Meme Muayenesi
Meme muayenesi yapılacak kadınlar dört guruba ayrılabilir
1- Memesinde bir hastalık bulduğu ya da hastalık olduğunu sandığı için doktora başvuran hastaların muayenesi,
2- Doktora herhangi başka bir nedenle başvuran hastaların sistemik muayenesi sırasında memelerin muayenesi,
3- Radikal mastektomi yapılmış olan hastaların ameliyat sonrası belirli aralıklarla muayeneleri,
4- İnoperabl olduğu ya da herhangi başka bir nedenle radikal mastektomi yapılmayıp yalnız radyoterapi yapılmış olan hastaların tedavi sonrası belirli aralıklarla muayeneleri.
Meme hastalarının %90'ında çoğu hastalıklarını kendileri bularak hekime başvururlar. Her muayene gibi meme muayenesi de öykü alınması ile başlar. Ancak bu hastaların hemen hepsi korku ve panik içindedirler. Bu nedenle öykü almaya başlamadan önce, hastanın toplumsal ve kültürel durumuna göre birkaç cümlelik hastalık konusu dışında bir konuşma yapmak, hekimle hasta arasında yakın bir ilişki kurmayı sağlar. Her ne kadar hastaların pek çoğu bir an önce hasta olan yerinin muayenesini isterse de böyle bir konuşma genellikle hastayı rahatlatır. Hastanınöyküsü, muayene için soyunup hazırlanmadan önce yani günlük giysileri üzerinde iken alınmalıdır. Muayene için soyunduktan sonra öykü alınırsa, bu geçen süre içinde hasta sabırsızlanır ve endişesi artar.
Hastalık Öyküsü Meme Muayenesinde Sorulacak Sorular
Bunlar, mensturasyon, gebelik, doğum, laktasyon durumları, soy geçmişi ve hormon tedavisi ile ilgili sorulardır.Meme hastalarının yakınma konuları arasında birinci sırayı hastanın sancı ya da acıma olarak tanımladığı meme ağrısı alır. Bundan sonra ikinci ve üçüncü yakınma olarak memede bir sertlik ya da kitle ve meme başı akıntısı gelir. Bu üçünden sonra seyrek olarak meme başında erozyon, meme derisinde ülserasyon, eritem, meme başında ve meme derisinde çekilme yakınma konusu olabilir.Ağrı, eğer yanında başka bir belirti yoksa patolojik bir anlam taşımaz. Bu nedenle hasta yalnız ağrıdan yakındığı zaman kendisine başka bir yakınması olup olmadığı, örneğin, eline bir sertlik gelip gelmediği sorulmalıdır. Hasta bu soruya olumsuz yanıt verirse, "öyleyse merak etmeyin, sizde bir şey yoktur", diye kesip atmak da doğru olmaz. Çünkü yalnız konuşmakla değil, çok dikkatli bir muayenedensonra bile memede herhangi bir hastalık bulunmadığını anlayabilmek, hastalık olduğunu anlamaktan çok daha zordur.
Çoğu kez hasta ağrıdan başka bir belirti olmadığını söylemişse, gerçekten yoktur, ancak bazen hastamn gözünden kaçan bir belirti, ya da farkına varmadığı bir sertlik bulunabilir. Bundan başka, hasta, "acaba doktor bulabilecek mi" diye belirtiyi özellikle söylememiş de olabilir.Bundan sonra hastanın öyküsünün alınmasına geçilir. İlk soru yakınma konusunun ne zaman başladığıdır. Bu soruyu bazı hastalar kesin, bazıları da belirsiz olarak yanıtlar. Örneğin, "Çoktan beri", "Birkaç aydan beri", "Üç-beş yıldan beri", gibi. Böyle bir durumda doğruya en yakın yanıtı alabilmek için bıkmadan ve hastanın sıkılmasına neden olmadan değişik sorular sorulmalıdır. "Örneğin, "Geçen yaz var mıydı?, Bir yıl önce var mıydı?", gibi. Bundan sonra sorulacak soru, bu yakınma konusunun hasta tarafından nasıl farkedildiğidir. Eğer yakınma konusu ağrı ise, hasta bunu kendisi farketmiştir. Eğer kitle ise, yine çoğunlukla yıkanırken ya da giyinirken tesadüfen kendisi farketmiştir. Bazı durumlarda da, başka bir nedenle gittiği doktor yada eşi tarafından bulunmuş olur. Bir tanıdığının, bir arkadaşının herhangi bir meme ameliyatı geçirdiğini duyarak kendini muayene edip hastalığı ortaya çıkaranların sayısı da az değildir.
Daha sonra, bu yakınma ile doktora ilk kez ne zaman gittiği sorulur. Meme hastaları genellikle birden fazla doktora giderler. Kaç doktora, ne zamanlar gittiği, o doktorların neler söylediği, herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığı araştırılmalıdır. Bu sorular sorulduğunda, bazen, gittiği doktorların kendisine biyopsi ya da ameliyat salık verdikleri, fakat kendisinin kabul etmemiş olduğu gerçeği ortaya çıkabilir. Eğer böyle bir durum varsa ya da hasta yakınma konusunu ilk farket- tikten sonra uzun zaman geçirmişse, kendisine hiçbir zaman "Neden bu kadar geç kaldın? neden doktorun tavsiyesini dinlemedin" gibi suçlayıcı sorular sorulmamalıdır. Çünkü bir hekimin görevi, hasta kendisine hangi dönemde gelmişse o dönemde onu tedavi etmektir. Eğer gerçekten bir gecikme varsa, bunun zararı yalnız hastayadır ve bu nedenle bizim hastayı suçlama yetkimiz yoktur.Hastanın bizden önce gitmiş olduğu doktor ya da doktorlar, hastanın yakınma konusunu gereği gibi değerlendirememiş olabilirler. Bu nedenle hastanın zararına işleyen bir zaman yitimi ortaya çıkmış olabilir. Böyle bir durumda, değil sözle, en küçük bir mimikle, en küçük bir hareketle bile, o doktor ya da doktorları suçlama, onlar hakkında kötü düşündüğümüzü belli etme yoluna gidilmemelidir. Bu durumu bilmesinin hastaya hiçbir yararı olmadığı gibi onu ümitsizliğe düşürücü kötü etkisi vardır.
