Karın Boşluğu Topografisi

Karın boşluğu toraks boşluğunda olduğu gibi kemik bir iskelete sahip değildir. Bu boşluğun sadece arka duvarında columna vertebralis'in lumbal parçası kemik iskeleti oluşturur. Bunun dışında arka duvarın bir bölümü, yan ve ön duvarlar kas ve fascia ile çevrilidir. Üstte diaphragma, karın ve göğüs boşluklarını birbirinden ayırır. Alt tarafta abdomen boşluğunu sınırlayan diaphragma gibi bir oluşum yoktur. Burada pelvis'in üst açıklığı olan apertura pelvis superior'dan geçen bir düzlem abdomen ile pelvis boşluklarını birbirinden ayırır. Ön duvarı yapan oluşumlar m. rectus abdominis, m. pyramidalis, m. obliquus extemus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis'in aponörozlarıdır. Abdomen boşluğunu yanlarda bu son üç kasın lifleri, m. iliacus ve ilium sınırlar. Arka ortada columna vertebralis'in lumbal parçasının iki yanında diaphragma'nın crus'ları, m. psoas major ve minor, m. quadratus lumborum ve i1ium'ların arka kısımları bulunur. Üst sınırı yapan diaphragma kubbe şeklinde olduğundan karın boşluğunun üst kısmı toraks iskeletinin içine doğrudur. Karın boşluğunda sindirim sistemi organlarının büyük bir bölümü, karaciğer, pankreas, dalak, böbrekler, kısmen ureter'ler, glandula suprarenalis'ler, damarlar, lenf nodülü grupları ve sinirler yer alır. Karın boşluğu içindeki yapıların yerlerini tarif etmek amacıyla karın boşluğu dokuz bölgeye ayrılır. Bu bölgeler belli noktalardan geçen iki transvers ve iki vertikal düzlem ile belirlenir.

Üstteki transvers düzlemler planum transpyloricum ve planum subcostale' dir. Planum transpyloricum; incisura jugularis ile symphsis pubica arasını birleştiren hattın orta noktasından geçen transvers bir düzlemdir. Bu düzlem ı. lumbal vertebra'nın corpus'unun alt kenarından, 9. kıkırdak kostanın en alt noktasından, pylorus'tan, flexura duodenojejunalis'ten, pankreas ın collum'undan ve öbreğin hilum'undan da geçer. Planum subcostale; her iki taraftaki arcus ostarum'ların en alt noktalarını birleştiren hattan geçen düzlemdir. Bu düzlem I O. ukırdak kostaların en alt noktalarını birleştirir ve üçüncü lumbal vertebra seviyesindedir. Alt transvers düzlemler planum intertuberculare ve planum interspinale'lerdir. Planum intertuberculare sağ ve sol tuberculum iliacum'ları birleştiren hattan geçen üzlemdir. Bu hat aynı zamanda 5. lumbal vertebra'nın corpus'undan geçer. Planum interspinale ise sağ ve soldaki spina iliaca anterior superior'ları birleştiren hattan geçer. Karın boşluğunu değişik bölgelere ayıran vertikal düzlemler yine sağ ve solda ikişer tanedir. Bu düzlemlerden herhangi biri vertikal düzlem olarak alınabilir. Birinci düzlem lig. inguinale'lerin orta noktasından (mid-inguinal) geçen düzlem dir.

Bu düzlem yukarıda c1avicula'ların da orta noktasından geçer. İkinci vertikal düzlem linea semilunaris'ten geçer. Linea semilunaris m. rectus abdominis'in lateral kenarıdır; üstte 9. kıkırdak kostanın en alt noktasını keser. Yukarıda tanımlanan iki transvers ve iki vertikal düzlem ile karın boşluğu dokuz bölgeye ayrılır. Umbilicus ve çevresindeki bölge regio umbilicalis'tir. Bu bölge merkezi bölge olarak kabul edilirse sağ ve solunda kalan bölgelere regio lumbalis dextra ve sinistra denir. Regio umbilicalis'in üstündeki bölge regio epigastrica (veya epigastrium, fossa epigastrica)'dır. Regio epigastrica'nın sağ ve solunda kalan bölgelere regio hypochondriaca (hypochondrium) dextra ve sinistra denir. Umbilicus'un altındaki bölge hypogastrium (regio pubica)' dur. Hypogastrium'un sağ ve sol tarafındaki bölgeler ise sırasıyla regio inguinalis (inguen) dextra ve sinistra' lard ır. Karın boşluğu ayrıca bir transvers ve bir vertikal düzlem ile 4 bölgeye ayrılır. Her iki düzlem de umbilicus'tan geçer; 4 bölge sağ üst, sağ alt, sol üst, sol alt kadranlar şeklinde isimlendirilir.

