Granülomatöz Kolit
Granülomatöz kolit veya 1932'de tanımlayan araştırıcının adıyla anılan Crohn hastalığı, gastrointestinal sistemin ağızdan anal kanala kadar tüm bölümlerini tutabilen, granülomatöz, kronik, inllamatuar bir hastalığıdır. Crohn hastalığının kolonu tutan şekline granülomatöz kolit adı verilir, kolonun diğer inf- lammatuar hastalıklarıyla sıklıkla karışabilir.
b) Steroidler: Ínflame kolon mukozasından olan protein kaybını süratle önleme özelliğine sahiptirler. Özellikle aktif durumlarda tercihen ve başarıyla kullanılırlar. Günde 30 mg prednizolon veya karşılığı diğer steroid- lerle %75-90 hastada çok iyi cevap alınır. Ateş, ağrı, diyare kaybolur, iştah düzelir, he- matokrit ve albumin değerleri normal düzeylerine dönerler. İleri derecede hasta ve oral steroidlerin kullanılamadığı olgularda 500 cc %5 dekstroz içinde ve infüzyon şeklinde 8 saatte 100 mg hidrokortizon veya 40 ünite ACTH (toplam doz 300 mg veya 120 ünite) 7- 14 gün süre ile verilebilir. Steroid tedavisi kısa süreli iyileşmeler sağlar ve hastalığın uzun süreli tedavisinde devamlı kullanılmaz.
İnsidans: Her iki cinste de eşit olarak görülebilen granülomatöz kolite 20-25 yaşlarındaki gençlerde daha sık olarak rastlanır, ileri yaşlarda daha seyrektir. Ayırıcı tanının son zamanlarda daha dikkatle yapılabilmesi nedeniyle granülomatöz kolite daha yüksek oranlarda rastlanılmaktadır. Kolonda yalnız başına görülme oranı '>18-25, ince barsakla birlikte görülme oram ise %40-45'tiı
Etiyoloji: Granülomatöz kolitin etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, immünolojik yetersizlik, allerjik bünye, virütik ve bakteriyel kolitler, bazı yiyecek, içecek ve ilaçlar gibi çok sayıda etyolojik faktörler sorumlu tutulmuştur.
Patoloji: Granülomatöz kolit, kolonda tek başına veya bilhassa terminal ileum başta olmak üzere diğer organlarla birlikte görülebilir. Granülomatöz kolit, kolonda genellikle seg- menter olarak yerleşir. Kolonda yerleştiğibölgeler ve bu bölgelerin genişliği hastadan hastaya çok farklılıklar gösterir. En çok yerleştiği bölge çıkan kolon ve rektumdur. Nadir olarak tüm kolonu tutabilir, bu durumda da yine yer yer sağlam mukoza alanları görülür. Makroskopik olarak kolon duvarı kalınlaşmış, lümen genellikle daralmıştır. Serozada inflamasyon vardır, etraf doku ve organlara yapışıklıklar oluşabilir. İnce barsaklarda görülen fistüllere kolonda da rastlanabilir. Mukoza yüzeyinde tipik ülserler görülür. Ülserler lineer ve longitudinal olarak yerleşmişlerdir, etraflarında sağlam mukoza alanları yer alır.
Bu görünüm kaldırım taşı görünümü olarak adlandırılır.Mikroskopik olarak granülomatöz kolitin en önemli bulgusu granülomalardır. %60 olguda mevcut olan granülomalar epiteloid lıis- tiyositler, lenfositler ve Langhans tipi dev hücrelerden oluşurlar. Ortalarında kaseöz nekroz bulunmaması tipiktir ve ayırıcı tanıda önemlidir. Granülomlar kolonun seroza dahil olmak üzere tüm tabakalarında görülür, sayıları bir hastadan diğerine farklılık gösterir. Boyutları bazen çok küçük olabilir, bu durumda granülomatöz inflammasyon terimi kullanılabilir.
Tanı: Granülomatöz kolit sinsi ve kronik bir hastalık olduğundan klinik belirtiler çok değişik şekillerde görülebilir. Bu da tanı konulmasınıgüçleştirir ve geç kalınmasına neden olur. Hastalığın aktif olduğu dönemlerde en sık görülen klinik bulgular karın ağrısı, diya- re ve kilo kaybıdır. Hastalar zayıf ve soluk yüzlüdür. Diyare en sık rastlanan klinik bulgudur (%90-95). Gaita yumuşaktır fakat ülse- ratif kolitteki kadar sulu ve kanlı değildir. Karın ağrısı(%55-62) bazen çok hafif, bazen çok şiddetlidir. Bazen tüm karında yaygın olarak, genelde ise sağ alt kadranda hissedilir; periton irritasyonuna bağlıdır.