Şunu bilmeliyiz ki, her doktor aynı bilgi ve tecrübeye, aynı koşullar altında muayene etme olanağına sahip değildir. Herhangi bir konuda deontoloji kurallarını çiğnemenin hiç kimseye bir yararı yoktur, zararı da yalnız hastayadır.Bundan sonraki sorular, hastanın seksüel durumu ve buna bağlı endokrin değişikliklerle ilgilidir. Hasta bu sorulara yanıt vermek istemezse, meme hastalıklarının kadın vücudundaki endokrin değişikliklerle çok yakından ilgili olduğunu, bu sorulara vereceği yanıtların doğru tanıya gidilmesine yardımcı olacağını, kendi toplumsal ve kültürel düzeyine uygun bir dille anlatmak gerekir. İlk olarak evli olup olmadığı ve evli ise ne kadar süredir evli olduğu sorulur. Eğer hasta dul ya da ayrılmış ise, kaç yaşında evlendiği, kaç yıl evli kaldığı ve kaç yıldır dul ya da ayrı olduğu sorulur. Hasta birden çok evlilik geçirmişse, yine her evliliğinin kaçar yıl sürdüğü, evlilikler arasında kaç yıl geçmiş olduğu sorulup araştırılır. Böyle özel sorular sorulurken hasta ile yalnız kalmanın ve hastanın gözlerinin içine ya da yüzüne bakmayıp yazı yazılan kağıda bakmanın, hem hasta hem de hekim için büyük rahatlığı vardır.Evlilik durumu hakkında yeterli bilgi alındıktan sonra, gebelik durumu hakkında sorular sorulur.
Hastanın kaç kez gebe kaldığı, kaç doğum yaptığı, kaç spontan düşük olduğu, kaç provoke düşük olduğu ve kaç küre- taj yapıldığı, yine ayrı ayrı ve titizlikle sorulmalıdır. Hastalar doğum sayısını tam olarak belirttikleri halde, düşük ve küretaj sayısı sorusuna kesin olmayan yanıt verme yolunu seçerler. Buna rağmen, yine hastayı sıkmadan bunun doğru yanıtını almaya çalışmalıdır. Bundan sonra son gebeliğin ve son doğumun kaç yıl önce olduğu sorulur. Son gebelik eğer doğum ile sonuçlanmışsa iki sorunun yanıtıaynıdır, fakat son gebelik düşük ya da küre- tajla sonuçlanmışsa, bunun açık olarak belirtilmesi gerekir.Bundan sonra hastanın laktasyon durumu öğrenilir. Hastanın doğum sayısı daha önce öğrenildiğine göre, birinci doğumdan başlı- yarak hepsine ayrı ayrı yanıt almak üzere, ne kadar süre süt vermiş olduğu sorulur. Hastalar genellikle bunu gereksiz bir soru olarak görüp, "çok az verdim", "uzun zaman verdim" gibi yanıtlarla geçiştirmeye çalışırlar. Burada, her doğum üzerinde ayrı ayrı durulmalı, bazen erken ölmüş çocuklar olabileceğini belirterek ölüme kadar geçen süre içinde laktasyon olup olmadığı öğrenilmelidir.Bundan sonraki soru hastanın menstruas- yon durumu ile ilgilidir. Hastanın mensturas- yonunun kaç yaşında başladığı, periyodunun kaç gün olduğu, mensturasyonun kaç gün sürdüğü sorulur. Eğer hasta menapoza girmişse, ne kadar zamandır menapozda olduğu öğrenilir.
Menstruasyonun yaşı, periyodun uzunluğu ve mensturasyon süresi, kısaca arasına çarpı işareti konulan sayılarla gösterilir. Örneğin, 14 x 28 x 5 yazıldığı zaman bu hastanın menstruasyonunun 14 yaşında başladığı, 28 günde bir olduğu ve mensturasyon süresinin beş gün olduğu anlaşılır.Bundan sonraki soru hastanın soy geçmişi ile ilgilidir. Hastanın yakınlarında herhangi bir meme hastalığı olup olmadığı, varsa ve biliniyorsa o hastalığın tanısı, yakınlık derecesi ve hastanın o sırada kaç yaşında olduğu sorulur. Örneğin hastanın kız kardeşinde, annesinde, teyze ya da hala kızında bir meme kanseri varsa, bunlar da belirtilerek, o hastaların kaç yaşında iken o hastalığa tutuldukları öğrenilmeye çalışılır. Bundan sonra, genel olarak hastanın soyunda, yakınlarında herhangi bir kanser olup olmadığı sorulup öğrenilir.Son soru hormon tedavisi hakkındadır. Herhangi bir nedenle bir hormon tedavisi yapılıp yapılmadığı, yapıldıysa ne kadar zaman önce, ne kadar süre, ne biçimde, hangi yolla (ağızdan, intramusküler, vb.) yapıldığı öğrenilir. Hastalara, jinekologlar tarafından bir periyod bozukluğu nedeniyle, çocuk olması ya da olmaması için ya da menapoz nedeni ile herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığı sorularak, bu sorunun hasta tarafından daha kolay anlaşılması sağlanır.