Karın Ön Ve Yan Duvarı

Karın ön duvarının derisi altında yağ dokusundan zengin bir tabaka bulunur. Bu tabakayajascia superficialis adı verilir. Bu fascia, umbilicus'un altında yüzeyel ve derin olmak üzere iki yaprağa ayrılır. Yüzeyel yaprak (Camper fascia'sı) kalın olup kişiden kişiye değişen oranda yağ dokusu içerir. Aşağıda lig. inguinale'nin yüzeyelinden geçer ve uyluk bölgesinin yüzeyel fascia'sı olarak devam eder. Bu yaprak erkekte penis, funiculus spermaticus ve scrotum'a doğru uzanan ince, soluk kırmızı renkte ve yağ dokusu içermeyen tunica dartos'u oluşturur. Scrotum'dan arkaya doğru perineum'un yüzeyel fascia'sına katılır. Kadında ise labium maju pudendi'ye doğru uzanarak buradaki yüzeyel fascia olarak devam eder ve yağ dokusu içerir. Fascia superficialis'in derin yaprağı stratum membranosum'dur (Scarpa fascia'sı). Bu yaprakta yağ dokusu bulunmaz ve zar şeklindedir. Bir miktar elastik lif de içerir. Yanlarda m. obliquus extemus abdominis'in aponörozuna gevşek olarak tutunur. Önde, orta hatta linea alba ile symphisis pubica'ya sıkıca yapışır. Erkekte orta hatta dorsum penis'e doğru lig. fundiforme penis'i yapar, mediale doğru penis, funiculu spermaticus ve scrotum'un yüzeyelinden seyrederek fascia perinei superficialis'in membranöz tabakası olarak devam eder. Tendo conjunctivus (Jalx inguinalis). M. obliquus internus abdominis ile m. transversus abdominis'in crista pubica ve pecten ossis pubis'e yapışan ortak tendonudur. Bazen pecten ossis pubis'e yapışan kısım olmayabilir. Bu tendon anulus inguinalis superficialis'in arkasında yer alır ve açıklık için koruyucu bir mekanizma oluşturur. M. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis'in fonksiyonları: Karın ön ve yan duvarları kemiklerle korunmadığından buradaki kaslar ile aponörozları bu bölgeyi destekler ve güçlü bir koruma sağlar. Gövdenin fleksiyonu, ekstansiyonu, yana doğru dönmesi ile lateral fleksiyonunda fonksiyon görür. Pelvis sabit iken gövdenin fleksiyonu için m. rectu abdominis'e yardım eder. Bu üç kas tek taraflı çalışır ise gövde aynı tarafa eğilir (lateral fleksiyon). Bir taraftaki (örneğin sağ) m. obliquus externus abdominis karşı taraftaki (sol) m. obliquus internus abdominis ile sinerjist olarak çalışır. Çünkü bu iki ters kasın lifleri aynı yöne doğru seyreder. Sağ m. obliquus externus abdominis ile, sol m. obliquus internus abdominis kasıldığında gövde sola doğru döner.

