Hiper Tansiyon

Yüksek kan basıncının bazı hastalıklarla birlikte görüldüğü uzun zamandır bilinen bir şeydi, ama insanı şüphelendirecek bir belirti vermediğinden genellikle kendi başınamüdahaleyi gerektirecek bir hastalık olarak değerlendirilmemişti. Sonunda, yüzyı-lın başında saygın bilim adamı Sir Clif.fordAllbutt, "hyperpiesia" dediği yüksek tansiyonu ciddiye almak gerektiğine arkadaşlarını ikna etti. Allbutt'un verdiği isim tutmasa da düşüncesi yaşadı. Bir doktor için hastasının kan basıncını ölçmek ve normalin üstündeyse uygun bir ilaç yazmak standart işlem oldu. Gerçi bu işlem tenkide ugramıştı, Sir James Mackenzie 1925'te yayınlanan "Diseases of the Heart"> "Kalbin Hastalıkları" adlı eserinde, "Yüksek kan basıncını bir hastalık olarak görmek nadir işlenmeyen bir hatadır; bunun organizmanın faydası için fizyolojik bir cevap olabileceği pek düşünülmemektedir." diyordu. "İyiki kan basıcını suni olarak düşürmeye yarayacak yöntemleri bulmak için gösterilen çabalar genellikle iyi sonuç vemiyor"du. İki savaş arasında hiçbiri başarılı olmayan pek çok ilaç piyasaya sürüldü. Framingham bulguları ilaç endüstrisi için yeni bir teşvik oldu. Trankilizan (müsekkin) ve diüretik (vücuttan su atımını sağlayan madde )lerle yapılan denemeler çok takdir topladı. Fakat yükselen kalp krizinden ölüm oranını düşüremedikleri gibi, kötü yan etkileri de vardı. 1962'de William Evans anti-koagülanlar için yaptığı tenkidini bu kez yeni tansiyon ilaçlarını da içine alacak şekilde tekrarladı. Hipertansiyonun tedavisi için o zamana kadar 58 tane madde tavsiye edildiğini söylüyordu. "İlk çıkanların faydası olmasa da pek zararı da yoktu; daha etkili olan sonrakilerinse konjunktivit, kas ağrısı, deri döküntüsü, eklemlerde şişme, lupus eritematosus, sinirlilik, depresif psikoz, idrar tutulması, anevrizma (atardamar duvarının zayıf noktasında oluşan şişlik) ve felç gibi yan etkileri görüldü." Evans'a göre hipertansiyonun "sebepleri"ni çözmeyen bu ilaçlardan vazgeçilmesinin zamanı çoktan geçmişti.

Evans'ın uyarılarına yine aldırış edilmedi. Kardiyologlar yapımcıları tarafından daha büyük gürültüyle piyasaya sürülecek elli dokuzuncu ilacın daha iyi ve daha emin olacağını ümit ediyorlardı. Ve 1970'lerin başındakurtarıcı geldi: Hormonların aktivitesini engelleyerek ağrıyı azaltan "beta-blokerler". Aslında anjina için çare olarak piyasaya çıktığı halde kısazaman sonrakan basıncını düşürmek ve aritminin önüne geçmek üzere geniş biçimde kullanılmaya başladılar; hatta tıkalı arterlerdeki maddelerin temizlenmesindefaydalı olduğu bile söylendi. Kayak atlayıcılarında ve otomobil yarışçılarında yapılan testler performansı etkilemediklerini gösterdi. M alcolm Carruthers'in The Western Wayof Death Ölmenin Batılı Biçimi adlı eserinde belirttiği gibi kalbe yüklenen bu korkunç maddeler hemen hemen, o hoş fakat alınması hep unutulan doğum kontrol haplarının erkekteki karşılığı olarak görülmeye başladılar: "Ölüm Kontrol Hapları." Carruthers, halayı devresi geçip de yan etkiler gün ışığına çı-kınca ortamın değişebileceğini söylüyordu. Aslında kitabı daha yayınlanmadan, her ne kadar İngiltere'de ilk beta-bloker olan practolol üzerinde yapılan klinik denemeler ilacın emin olduğu yolunda sonuç verdiyse de, Carruthers'in edişesinin haksız olmadığını doğrulayan bulgular ele geçmişti. 1974'te, ıcı firmasının çıkarttığı Eraldin isimli ilacı kullanan bazı hastalarda görme bozukluğu yapan komea zedelenmesi meydana geldiğini bildiren bir notla doktorlar uyarıldılar. Doktorlardan gelen cevaplardan bu yan etkinin sanılandan çok daha yaygın olduğu anlaşılmakla kalmayıp sağırlık, pertonit, plörezi gibi yan etkilerin varlığı da ortaya çıkıyordu. İlacın piyasadan çekilmesi kararı alınana kadar yan etkilere bağlı on sekiz ölüm ve altı yüzden fazla ciddi hasar vakası bildirilmişti: Deride yamalar halinde pul pulolmuş tabakalar, lupus eritematosus, hastaların gözlerini suni olarak nemlendirmelerini gerektirecek derecede gözyaşı bezlerinin zayıflaması.

Yirmi kadar hastada körlük belirmişti. Bu arada diğer beta-blokerler de piyasaya sürülmüştü ve böyle ciddi yan etkiler görülmüyordu. Doktorlar kendilerini ICI'mn talihsizliğine, istenenden daha fazla güvenlik testleri yapıldığı halde yan etkilerin ciddiyetinin anlaşılmasında geç kalındığına, bunun da asıl sorumlusunun ingiltere'deki takip işlemlerinin uygunsuzluğu olduğuna inandırmışlardı. (A.B.D.'nde Eraldin'e Gıda ve İlaç İdaresi'nin uyarısıyla izin verilmemişti.) Hipertansiyonlu hastalara genellikle diğer beta-blokerlerden biri kullandırıldı. Fakat bu ilaçların asıl fonksiyonları olması gereken "kalp hastalığı-nın önlenmesi"ni sağlayabildikleri hiç bir şekilde kesin değildi. Bazı denemeler tansiyonlarını düşürmek için bunları kullanan ki-şilerin daha az kalp krizine yakalandıkIarını göstermişti ama bulgular genellikle çelişkiliydi. Bu çelişkilerden tipik bir tanesi İsveç'te yürütülen kontrollu bir denemeyle ilgiliydi. daha sonra Prag ve Budapeşte'de yapılan denemelerle de doğrulandığı gibi kan basıncını düşürmek için kullanılan ilaçlar kalp krizlerinin ortaya çıkışını önler, en azından erteler görünüyordu. Fakat vakalar daha dikkatle araştırıldığında görüldü ki, kalp krizinden ölümler hakikaten azalıyorsa da diğer sebeplerle olan ölümler artıyordu; yani tedavi gören hastalarda beklenen yaşama süresi kontrol grubu hastalarınınkinden fazla değildi.

Sunulacak. tedavinin kalp krizlerinden ölümü azaltacağı kesin olmadığı ve istenmeyen yan etkiler de kesin olduğu halde, zaman zaman hipertansiyon için kitle taramasına girişilmesi yönünde kampanyalar yapıldı. Sir Henry Miller "Hipertansiyona erkenden bu şiddetle müdahale etmenin ömrü uzatıp uzatrnadığını bilmiyoruz, ama sigorta muayeneleri tecrübemizle bildiğimiz şu ki, insanda böyle hipertansiyon aramak bayağı bir huzursuzluğa yol açı-yor." diyordu. Birkaç yıl sonraki bir deneme onun bu görüşünü doğruladı: Kendilerine yüksek tansiyonlu oldukları söylenen işçiler içinde işe gitmeyenler diğer gruptan gitmeyenlere göre iki kat fazlaydı.1978'de bu bulguya işaret eden profesör Thomas McKeown, yanlış teşhisin yaygın olduğunu; doğru teşhis konanların da kiminin çizilen tedaviyi takip etmediğini; edenlerin bir kısmında tansiyon kontrolünün sağlanamadığını ve bazısına da gereksiz yere müdahale edildiğini söylüyordu. O zamanlar beta-blokerlerin güvenli olduğuna hala inanılıyordu. Hatta "World Medicine"de bir yazar başka avantaj ları yanında diğer ilaçlar gibi yan etkilere de sahip olmadığı için beta-blokerlerin penisilinden bile daha büyük bir keşif olduğunu yazmıştı. Ama bundan altı ay sonra -1978'de- Charing Cross Hastanesi'nde danış-man kardiyolog olan Peter Nixon "Lancet" dergisine gönderdiği mektupta, bir kalp uzmanının zamanının büyük kısmını iatrojenik (tıbbi müdahalenin yol açtığı) rahatsızlıklarla uğraşarak geçirmek zorunda kaldığını ve kendi tecrübesine göre bu rahatsızlıkların beta-blokerlerle birlikte büyük ölçüde arttığını yazdı. Nixon' a göre yan etkiler maalesef hastalığın belirtileriyle kanştırılı-yor, çoğu zaman doktor ilacından fazlaca emin olduğundan kulaklarını hastanın karşı gelen sözlerine kapıyordu. Doktorun, belirtilerin ilaç tedavisi sonucunda çıktığını anladığı diğer durumlarda da hastadaki muhtemel tepkilerin korkusuyla ilacı kesemiyordu.

