Isırıklar

Hayvan ve insan ısırıkları sonucu oluşan yaralar günümüzde azımsanmayacak sıklıkta karşılaşılan sorunlardır. Isırma sonucu birçok mikroorganizma doku lara geçebilmekte ve yumuşak doku enfeksiyonlarına yol açabilmektedir. Türki ye'de Sağlık Bakanlığı verilerine göre şüpheli hayvan ısırığı olguları 1990 yılında 91.291 iken, 2005 yılında 152,317 olarak bildirilmiştir.

Bu verilere göre olgu sayıla rında görülen artış toplum için riskin yükselerek devam ettiğini göstermektedir. İngiltere'de yılda yaklaşık 200.000 olgu bildirilmektedir. Amerika Birleşik Devletle ri (ABD)'nde ısırık sonucu hastaneye başvuru rakamlarına baktığımızda, yılda yak laşık 2 milyon olgunun hastaneye başvurduğu, bunların %80-90'ının köpek ısırma sı sonucu oluştuğu kaydedilmektedir. İkinci sıklıkta %5-15 arasında kedi, %5'ten daha az ise insan ısırığı görülmektedir.

Ayrıca, acilolguların yaklaşık %i'ini ısırrk ların oluşturduğu belirtilmektedir. Tüm ısırıkların hemen yarısı hafif olmakla bir likte, en az %IO'u dikiş ve sonrasında izlem gerektirmekte, %1-2'sinde ise hastane ye yatış endikasyonu bulunmaktadır. Çocuklar genellikle baş bölgesinden, özellik le de yüzden ısırılmaktadır. Kadınlarda sıklıkla kedi ısırması söz konusu iken, genç popülasyonda daha çok köpek ısırıkları ağırlıktadır. Bunların yanında daha az sık lıkta at, koyun, sıçan, yılan ve bazı deniz canlıları gibi hayvanların oluşturdukları yaralanmalara da rastlanmaktadır.

Isırma sonucu çok çeşitli mikroorganizmalar yaraya yerleşebilmektedir. Bun lar ağız florasında bulunan aerop ve anaerop bakteriler olabileceği gibi, enfekte canlılardan bulaşan genotip i Rabies virüsü de olabilmektedir. Kedi ısırığı son rası enfeksiyon sıklığı %50, köpek ve insan ısırığı sonrası % 15-20'den fazla olabil-mektedir. Isırık enfeksiyonları çoğunlukla polimikrobiyaldir. Isırma sonucu oluşan yara enfeksiyonlarında etken 2/3 oranında anaeroplardır. İnsan ısırıklarında genel likle etken Streptocoecus pyogenes'tir. Hayvan ısırıklarında ise daha çok Pasteurella mul toeida görülmektedir. Eikenella corrodens ise her ikisinde de saptanabilmektedir.

Insan Isırıkları Ve Yaklaşım

İnsan ısırıkları en sık travma sonrası el bölgesinde oluşmaktadır ve hayvan isl rıklarına göre enfeksiyona daha yatkındır. Yumruk atma sonucu oluşan yaralar ço- ğunlukla baskın kullanılan eldeki işaret ya da orta parmağın distal falanksında gö rülmektedir. Bu yaralarda oluşan yumuşak doku enfeksiyonları osteomiyelit ve septik artrit gibi komplikasyonlar açısından risklidir. Yapılan ilk çalışmalarda u hemolitik streptokoklar ve Stapnyloeoeeus aureus sıklıkla belirlenen etkenler olarak kaydedilmektedir.

Ancak bu çalışmalarda anaerop yöntemler kullanılmamıştır. Ay nı çalışmalarda penisiline dirençli gram-negatif çomaklarda %24-43 oranında sap tanmıştır. Anaerop yöntemler kullanılarak yapılan çalışmalardan Goldstein ve ark.nın çalışması yumruk atma sonucu oluşan 34 el yarasından l S'inde anaerop bakteriler saptamış, bu izolatlardan 21'inin Bacteroides türleri olduğunu kaydetmiş- lerdir. Ayrıca, gram-negatif basillerden Prevotella ve Porpnynomonas spp.'nin en sık üreyen gram-negatif izolatlar olduğunu belirlemişlerdir. Yapılan diğer çalışmalar da belirlenenler arasında Streptocoecus anginosus, Haemopnilus türlerinden H. parainf luenwe, H. apnropnilus, H. parapnropnilus, H. influenzae, Klebsiella spp. ve Enterabaeter c/o aeae gibi bakteriler de bulunmaktadır.

İnsan ısırığı olgularına yaklaşımda herhangi bir tedavi uygulamadan önce alı- nan örneklerde Gram boyama, aerop ve olanaklar ölçüsünde anaerop kültürlerin mutlaka yapılması önerilmektedir. Yaraya bol serum fizyolojikle irrigasyon yapıl malı, debridman uygulanmalı ve yara fotoğrafla ya da şematik olarak görüntülerı- melidir. Travma bölgesine gerekiyorsa immobilizasyon için atel uygulanmalı ve elevasyon yapılmalıdır.