Lig, interfoveolare. M. transversus abdominis'in alt kenarında ve lateralde yer alan bu ligament her zaman bulunmayabilir. Pubis'in ramus superior'una doğru uzanır ve buraya tutunur. 1. rectus abdominis sayıları 3-4 adet olan intersectiones tendineae ile dört veya beş rçaya ayrılır. Intersectiones tendineae'dan bir tanesi umbilicus seviyesinde, bir iğeri processus xiphoideus seviyesinde, üçüncüsü de umbilicus ile processus xiphoideus arasında bir seviyede yer alır. Bazen umbilicus seviyesinin altında da bir tane bulunabilir. Intersectiones tendineae önde m. rectus abdominis'i saran vagina usculi recti abdominis'e sıkıca yapışıktır. Linea semilunaris. M. rectus abdominis'in lateral kenarıdır. Bu çizgi aynı zamanda . kıkırdak kostanın alt ucu ile tuberculum pubicum'u birbirine birleştiren hattır. Bu enarda m. obliquus internus abdominis'in aponörozu ön ve arka olmak üzere iki yaprağa ayrılır ve ön yaprak rectus kılıfının lamina anterior'una, arka yaprak ise aynı ulıfm lamina posterior'una katılır. Vagina musculi recti abdominis (rektus ktlıfı). M. rectus abdominis, karın yan duvarından öne doğru seyreden m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis ve m. transversus abdominis'in aponörozlarının oluşturduğu bir kılıf içindedir. Bu kılıfa vagina musculi recıi abdominis denir. Bu kılıf umbilicus ile rista pubica arasındaki uzaklığın orta noktasından geçen çizginin üst kısmında iki yaprak halindedir; bu yapraklara lamina anıerior ve lamina posterior adı verilir. Lamina anterior m. obliquus externus abdominis'in aponörozu ile m. obliquus internus abdominis'in aponörozunun ön yaprağından oluşur. Lamina posterior'u ise m. obliquus internus abdominis'in aponörozunun arka yaprağı ile m. transversus abdominis'in aponeurosis'i yapar. Umbilicus ile crista pubica arasındaki uzaklığın ortasında her üç kasın aponörozları m. rectus abdominis'in ön yüzüne geçer ve arka yüzde yalnızca fascia transversalis ile periton kalır. Burada lamina posterior'un belirgin alt sınırına linea arcuata denir.

Linea arcuata'nın altında rectus kılıfı yoktur. Vagina musculi recti abdominis içinde m. rectus abdominis'ten başka a., v. epigastrica superior ve inferior' lar ve bunların anastomozları, son beş nn. intercostales, n. subcostalis ve m. pyramidalis bulunur. Lig. inguinale. M. obliquus extemus abdominis aponörozunun spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubieum arasında uzanan kısmının oluşturduğu bir ligament'tir. Bu ligament'e arcus inguinalis veya Poupart ligament'i de denir. Kalın olan alt kısmı derine doğru kavis yaparak konkavlığı karın boşluğuna bakan bir bam oluşturur. Lig. inguinale, canalis inguinalis'in alt duvarını yapar. Uzunluğu erişkinde yaklaşık 12- ı 4 cm.' dir. Lig. lacunare. Lig. lacunare, lig. inguinale'nin medial ucundan pecten ossis pubis'e doğru uzanır. Bu ligament lig. inguinale'nin pektineal kısmıdır. Üçgen şeklinde olup tabanı laterale bakar. Tepesi ise tubereulum pubicum'a tutunur. Üçgenin tabanından latera1e uzanan ince bir bant lig. pectineum adını alır. Lig. reflexum. Lig. inguinale'nin medial liflerinin linea alba'ya uzanan parçasına verilen isimdir. Anulus inguinalis super.ficialis. M. obliquus extemus abdominis'in aponörozundaki açıklık olup erista pubica'nın hemen üst ve lateralinde yer alır. Kadında funiculu spermatieus'un olmamasına bağlı olarak daha küçüktür.