Çünkü beta-bloker tedavisi kesilen hastalarda bu kez de kesme sebebiyle bazı belirtilerin olacağı anlaşılmıştı. Eraldin dışındaki beta-blokerlerin güvenilirliğine uzun zamandır inanıldığı için Nixon'un uyarısı pek dikkat çekmedi. Fakat birkaç ay sonra "British Medical Journal"da çıkan bir yazıda hipertansiyon tedavisi sebebiyle meydana gelmiş körlük vakası bildiriliyor, editör tarafından üzüntülü bir dille kaleme alınan yazıdaysa aynı sebeple meydana gelmiş diğer ciddi yan etkilerin söz konusu olduğu bazı vakalardan bahsediliyordu. Ve aynı Eraldin hakkındaki uyarıların, doktorların, bildirmedikleri veya ilaca vermedikleri yan etkiler konusunda hafızalarını harekete geçirmesi gibi, şimdi de benzer şekilde kötü, bazan de dehşete düşürücü vakalardan bahseden mektuplar birbirini takip ediyordu.

Hipertansiyon ilaçlarında ve bunları yazan -ve problemle tatmin edici biçimde ilgilenmediklerini gösteren deliller gün geçtikçe artan doktorların sayısında, bir azalma olmuyordu. 1979'da 'Science' dergisinde çıkan bir yazı, Sir JamesMackenzie'nin, "yüksek kan basıncının organizmanın faydasına olan fizyolojik bir cevap olduğu" şeklindeki görüşüne hak veriyordu. Rockefeller Üniversitesi'ndenBarryDworkin ve arkadaşları, kalpte ve kan damarlarında bulunan ve "baro-reseptör" adıyla anılan belli moleküllerin fonksiyonunun, stres durumunun gereklerine cevap olarak kan basıncını ayarlamak olduğunu, yüksek kan basıncının homeostazı sürdürmeye yönelik bir uyum şekli olabileceğini ileri sürdüler.

Yine de bu, vücudun potansiyel tehlike taşıyan gerilimli durumuna bir uyarı işareti olduğundan ilaç tedavisi taraftarı olanlar, hem kan basıncının, hem de kalp hastalığının azaldığını gösteren denemeleri, görüşlerinin haklılığına delilolarak kullanma eğilimindeler. Fakat bu deneme sonuçları ihtiyatla karşılanmalıdır.

1970'lerde Maryland, Bethesda'da yaklaşık II bin hipertansiyonluyu içine alan rastgele seçilmiş örnek grubuyla yapılan beş yıllık kontrollü denemeler sonunda, dikkatle takip edilip kontrol edilen, bedava tedavi gören, hatta randevulara bedava götürülüp getirilen grubun yalnızca standart bakım gören kontrol grubuna göre daha düşük kan basıncı. seviyesi ve daha düşük ölüm oranı tutturduğu görüldü. Tabii ki bu sonuca ilaç tedavisinin doğrulanması olarak bakıldı. Fakatprogramı organize edenler sonucun daha değişik de yorumlanabileceğini kabul ettiler. Daha düşük ölüm oranı, kısmen de olsa, gruptakilere, daha önce ne A.B.D .'nde ne de bir başka toplumda görülmemiş biçimde ihtimam gösterilmesine bağlı olabilirdi. Organizatörlerin yayınladığı rapor bu ihtimalin test edilmesi için daha ileri araştırmalar yapılması gerektiğini söylüyordu.

KORONER BAKIM 1970'lere gelindiğinde hipertansiyonun tedavisiyle ilgili aksilikler kardiyologları eskisinden daha az ilgilendiriyordu. Ellerin de daha önemli meseleler vardı; hayat ve ölüm meseleleri. Kalp krizi geçiren veya kalp aritrnisi olan hastaların ambulansla getirilip, nabızdaki düşme veya yanlış bir kalp vurumu gibi durumlarındaki en ufak değişmeyi bildirerek hemen gerekli önlernin alınmasını sağlayan cihazlara bağlandığı yoğun bakım üniteleri 1950'lerde hizmete girmişti. Yokluklarında kaybedilecek birçok hayatın kurtarıcısı sıfatıyla bu servisler sıklıkla ziyaretçilere hastanenin en gurur duyduğu bölümler olarak gösteriliyordu. Fakat yavaş yavaş bu servislerin kalp krizinden sonraki yaşama oranına ne kadar az katkıda bulunduğu anlaşılmaya başladı. Birincisi, ancak zamanında hastaneye yetiştirilen hastaları kurtarabiliyorlardı. 1972'de yayınlanan bir rapora göre Edinburgh'ta yapılan bir araştırma, kalp krizlerinden ölümlerin yaklaşık yarısının kriz başladıktan sonra bir saat içinde, kalanın yüzde yirimisinin de hastaneye yetişmeden gerçekleştiğini ortaya koymuştu. Ertesi yıl Amerikan Kalp Cemiyeti'nin yaptığı inceleme A.B.D.'ndeki durumun da hemen aynı olduğunu gösterdi. Jeremiah Stamler'in dediği gibi 'bu servislerin hayat kurtardığı ileri sürülebilirse de ölüm oranındaki netetkisi ölüm istatistiklerinde çokküçük biryüzde tutuyor."

Kardiyologlar da zamanında getirilen hastaların az bir kısmının hayatının kurtarıldığını söylüyorlardı, ama bu bile doğrumuydu? Yeni ilaçlar piyasaya çıkmadan önce bayağı çok testten geçmek zorunda idiler; koroner bakım servislerindeki uygulamalarsa böyle bir testten geçmemişlerdi. Buralarda ölenlerin zaten öleceklerine, kurtulanlarınsa bakım sebebiyle kurtulduklarına inanılıyordu. Fakat tektekhastalar sözkonusu olduğunda bu hükmü test etmenin yolu yoktu.

Yine de etkinliklerini kabaca ölçmek için bir yol bulundu. İngiltere'de bütün kalp krizi vakalarına yetecek kadar koroner bakım ünitesi bulunmadığından ve bazı durumlarda hastayı yatağında bırakmak hastaneye taşımaktan daha akıllıca sayıldığından, bazı hastaların koroner bakımın faydalarından mahrum edilerek kasten feda edildiği şüphesine maruz kalmadan ev ve hastane bakımının sonuçlarını karşılaştırmak mümkündü. 1960'ların sonunda böyle iki grup kalp krizi hastası, Güney-batı İngiltere'de dört merkezde yaşları, hastalık belirtilerindeki ciddiyet ve daha başka unsurlardaki benzerlikler de dikkate alınarak, ölüm oranı açısından karşılaştırıldı. H.G. Mather ve arkadaşları 1971'de "British Medical lournal"da sonucu açıkladıklarında, hastaların koroner bakım ünitesine alınmalarıyla evde kalmalarının dikkate değer bir fark yaratmadığı görüldü. Araştırmacıların vardığı görüş şuydu: "Hastane bakımını gerektirecek komplikasyonlar omadıkça ev bakımı etik açıdan' doğrudur ve hastane bakımının gerekli olduğu fikri tekrar gözden geçirilmelidir."