Fizik Muayene: Uygun ve rahat bir meme muayenesi yapabilmek için yüksekçe birmuayene masası gereklidir. Öyle ki, hasta muayene masasına oturduğunda, boyu muayene eden doktorun boyuna eşit olmalıdır. Muayene odası iyice aydınlık olmalı, ayrıca bir ya da iki ayaklı lamba konulmalıdır. Fizik bulgular bütün ayrıntıları ile gözlem kağıdına yazılır ve bir diagrama işlenir. Fizik muayene sırasında, hastanın soyunmaya başlamasından muayenenin bitip hastanın giyinmesine kadar yanında bir hemşirenin bulunması, muayene sırasında hastaya yardımcı olarak gereksiz zaman yitimini önlediği gibi, hastanın sıkılganlığının ortadan kalkmasına ve doktorun medikolegal sorunlarla karşılaşmamasına yardımcı olur.1. Hastanın Hazırlanması: Meme muayenesi için hastanın belden yukarısının tümüyle soyulmuş olması gerekir. Bir kadın, doktor da olsa yabancı bir erkeğin yanında soyunmaktan sıkılacağı için, muayene odasında hastanın soyunması için bir bölme ya da paravan olması gerekir. Eğer bu olanak yoksa, hasta soyunurken hekim arkasına dönmeli ve bakışları ile hastayı rahatsız etmemelidir. Hasta soyunduktan sonra, eğer varsa meme muayenesi için özel olarak hazırlanmış olanbir meme pelerini, bu yoksa bir çarşaf omuzlarına konur ve tümüyle örtülerek muayene masasına oturtulur.2. İnspeksiyon: Muayene pelerini ya da hastanın omuzlarına örtülen çarşafın önü, her iki memenin rahatça görülebileceği biçimde, yanlara doğru açılır.
Önce memelerin genel durumu gözlenir. Burada memelerin simetrik olup olmadığına bakılır. Çoğu kadında, normal durumda memelerden biri öbürüne göre biraz daha büyükçedir. Memelerin genel durumundan sonra her iki memede areola ve meme başlarının görünüşüne bakılır. Meme başında çok küçük de olsa bir erozyon, ül- serasyon ya da çekinti olup olmadığı araştırılır. Bazı kadınlarda meme gelişiminin başlangıcından beri, bir meme başı ya da her ikisi içeri çökük ve oblik bir çizgi biçiminde olabilir. Böyle bir görünümle karşılaşılırsa, bunun ne zamandan beri bu biçimde olduğu sorulur.Bundan sonra meme derisinin inspeksiyo- nuna geçilir. Meme derisinde eritem, retrak- siyon olup olmadığı araştırılır. Eğer varsa, eritem ve ödemin lokalizasyonu, santimetre olarak büyüklüğü ve meme derisinin kaçta kaçını kapladığı belirtilir. Bazen tümörün kendisi meme derisinde bir kabarıklık yaparak görülebilir. Bundan başka yine ilerlemiş meme kanserlerinde, Satellit deri nodülleri denilen, deri üzerinde kırmızımtrak, sert no- düller görülür. Yine ilerlemiş bir meme kanseri belirtisi olarak ülserasyon dikkati çekebilir. Bu durumda, Satellit deri nodüllerinin kaç tane olduğu, hangi lokalizasyonlarda bulunduğu, ülserasyonun hangi lokalizasyonda olup ne büyüklükte bulunduğu ölçülür ve belirtilir.
Bir başka ilerlemiş meme kanseri belirtisi de sternum kıyısında parasternal kitle varlığıdır, varsa bunun da lokalizasyonu ve büyüklüğü ölçülüp belirtilir.İnspeksiyon meme retraksiyon testlerinin yapılması ile sonuçlanır. Bazı durumlarda meme derisindeki çekinti hasta otururken kendiliğinden görünürse de, hastanın elleri yukarı kaldırtıldığı ve kalçasına bastırtıldığı zaman var olan deri çekintisi derinleşebilir, görünmeyen bir deri çekintisi de görünebilir duruma gelebilir. Bu testlere retraksiyon testleri denir. Hasta ellerini yukarıya kaldırdığında memenin suspansuar ligamenti gerilir ve meme önyüzüne yakın olan bir tümörün yaptığı çekilme görülür. Eller kalçaya bastı-rıldığmda da pektoralis majör kası kasılır ve arka yüze yakın bir tümörün çekintisini ortaya çıkarır.3. Palpasyorı: Meme muayenesinde pal- pasyon, boyundan başlar ve hastanın yakınma konusu olan memesinde biter. Palpasyon- da, palpasyon yapan elin ikinci, üçüncü ve dördüncü parmaklarının distal falankslarının palmar yüzleri kullanılır ve fazla basınç yapmamaya çalışılır.
Az basınç yapılması hem daha küçük belirtilerin anlaşılmasına yol açar hem de eğer varsa kanserin yayılmasını önlemiş olur. Lenf nodu palpasyonunda hasta normal olarak oturur ve başı tam karşıya bakar. Hastanın karşısında bulunan hekim, her iki elinin ikinci, üçüncü ve dördüncü parmak falankslarının palmar yüzleri ile boyunun her iki tarafında mastoid proçeslerden başlıya- rak, aşağı ve içe doğru ilerliyerek sternoklei- domastoid kası boyunca boyunu palpe eder ve klavikulaya geldiği zaman her iki el lateralle- re doğru uzaklaşarak supraklavikuler fossa- da palpasyon yapar. Bu yolla, boyunda bir lenf nodu bulunup bulunmadığı, tiroidde bir patoloji olup olmadığı ve supraklavikuler fos- salarda palpabl bir lenf nodülü bulunup bulunmadığı anlaşılmış olur. Supraklavikuler fossada iki oluşum, özellikle zayıf olan hastalarda hekimi yanıltıp lenf nodülü izlenimi verebilir. Bunlardan biri omohiyoid kası, öbürü de arteria transversalis collidir. Böyle bir yanılma durumunda, iki yanın karşılaştırılması ile bu oluşumun her iki yanda bulunması, lenf nodülü olmadığını kanıtlar. Eğer bir ya da birden çok lenf nodülü palpe ediliyorsa, sayısı, büyüklüğü, kıvamı, lokalizasyonu ve klavikulaya göre durumu ayrıntılı olarak yazılmalı ve diagrama işlenmelidir.