Gram boyama sonucuna göre ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Erken dönemde başvuran ve yarası enfekte olmayan hastalara da kısa süreli antimikrobiyal tedavi uygulaması yararlı olabilir. Amoksisilin-klavula nat ya da sefalosporinler tercih edilebilir. Anaerop bakterilerin ve E. corrodens'in di rençli olduğu düşünülerek birinci kuşak sefalosporinler tek başına kullanılmama lıdır. Hastaların yaklaşık %32'sinde hastaneye yatış endikasyonu olduğu bildiril miştir. Kemiğe yakın yaralarda osteomiyelit açısından radyografi gerekli olabilir. Özellikle eldeki enfekte olmayan yaralar kapatılabilir. Enfekte yaraların üç-beş gün açık bırakılması ve takibi önerilmektedir.

HAYVAN ISIRIKLARI ve YAKLAŞıM

Köpek ısırıkları Daha önce de söz edildiği gibi köpek ısırıkları hayvan ısırıklarının yaklaşık %80- 90'ını oluşturmaktadır. Batı ülkelerinde ısırmanın çoğunlukla hastanın kendi hay vanı tarafından ya da bilinen bir hayvan tarafından olduğu belirtiise de Türkiye için durum böyle değildir. Bilindiği gibi sahipsiz dolaşan çok sayıda hayvan vardır ve bunların saldırması özellikle çocuklar açısından büyük risk oluşturmaktadır. Yaz aylarında ve hafta sonlarında ısırık olgularının arttığı kaydedilmektedir.

Köpek ısı- rıkları yetişkinlerde genellikle ekstremitelerde, çocuklarda ise baş bölgesinde gö rülmektedir. Isırma esnasında çenelerdeki yüksek basınç kemik ve eklemlerde, hatta sinir ve damarlarda hasar oluşturabilmektedir. Hastalar genellikle yaralan ma sonrası sabunlu su, alkol ya da iyotlu solüsyonlarla yara temizliği yaptıkların dan dolayı, enfeksiyon belirtileri ortalama 35 saat sonra ortaya çıkmaktadır.

Bu ısı- rıklarda oluşan yara enfeksiyonlarındaki etkenler köpekleri n ağız florasıyla ilişkili dir. Hastaların yaklaşık %60'ında pürülan eksüda, %30'unda eksüdatif olmayan en feksiyon bulguları, %IO'unda ise apse görülmektedir. Hastaların yaklaşık 1/3'ü ya tırılarak intravenöz tedavi uygulanmaktadır. Köpek ısırıkları sonrası yapılan kültür lerde genellikle üç aerop, iki anaerop olmak üzere en az beş bakteri izolatı saptan maktadır. Olguların %50'sinde aerop ve anaerop enfeksiyon birlikte saptanırken, %35'inde yalnızca aerop bakterilerin ürediği gösterilmiştir.

Sıklıkla üreyen aerop izolatlar Pasteurella türleri (Pasteurella canis, Pasteurella multocida subspecies multocida, Pasteurella stomatis, P. multocida subspecies septica). streptokoklar, stafilokoklar (%50'si Staphwlococcus aureus). Neisseria spp. ve Capnocwtophaga canimorsus olarak belir lenmiştir. Çoğunlukla üreyen anaerop izolatlar ise Fusovacterium spp., Bacteroides spp. (özellikle Bacteroides tectum), Porphwromonas spp., Prevotella spp. (özellikle Prevo te Ila heparinolwtica) ve peptostreptokoklardır.

Köpek ısırığı ile bulaşan bir diğer enfeksiyon etkeni Rabies virüsüdür. Dünya Sağlık Örgütü'ne her yıl 50.000'den fazla kuduz etkeni taşıdığı belirlenmiş hayvan olgusu bildirilmektedir.

Kedi Isırıkları

Kedilerin ısırmasıyla da birçok etken bulaşabilmektedir. ABD'de her yıl çoğun luğu kadın olan 500.000 kedi ısırığı olgusu bildirilmektedir. Bunların çoğunluğu sahip oldukları kediler tarafından ısırılmaktadır. Genellikle yaralar tedavi gerektir meden iyileşmekte, ancak bir bölümünde pürülan ya da nonpürülan selülit geliş- mektedir. Bazı olgularda ise apseleşme görülebilmektedir. Hastaların üçte birinde lenfanjit tablosu gelişebilir. Kedilerin diş özelliklerinden dolayı yaraların yaklaşık %85'i delinme tarzındadır. Kemik, eklem ve tendon zarar görmüş olabilir, bu ne denle osteomiyelit. artrit ve ten don it gelişebilmektedir. Laserasyon % i O'dan daha az olguda görülmektedir.