Üçgen şeklindeki bu açıklığın tabanı crista pubica'ya isabet eder. Kenarları crus laterale ve crus mediale adını alır. Crus lateral e daha sağlamdır ve lig. inguinale'nin tuberculum pubicum'a yapışan lifleri tarafından oluşturulur. Crus mediale ise m. obliquus extemu abdominis'in aponörozunun symphysis pubica'nın ön kısmına yapışan liflerinden oluşur. M. obliquus extemus abdominis'i örten fascia'nın, kasın liflerine dik olarak uzanan parçası arıulus inguinalis superficialis'in apex'inde fibrae intercrurales adı verilen bir ark meydana getirir. Anulus inguinalis superficialis'ten erkekte funiculus spermaticus ve n. ilioinguinali . kadında ise lig. teres uteri ve n. ilioinguinalis geçer. Linea alba. Sağ ve sol vagina musculi recti abdominis'i yapan aponörozların ortada birleşerek meydana getirdiği oluşumdur. Processus xiphoideus'tan symphisis pubi ve crista pubica'ya kadar uzanır. İki yanında m. rectus abdominis'ler yer alır Umbilieus'un üstünde geniş, altında ise dardır. Fascia transversalis. M. transversus abdominis'in faseia'sıdır. M. transversus abdominis ile ekstraperitoneal yağ dokusu arasındadır. Yanlara doğru fascia iliaca v fascia pelvis olarak devam eder.Bu fascia anulus inguinalis profundus ile ilgili olduğundan önemlidir (bkz. canalis inguinalis).

Karın Ön Ve Yan Duvarlarının Damarları

Arterler. Geniş olan bu alan, çeşitli ana arterlerden başlayan birçok damar tarafından beslenir ve aralarında yaygın anastomoz (ağızlaşma) vardır. Bu arterlerin başlıcaları: a. epigastrica superior (a.thoracica interna'nın uç dalı) a. musculophrenica (a.thoracica interna'nın uç dalı) a. subcostalis (aorta thoracica'nın dalı) a. epigastrica inferior (a. iliaca externa'nın dalı) a. circumf1exa ilium profunda (a.iliaca externa'nın dalı) a. epigastrica superficialis (a. femoralis'in dalı) a. circumf1exa ilium superficialis (a. femoralis'in dalı) a. pudenda externa (a.femoralis'in dalı) A.epigastrica superior ve a.musculophrenica karın ön ve yan duvarının üst kısmını besler. A.epigastrica superior vagina musculi recti abdominis'e girer ve bu kas i besler. Vagina musculi recti abdominis içinde aşağıdan gelen a. epigastrica inferior ile anastomoz yapar. A. musculophrenica ise a. phrenica inferior, a. subcostalis ve a. circumf1exa ilium profunda'nın ramus ascendens'i ile anastomoz yapar. Karın ön ve yan duvarının alt kısımlarını ise yukarıya doğru seyreden a. epigastrica inferior, a. circumf1exa ilium profunda, a. epigastrica superficia1is, a. circumf1exa ilium uperficialis ve a. pudenda externa besler. Venier. Karın ön ve yan duvarının venöz kanı arterlerle aynı ismi taşıyan venIere dökülür. Bu venIer: . epigastrica superficialis (v. saphena magna'ya) v. circumf1exa ilium superficialis (v. saphena magna'ya) v. epigastrica inferior (v. iliaca externa'ya) v. circumf1exa ilium profunda (v. iliaca externa'ya) vv. musculophrenicae (v. thoracica interna'ya) vv. epigastricae superiores'e (v. thoracica intema'ya ve neticede v. brachiocephalica'ya)'dır. Karın ön duvarında bazı ufak venler aracılığıyla oluşan anastomozlar klinik açıdan çok önemlidir. Bu venIerden biri v. thoracoepigastrica'dır. Bu ven v. epigastrica uperficialis veya v.femoralis'i v. thoracica lateralis'e bağlar.V. thoracica lateralis ise v. axillaris'e açılır (cava-caval anastomoz). Bu şekilde karın duvarının üst ısmının venIeri ile alt kısmında bulunan venIeri arasında bağlantı sağlanmış olur. Bu sistem v. cava superior veya v. cava inferior'un tıkanmasına neden olan durum larda önemlidir. İkinci önemli anastomozu karın ön duvarı venIeri ile v. porta arasında bağlantı kuran vv. paraumblicales sağlar. V. umblicalis, lig. umbilicalis mediana ve lig. teres hepatis içinden geçerek v. portae hepatis' in ramus dexter' ine atılır. V. portae hepatis basıncının arttığı durumlarda; özellikle karaciğer sirozunda, vv. paraumblieales ile v. epigastrica superior, v. epigastriea inferior ve abdomen duvarında yer alan diğer yüzeyel venler arasında kollateraller gelişir. Bunun sonucunda vv. paraumbilieales genişler, kıvrıntılı bir hal alır ve karın ön duvarında "caput medusae" adı verilen bir görünüm ortaya çıkar. Lenfatikleri. Karın ön duvarının lenf damarları umbilieus'un altında nodi inguinales superfieiales'e, umbilieus'un üstünde ise nodi axillares'e dökülür.