Boyun ve supraklaviküler fossaların pal- pasyonundan sonra aksilla palpasyonu gelir. Aksilla palpasyonu yine hasta oturur durumdayken yapılır. Muayeneye hastanın yakınması olan yandan değil de karşı yandan başlanır. Eğer hasta sol memesindeki bir tümörden yakınıyorsa ilk muayenesi yapılacak olan aksilla sağ aksilladır. Hastanın hangi yandaki aksillası muayene edilecekse, hekim o yandaki elini avuç içi yukarı gelmek üzere ileriye uzatır. Örneğin hastanın sağ ak- sillası muayene edilecekse hekim sağ elini kullanır ve hastanın dirseğinden tutar. Bu sırada hem hastanın, hem de hekimin dirsekeklemleri fleksiyona gelmeli ve hastanın ön kolu hekimin ön kolu üzerine gevşek olarak bırakılmalıdır. Hastaya kendisini sıkmaması ve özellikle omuz eklemini gevşek bırakması söylenir. Bundan sonra hastanın humerusu abduksiyona getirilir ve öbür el (hastanın sağ aksillası muayene ediliyorsa hekimin sol eli) ikinci, üçüncü ve dördüncü parmak palmar yüzleri hasta göğsüne dönük olarak aksilla derinliğine doğru uzatılır. Bu el uzatılırken hastanın humerusu aşağı doğru indirilerek addüksiyona geçirilir ve böylece aksilla kapsamı, önden arkaya, yukarıdan aşağıya doğru aşırı bastırmaksızın palpe edilir.
Burada da bir ya da birden çok lenf nodülü varsa, büyüklükleri, kıvamı, mobil olup olmadıkları ve lokalizasyonlarında biribirlerine olan durumları yazılır ve diagrama işlenir. Hastanın sağlam yanında aksilla muayenesi bittikten sonra, yakınma konusu olan meme ile yandaki aksillanın muayenesine geçilir ve biraz önce açıklanan işlem uygulanır. Hastanın sol ak- sillası muayene edileceğine göre, hekim bu kez, sol elini avucu yukarı gelmek üzere öne uzatacak, hastanın sol dirseğinden tutacak, hastanın sol ön kolunu kendi sol ön kolu üzerine koyduktan sonra humerusu abduksiyona geçirip, sağ eli ile aksillaya doğru ilerlerken humerusu kapayacak ve aksillanın palpasyo-nunu yapacaktır. Buradaki bulgular da yine bütün ayrıntıları ile gözlem kağıdına yazılıp diagrama işlenecektir.Aksilla muayenesinden sonra sıra memelerin palpasyonundadır. Önce hastanın yakınma konusu olmayan memesi muayene edilecek, sonra asıl yakınma konusu olan memenin muayenesi yapılacaktır. Meme muayenesi hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken yapılır ve memenin tam göğüs duvarına oturması ve laterale yatmaması için o yan sırtı altına küçük bir yastık konur. Bir meme muayenesinde iki küçük yastığa gerek vardır. Birisi sırtının altına konacaktır, öbürü ise hastanın başının altına konacak olan yastıktır. Önce hasta muayene masası üzerine, yüzü masanın ayak tarafına gelmek üzere oturtulur. Yüzü masanın ayak ucuna dönük olarak oturtulan hastanın yatacağı yere ve vertebra- nın sağ yanına gelmek üzere küçük bir yastık yerleştirilir ve hastanın yattığı zaman başının geleceği yere de başa ayrılan yastık konur ve bundan sonra kendisini tümüyle arkaya doğru bırakması, yatması söylenir.
Daha sonra hastanın aynı yandaki kolu, başının yukarısından baş yastığının üzerine konur ve yüzü ters tarafa çevrilir.Böylece meme tam göğüs duvarı üzerine oturmuş olur ve aksilla da görülebilecek alana çıkmış olur. Bu da yapıldıktan sonra, artık meme palpasyona hazırdır. Burada da palpasyon yine bir elin ikinci, üçüncü ve dördüncü parmaklarının son falankslarının palmar yüzleri ile yapılır. Memenin palpe edilmeyen hiçbir yerinin kalmaması için, meme bir saat kadranı gibi kabul edilir ve saat 1, 2, 3 ve öbür radyuslar izlenerek saat 12 radyusuna değin bütün meme kadranları muayene edildikten sonra, meme santral bölümü, yani areola ve çevresindeki bölüm palpe edilir. Palpasyonla elimize gelecek olan bulgular bir nodülarite ya da bir kitledir. Bu durumda kitlenin büyüklüğü, kıvamı ve memedeki lokalizasyonu belirtilecektir. Memedeki lokalizasyon, biraz önce de belirtildiği gibi, bütün meme yüzü bir saat kadranıymış gibi kabul edilerek yerleştirilir. Şöyle ki; saat 1-2 radyusları arasında, areoladan 3 cm. uzakta dendiği zaman, memenin neresinde olduğu hemen göz önüne gelir. Kitlenin büyüklüğünü belirtirken, her zaman metrik sistem, yani santimetre kullanılmalı, nohut kadar, bakla kadar, yumurta kadar gibi biranlam taşımayan büyüklük ölçülerinden sakınmalıdır. Kitlenin bir özelliği de, deriye ya da derin dokulara yapışık olup olmadığıdır. Üzerindeki derinin oynatılması ile deriye yapışık olup olmadığı kolaylıkla bulunabilir. Derin dokuya yapışıklık çeşitli oranlarda olur ve bu üç derecede gözden geçirilir.
Hasta sırt üstü muayene pozisyonunda yatarken, muayene edilen yanın elini, kalçası üzerine koyar ve bastırırsa pektoralis majör kası kasılacak- tır. Bu durumda, eğer tümör arkaya, pektoralis majora doğru infiltrasyon gösteriyorsa, kas kasıldığı zaman bu infiltrasyonla oranlı olarak tümörün hareket olanağı azalacaktır. İşte bu azalmaya göre üç ayrı derecede fik- sasyondan söz edilir:
1. Derece fıksasyorı: Hasta elini kalçasına bastırmadan, yani pektoralis majör gevşekken tümörün tümüyle hareket etmesine karşılık, hasta elini kalçasına bastırıp pektoralis majörü kastığı zaman tümörün hareketinden biraz yitirmesidir.