Yarada üreyen bakteriler kedinin ağız florasıyla uyumludur. Son çalışmalara göre olguların yaklaşık dörtte üçünde Pasteurella türleri (P. multocida subspecies multocida, P. multocida subspecies septica) saptanmıştır. Diğer aerop bakteriler strep tokoklar, stafilokoklar, Moraxella spp., Neisseria spp., Corwnevacterium spp. olarak sı- ralanabilir. Dalağı alınmış ya da karaciğer yetmezliği olan hastalarda C. canimorsus ölümcül enfeksiyona neden olabilmektedir.

Kedi ısırıklarında, anaeroplar yaklaşık %60 oranında diğer bakterilerle birlikte en sık üreyen etkenlerdir. Anaeroplar daha kötü prognozlu enfeksiyona ve apsele-re neden olmaktadır. En sık üreyen bakteriler arasında Fusovaeterium türleri (F. nue leatum ve F. russii), Baeteroides teetum, Prevotella spp. ve Porpnyromonas spp. sayılabilir. Kedi ısırığı sonrası tularemi görülebileceği bildirilmiştir. Köpek ve kedi ısırıklarında saptanan mikroorganizmalar Tablo ı 'de belirtil miştir.

Tanı ve Tedavi Yaklaşımı

Hayvan ısırığı sonrası yaralardan alınan örneklerde Gram boyama yapılmalıdır, etken olan bakteriler için özgül. ancak az duyarlı kabul edilir. Yaradan kültür yapıl malıdır. Yapılan çalışmalarda erken dönemde alınan örneklerden elde edilen izo latlarla daha geç alınanlar arasında farklılıklar olabileceği kaydedilmektedir. Yara ların özellikle yüzde olanları ve enfekte olmayanları gerekiyorsa dikişle kapatılabi lir. Ancak enfeksiyon riski yüksek yaraların kapatılması önerilmemektedir.

Hayvan ısırıklarına yaklaşım ilkeleri ve değerlendirme ölçütleri Tablo Z'de özetlenmiştir. Tedavide olası etkene göre ampirik ya da eğer yapılabiidiyse kültür sonucuna göre antibiyotik başlanabilir. Hayvan ısırıklarında etkenlere göre antibiyotiklerin etkinliği Tablo ne verilmiştir. Kültür antibiyogram sonucuna göre dirençli gram pozitif kok üremelerinde teikoplanin tedaviye eklenmelidir.

Diğer Hayvanların Oluşturduğu ısırıklar

Köpek ve kedi ısırıklarının yanında daha az sıklıkta at, koyun, maymun, sıçan, kuş, yılan ve bazı deniz canlıları gibi hayvanların oluşturduğu yaralanmalar da yö resel özelliklere bağlı olarak görülebilmektedir. Deney Hayvanları Laboratuvarıa rı'nda ise fare, sıçan, hamster gibi hayvanlar laboratuvar çalışanlarını ısırabilmek tedir. Ayrıca, bu türler evcil hayvanlar olarak beslenebildiğinden kentlerde de ısı- rık olgularına neden olabilmektedir.

At ısırıklarından izole edilen bakteriler S. au reus, Streptococcus spp., Neisseria spp., Escherichia co ii , ActinoDacillus lignieresii, Pasteurella türleri, Bacteroides ureolyticus, B. fragilis, diğer anaerop gram-negatif basiller, Prevotel la melaninogenica ve Prevotella heparinoı",tica olarak bildirilmiştir. Koyun ısırıklarında ise Actinobacillus türleri izole edilmiştir. Sıçanlar Spirillum minus ve Streptobacillus ma nilifarmis taşır. Ateş ve kırmızı-mor döküntülerle seyreden "fare ısırığı ateşi"ne ne den olur. Memelilerin ısırıklarında tanı ve tedavi yaklaşımı benzerdir.

Yılan ısırıkları sonrasında Pseudamanas aeruginosa, Prateus spp., koagülaz-negatif stafilokoklar ve Clastridium spp. gibi etkenlerin neden olduğu yara enfeksiyonları oluşabilmektedir. Tedavi kültüre göre yapılmalıdır. Deniz canlılarının ısırması sonrasında Vibria ve Aeramanas türlerine bağlı enfeksiyonlar görülebilir. Kuşların gagalaması ve ısırmasına bağlı çocuklarda beyin apsesi bildirilmiş, Streptacoccus bo vis, Clastridium tertium ve Aspergillus niger izole edilmiştir.

Sonuç olarak; insan ve hayvan ısırıkları önemli deri ve yumuşak doku enfeksi yonları oluşturabilmektedir. Uygun tanı ve tedavi yaklaşımlarının zaman kaybedil meden gerçekleştirilmesi hastalar açısından yaşamsal önem taşımaktadır.