Palpasyonda bazen karında bir duyarlılık veya kitle ele gelebilir, bu ince barsakların hasta kolon bölgesine yaptıkları yapışıklıkları, mezenterdekî granülomatöz kalınlaşmayı veya apseyi akla getirmelidir. Rektal kanama (%10-46), perfo- rasyon (%16-34), obstrüksiyon (%17), toksik megakolon(%ll), internal fıstüller (%16), perianal fîstül (%38), beslenme bozukluğu, de- hidratasyon ve periodontal hastalıklar muayenede rastlanabilecek diğer belirtilerdir.Laboratuvar bulguları olarak hipo-albü- minemi ve kronik hastalığın yol açtığı hipok- rom mikrositer anemi vardır. Lökositler, sü- püratif bir komplikasyonunun varlığı dışında genelde normal sınırlardadır. Hastalığın akti- vitesinin tayini bakımından sedimentasyon hızı önem kazanır. Aktif durumlarda, saatte 20 mm’nin üzerindedir.
Elektrolitler yönünden hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi ve hipomagnezemi görülür. Granülomatöz kolitte serum lizozim aktivitesi ülseratif kolit, tüberküloz ve sarkoidozdakinden çok daha yüksek seviyededir. Tanıda hastalığın yayılımının saptanmasında çok faydalı olabilecek bu ölçümün, sınırlı bir değeri olduğu şeklindeki yayınlardan sonra önemi azalmıştır.Karaciğer fonksiyon testlerinde küçük değişiklikler bulunabilir. İleri derecede bozuklukların varlığında perikolanjit veya diğer he- patik komplikasyonlar araştırılmalıdır. Giata kanamanın varlığının belirlenmesi ve derecesinin saptanması yönünden incelen- melidir. Metilen mavisi ile boyamada fekal polimorfonükleer lökositlerin görülmesi mukoza harabiyetini gösterir ve ayırıcı tanıda viral, toksik ve non spesifik diyarelerin ekarte edilmesini sağlar.
İdrar genelde normaldir. Komplikasyonların varlığında eritrositlere, ürat ve oksalat kristallerine rastlanabilir.Hastalarda görülen kilo kaybı ve zayıflama,kolonla birlikte ince barsağm da tutulduğu olgularda daha belirgindir. Yağ ve vitamin B12 absorpsiyonu bozulmuştur. Karbonhidratların emilimi normaldir. Hasta kolon ve ince barsakların genişliğine ve hastalığın şiddetine bağlı olarak karbonhidratların ve diğer maddelerin de emilimleri bozulabilir.Radyoloji: Granülomatöz kolit şüphesi bulunan hastalarda baryum lavmanlı kolon tetkikinin yanı sıra ince barsakların pasaj grafilerinin de yapılması faydalı olur. Kolonda pasaj güçlüğü, yer yer darlıklar, ülseras- yonlar ve submukozadaki inflammasyona bağlı girintili çıkıntılı, gayri muntazam(kaldı- rım taşı) görüntüsü saptanabilir .Çift kontrast radyografilerde graniiloma töz kolitin belirtileri daha erken dönemde tes- bit edilebilir. Ülserler, normal mukoza ile çevrili yüzeyel ve kesin sınırlı lekeler şeklinde görülür.
İlerlemiş olgularda internal fıstüller, divertiküller ve toksik megakolon radyografilerde görülebilir.Granülomatöz kolitin tanısında ve değerlendirilmesinde nükleer tıp yöntemleri de kullanılmaktadır. Technetium 99m dietil- enetriamin penta asetik asit (Tc99m-DTPA) kolonun inflame segmentlerini gösterir. Hastalığın şiddeti derecesinde izotop tutulumu artmaktadır. Aynı amaçla gallium ve işaretlenmiş lökositler de kullanılabilir. Bu yöntemler basit, süratli, atravmatik ve etkili olmalarına rağmen henüz klinik uygulamalara fazla girememişlerdir.Ameliyat için karın açıldığında granülomatöz kolitte az miktarda kanlı asit görülebilir. Asitin çok miktarda olması başka hastalıkları akla getirmelidir. Kolon duvarı düzensiz ve asimetrik olarak kalınlaşmıştır. Me- zenter yağ dokuları artmış' ve serozadâki damarlara ayrılamayacak şekilde yapışmıştır. Bazen bunlar lipomlara benzer yağ birikintileri şeklinde olabilirler. Mezenterde lenfade- nopati bulunması ayırıcı tanıda önemli bir bulgudur, ülseratif kolit ve diğer kolon hastalıklarında görülmez.Endoskopi: Rektosigmoidoskopi her vakada uygulanması gereken, tanıda yararlı bir yöntemdir.