Bu arada koroner bakım üniteleri hastaya verdikleri bazan epey uzayan sıkıntı yüzünden de tenkit ediliyorlardı. Daha sonra yazacağı kitaplarda bu ve başka konularda tıp bitimini suçlayacak olan Dr. John S. Bradshaw, "British MedicaLJournal"da şöyle diyordu: "Hastayı zillerin çınladığı, ışıkların yanıp söndüğü ünitelere kapayıp bütün bu stres yüzünden onun nerdeyse psikiyatrik bir rahatsızlık sahibi olmasına sebep oluyoruz. Hasta hayatta kalırsa, ki muhtemelen evde de olsakalacaktı, vakayı artık psikiyatristler incelemeye alabilirler. Bir başka deyişle kalp hastalarını, hastalığı kolaylaştırdığına inandığımız şartların bir benzeriyle karşı karşıya bırakıyoruz."

Bu açıklama ve deliller bakım servislerinde çalışanlara bir etki yapmadı. Epidemiyolog Prof Archibald Cochrane'in dediğine göre, evde bakılan hastaların biraz daha iyi olduğunu ortaya koyan Mather raporu açıklandığında bazı şakacı kimseler sonucu tersine çevirerek bir kardiyoloğa göstermişler. Yaşayabilecek hastaları evde ölüme mahkum ettiği için denemeyi ahlaki bulmayan kardiyoloğa bu kez doğru sonuçlar gösterildiği halde koroner bakım ünitelerinin etik açıdan uygun olmadığını söylemeye ikna edilememiş.

"Kalp kirizi geçiren hastaların bakımının evde yapılacağı yer de mümkünse koroner bakım servislerine getirilmeleri gerektiği" şeklindeki kardiyologların görüşü, Mather bulgularını destekleyen daha ileri denemelerden sonra da sürdü. Bunlardan biri 450 hastanın benzer iki gruba ayrılarak karşılaştırıldığı, yine Mather ve arkadaşları tarafından yapılan ve sonucu 1976'da açıklanan bir araştırmaydı. Evde bakılan hastaların yüzde yirmisine karşılık hastanede bakıma alınanların yüzde on dördü krizi takibeden bir ay içinde ölmüşlerdi. On bir ay sonraki sonuçsa evdekiler için yüz de yirmi, hastanedekiler için yüzde yirmi yediydi. Araştırmacıların bundan çıkardıkları hüküm, özellikle 60 yaşın üstündekilerle kompIikasyonsuz vakalar olmak üzere pek çok kişi için "ev bakımının doğru bir tedavi şekli" olduğuydu. Tees-side'da yürütülen benzer bir araştırmanın sahipleri de benzer bir sonuca varmışlardı. Onlar da kesin karşılaştırmalar yapılmasının kolay olmadığını kabul ediyorlar. Fakat "bu şartlar altında, bakıma kadar yaşayanlar için ev bakımının -daha iyi değilse- en az hastahanedeki kadar iyi olduğunu" söylüyorlardı. Birkaç ay sonra bir koroner bakım servisinde yatanlarla bu serviste yeterli yatak bulunmaması sebebiyle normal koğuşta yatanların gördükleri tedavi sonrasındaki ölüm oranları karşılaştırıldığında, arada belirgin bir fark olmadığı bulundu. Fakat her zamanki gibi son söz kardiyologlarındı. Onların aslında tek söyleyecekleri, kalp krizi geçiren bir hastanın koroner bakıma ihtiyacı olup olmadığıydı. Evde kalmasına izin verilen hastalar ölecek olurlarsa ilgili pratisyenler komplikasyon olduğunu anlamamakla suçlanıyorlardı. Kardiyologlar Mather'in bulgularını önemsemekten uzak, daha önceden de anti-koagulan tedavisi için direttikleri gibi. ' koroner bakırnın bir gereklilik olduğu izlenimini vermeye devam ediyorlardı; "kalp krizi geçiren hastaları hastahaneye getirmernek mesleki açıdan bir gafletti." -Koroner bakım konusunda bayağı endişeleri olan kardiyolog Peter Nixon 1978'de, görevli bulunduğu Charing Cross Hastahanesi'nde konu hakkında tartışmaya davet eden bir memorandum yaptı. Lancet dergisindeki yazısında Nixon, 1976'da Stokholm'da ilk defa toplanan "Psiko-sosyal Faktörler ve Sağlık" isimli disiplinlerarası çalışma grubunun raporundan yola çıkarak "ürkütücü teknolojik teçhizat arasında" tedavi gören miyokard infarktüslü hastalardaki düşük yaşama oranı konusunda birçok yorumda bulunduktan sonra şu sonuca varıyordu: "Hastahane ve hastahane öncesi koroner bakırnın hayat kurtarıcı değeri hususunda süren iddialara ve bu şartların hazırlanması için harcanan büyük miktardaki maddi ve insani kaynağa rağmen, miyokard infarktüsünden ölüm oranı değişmemiştir." Charing Cross Hastahanesi'ndeki koroner bakım ünitesi İngiltere'nin ilklerinden ve en üstünlerindendi, fakat buradaki tecrübesinden ve delillerden, Nixon ünitenin de-ğeri hakkındaki fikrini değiştirmek zorunda kalmış ve buranın kapatılmasını salık vermişti.

BY-PASS CERRAHİsi

1970'li yıllarda kalp transplantasyonunun yaşadığı ilk başarısızlıklardan sonra, koroner bakım ünitelerinin ününü geride bırakan yoğun bakım üniteleri sayesinde cerrahi ar beklenmeyen ama bayağı rahatlatıcı bir imkana kavuşmuşlardı. Yüzyılın başından beri anjinanın tedavisi için değişik ameliyat biçimleri denenmiş, bunların faydası konusundaheyecan verici ilk raporları sonradan hep hayal kırıklığı izlemiş ve sonunda yüksek ölüm oranı sebebiyle bunlardan vazgeçilmişti. hk başarılı bypass transplantı, artere eklenen bir ven (graft) yardımıyla 1967'de yapıldı; bunun başarısı kaçınılmaz olarak Barnard'ın aynı yıl gerçekleştirdiği kalp transplantasyonuyla gölgelendi. Bir kere ustalaştıktan sonra ameliyat nisbeten basitti ve venin hastanın kendi vücudundan alınabilmesi graft reddi problemini önlüyordu. Kısa zamanda, önceden anjina yüzünden şiddetli ızdırap çeken hastaların spor yapabildiklerini ve hayattan zevk aldıklarını bildiren raporlar geldi. Tabii, koroner kan akışı tamir edildiğinden kalp krizi riski de azalmış sayılıyordu. Bu fırsatı en iyi şekilde kalp cerrahları kullandılar. 1971 yılında A.B.D'nde 20 bin bypass ameliyatı yapılmış, bu sayı 1973'de 38 bine yükselmişti. Yoğun ve koroner bakım ünitelerini donatıp işletmek bir hayli pahalıya maloluyordu; buralardaki cihazların yapımcısı olan firmalar satış için birbirleriyle yarışıyorlardı. Son icat edilen alet olmadan' servislerinin tam olamayacağına kardiyologlar kolaylıkla ikna ediliyorlardı: "Aleti kullanmadıklan için tenkit edilebilirler, hatta haklarında dava açılabilirdi, komşu hastahanelerdeki arkadaşların (ve rakiplerin) bu aleti hizmete soktukları anlaşılınca kendilerini aptal yerine koyabilirlerdi, bunu kullanmak hastalarına karşı vazifeleriydi" ve saire. Kardiyologlar hastahane üzerinde büyük etkiye sahipti ve servisleri de hastaheneye prestij kattığından aletin alımı genellikle gerçekleşiyordu. Fakat reklam broşürleri ve yetkili satıcıların söyledikleri dışında aletin ne kadar etkili olacağını anlamanın yolu yoktu. i970'de New York Sağlık Politikası Danışma Merkezi adına yayınlanan Ehrenreicb raporunda şu sözler vardı: "Yüzlerce şirket elektro-kardiyograf, defibrilatör ve monitör gibi aletlerin pazarını kapışmak için yarışırlarken sıradan bir hastahane yöneticisi ya da bir doktor giderlere kaç yüz dolar ekleyecek belli bir modelin gerçekten önemli mi olduğuna veya yalnızca kromdan bır kuyruk yüzgeeinin tıbbi elektronik eşdeğeri mi olduğuna karar verebilecek durumda değil." Bunun yanında, yapılan masraf yöneticileri de çok fazla ilgilendirmiyordu, çünkü "nasıl olsa sonunda faturayı hastaheneler öderniyordu." Maliyet doğrudan veya sigorta yoluyla hastalardan karşılanıyordu.

