Hipofiz Tümörünün Yol Açtığı Cushıng Hastalığının Tedavisi

• Cerrahi tedavi - Tanısı Cushing has­ talığı olan olguların tedavisinde hipofiz cerrahi girişimle çıkarılır. Çok küçük adenomlarda cenahi girişimin başarı oranı yüzde 85-95 dolayındadır. Ameli­ yat sonrasında gelişebilecek olası birböbreküstü bezi yetmezliği komplikas­ yonu hastaya girişim öncesinden başla­ yarak steroit vermekle önlenebilir. Bazı tıp merkezlerinde tanıya yöne­ lik incelemeler yaparak hipofiz tümörü­ nün belirlenemediği durumlarda cerrahi girişimle hipofiz açılır. Bu yöntemle, cerrahın başarısına bağlı olarak, yüzde 20-70 arasında değişen oranlarda çok küçük adenomlar saptanmıştır. Gene de adenomun saptanamadığı bazı özel du­ rumlarda hipofiz bezi bütünüyle çıkarı­ lır.

Daha büyük adenomların cerrahi gi­ rişimle alınmasında başarı oranı yüzde 25 gibi düşük bir düzeyde kalır ve giri­ şim sonrası komplikasyonlar da artar. Girişim sonrasında olguların yüzde 20'sinde geçici şekersiz şeker hastalığı (şekersiz diyabet) ve kanama, enfeksi­ yon, görme bozukluğu, kalıcı şekersiz şeker hastalığı gibi komplikasyonlar görülür. Hipofizin çıkarıldığı olgularda hipo­ fiz yetmezliği belirtilerini önlemek için tedavi altına alman hastaya eksik olan hormonlar verilir. Ağır olgularda ya da başka tedavi yöntemlerine olumlu bir yanıt alınama­ yan hastalarda her iki böbreküstü bezi­ nin çıkarılması yoluna gidilir. On yıl öncesine değin tedavide ilk seçenek olan bu girişimin komplikasyonları özellikle böbrek yetmezliği belirtileri biçiminde ortaya çıkar.

• Işın Tedavisi - Işın tedavisi cerrahi girişimin uygun olmadığı ya da hastalı­ ğın ilerleme göstermediği olguların yanı sıra adenomun nöroradyolojik belirtiler vermediği durumlarda ilk seçilecek te­ davi yöntemidir. Ayrıca cerrahi girişim­ den sonra tümörün yeniden ortaya çıktı­ ğı olgularda ikinci uygulama olarak ışın tedavisine başvurulur. 18 yaşın altında­ ki hastalarda ışın tedavisinin yüksek oranda olumlu sonuçlar vermesi bu te­ davinin çocukluk çağı Cushing'inde en geçerli yöntem olmasını sağlamıştır. Işınlama yönteminde enerji kaynağı olarak kobalt-60 kullanılır.

Uygulanan doz 4-6 hafta süresince en çok toplam 4.500-5.000 raddır. Erişkinlerde iyileş­ me oranı yüzde 15-25 dolayında kalır­ ken, 18 yaşın altındaki hastalarda bu oran yüzde 80'i aşmaktadır. Işın tedavi­ sinin seyrek rastlanan yan etkileri sinir sistemine ilişkin bozukluklar ya da hi­ pofiz yetmezliği biçiminde ortaya çı­ kar. Işm tedavisinin olumsuz bir yönü de tedaviye geç yanıt alınmasıdır. Gerçek­ ten de tedaviye kesin yanıt ancak 3-18 ay arasında değişebilen bir sürede alı­ nabilir. Ağır Cushing hastalarında bu bekleme süresi kabul edilemez. Ayrıca ışm tedavisinden sonra yapılması olası bir cerrahi girişimde, ışın nedbesinden dolayı komplikasyonlar ortaya çıkabi­ lir. Hipofizin ışınlanmasından sonra be­ yin tümörü gelişiminin çok ender orta­ ya çıktığı bildirilmektedir.

Alışılmış ışm tedavisinin etkili ol­ madığı durumlarda ağır tanecikli ışınla­ maya başvurulur. Yalnız erişkinlerde kullanılan bu yöntem çok az sayıda merkezde uygulanmaktadır. Bu yöntem ile elde edilen iyileşme oranı, sıradan ışınlamaya göre daha yüksektir (yüzde 60-90) ve tedavi süresi daha kısadır. Ama ağır tanecikli ışınlar özellikle sinir sisteminde daha yüksek oranda kompli­ kasyonlara yol açar. İtriyum elementinin kullanıldığı radyoaktif iğne yüzde 65 olguda iyileş­ me sağlamasına karşın, yol açtığı hipo­ fiz yetmezliği ve öbür komplikasyonlar nedeniyle günümüzde geçerliliğini yi­ tirmiş bir tedavi yöntemidir.

• İlaç tedavisi - Hastalığın ilaçla teda­ visi işlevsel bozukluklar açısından önemli yararlar sağlamakta ve tedavi alanında yeni ufuklar açmaktadır. Bura­ da doğrudan hipotalamus-hipofız üstün­ de etkili olan ilaçlan inceleyeceğiz. En yaygın olarak kullanılan ilaç şüphesiz siproheptadindir. Bu ilaçla de­ ğişen sonuçlar elde edilmiştir. Olgulann tümünde bu ilacın kesilmesiyle hastalık yeniden ortaya çıkmaktadır. Gene sero- toninin etkisini engelleyen ilaçlardan metergolin ile de benzer sonuçlar elde edilmiştir. Ama metergolinin yan etkile­ ri daha azdır ve özellikle iştah artıncı etkisi yoktur. Prolaktinom (ön hipofızin prolaktin salgılatan hücrelerinin tümö­ rü) tedavisinde başarıyla kullanılan bro- mokriptin, Cushing olgulannm yalnız yüzde 50’sinde ACTH salgılanmasını azaltmaktadır. Aynca bromokriptinin etkisi geçicidir ve bu ilaçla tedavinin ileri dönemlerinde, olguların yaklaşık yansında ilacın etkisi azalmaktadır. Hipotalamusa etki ederek aşın ACTH saliminim denetim altında tutan sodyum valproat ise henüz deney aşa­ masındadır. Son olarak belirtmek gere­ kir ki, bu ilaçlann hiçbiri Cushing has­ talığını, verdiği belirtiler ve biyokimya­ sal açılardan tam anlamıyla etkili biçim­ de denetleyememektedir.