2. Derece fıksasyorı: Tümör yine pektoralis majör gevşekken kolaylıkla hareket edebilir, fakat pektoral kas kasılınca tümör hiç hareket etmez.
3. Derece fıksasyorı: Buna solid fiksasyon ismi de verilir.
Hasta elini kalçasına bastırsın ya da bastırmasın, yani pektoral kas kasılsın ya da kasılmasın, tümör hiçbir biçimde hareket edemez. Bu, tümörün pektoral kası geçip göğüs duvarına infiltre olduğunu gösteren bir belirtidir.Birinci derece fiksasyon, tümörün pektoral kasa hafif infiltre olduğu, ikinci derece fiksasyon tümörün pektoral kasa tümüyle infiltre olduğu, üçüncü derece fiksasyon da tümörün pektoral kası geçip göğüs duvarına infiltre olduğu bilgisini verir.Yakınma konusu olmayan memenin pal- pasyonu bittikten sonra hasta oturtulur ve bu kez yastık hastanın yakınma konusu olan yanında vertebranın lateraline yerleştirilir. Hasta yatırılır, yüzü muayene olmayacak yöne döndürülür. Kolu baş yastığı üzerine yerleştirilir. Yukarıda açıklandığı gibi meme pal- pasyonu yapılır.Meme palpasyonunda areola muayenesinin bir özelliği vardır. Bu özellik meme başı akıntısı yakınması ile gelen hastalarda kendisini gösterir. Burada şunu belirtelim ki, meme başı akıntısı ancak kendiliğinden oldğu zaman bir anlam taşır. Provoke edilerek, meme sıkılarak, sağılarak gelen meme başı akıntısının patolojik hiç bir anlamı yoktur.Meme başı akıntısı, herhangi bir nedenle meme duktuslarından biri içinde toplanan sıvının, zaman zaman meme başından taşması, bir akıntı biçiminde kendini göstermesidir. Meme başı akıntısı yakınması ile gelen bir hastada, önce yukarıda anlatmış olduğumuz meme muayeneleri yapılır. Yakınma konusu olan memeye gelindiği zaman memenin santral bölgesinde palpasyon, çok yavaş olarak ve az bastırılarak yapılır. Eğer bir kitle ele geliyorsa, üzerine kuvvetle basılmalıdır.
Ele gelen kitle meme başı akıntısının asıl nedeni olabileceği gibi, onunla hiç ilgisi olmayan, tesadüfen birlikte olan bir patoloji de olabilir. Meme başı muayenesinde aranan, meme başında toplanan bu sekresyonun nedenini araştırmak ve bunun hangi duktustan olduğunu bulmaktır. Hastalığın hangi duktus içinde olduğu, areola kıyısında bütün radyus- lara bir elin işaret parmağı ile bastırılarak araştırılır. Meme gevşek bir organ olduğundan, önce derine basınç yapmamak üzere, her iki elin birinci, ikinci ve üçüncü parmakları ile areola hafifçe gerilir. Daha sonra bir elin işaret parmağı ile, saat 12 radyusundan başlayarak, tüm areola kıyısı, tekrar 12 radyusu- na gelinceye değin parmakla bastırılarak araştırılır. Bu noktaların herhangi birine bastırıldığı zaman meme başından sıvı geliyorsa, orada bırakılır ve sıvının özellikleri, yani hangi noktaya basıldığı zaman meme başından sıvı geldiği, sıvının rengi, niceliğiyazılır ve ayrıca diagrama işlenir. Bazı durumlarda birden fazla duktusta hastalık olacağından, yalnız bir noktada sıvının geldiği yazıldıktan sonra muayene bırakılmamalı, bundan sonra yine areola kıyısına ayrı ayrı basılarak muayene bitirilmelidir.Meme hastalığı dışında herhangi bir nedenle hekime başvuran hastanın rutin muayenesi sırasında memelerin de gereğine uygun olarak muayenesi, bulunan bir hastalığın tesadüfen ortaya çıkmasına yardım eder ve bazen bu hayat kurtarıcı olur.
Bazen hastanın memesindeki hastalıktan haberi yoktur, bazen de haberi vardır, fakat çeşitli nedenlerle gizler ya da önemsemez. Meme muayenesi hastaneye yatan bir kadının rutin muayenesine mutlaka eklenmelidir. Dahiliye, cerrahi ve jinekoloji polikliniklerinde de meme muayenesi yapılmadan geçilme- melidir. Meme kanseri ile tiroid hastalıkları, uterus ve serviks kanseri ve diabet arasında bir ilişki görülmektedir. Başka bir deyimle, tiroid hastalığı olan kadınlarda meme kanseri görülme oranı, normal kadınlara oranla daha çoktur. Bu nedenle, polikliniğe herhangi bir tiroid hastalığı, uterus kanseri ve diabetle başvurmuş hastalarda, mutlaka meme muayenesinin yapılması gerekmektedir.Gebelik ve gebelik sonrasında meme muayenesi ayrı bir önem taşır. Gebelik, meme kanserinin özel bir tipinde etiyolojik faktör olabildiği gibi, gebelikten önce var olan bir kanserin hızla ilerlemesine, yayılmasına da yol açabilir. Laktasyonun da yine meme kanseri prognozu üzerine kötü etkisi vardır. Gerek gebelikte, gerekse laktasyonda memelerdeki fizyolojik değişme nedeni ile muayene zor olabilir. Bu zorluk da göz önünde tutularak, gebelik ya da laktasyon sırasında memesinde birsertlik yakınmasıyla gelen hastanın, çok özenle muayenesi gerekir. Muayenede böyle bir sertlik varsa hemen biyopsi ile tanıya gidilmelidir. Bu sertliği gebelik ya da laktasyonun oluşturduğu fizyolojik bir değişiklik sanmak zaman yitimine yol açmakta, bu yanlış tutum ve gecikme hiçbir suçu olmayan hastanın hayatıyla ödenmektedir.Laktasyondaki bir kadında meme muayenesi, hasta çocuğunu emzirdikten ve memeler tümüyle boşaldıktan sonra yapılmalıdır.