Granülomatöz kolitin rektumu ve distal sigmoidi tuttuğu olgularda rektosigmo- idoskopide aftöz ülserler, granülomatöz yapılar, internal fîstül ağızları ve -apse bulguları saptanabilir.Kolonoskopi ancak klinik bulguların, radyolojik ve rektosigmoidoskopik incelemelerin şüpheli kaldığı olgularda yapılmalıdır. Ameliyat öncesinde yapılacak kolonoskopi, hastalığın yayılım alanının saptanmasını, dolayısıyla da rezeksiyon sınırlarının planlanmasını sağlar. Darlıklar, kanamalar ve fıstüller kolo- noskopide belirlenebilecek komplikasyonlardır. Ayrıca kolonoskopiyle biyopsi alma ve si- tolojik inceleme imkanı da vardır. Kolonoskopi, fulminan kolit, aşikar perforasyon, peritonit ve toksik megakolon durumlarında kontrendikedir.
Ayırıcı Tanı: liri tabi kolon, kampilobakter, salmonella ve şigella infeksiyonları, ileoçekal tüberküloz, amebik kolit, ülseratif kolit, bazı jinekolojik ve vasktiler hastalıklar, lcııfomalar, karsiııoid tümörler ve rektum soiiter ülserleri granüio- matöz kolite benzer belirti ve bulgu verebilirler dolayısıyla ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıklardır.
Komplikasyonlar: Granülomatöz kolitin seyri sırasında, lokal inflammasyon olayına ve gıdaların ab- sorpsiyonundaki bozukluğa bağlı olarak bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bunlar arasında malnütrisyon, masif kanama, toksik megakolon, perforasyon, apse ve fîstül oluşumu, perianal ve ürolojik komplikasyonlar yer alırlar.
Tedavi: Granülomatöz kolitin henüz küratif bir tıbbi tedavi yöntemi yoktur. Halen uygulanmakta olan tıbbi tedavi yöntemleri hastaya tam bir rahatlık ve uzun bir yaşam sağlayamamaktadır.1- Tıbbi Tedavi: Granülomatöz kolitte tıbbi tedavi, kolondaki inflammasyonu azaltmak, beslenmede ortaya çıkan bozuklukları düzeltmek, barsak içindeki ve dışındaki olaylara semptomatik bir rahatlık sağlamak amacıyla yapılmaktadır. Granülomatöz kolitin tedavisinde etkili olan faktörler şöyle sıralanabilir:
a) Diyet: Hastalarda genellikle varolan hi- poproteinemiyi düzeltmek için bol kalorili ve proteinli gıdalar verilir. Ínflame barsaktan emilim olmadığı için ortaya bazı eksiklikler çıkar ve bunların intravenöz verilmeleri gere- kebilir.
Protein açığının fazla olması halinde tam kan, plazma ve human albumin trans- füzyonları, daha ağır olgularda ise hiperali- mentasyon yapılabilir. Ağır kayıplarda sıvı, elektrolit, vitamin ve koagülasyon faktörlerinin eksiklikleri dikkatle tamamlanmalıdır.
b) Steroidler: Ínflame kolon mukozasından olan protein kaybını süratle önleme özelliğine sahiptirler. Özellikle aktif durumlarda tercihen ve başarıyla kullanılırlar. Günde 30 mg prednizolon veya karşılığı diğer steroid- lerle %75-90 hastada çok iyi cevap alınır. Ateş, ağrı, diyare kaybolur, iştah düzelir, he- matokrit ve albumin değerleri normal düzeylerine dönerler. İleri derecede hasta ve oral steroidlerin kullanılamadığı olgularda 500 cc %5 dekstroz içinde ve infüzyon şeklinde 8 saatte 100 mg hidrokortizon veya 40 ünite ACTH (toplam doz 300 mg veya 120 ünite) 7- 14 gün süre ile verilebilir. Steroid tedavisi kısa süreli iyileşmeler sağlar ve hastalığın uzun süreli tedavisinde devamlı kullanılmaz.
c) Sülfasalazin: Üzerinde halen klinik araştırmalara devam edilmesine rağmen bu ilaç granülomatöz kolitin tedavisinde artık yerleşmiştir. Dispepsi gibi bir yan etkisi bulunduğundan günde 500 mg ile başlanır ve hergün 500 mg artırılarak, hastalığın durumuna göre günde 2-4 grama kadar çıkabilir. 3 veya 4 e bölünerek verilebilen bu günlük dozla, tedaviye hastalık belirtileri geçinceye kadar devam edilir. Sülfasalazin ile kortikosteroidlerin birlikte kullanmaları halinde klinik remisyon oluştuğu zaman önce kortikosteroidler giderek azaltılarak kesilir, birkaç hafta boyunca klinik iyileşmenin devamı halinde sülfasalazine de son verilir.