Karın Duvarlarının Zayıf Noktaları

Inguinal hernia (fıtık)' lara ek olarak karın ön duvarının belirli bölgelerinde de hernia'lar oluşabilir. Bu bölgeler linea alba, umbilieus ve linea semilunaris'tir. Linea alba'da olan fıtıklar sıklıkla görülmez. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla rastlanır ve genellikle umbilieus'tan üst seviyede, orta hattın hemen sağ veya solunda gelişir (epigastrik hernia). Linea alba'daki hernia'lar yüzeye doğru çıkan kan damarlarının buradaki fascia'larda meydana getirdikleri zayıf bölgelerde oluşur. Bu tip fıtıklar çok nadiren peritonun veya bir organın bir kısmını içerebilir. Çoğunlukla belirti vermeyen epigastrik hernia'lar fizik muayene sırasında tesadüfen farkedilir. Umbilieal hernia'lar genellikle 0-3 yaş arasında görülür. 3-40 yaş arasında ise nadir olarak rastlanır. Çocuklarda ağlama, öksürme gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda farkedilen umbilical hernia'lar genellikle küçük olur ve 3. yaşa kadar olan dönemde kendiliğinden kaybolur. Linea semilunaris'te oluşan hernia'lara genellikle orta yaşlı kişilerde, kadın ve erkekte aynı oranda rastlanır. Bu tip hernia daha çok linea semilunaris ve linea areuata'nın kesiştiği noktada veya a., v. epigastrica inferior'un rectus kılıfının arka yaprağını deldiği bölgede görülür. Karın ön duvarında ayrıca insizyon hernia'ları da oluşabilir. Bunlar daha önce geçirilmiş bir operasyonun insizyon yerinde meydana gelebilen fıtıklardır. Karın duvarının arka kısımlarında üst lumbal aralık (Grynfelt üçgeni) ve alt lumbal aralık (Petit üçgeni) denen bölgeler de hemia oluşabilen zayıf yerlerdir. Bunlardan üst lumbal aralığı üstte 12. kosta ve m. serratus posterior inferior, medialde m. ereetor spinae ve alt lateralde m. obliquus internus abdominis sınırlar. Alt lumbal üçgenin sınırlarını ise lateralde m. obliquus externus abdominis, medialde m. latissimus dorsi ve altta erista iliaca yapar. Üst ve alt lumbal aralıklarda oluşan lumbal fıtıklar periton kesesi içinde yağ, omentum, mesenterium, ince ve kalın bağırsak veya periton içermeden sadece böbrek içerebilir. CANALlS INGUINALIS Canalls inguinalis; inguinal bölgede anulus inguinalis profundus ile superficialis arasında yer alır ve erişkinde yaklaşık 4 cm. uzunluktadır. Bu kanal lateralden mediale doğru uzanır. Anulus inguinalis profundus fascia transversalis'deki, anulus inguinalis superficialis ise m. obliquus extemus abdominis'in aponörozundaki açıklıklardır. Canalis inguinalis içinden erkekte funiculus spermaticus, n. ilioinguinalis ve n. genitofemoralis'in genital dalı; kadında ise lig. teres uteri, n. ilioinguinalis ve n. genitofemoralis'in genital dalı geçer. Canalis inguinalis'in ön, arka, üst ve alt olmak üzere dört duvarı vardır. Bu duvarları su yapılar oluşturur. Ön duvarı. Medialde m. obliquus extemus abdominis'in aponörozu, lateralde m. obliquus internus abdominis'in lifleri oluşturur.