Radikal Mastektomi Sonrası İzlem (Follow-up) Muayenesi İzlem muayeneleri belirli sürelerle yapılır ve bu süre son muayenedeki bulgular değerlendirilerek saptanır. Eğer muayenede olumlu bulgu yoksa şu aralıklarla izlem muayeneleri yapılması uygundur: İlk muayene ameliyattan bir ay sonra, bundan sonraki ilk yıl içinde her üç ayda bir, ikinci yıl dört ayda bir, üçüncü yıl dört ya da altı ayda bir, üçüncü yıldan sonra her altı ayda bir.Bu muayenelerde aranan, lokal rekür- rens, uzak metastaz ya da sağlam memede yeni bir kanser oluşup oluşmadığıdır. Bundan başka ameliyatlı yandaki kol fonksiyonunun derecesi ve eğer varsa koldaki ödemin derecesi saptanır.Ameliyat sonrası izlem muayenesine, hastanın yakınmasının olup olmadığının sorulması ile başlanır. İlk yıl içerisinde hastanın başlıca yakınması, genellikle ağrıdır. Bu ağrılar, ameliyat yerinde bir gerginlik, ameliyat yanı omuzunda ve kolunda, bazen boyuna ve arkada skapulaya yayılan bir ağrı ve özellikle sağlam memede belirli aralıklarla gelen çok şiddetli ağrılar biçiminde olabilir. Ameliyat yerindeki ağrılar değişik özelliklerde olur. Bunlardan bazısı sürekli ve künt, bazısı da kısa süreli, fakat çok şiddetli, birkaç saniye sürüp geçen ağrılardır. Bu ağrılar, ameliyat sonrası beklenen ağrılar olup bir hastalıkla ilgili değildir. Hastanın yakınma konusu yalnız bu ağrılar ise ve yapılan muayenede başka hiçbir fizik bulgu yoksa, hastaya bu ağrıların beklenen ameliyat ağrıları olduğu anlatılmalıdır.
Hastanın yakınması bazen doğrudan doğruya lokal rekürrens ya da uzak metastazı gösterir. Örneğin; ameliyat yerinde bir sertlik, ülserasyon, supraklavikuler fossada bir sertlik ya da bacağında bir ağrı. Hastanın ağrılar dışında hiçbir yakınması yoksa, ameliyat yerinin muayenesi en sonraya bırakılır. Eğer lokal rekürrens belirtisi ya da uzak metastaz yakınmaları varsa, yine bu yakınma konularının lokal muayenesi, rutin meme muayenesinin sonuna bırakılmalıdır.Hasta meme muayenesi için yukarıda anlatılan biçimde hazırlanır, muayene masası üzerine oturtulur. Muayeneye inspeksiyonla başlanır. Bu sırada, bir lokal rekürrens varsa kendiliğinden görülecektir. Fakat bunun özelliklerinin saptanması, yukarıda da belirtildiği gibi muayenenin en sonuna bırakılmalıdır.Hastanın her iki kolunu yukarı kaldırması söylenir. Bu hem ameliyat olan yandaki kol fonksiyonlarının yüzde kaç olduğunu gösterir, hem de sağlam memede retraksiyon testinin yapılmasını sağlar. Bundan sonra hastanın elleri kalçalarına bastırtılarak önce retraksiyon testleri araştırılır. Bu sırada yine hastanın kol fonksiyonu gözlenir. Bundan sonra yapılacak muayene kol ödeminin bulunup bulunmadığının saptanmasıdır. Kol ödemi genellikle humerusun alt yarısında bulunur.
Bu nedenle biz önce sağlam yandan başlıyarak hastanın dirsek eklemini fleksiyona getirdikten sonra, olekranonun 14 cm yukarısında, her iki kolda, humerus çevresini ölçmekteyiz (cm olarak). Bazı durumlarda ödem yalnız el sırtında ya da ön kolda bulunabilir. El sırtındaki bir ödemin santimetre olarak ölçülmesi olanaksızdır. Eğer ön kolda ödem varsa yapılacak olan, fleksiyondaki dirsek ekleminde olekranondan belirli santimetrede ödemin en çok olduğu yeri bulup her iki kolda karşılaştırmaktır. Bundan sonra her iki supraklavi- küler fossalar, aksillalar ve ameliyat edilmemiş meme, daha önce anlattığımız biçimde muayene edilir.Ameliyat bölgesinin muayenesi için, hastanın o yanında vertebramn lateraline bir yastık konur ve hastanın eli başının yukarısından baş yastığı üzerine konur. Yüzü öbür yana çevrilir. Önce uygun bir ışık altında gözlem yapılır. Greftin ve fleplerin durumu eriteni ve erozyon olup olmadığı araştırılır. Bundan sonra son derece hafif olarak palpasyona geçilir. Ameliyat sonrasında dış flep palpas- yonu hastada hiç hoş olmayan bir duygu oluşturur. Bunu hastalar, uyuşmuş ayağın üzerine basıldığı zamanki duyguya benzetirler. Bu göz önüne alınarak palpasyonun çok hafif ve hastayı rahatsız etmeyecek biçimde yapılması gerekmektedir.
