Güdük Ağrısı Nedenleri

Güdük Ağrısı Nedenleri : Güdük ağrısı, ampute edilmiş (cerrahi olarak kesilmiş) organın uç noktasında hissedilir. Bunun nedeni de ağrıyan nöromlardır. Bunlar kesilen organın ucunda sinir hücrelerinden, sinir dokusundan ve doku liflerinden meydana gelen ve organın küt kısmında düğüm şeklinde bir yapı oluşturan, iyi huylu sinir tümörlerdir. Ağrı lokal olarak tedavi edilir ve bununiçin de organın küt kısmına uzun süreli etkide bulunan anestezik yerleştirilir. Böylece nöromlar ve bunların neden olduğu ağrılar lokal olarak devre dışı bırakılır. Şayet ağrı etrafa yayılmaya başlarsa, o zaman opioidlerin kullanıldığı temel tedavi yöntemi uygulanır. TENS de tavsiye edilebilir. Gerektiğinde nöromlar cerrahi olarak alınırlar.

FANTOM AĞRISI

Klasik olarak cerrahi olarak uzaklaştırılmış bir uzuva ithaf edilen ağrı olarak tanımlanır. Fakat kaza sırasında oluşan ampütasyotılar sonrasında da görülebilir. Mastektomiyi, diş çekimini, gastrektomiyi ve genital ekzisyoııları takiben de fantom ağrısı tanımlanmıştır. Bu durumla oldukça yakın ilişkili bir diğer durumda deafferentasyon ağrısıdır. Brakiyal pleksus kopmaları veya spinal kord hasarlarını takiben bildirilmiştir. Güdük ağrısı fantom deneyimi olmadan izole bir şekilde görülebilir ve genellikle nöroma oluşumuna bağlıdır.

Periferal mekanizmalar

Klinik gözlemler periferal olayların fantom deneyimine katkıda bulunduğunu göstermiştir.

Bunlar arasında:

Fantom ve güdük ağrısı arasında güçlü bir korelasyon varlığı
Güdük üzerine uygulanan basınç fantom duyusunu ortaya çıkarabilmekte veya değiştirebilmektedir
Bazı vakalarda güdük nöromasma infiltrasyon fantom ağrısını hafifletebilmekte veya ortadan kaldırabilmektedir
Bir ekstremitenin ampütasyonu periferal sinir aksonunda keşi sonrası nöroma oluşumuna neden olabilmektedir. Bu nöroma iyon kanal proteinlerinin(özellikle sodyum kanallarının) niteliği ve dağılımındaki değişikliklere bağlı olarak anormal spontan veya uyarılmış impııls aktivitesi oluşturabilmektedir. FTipereksitabilite dorsal kök ganglion hücrelerinde de görülebilmektedir.

Spinal kord ve beyinde santral mekanizmalar

Spinal koni

Ağrılı uyaranlara uzun süreli-güçlü yanıt oluşturan eksitabilite artışına ve arka boynuza nöronların reseptif alanında değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler NMDA alt grup reseptörler üzerinden eksitatuvar aminoasitler ve nörokinler ile sağlanır. Dorsal boynuzda substaııtia gelatinoza lamina II deki C lif afferent sonlanmalarm dejenarasyonu ve (normalde lamina III ve IV te sonlanan) A|3 mekanoreseptörlerin lamina IFye filizlenmesi şeklinde yapısal değişiklikler gerçekleşir.

Beyin

İnsanlarda ampütasyonu takiben primer somatosensoral ve motor kortekslerde yeniden yapılanma gerçekleşir ve bu değişiklikler ampütasyondan hemen sonra görülebilir. Kortikal yeniden düzenlenmenin derecesi algılanan ağrı yoğunluğu ile ilişkilidir ve etkin bir ağrı tedavisini takiben azalır. Bu tip yeniden düzenlemenin kanıtları klinikte kolayca gösterilebilir. Detaylı bir duyu muayenesi ile fantom ekstremitenin somatotropik temsilinin göğüs duvarı, güdük veya yüzde olduğu ortaya konabilir.

ETYOLOJİ

Fantom ağrısının oluşumunda hem periferal hem de santral mekanizmalar etkilidir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Hemen hemen bütün ampütasyona uğrayan bireyler bir çeşit fantom duyusu deneyimini yaşarlar. Ağrısız fenomenler daha yaygındır. Bunlar kaybedilen uzuv bölgesinde rahatsızlık hissinden uzvun büyüklüğü, postürü ve sıcaklığının algılanması gibi geniş spektrumda değişkenlik gösterir. Ampütasyonu takiben fantom ağrısı insidansı %60 gibi yüksek oranlardadır fakat kalıcı ağrılar hastaların takriben %10’unda görülür. Ampütasyondan önce uzun süren ağrılı dönem artmış fantom insidansı ile ilişkili gibi görünmektedir. Hastanın yaşı ve ampütasyon sebebi fantom ağrısı gelişimi açısından daha az önemlidir. Ağrı tipik olarak sıkıştırıcı, ezici veya yırtıcı şeklinde tarif edilmektedir ve sıklıkla el veya ayak ampütasyonları sonrası görülür. Ağrı sıklıkla ampütasyon öncesi deneyimlenen ağrıya eş niteliktedir. Ekstremitenin teleskoplaşması (ampüte el veya ayağın güdüğe yaklaştırılması) semptomlarda azalma ve prognozda iyileşme ile korele gözükmektedir. Nahoş emosyonel deneyimler ağrıyı kötüleştirir.

TEDAVİ

Fantom ağrısı hakkındaki literatürlerin üçte biri bu durumun tedavisi ile ilgilidir. Bunların birçoğu tanımlayıcı çalışmalar, küçük vaka serileri ve anekdotal bildirilerdir. Bu yüzden tedaviye pragmatik bir yaklaşım önerilmektedir. Basit, güvenli geri dönüşümlü tedaviler ilk olarak tercih edilmeli fakat etkinliğin sık ve yakın takibi ile gerektiğinde hızlıca diğer seçeneklere geçilebilmelidir.

Güdük bakımı ve protezler

Güdük protezlerinin hemen kullanılmaya başlanması fantom ağrısının tedavisinde de faydalıdır. Genellikle güdük revizyon ameliyatları eğer gösterilebilir bir güdük patolojisi yoksa fantom ağrısı veya güdük ağrısında faydalı değildir. Fakat eğer lokal bir enfeksiyon, kemik çıkıntıları veya skar içinde nöroma tuzaklanması saptanırsa lokal güdük ameliyatları faydalı olabilir.