Bu üniteler gerçekten hastaların o kadar menfaatine miydi? 1971'de Detroit'deki Henry Ford Hastahanesi başhemşiresi Ediılı Heidmean'ın hayal kırıklığıyla söylediğine göre, ciddi ameliyattan, özellikle de açık kalp cerrahisinden sonraki nekahat dönemin de hastalara özel ihtimam göstermek üzere ilk yoğun bakım servisinin kurulmasından sonra aradan geçen yirmi yıl zarfında değişiklikler olmuş, bu arada anlayış tamamen tersine dönmüştü. Artık ilgi merkezi. hastanın kendisi değil, onun kan basıncını, nabzını, sıvı dengesini gösteren cihazlardı; "en ufak bir değişiklikle seslenen veya yanıp sönen yığınla alet". Daha ileri ihtimam isteyen hastaların tekrar bu servise dönmekten korktuklarını gören Heideman, "Bir talihsizlik değil, işlerin bu hale gelmesini ben düpedüz suç olarak kabul ediyorum" diyordu.

İngiltere'de de yeni yoğun-bakım üniteleri ilgi odağı olmaya başlamıştı. Londralı psikiyatrist Eliot Slater British Medical Journala ı 97 ı 'de yazdığı Sağlık Servisi mi Hastalık Servisi mi adlı yazısında, tı b mesleğinin hedefinin sağlığı sağlamak ve devam ettirmek, bunu yapamıyorsa en azından acıyı hafifletmek ve hastayı teskin etmek olması gerektiğini, bu hedefin "neye malolursa olsun hayatı devam ettirmek" olamayacağını, çünkü ilk hedef gerçekleştirildikten sonra ikincisinin kendi kendine hallolabileceğini ve bunu halletmenin doktorun görevlerinden olmadığını söylüyordu. Slater'in endişesinin sebebi bu gerçeğin unutuluyor olması ve hastahenelerin gurur ve prestij kaynağı olan yoğun bakım, hemo diyaliz ve organ transplantasyonu servislerinin giderek artma eğilimiydi.

1972'de New York Mount Sinai Tıb Okulu'ndan R.S.Blacher açık kalp cerrahisini cerrahIarın hesaba katmadığı bir yan etkisine dikkat çekti. Ameliyatı takiben kendisine gönderilen on iki hastadan sekizi psikiyatrik açıdan rahatsızlanmış ve bunu da refakat eden görevlilerden saklayabilmişlerdi. Bu gibi durumlarda bir nörozdan bahsetmek nankörlük gibi görünebilirdi; fiziki durumla ilgilenen bir cerrahın bakış açısından görüp iyi olduğuna güvenmek hastalar için daha kolaydı. Journal of the American Medical Association'ın editoryal kurulunun bir üyesi C.D.Aring 1974'te, yoğun bakım servisindeki kısa bil"tecrübesinden sorıra 'kimsenin ciddi biçimde şuursuz olmadıkça yoğun bakım servisinin hastaları arasında olmayı arzu etmemesi gerektiğine' inandığını yazdı.

Bu sırada kalp cerrahisinin büyük bir süratle ve New England JournalofMedicine'ın şikayet ettiği gibi fayda, ihtiyaç veya maliyet fazla düşünülmeden yayıldığı da ortaya çıkmıştı. Alabama Üniversitesi'nden J. W.Kirklin'e göre, "bilimsel tıbbın sınırlarını aşan" ikna teknikleriyle hastalar ameliyat olmaya teşvik ediliyordu. Bu yayılma üzerinde ne bir kontrol vardı ne de olacağı gözüküyordu, çünkü Pennsylvania Üniversitesi Veterans Hastahanesi'nden BruceDunkman ve arkadaşlarının 1974'te bir araştırma raporunda işaret ettikleri gibi A.B.D'nde her yıl 200 bin anjina vaka sı tesbit ediliyor ve yılda 150 bin by-pass ameliyatını engelleyecek hiçbir mani görünmüyordu. Raporda ima edilenler korkutucuydu: "Belirsizlikler pek çok. Dikkatli, ayrıntılı değerlendirmeyi mecbur kılan; ameliyatı, kabullenilen bir risk taşıyıp teknik açıdan makul her anjina pectorisli (kalp hastalığı) hastanın by-pass olamayacağını ikaz eden yeteri kadar rahatsız edici tecrübe var."

Cerrahiye karar verilse bile bunu tecrübeli bir ekibin yapması lazımdı. Dunkman'ın tavsiyeleri iyi olabilirdi, fakat dikkate alındığını kim temin edebilirdi? Cerrahi ekipler yetenekli ve tecrübeli olduklarını veya pratikle kısa zamanda olacaklarını düşünürler. 1976'ya gelindiğinde ameliyat sayısı 50 binin üstüne yükselmişti ki Chicago Tribune'e göre A.B.D'nde en hızla artan ameliyattı. Maliyet de korkunç miktara ulaşıyordu ve artacağı kesindi.

1975'de, bütün yurtta ameliyattan faydalanabilecekleri tesbit etmek amacıyla bir tarama programı teklif edildiğinde Harvard Toplum Sağlığı Okulu'ndan HHHiatt programın maliyetini yaklaşık yüz milyar dolar olarak hesapıadı ki bu rakam hemen hemen o zamanki bütün sağlık harcamasına eşitti. Nisbeten basit ve bayağı karlı olması sebebiy le cerrahlann bypass ameliyatına gelişi güzel başvurduklarının işaretleri de belirmişti, Bir araştırma, by-pass ameliyatı olan hastaların yaklaşık yarısında daha önce, yeni anti-anjinal ilaçların herhangi birisin den fayda görürler mi diye deneme yapılmadığını, vakaların hiç birinde de, cerrahiye ancak ilaç tedavisinden sonra başvurulabileceğini cerrahın hastaya söylemediğini ortaya koydu. Tehlike 1977'de, Seattle, Washington Üniversitesi doçenti T.A. Preston tarafından da gösterildi. Kardiyolog Preston by-pass cerrahisinin anjinayı hafiflettiğinden şüphe etmiyordu. Fakat bu ameliyatın başarılı olduğunu göstermeye yetmezdi; asıl sorunun şu olması gerekirdi: Ameliyat ne kadar gerekli? Cerrahinin belirgin olarak diğer tedavi yollarından daha mı etkili olduğunu anlamak ve bu soruyu cevaplamak için iyi kontrol edilmiş denemeler yapılmamıştı. Her ne kadar hastalara ameliyatın gerekliliği konusunda güven veriliyorsa da, "iddia edilen aıtan yaşama süresi ilmi bir çalışma tarafından doğrulanmamıştı ve birçok inceleme bu iddia lehin de delilolmadığını göstermişti." Bu gerçek hastalara anlatılsaydı, kaçı ameliyatı kabul ederdi? Her zaman olduğu gibi bilginin 'güveni sarsabileceği' bahanesiyle hastalara ameliyat hakkında ayrıntılı bilgi verilmiyordu. Gıda ve İlaç İdaresi'nin karışmaya gücü yoktu, tıb camiasının da isteği. Cerrahlarm fazlalığı, çoğu kalp cerrahının, işinin en büyük kısmı olan koroner arter cerrahisine bağımlılığı, tıbbi bakım servislerinin ve ödemelerin organizasyonu, tüketici üzerinde ekonomik tahditlerin yokluğu; Preston'a göre bütün bunlar koroner arter cerrahisinin A.B.D'inde bir başka ekonomik sistemde olacaktan daha fazla kullanılmasını sağlayan kuvvetli unsurlardı. Sonuçta kaçınılmaz olarak maddi etkenler karar verme mekanizmasını etkiliyor ve böylece yıllık maliyet milyarlarca dolara erişmiş oluyordu.