Ameliyat yerinin palpasyo- nunda, fleplerde ya da greft altında, gözle görülmeyen bir sertlik bulunup bulunmadığı, eğer gözle görülüyorsa bu sertliğin özellikleri belirtilir. Lokal rekürrens varsa, bunun ne çeşit bir lokal rekürrens olduğu, deriye mi yoksa deri altına mı ait olduğu, mobil olup olmadığı, büyüklüğünün ne kadar olduğu, sertliği belirtilmelidir.Hastanın sağlam memesi ya da ameliyat yeri muayene edilirken, yani hasta sırtüstü yatarken uygun olan bu pozisyonda, karın ve karaciğer muayenesi de yapılır. Karaciğerinpalpabl olup olmadığı, epigastriumda ya da karnın başka bir yerinde patolojik bir bulgu olup olmadığı araştırılır.Son olarak hastanın akciğerleri muayene edilir.Eğer hasta iskelet metastazı nedeni ile olabilecek bir ağrıdan söz etmişse, bu ağrı olan yerin muayenesi biraz önce anlattığımız gibi muayenenin en sonuna bırakılır.Hastanın ağrısı olan yere hafifçe bastırılarak ağrının gerçek yeri ve şiddeti araştırılır. Vertebra metastazlarında çoğu zaman para- vertebral kaslarda spazm olacağından vertebra üzerine basmadan önce bu kasların spazmı araştırılmalıdır.
Kafatası, özellikle kalvarium, iskelet metastazlarının sık görüldüğü bir yerdir. Bu metastazlar çok zaman hasta tarafından bir no- dül olarak farkedilir ve hekime gösterilir.Beyin de yine meme kanseri metastazlarının sık görüldüğü bir yer olduğundan, hastanın serebral yakınmaları varsa, bunun üzerinde titizlikle durulmalı ve iyi değerlendirilmelidir. Bu, bazen baş ağrısı, bulantı, kusma, şaşılık, diplopi ya da beyindeki metastazın yerine göre başka bir semptomdur. Bazen yalnız baş dönmesi beyindeki bir metastazın belirtisi olarak ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda hangi laboratuvar yöntemlerinin bize yardımcı olacağı biraz sonra gözden geçireceğimiz laboratuvar yöntemleri bölümünde belirtilecektir.
İnoperabl Meme Kanserinde Radyoterapi Sonrası kontrol Muayeneleri İnoperabl meme kanserinde radyoterapi sonrası kontrol muayeneleri, hastanın yakınmalarının ve fizik muayene sonucu elde edilen belirtilerinin değerlendirilmesi ile, hastalığın gelişmesi hakkında bir fikir edinmek ve gerekiyorsa tedavi etmek için yapılır.Bu muayenelerin ilki radyoterapinin hemen bitiminde yapılan muayenedir. Bu muayenede saptanan fizik bulgular radyoterapi öncesi bulgularla karşılaştırılarak hastalığın radyoterapiye olan cevabı belirlenir.Önce hastanın yakınmaları dinlenir. Bu ilk muayenedeki yakınmalar genellikle hastanın radyoterapiye karşı gösterdiği reaksiyonun yakınmalarıdır. Radyoterapi sırasında hastada baş dönmesi, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, uykusuzluk, huzursuzluk gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bunlardan bazen biri, bazen birçoğu birlikte olabilir. Radyoterapialanında birinci dereceden yanık biçiminde kuru deskuamasyon, bazen de aksilla- da sulu bir deskuamasyon olabilir. Hastanın en büyük yakınması da aksilladaki acıma ve yanma duygusudur.Hastanın fizik muayenesi, meme yakınması ile ilk gelen hastaların muayenesi gibi aynı sıra ile yapılır. Bu muayenede hastanın radyoterapiye verdiği cevap ortaya çıkarılacağından, radyoterapi öncesi bulgularla gerçek bir karşılaştırma yapabilmek için, radyoterapi öncesi bulgularının gözden geçirilmesi ve aynı belirtilerin özellikle aranarak karşılaştırılması gerekir.
Radyoterapiden sonra meme derisinde ödem ve meme içinde interstisyel ödem olağan olduğundan, bu bir hastalığın ilerleme belirtisi olarak kabul edilmemelidir.Memelerin muayenesi bittikten sonra, meme yakınması ile ilk gelen hastanın muayenesinden farklı olarak, hastanın akciğerleri dinlenir, karın palpasyonu yapılır ve karaciğerin durumu saptanır.Radyoterapi bitiminden sonra hastalığın regresyonu için bir süre geçmesi gerektiğinden, hastanın ikinci kontrol muayenesini radyoterapi bitiminden altı hafta sonra yapmalıdır. Radyoterapinin bitiminden altı hafta sonra yapılan bu kontrol muayenesi, genellikle radyoterapinin en iyi sonucunun gözlendiği dönemdir. Bu nedenle yine fizik bulgular dikkatle incelenir, radyoterapiden önceki ve radyoterapiden sonraki ilk muayenede saptanan bulgular karşılaştırılır.Bundan sonraki muayeneler hastanın durumuna göre iki ya da üç ayda bir yapılır.Radyoterapi sonrası muayenelerde de, radikal mastektomi sonrası muayeneleri gibi hastanın yakınmaları dikkatle dinlenmeli, iskelet ya da beyin metastazlarım düşündürecek yakınmalar üzerinde durulup dikkatle değerlendirilmelidir.
Meme Hastalıklarında LaboratuvarMuayeneleri
1. Ameliyat Öncesi Meme Muayenelerinde Uygulanacak Laboratuvar Muayeneleri Memesinde bir hastalık bulunarak ameliyatına karar verilen hastada rutin kan, idrar muayeneleri ve kırk yaşını geçmiş olanlarda EKG'den başka aşağıdaki laboratuvar muayeneleri uygulanır.
Radyolojik Muayeneler Radyolojik muayenelermemelerin ve en çok metastaz görülen yerlerin radyolojik incelemesi amacım taşır.Memelerin radyolojik muayenesine mam- mografi ismi verilir. Mammografı birçok merkezde rutin olarak bilateral yapılmaktadır. Bu muayene ile memedeki hastalığın radyolojik tanısına gidildiği gibi palpasyonda gözden kaçan bazı küçük kitlelerin, özellikle karşı 'memede palpe edilmeyen kitlelerin açığa çıkarıldığı ileri sürülmektedir. Bugün mam- mografi, daha çok büyük halk kitlelerinin taranmasında kullanılan bir tanı yöntemi olarak uygulanabilir ve yararlı olabilir.Meme hastalığı olan bir kadında karsino- ma olasılığı varsa, en çok metastaz yapabileceği yer olarak akciğer ve iskelet sisteminin bilinmesi gerekir. İskelet sistemi dendiği zaman vücuttaki tüm kemiklerin filmlerinin çekilmesine gerek yoktur. İki yönlü akciğer filmi, iki yönlü kafatası filmi, iki yönlü pelvis filmi ile meme kanserinin iskelet sisteminde ve akciğerde metastaz yapabileceği yerler taranmış olur.