d) İmmünosüpressifler: Granülomatöz kolitin tıbbi tedavisinde azothioprinin 1969 yılında kullanılmasından beri immunsüpressif- ler ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Kontrol gruplu ve plasebolu bazı klinik araştırmaların sonunda azathioprinin faydalı olmadığı ileri sürülmüştür. Bazı araştırmacılar ise uzun steroid tedavilerinin getireceği yan etkilerin önlenmesinde, steroidlerin düşük dozlarda kullanılabilmelerine azathioprinin hastalığın relapslarına engel olacağını bildirmişlerdir. İmmünosüpressifler, cerrahi tedavi yapılması gereken fakat cerrahi girişimi istemeyen veya kaldıramayacak durumda olan hastalara da verilebilir. Verilecek miktar 2-3 mg/kg günlük doz olup, uzun sürebilir(birkaç ay veya yd)
.e) Antibiyotikler: Aktif ve henüz komplikasyon yapmamış granülomatöz kolitte antibiyotik kullanımı tartışmalı olmakla birlikte, çeşitli grup antibiyotikler kullanılmaktadır. Ateş ve karında duyarlılık gibi süpürasyonu gösteren belirtilerin varlığında antibiyotik kullanılması faydalı olur. Ampisilin, tetrasik- lin, sefalosporinler ve eritromisin bu amaçla kullanılmaktadır. Fakat en iyi sonuçlar met- ranidazol ile elde edilmiştir. Granülomatöz kolitte tüberküloz basili, levamisol ve transfer faktörün kullanılmasından faydalı sonuçlar alınamamıştır. Buna karşın interferon ile yapılan klinik araştırmalarda çok iyi sonuçlar elde edilmiştir.
g) Antidiyareikler: Rektal tenezmi hafifleterek ve barsak peristaltizmini azaltarak kramp şeklindeki karın ağrılarını hafifletirler. Kodein, difenoksilat, loperamid ve tentür d'opium bu amaçla kullanılabilecek ilaçlardandır.
h) Antikolinerjiler: Bu ilaçlar ağrı ve diya- reyi azaltıklarından faydalıdırlar, ancak komplike olgularda, antidiyareikler gibi kullanılmamalıdırlar
1) Analjezikler mümkün olduğu kadar verilmemeye çalışılmalıdır, Propoksifen veya asetaminofen karın ağrısına etkili olabilir. Aspirin kanama eğilimini, opium barsak spazmım artırdıklarından kullanılmalıdırlar.
2- Cerrahi Tedavi: Granülomatöz kolitin tıbbi tedavisiyle hastaların çoğunda klinik belirtileri bir süre hafifletmek mümkündür. Hastalığın tekrarlama oranının yüksek olması nedeniyle kanama, obstrüksiyon ve perfo- rasyon gibi komplikasyonlar oluşuncaya veya tıbbi tedaviye cevap alınamayışı kesinleşinceye kadar cerrahi tedavi uygulanmamalıdır. Cerrahi girişim değişik sürelerle (ortalama 5 yıl) iyi bir palyasyon sağlar. Bu palyasyon sırasında hastalar %90 semptomsuz yaşarlar.
2- Cerrahi Tedavi: Granülomatöz kolitin tıbbi tedavisiyle hastaların çoğunda klinik belirtileri bir süre hafifletmek mümkündür. Hastalığın tekrarlama oranının yüksek olması nedeniyle kanama, obstrüksiyon ve perfo- rasyon gibi komplikasyonlar oluşuncaya veya tıbbi tedaviye cevap alınamayışı kesinleşinceye kadar cerrahi tedavi uygulanmamalıdır. Cerrahi girişim değişik sürelerle (ortalama 5 yıl) iyi bir palyasyon sağlar. Bu palyasyon sırasında hastalar %90 semptomsuz yaşarlar.
Granülomatöz kolitte cerrahi tedavi indi- kasyonları tıbbi tedaviye direnç, internal fis tül, apse, toksik megakolon ve perianalkomplikasyonların gelişmesi şeklinde sıralanabilir.Granülomatöz kolitte en geçerli cerrahi tedavi, hastalığın tuttuğu kolon segmentinin çıkarılması ve iki ucun birbirine anastomozu- dur. Bu amaçla segmenter kolon rezeksiyon- ları, ileoçekal rezeksiyon, sağ ve sol hemiko- lektomiler yapılabilir.
Lezyonun daha geniş alanları tutması durumunda subtotal kolektomi+ileosigmoideal veya ileorektalanastomoz, tüm kolonu tutması halinde ise total kolektomi + ileoproktostomi uygulanabilir. İleostomi ancak hastalığın çok ciddi ve fulminan, hastanın da çok kötü bir klinik tablo içinde olduğu zaman başvurulabilecek bir yöntemdir. Genelde erken rezeksiyon önerilir. İleostomili olgularda kesin rezeksiyon 3 ay- 3 yıl arasında yapılabilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