Preston'a göre tıb camiası kendine çekidüzen vermeli, cerrahi işlemlerin tam kontrollu denemeleri için israr etmeli ve bu işlemleri gerçekleştirmekte teşvik edici olan maddi unsurları azaltmanın bir yolunu bulmalıdır. By-pass ameliyatı olanlarla bilinen ilaç tedavisi uygulanan hastaların hayatta kalma sürelerini karşılaştırmak üzere Veterans Administratioıı tarafından 1977'de yapıları kontrollu bir deneme iki grup arasında dikkate değer fark olmadığını götermesine rağmen, o yıl içinde muhtemelen 70 bin by-pass ameliyatı yapılacağı tahmin ediliyordu. Harvard Tıb Okulu'ndan Eugene Braunwald "DönümNoktasından Koroner Arter Cerrahisi" isimli makalesinde, "milli sağlık harcamaları için ayrılan kaynaklar sınırlı olsaydı, muhakkak parayı daha uygun harcamanın yolları bulunacaktı." diyor ve daha sinsi problemin by-pass cerrahisinin gereklerini karşılamak üzere kurulan "endüstri" olduğunu söylüyordu. Hızla büyüyen bu teşebbüs giderek kedi nüfuzunu yaratıyordu ve faydası konusunda yapılacak dikkatli çalışmalar ilerde gerek görse bile bu teşebbüsü sınırlamak zaman geçtikçe daha zor ve masraflı olacaktı. HH. Hiatı da aynı fikirdeydi. çağdaş tıb uygulaması her bir doktora, mesela bir ilacı kullanırken tabi olduğu sınırlamalar olmaksızın yeni bir cerrahi müdahaleyi yerine getirme hakkı veriyor." diyen Hiatt, Preston gibi, bazı sınırlamalar için zamanın geldiğine inanıyordu.

Fakat bu sınırlamalarİ koyacak bir mekanizma yoktu ve önceden olduğu gibi kardiyologlar, geçmişteki ameliyatlar tamamen tatmin edici sonuçlar vermemiş se bile tecrübe ve pratikle işlerin yoluna gireceğini söyleceklerdi. Londra'daki Hammersmith Has tanesi'nde bir cerrahi ekip daha da ileri giderek ameliyatın yalnızca belirtilerdeki çarpıcı azalmayı sağlamakla kalmayıp, hastanın eski kazançlı işine dönmesini mümkün kıldığı için aynı zamanda, vergi ödeyen İngiliz vatandaşına, "hastalıktan doğacak zararın bertaraf edilmesi, artan verimlilik ve ilaç masrafındaki azalma yoluyla" ameliyatın maliyetini telafi etmesi imkanını da sağladığını iddia etti. Fakat bu gibi görüşlerdeki asıl zayıflık, bunların hep ameliyatı yapan ekibin, kontroluna genellikle az yanaşılan veya hiç yanaşılmayan yorumları olmasından geliyordu. Bağımsız denemelerden sonra sonuçlar daha da güven kıncı gözüküyordu; Alabama Üniversitesi, koruyucu tıb bölümünden Glen da Barnes ve arkadaşları araştırmaları sonucunda, ameliyattan sonra işe dönme veya çalışma süresi (saati) açısından bir faydanın söz konusu olmadığını buldular. Ve sonuçlar ilaç tedavisinden çok cerrah lehinde gözüktüğü zaman bile, Palo Alto'dan Peter Perduzzi ve H erbert N. H ultgren'in "Circulation" dergisinde medikasyon (ilaç tedavisi) ve ameliyatı karşılaştırdıkları büyük ölçekli bir testten sonra vurguladıkları gibi, gerçek faydayla "plasebo etkisi" arasındaki ayrıma difkat etmek gerekiyordu. Ameliyatın da ilaçlar gibi plasebo etkisi doğurabildiği Henry Beechertarafın dan daha önce gösterilmişti; bunun her türlü koroner cerrahiden sonra sıkça rastlanan ve ameliyat sonrası sorgulamada; sempton (hastalık belirtisi) ve kısıtlılıkları asgariye indirerek bildirme eğilimi yaratan bir olgu olduğunu Perduzzi ve Hultgren de tesbit etmişlerdi. "Circulation" dergisine yazdığı bir yazıda kardiyolog Peter Nixon, bunun bir sebebinin koroner cerrahinin acılı ve pahalı büyük bir karar verme heyecanı yaratması, bu yüzden ameliyatın kendileri için faydalı olduğunu düşünerek, hastaların kendilerini verdikleri kararı doğrulatmak zorunda hissetmesi olduğunu belirtti. Perduzzi ve Hultgren bu yazıya verdikleri cevapta "bu noktayı çok önemli bularak" Nixon'un fikrini paylaştılar.

DİYET Mİ, STRES Mİ?

Geçerli tıbbi bakım ve tedavinin sonuçları bu kadar tatmin edici olmaktan uzaktı da, dikkatin, hastaneler, koroner bakım üniteleri ve by-pass ameliyatından, Framingham bulgularından çıkarılan hareket tarızının yürürlüğe konması ve stresin etkileri konusunda araştırma yapılması yönüne çevrilmesi için kamuoyundan ve seçilmiş temsilcilerinden neden daha fazla istek gelmiyordu?

A.B.D'nde halk Framingham'ın mesajını almaya başlamıştı. 1960'ların ortalarıyla 1970'lerin ortaları arasında yumurta tüketimi yüzde on iki, süt ve kaymak tüketimi yüzde yirmi, tereyağ tüketimi yüzde otuzun üstünde azaldı. Aynı devre içinde kalp krizinden olan ölümlerdeki artış önce durdu, sonra tersine döndü ve böylece 1975'e gelindiğinde ölüm oranı on yıl öncekinden beşte bir azalmıştı. Aynı zamanda halk daha az sigara içtiğinden ölüm oranındaki değişiklik yalnızca diyetin değişmesine verilemezdi ama en azından bu değişiklik önceki epidemiyolojik bulgular konusunda güven veriyordu.

Bunlar diğer ülkeledeki denemelerce de doğrulanıyordu. Özellikle birirıin sonucu çok çarpıcıydı. Firılandiya kalp krizlerirıden ölümde dünyanın en yüksek oranına sahipti ve Finliler vatandaşları, yağların hepsini birden bırakmaktan daha kabul edilebilir bir alternatif olarak doymuş (başlıca hayvani) yağları doymamış (poly-unsaturated) yağlara çevirmek üzere tereyağı yerine yumuşak margarin, domuz yağı yerine bitki yağı tüketmeye ikna ederek ölüm oranında düşme sağlayabilecekler mi diye bir deneme hazırladılar. Sekiz yüz kişi doymuş yağlardan zengin normal diyetlerini sürdürürken, bir diğer sekiz yüz kişi doymuş yağlardan fakir, doymamış yağlardan yüksek bir diyete başladılar. Altı yıl sonra iki grubun diyetleri birbiriyle değiştirildi. On iki yılın sonunda karşılaştırma yapıldığında "doymuş yağ diyetindeki kişilerin koroner kalp hastalığından iki katı fazla öldüğü anlaşıldı. Diyetler tersine çevrildiğinde ölüm oranı da tersine çevrilmişti." Tırnak içindeki ifadeler 1973'te sonuçları açıklayan Vanden Berglzs ve Jurgens raporunda geçiyordu. Heyecanları anlaşılır gibiydi; piyasaya "yumuşak" doymamış yağlı bir margarin çıkardılar. Doyrnamış yağların faydasılehindeki deliller öyle kuvvetliydi ki, Framingham bulgularının kabulüne karşı ayak direyen İngilizler bile değşimişlerdi. Sağlık Bakanlığı'nca kurulan bir komitennin 1974'teki raporu, kalp hastalığının ortaya çıkışı ile yağdan alınan enerjinin oranı arasında pozitif bir bağıntı oludğunu kabul ediyordu ve her ne kadar komite üyeleri doymuş yağ yerine doymamış yağ tüketimi fikrinde değilleri ise de bu da iki yıl sonra Kraliyet Hekimler Koleji ile İngliiz Kalp Cemiyeti'nin birlikte yaptıkları bir çalışmanın sonucu yayınlanan raporda ittifakla tavsiye edildi.

Rapor süt ürünleri endüstrisi için çok şeyler ifade ediyordu. Kraliyet Hekimler Koleji gibi kuruluşların yorumlar! kendi başına İçin ticari tarafıyla ilgili değildiler, tütün şirketleri tecrübesi de bunu göstermişti. Ama rakip şirketlerni bu yorumları iddialarına dayanak olarak kullanmak ve böylece süpermarket raftannda daha fazla yer tutmak fikri işin diğer tarafı idi. Çiftçilik lobisi A.B.D.'nde harekete geçmişti bile; Avrupa'da bir "cephe" kurdular: Dolaşım Hastalıklarının Kontrolu için Avrupa Organizasyonu (başharfleri kullanıldığında Avrupa Ekonomik Topluluğu, EEC, ile bağıntıyı akla getirecek EOCCD daha da ses getirebilirdi.) Bazıları ünlü, birçok kardiyolog Organizasyonun düzenlediği konferanslara katılarak doymanın yağların yüceltilmesi ve hayvansal yağların suçlanmasına tepkilerini dile getiriyorlardı. Bu tepkiler Tereyağ İnformasyon Konseyi'nin ilaçlanna konu oluyordu.