Termografi Termografi, derinin ısısının saptanmasıdır. Bu, infraruj ışınları altında özel bir fotoğrafla yapılabileceği gibi termografi aracı ile de yapılabilir. Bu incelemede, karşılaştırmalı olarak yapılan ısı ölçümleri ile hastalık bulunan yanda bazen ısı azalması, bazen de artması ile tanıya gidilir. Özellikle kanserin ısısı çevresindeki dokulara göre 1°C daha fazla olduğundan, böyle bir kitlenin termografi ile sıcak görülmesi gerekir. Bu teorik olarak böyle ise de ve bazı merkezlerde her meme yakınması ile gelen hastanın ter- mografisi alınmaktaysa da, hastanemizde gelişmiş bir termografi aracı bulunmasına rağmen, meme hastalıklarında büyük bir pratik yarar sağladığını görmediğimiz için, hastalarımızda rutin olarak yaptırmamaktayız.
Sitolojik Muayene Ameliyat öncesinde meme başı akıntısının ya da kist aspirasyon sıvısının sitolojik muayenesi pratikte kullanma alanı bulmamıştır. Meme başı akıntısında bazen tümör hücrelerine, kanser hücrelerine rastlanabilir, ancak kist sıvısında bu bilgi de elde edilememektedir. Gerek meme başı akıntısında, gerekse kist aspirasyon sıvısında sitolojik muayene yol gösterici olamamış ve uygulama alanı bulamamıştır.
İzotop Muayeneleri Ameliyat öncesinde rutin iskelet radyolojik muayenesinde şüphelibir nokta bulunur ya da hastanın ağrılı bir yeri olduğu halde radyolojik muayene ile kesin bir sonuca varılamazsa, hastaya izotop verilerek kırksekiz saat sonra o bölgenin sin- tigrafisi yapılır ve bir bilgi edinilebilir.
Kan Biyokimyası: Meme kanseri ile dia- bet arasında bir ilişki olduğu meme kanserinin diabetiklerde genel populasyona göre daha çok görüldüğü yukarıda belirtilmişti. Bu nedenle meme hastalığı yakınması ile gelen hastalarda açlık kan şekeri bakılması bazen o güne kadar ortaya çıkmamış olan diabeti ortaya çıkarmaktadır. Bundan dolayı tüm hastalara rutin olarak açlık kan şekeri muayenesi yapılması gerekir.
2. Meme Kanseri ile Ameliyat Edilmiş Hastalarda Ameliyat Sonrası ve İnope- rabl Meme Kanseri Hastalarında Radyoterapi Sonrası Kontrol Muayenelerinde Uygulanan Labaratuvar Metodları:Radyolojik Muayeneler: Hastanın hiç bir yakınması yoksa en sık altı ayda bir ve genel olarak yılda bir akciğer grafisi çektirilmelidir. Bunun dışındaki radyolojik muayeneler hastanın yakınmasına bağlıdır. Eğer öksürük yakınması ya da iskelet sistemine ait ağrı yakınmaları varsa o bölgenin filmi alınmalıdır. Yukarıda söylendiği gibi bu filmlerde radyolojik görünüm kesin bir anlam taşımazsa, o bölgenin radyoaktif izotopla sintigrafisine gidilmektedir. Hiçbir neden yokken hastanın akciğer ve iskelet filmlerinin sık sık tekrarlanması hem gereksiz bir radyasyonla karşı karşıya gelmesine ve hem de kendisinin sürekli bir kuşku ve endişe içinde kalmasına neden olur. Beyin metastazından şüphe edildiğinde bilgisayarlı tomografi çektirilmelidir.
Kan Biyokimyası: Meme kanserinin ilerlemiş yaygın metastazlarının olduğu durumlarda bazen hiperkalsemi ve çok ender olarak da hipoglisemi görülmüştür. Yaygın metastazlarla gelen hastalarda serum kalsiyum ve açlık kan şekerinin bakılması yararlı olur.İlerlemiş meme kanseri hastalarında bir endokrin tedaviye yol gösterici olarak hormon ölçümü pratikte bir sonuç sağlamamıştır. Aslında zor olan bu yöntemlerle böyle bir yola gidilmesi hiçbir yarar sağlamaz ve akademik bir araştırma niteliğinin ötesine geçmez. Bu nedenle hiçbir hastaya hormon ölçümü önerilmemektedir.
Sitolojik Muayene: Plevra metastazı ve buna bağlı olarak intraplevral sıvı ile gelenhastalarda torasentez sıvısında sitolojik inceleme yapılmalıdır. Bu sıvı içinde kanser hücrelerinin görülmesi bize sıvının metastaza bağlı olduğu fikrini verir. Bu sıvıda kanser hücresi bulunmaması bunun kansere bağlı olmadığını göstermez, intraperitoneal sıvı olduğunda da parasentez sıvısının sitolojik incelemesi bize bu yolda aydınlatıcı bir değer sağlıyabilir.Bütün bu klinik ve laboratuvar incelemelerini sıraladıktan sonra şunu önemle belirtmeliyiz ki, bu incelemelerden hiçbirisi tanı için yeterli değildir. Meme içinde bulunan bir sertliğin kesin tanısı yalnız ve yalnız biyopsi ile konabilir ve ne klinik ne de laboratuvar hiçbir inceleme yöntemi biyopsinin yerini tutamaz.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
