve kanama en sık belirtileridir. Kanama kronik özelliktedir.Leiomyosarkom tanısı genelikle ameliyat sonrası konur. Ancak mikroskopik olarak bu tümörlerin benign olan leiomyomalardan ayırt edilmeleri oldukça güçtür. Mitoz varlığına göre lezyonun malign olduğu düşünülebilirse de bu ayırım tümörün klinik tavrı ile yapılır.Lezyonun metastaz yapıp yapmadığı, in- vazif olup olmadığına göre malign olduğu söylenebilir. Başlangıçta benign olduğu söylenen leiomyomaların metastaz yapabildikleri belirtilmiş ve bunlara "metastaz yapan leiomyoma" adı verilmiştir.

Dolayısıyla lezyonun malign olduğu ancak klinik ve biyolojik tavır ile belirlenir.Leiomyosarkomalarm tedavisi cerrahidir. Lezyonun yerine göre gastrektomi uygulanmalıdır. Mide karsinomaları ve lenfomalarına göre çok daha yüksek oranda rezeksiyonları yapılabilen bu tümörlerde 5-yıllık yaşam oranı cerrahi sonrası %50-60 dolaylarındadır. Primer tümörün 8 cm'den büyük oması, sero- zayı aşması ve az diferansiye olması progno zu belirler.

Mideye metastaz çok nadirdir. Mideye en sık metastaz yapan malign tümörler meme karsinomu, malign melanoma, lenfoma ve lösemidir. Metastatik tutulum çoğunlukla sub- mukoza ve müsküler tabakadadır. Mukozanın tutulduğu durumlarda ülsere olabilirler.