Bir keresinde lobi, lehinde kullanabileceği iyi bir delil buldu. Kalp hastalığı için kurulan toplum Komisyonu'nun 1970 raporu kandaki kolesterol seviyesi ile kalp hastalığı riski arasında kesin bir ilgi olduğunu iddia ediyordu, fakat bir kısmı Framingham'da yürütülen daha ileri araştırmalar bu olgunun iyi değerlendirilmesi gerektiğini göstermişti. Kolesterolün düşünüldüğü kadar basit bir madde olmadığı anlaşılmıştı. Bazı bileşenleri sağlık için bir tehdit oluşturuyordu ve kanda bulunmaları risk faktörüydü, ancak bileşenlerden birinin de kalp krizlerine karşı gerçekten bir koruma sağladığı görünüyordu. Aynca kan kolesterol seviyesinin daha önceden tahmin edildiği gibi illa da hayvani yağ veya yumurta sarısı gibi kolesterolden zengin besin maddelerinin tüketimiyle bağıntılı olmadığı açıklık kazandı.

"Kolesterol kalp krizinin müsebbibi değildir." gibi başlıklar görülmeye başladığında kamuoyu keyifle kafa karışıklığının birleştiği bir tepki gösterirken Framingham bulguları üzerinde şüpheleri bulunan kardiyologlar bundan en çok faydalanan kişiler oldular. İngiltere'de tıb camiasının iki saygın ismi, prof. J.P. Shillingford ve Sir John McMichael tarafından yansıtılan duygu 1977'de "New Englandjournal ofMedicine"de George V. Mann ile yazıya geçti: "Diyet-kalp ilgisi konusundaki araştırma geleneği düzensizlik içerisinde son buldu." Süt endüstrisinin sözcüleri meseleyi yumuşak margarin aleyhine çevirmekte başarılı oldular.

Kolesterol ve hayvani yağların genellikle haksız yere teşhir edildiğini söylüyorlardı. Tereyağ İnformasyon Konseyi, 1977'de A vam Kamarası'nın bir toplantısında, doymamış yağlara dönmenin kalp hastalığını önleyeceği, azaltacağı veya tedavi edeceği yönünde bir delil bulunmadığında ısrar etti.

Muhtemel uzun vadeli etkiler de henüz bilinmiyordu. Hayvan deneylerinin doymamiş yağ tüketimiyle kansere yatkınlık arasında bir ilgi gösterdiği meselesi bir zaman için bayağı konuşulmuştu. Bu da hayvani yağların sağlık için tehdit olmak bir yana, aslında koruma sağlayabileceği işaret ediyordu.

Şimdi işler iyice kanşmıştı. Sigarayı bırakmanın zorluğunu tecrübe eden ağır tiryakiler dışında Framingham bulgularına göre hareket etmek isteyen kişiler çok zorluk çekmernişlerdi. Doymuş yağı ve kolesterolü bayağı az tüketmek o kadar da güç değildi. Kraliyet Koleji'nin 1976 raporunda işaret ettiği gibi insanlardan eti, tereyağını, kayrnağı ve yumurtayı hep birden bırakması beklenrniyordu; yalnızca bunların tüketimini azaltacaklardı, bu da mümkün olduğu zaman doymamış yağ kullanılarak kolaylıkla başarılabilidi. (A.A. Milne'nin "kralı" tereyağı yerine marmelat verümesiodendoıayı haklı olarak şikayet etmişti, ama ekmeği ile reçeli arasına belli etmeden yumuşak margarin sürülseydi, hele "kızartması" domuz yağı yerine mısırözü yağında yapılsaydı, muhtemelen farketmeyecekti.)

Ama süt ürünleri lobisinin girişimi şüphe tohumları ekmişti ve hükümetler çiftçi kesimin oylarını düşünerek bu girişimi kullanmakta beis görmediler. Ertesi yıl Avam Kamarası Komitesi Tereyağ Konseyi'nin sunduğu raporu reddedip halkın daha ölçülü yağtüketip doymamış yağlara yönelmesini sağlayacak bir kampanyayı tavsiye ettiği halde, birkaç hafta sonra Tarım Bakanı Fohn Silkin daha fazla tüketimi teşvik etmek için tereyağı fiyatını düşürme teklifini çekinmeyip destek vermek üzere Brüksel'e gitti. Oluşan yağ stoğunu azaltmak şeklindeki gerekçesi fazla üretim yapan çiftçinin desteklenmesine mana veremeyen vergi mükellefi İngiliz vatandaşını rahatsız etti. Benzer biçimde İsveç hükümetinin halkı daha az hayvani yağ yemek için ikna etmeye yönelik tasarısı bir müddet için başarılı sonuç verdiyse de giderek fiyayskoyla bitti. Sebebi hiç şüphesiz, New Scientist dergisinin belittiği gibi, hükümetin bir kısmının sağlık ve beslenme eğitimi için para harcarken diğer kısmının halkın sığır ve domuz eti, tereyağı, peynir tüketimini arttırmaya yarayacak şekilde İsveç çiftçisine büyük miktarda destek sağlamasıydı.

Diger ülkelerde de hükümet politikaları, halkta, artık Framingham bulgularının ciddiye alınmasına gerek olmadığı izlenimi bırakarak benzer yollar takibetti. Fakat Framingham'dan çıkan ilk dersleri -sigara içmekten vazgeçilir, hayvani yağ tüketimi azaltılır ve kan basıncını azaltma yönünde adımlar atılırsakalp krizi riskinin azalacağı görüşünü doğrulayan deliller gelmeye devam etti. 1970'lerde, yerel basın - yayının da desteklediği Stanford Kalp Hastalığı Programı yürütüldü. Amacı yoğun bir kampanyadan sonra, Kalifomiya'daki iki yerleşim merkezinde yaşayan halkı, kontrol grubu olan bir başka yerdekilerle kıyas etmek olan programın sonucu güven vericiydi.

Watsonville ve Gilroy'da yaşayanlar belirgin şekilde kontrol yeri olan Tracy'dekilerden iyi durumdaydılar. Yine de Framingham bulguları üzerinde, özellikle hayvani yağın tehlikesindeki vurgusu konusunda bir şüphe kalmaya devam etti. Eski günlerde hali vakti yerinde aileler bir zarar görmeden nasıl o kadar eti, tereyağı ve kaymağı yiyorlardı? Boğazına düşkün biri diye bilinmeyen Henry James* bile Fransa gezisinde Burj -en- Bres'de kendisine verilen öğle yemeğinde yediği tereyağını niçin bir "şiir" olarak tanımlayıp ondan "yanm veya bir kilo yediğinden" bahsetmişti? Yavaş yavaş anlaşıldığı üzere cevap şuydu: Kanda yüksek kolesterol seviyesi ve yüksek miktarda doymuş yağ tüketimi gerçekten risk faktörleridir; birçok mernlekette yapılan denemeler bunların birinin veya ikisinin söz konusu olduğu durumlarda kalp krizine meyilin arttığını göstermiştir. Ancak bu ikisi doğrudan ilişkili değildir; çok miktarda tereyağı veya yumurta yemek illa kandaki kolesterol seviyesini yükseltmez. O zaman bu yüksek seviye gerçekleştiğinde bunun sorumlusu nedir?

A.B.D .'nde bir zaman için en çok şüphe çeken faktör hareketsiz hayat tarzıydı; otomobillere ve asansörlere aşırı bir rağbet vardı. Dedelerimizin o büyük öğünleri yiyebilmeleri enerjik hayat tarzlarına bağlandı. Fakat bu kabul, egzersiz yokluğunun yalnızca küçük bir risk faktörü göründüğü Framingham bulgularıy la uyuşmuyordu. Yine de egzersizin faydalı etkileri fikri çabucak tutuldu; coging milli bir eğlence, ya da sıkıntıyla yapılan bir görevoldu. 1966'da "Lancet" dergisinde yayınlanan bir rapor bu görüşe hak: verir görünüyordu. Profesör J N. Morris ve arkadaşlarının yaptığı araştınna Londralı otobüs sürücülerinin otobüs biletçilerine göre daha yüksek kan basıncı ve kan kolesterol seviyesine sahip oldukarını ve onların iki katı kadar kalp krizi geçirdiklerini ortaya koydu. Tabii bunun sebebi Londra'daki otobüslerin iki katlı olmaları ve böylece biletçilerin her gün birçok kereler merdivenleri inip çıkmak zorunda kalışları olmak gerekirdi.

Yedi yıl sonra aynı ekip, 16 bin sivil görev li ve büro çalışanı ile yürüttükleri ve yaptıkları egzersizin miktarını tesbit ettikieri araştırmanın sonuçlarını yayınladı. "Boş zamanlarda yapılan düzenli etkin egzersiz koroner kalp tı,asta1ığının görülme ihtimalini hareketsiz erkeklerde azaltıyordu. Hatta bahçe işleri gibi daha hafif hareket imkanları belli belli ölçüde koruma sağlamak için yeterliydi. Amerikan Coging Yapanlar Birliği Üyesi iki doktor "Lancet"i Profesör Morris'in bulgularını desteklemeye çağırdı. İddialarına göre koroner arterleri yüzde 99, yüzde 95 ve yüzde 80 oranında daralmış elli dört yaşındaki bir erkek hasta idrnarıla kırk iki kilometreyi dört saat, elli iki dakikada koşmuştu. Olay şaşırtıcıydı. Belki de arterlerin böyle yağlı dejönerasyonları o kadar kötü bir şey değildi. Uyarıcı olarak egzersiz yapıldığında vücudun homeostatik sistemi bu durumu telafi etmeyi öğrenebiliyordu. Framingham araştırına ekibinin bu teoriye fazla arka çıkmaması belki şaşırtıcıydı ama onlar risk faktörü olarak şişmanlığı suçluyorlardı. Ekipten William B. Kanel, "hareketsiz bil' hayat tarzı ve aşırı yemenin beraberce" hastalığa katkıda bulunduğu fikrindeydi. Fakategzersizin bir korunma yolu olduğu Iehindeki deliller zayıf kaldı. İşin içinde başka bir faktör daha olamazmıydı? Mesela otobüs sürücüleri Londra'nın ağır ilerleyen yüklü trafikten muzdarip caddelerinin devamlı stresine katlanırken otobüs biletçileri canlarını sıkan yolcu kaprisleriyle ancak arada bir karşılaşıyodardı. Egzersiz yapan sivil görevliler de yapmayanlara göre değişik bir kişilik yapısına sahip olabili'rlerdi; veya egzersiz onları daha sağlıklı kılıp hayattan daha fazla tad almalarını sağlayarak dolaylı bir etki yapıyordu. Hangi şekilde olursa olsun, korumayı gerçekleştiren fizyolojik ve psikolojik bileşimli bir yol olamaz mıydı?

Tip A - Tip B Şüphelileri tatmin edebilecek tutarlı sonuçlara ulaşmak için, psikolojik bileşenin -varsa- büyüklüğünü gösterecek yollar bulmak bir mesele olarak kaldı. Kalp hastalığıyla bağıntılı olarak stresin rolüne dair biriken delillere rağmen, David lenkins'in 1971'deewEnglandlournalojMedicine'dekiyazısında gösterdiği gibi bu rol hala bir kenara itiliyordu. Ienkins araştırınacıların büyük zorluklarla karşılaştıklarını söylüyordu. Karışık bir demet oluşturuyorlardı; kimisi davranışçı bilimlere yabancıydı, çoğu epidemiyolojiye. Ve hepsi de o kadar değişikenin ve ölçülemez faktörün nasıl ayırdedileceği meselesiyle uğraşıyorIardı. Aynı zamanda bilimsel tutuculukla da yüzyüze geliyorladı. 1960'ların ortalarına kadar vardıkları sonuçlara düzmece diye omuz silkiliyor veya en iyisinden "ilgi çekici, fakat ispatlanmamış" deniyordu. Yine de bir dizi iyi düzenlenmiş denemeler belli risk faktörlerini ortaya çıkarmıştı; göç olayı, endişe (özellikle bastırıldığı zaman), hayattan tatmin olmama, çevrenin stresleri ve "koroner eğimli davranış biçimi". Sonuçlar az etki yapmıştı ama Jenkins epidemiyolojik çalışmalarda bu gibi faktörlerin artık ihmal edilemeyeceğini söylüyordu: "Artan deliller birçok psikososyal değişkeni koroner hastalığında önemli risk faktörleri arasına yerleştiriyor"

Jenkins'in atıfta bulunduğu koroner-eğimli davranış biçimi tanımı, Alexander,Dunbar ve psikosomatik teoriyi destekleyenler tarafından ileri sürülen açıklamaya benziyorsa da o değildi. Ve Rahe'nin stres yaratan olaylar cetveli de şu açık sebep yüzünden tamamen tatmin edici olarak görülmemişti: Aynı olay değişik kimselerde farklı hatta bazan tam zıt tepkilere yol açabiliyordu. Smith için eşinin ölümü çok yıpratıcı olabilirken, Jones için beklenen bir rahatlama vesilesi oluyordu. Ve cetvelin diğer ucundaki "kanunun hafif ihlali" daha önce başına böyle bir şey gelmemiş birini fazlasiyla rahatsız edebil irdi. Kişinin olaya tepkisine göre sonuçları değerlendirecek bir tekniğe ihtiyaç vardı ve bu teorik olarak mümkün ve makulolsa da, amacı stres elemanının gerçekliğine objektif delil sağlamak olan Holmes/Rahe kriterine uymayacaktı.

Muhtelem bir alternatif 1957'de İngiliz Kalp Cemiyeti'nin bir sempozyumunda teklif edildi. Edinburgh Kraliyet Hastanesi'nden iki kardiyolog, M.F. Oliver ve G. S.Boyd, 1920'lerden beri kalp krizinden ölüm oranında yetmiş kat artış olmasına karşılık, hastane kayıtlarının bu süre zarfında arterlerin dejenerasyonuna ilişkin bir artışdan bahsetmediğine işaret ettiler. Bu süredeki büyük sosyal ve ekonomik gelişmeler, özellikle hırslı ve çalışkan kişilik yapsında olanlar için stresler yaratmış olamaz mıydı? İskoçya'da, sık kalp hastalığına mecburen devamlı zihni baskı yaratan ağır sorumlulukların söz konusu olduğu idari görevlerde, iş dünyasın da ve entellektüel mesleklerde rastlandığı gerçeğini (bu kişilerde yağ tüketimi de yüksektir) Oliver ve Boyd görüşlerine bir delil olarak sunuyorlardı.

Meselenin burasında ilgi çekici bir araştırma sahası bulunuyordu. Bu mesleklerde çalışan insanları biri hırslı tipler, diğeri daha sakin tipler olarak iki gruba bölmenin objektif bir yolu olamazdı. Fakat subjektif olarak yapılan bir bölmeyi engelleyecek sebep yoktu ve böyle birmetod Kalifomiyalı iki kardiyolog, Meyer Friedman ve Ray H. Rosenman tarafından geliştirilmişti. 1974'te yayınlanan Type A Behaviour and Your Hearth - Tip A Davranışı ve Kalbiniz- adlı kitaplarında yazdıkları gibi Friedman ve Rosenman yıllardır geçerli görüşler çizgisinde, kolesterol ve kan basıncı seviyeleri gibi belirtilerin üstünde durarak mesleklerini icra etmişler, fakat işin içinde bir başka patojenik faktör olmasıgerektiğine giderek inanmak zorunda kalmışlardı. Mesela niçin erkekler hanımlarına göre daha çok riskteydiler? Hazır cevap "hormonal farklılıkların olması gerektiği" idi; peki o zaman bu durum niçin laboratuvar hayvanları için de veya bilinmeyen sebeplerle erkeklerle kadınların aynı derecede riskte olduğu bazı yerlerdeki insanlar için de geçerli değildi? GörüştükIeri bir kadın Kalifomiyalı erkeklerin probleminin genellikle stres altında kalmalarından kaynaklandığını söyleyince bu, iki araştırmacı için bir ipucu oldu.

Merakları iyice artan Friedman ve Rosenman, yüz elli San Franciskolu iş adamından doldurmalarını istedikleri bir ankette onlara, kalp krizi geçirmiş dostlarında veya çalışma arkadaşların da belli karakteristik yapılar gözleyip gözlemediklerini sordular. Cevapların üçte ikisinden fazlasında, bu kişilik unsurlarının biri "aşırı rekabet güdüsü'' olarak adlandırılan özellikte. İki araştırmacı daha ileri tedkiklerle "Tip A" kişiliğinin genel bir tarifini yaptılar ve bu tarifin kendi hastalarına da uyduğunu gördüler. Hemen hemen istisnasız, bu hastaların hepsi zamana karşı bir yarış duygusu ve aşırı rekabet güdüsü içindeydiler. Bu sebeple de genel olarak kolayca sinirleri bozuluyordu. Hastaları hep bu karakter yapılarına uygun davranış içinde olmuşlardı; "Fakat başka işlerle o kadar meşgulduk ki hastalığın işaretlerini hiç farketmedik." Bu teoriyi denemek için, bir grup muhasebecinin kan kolesterol seviyeleri yılın başından itibaren altı ay boyunca devamlı kaydedildi. Nisan ayındaki vergilerin son ödenme tarihi bütün yüküyle yaklaşırken kolesterol seviyeleri yükseliyor, bu tarihten sonra tekrar düşüyor, halbuki bu devre içinde muhasebecilerin diyetlerinde ve hayat tarzlarında bir değişiklik olmuyordu. Rosenman ve Friedman, buldukları delilden memnun, bunu bir dahaki Amerikan Kalp Cemiyeti'nin konferansına sundular. Delil tam bir sessizlikle karşılanmıştı; "soru, yorum, tenkit yoktu, yalnızca sessizlik vardı." İki araştırmacı bu bulguyu doğrulayacak başka delillere ihtiyaç olduğunu biliyorlardı. Bu defa istemeden de olsa, kabul gören epidemiyolojik metodla tekrar çalışmaya başladılar. San Francisko'da, dostlarının ve çalışmaarkadaşlarının "TİpA" olarak vasıflandırdığı seksen iş adamıyla meslek sahibine karşılık kontrol grubu olarak da böy le telaşlı, hırslı, rekabetçi olmadığı düşünülen seksen kişiyi ayırıp bunlara da "Tip B" dediler. İki grubun da alışkanlıkları ve diyetleri benzer olduğu halde Tip A'ların, Tip B 'lere göre geçmişte yedi yere fazla koroner kalp hastalığına yakalandığı tesbit edildi.

Metod kalp krizlerini önceden tahmin etmek için kullanılabilirmiydi? Kalifomiya'da, bankaların, hava yolu şirketleriyle diğer şirketlerin yardımıyla Friedman ve Rosenman, gönüllü olan Uç bin beş yüz sağlıklı kişiyi Tip A'lar ve Tip B'ler diye böldüler. On yıl sonra bunlardan iki yüz ellisinin kalp hastalığına sahip olduğu tesbit edildi.

Alışkanlıklarında bir grubun diğerinden daha riskte olduğunu düşündürecek bir fark olmamasına rağmen Tip A'lariçinde hastalık oranı Tip B'lerden üç kat fazlaydı ve Tip B'ler arasında hiç kimse kalp krizinden ölmemişti, Friedman ve Rosenman'ın araştırmaları 1974'te kitapları çıkana kadar fazla ilgi çekmedi. "Yazarlarıo tatmin edici deliller sunamadıkları" şeklindeki hazır itirazlar kitap çıktıktan sonra bile duyuldu.İngiliz baskısının önsözünü yazan Sir Peter Medawar bu olumsuz tavrı tenkit ederek, bu gibi durumlarda pozitif ispat mantığıyla düşünmenin, ilmi sürecin tabiatına gayet basit bir kafayla yaklaşmak olacağını söylüyordu. Bu çap ve derecede karmaşık teoriler hiç bir zaman tamamen "ispatlanamazdı" ,ancak belki yanlış oldukları gösterilebilidi. Fakat bu "dehşetle güvenilir ve sıhhatli" teoriyi yanlışlayacak bir delil yoktu Medawar'a göre. Yine de Sağlık Bakanlığı'nın kalp hastalıkları komitesi o yil bu konudakı görüşünü bir dipnotuyla şöyle dile getirdi: "Komite, ruhi stresin bir risk faktörü olarak değerlendirilmesini doğru kılacak yeterli kesin delillerin şimdilik olmadığı kanaatindedir." Ve iki yıl sonra, Kraliyet Koleji Hekimler Komitesi, çoğu doktorun ve pekçok insanın stresin bir risk faktörü olduğuna inandığını kabul etmesine rağmen, bu teorinin henüz, ölçülebilir (veya değiştirilebilir) davranış faktörünü içine alan bir deneyle ispat edilemediğinde israr etti.

Biofeedback

Tip A'ların, Tip B 'lere göre daha fazla riskte olduklarının keşfi, bu teori kabul görse bile, kendi başına Tip A 'kategorisindekilere ancak sınırlı bir korunma sağlayabilirdi. Stres sebeplerinden sakınmaya kendilerini alıştırabilirlerdi, ama iş veya ev hayatları kendilerini stresli durumlara sokuyorsa, bunun ancak sınırlı bir yardımı olabilirdi. Tip A'ların gevşemesini ve stresli durumlara uyum yapmasını öğrenmelerini mümkün kılacak bir tekniğe ihtiyaç vardı. N eal M iller'in laboratuarda kobay ların, otonom sinir sistemlerini etkileyebilme yeteneklerini, Herbert Benson'un kan basıncını düşünnede meditasyonun değerini keşfinden önce bile Tip A'ların kişilik yapılarının etkilerinin önüne geçme imkanı Texas Menninger Vakfı'ndanElmer ve AlyceGreen tarafındna araştırılıyordu.

Bundan yarım yüzyıl önce, kendi kendine telkinin gücü Fransız kimyacı Emile Coue tarafından öne sürülmüş ve bir Alman doktor, Johannes Schultz tarafından' gösterilmiştı. Schultz, gevşemiş bir zihni yapıdaki hastaların kol ve bacaklarını, hatta parmak uçlarını oto-telkin yoluyla beş derece kadar ısıtabildiklerini bulmuş ve gündelik rahatsıztıklarda (öksürük, soğuk algınlığı, ağrı,vs.), hastaları, aynı metodu kulanarak kendilerine müdahale etmeye teşvik için "otojenik eğitim"ini geliştirdi. Böyle bir kontrolun imkansızlığına hala inanan tıp.camiasında bu metod az dikkat çekti. Ama Schultz'un Montreal'deki öğrencilerinden Wolfgang Luthe'nin konu üzerine yazdığı kitap Greenlerin ilgisini çekti.

Bunlar gönüllülerle ve bir yogi, Swami Rama ile denemeler yaptılar. Kalbini"durdurabilen" Swami Rama bir elektro-kardiyografa bağlandığında, makina bu durumu bir kalp krizi olarak değerlendirebiliyordu, ancak yogi daha sonra sanki hiç bir şeyolmamış gibi kalkıp konferans vermeye gidiyordu. Elmer Green'in bir fizikçi olması, ona, yüzyıl önce Fransa'da geliştirilen fakat "yalan makinası" dışında pek kulhimlmayan "biofeedback" tekniğini uyarlama fikrini düşündürdü. Otonom sinir sistemi hakkında bilgi ileten, böylece kişiye gevşeme tekniğinin etkili sonuçlar verip vermediğini görme imkanı tanıyan aletler yapılabilirdi. (Bazıları için gevşeme yöntemi klasik müzik dinlemek olurken, bazıları için de bu rahatsızlık verebilir.) Kan basıncı için biofeedback sağlamak kolay görünmüyordu; standart manşet bağlama işlemi sıkıcıydı ve uygun değildi. Greenler, bir müddet için diğerçalışma üzerinde yoğunlaştılar. Fakat, biofeedback'i ellerinin ısısını kontrol etmek amacıyla denemiş olan ve Menninger Vakfı hakkında daha önce yazıları yayınlanmış tıb konuları yazarı bir gazeteci, 1974'te kendi üzerinde gerçekleştirrnek istediği deney için, Greenlere ve doktoruna söylemeden hipertansiyonu sebebiyle kullandığı Valium'u bırakıyor, yerine meditasyon uyguluyordu. Bir hafta içinde tansiyonu normalsınır.