Diyabetik Ayak

DİYABET NEDİR?

Diabetes mellitus, pankreasın yeterince insülin üretemediği veya vücudun, üretilmiş insülini etkili şekilde kullanamadığı durumlarda oluşan kronik bir hasta lıktır. Bu durumda, kan şeker düzeyi yükselir (hipergliserni). başta kan damarları ve sinirler olmak üzere hemen tüm sistemler ciddi şekilde zarar görür.

DIYABETİN KOMPLIKASYONLARI

• Tıkayıcı damar hastalığı (anjiyopati),

• Sinirlerin tahribatı (nöropati),

• Böbrek fonksiyon bozukluğu (nefropati).

• Görme bozukluğu (retinopati). Diyabetin anjiyopati, nöropati ve retinopati gibi tüm komplikasyonları uzun sürede ortaya çıkar ve yavaş bir seyir izler. Oysa ayak yaraları ani olarak görülür, hızla ilerler, bir anda ayağı ve hayatı tehdit eden bir boyuta ulaşır. Hasta ve aile sine kıyamet günü korkusu ve telaşı yaşatır. Nöropati ve anjiyopati sonucu hastaların ayaklarında kolayca yaralar açılabilir. Bu yaralara ilave olan enfeksiyon derin dokulara hızla ilerleyerek, büyük çapta do ku ölümlerine (nekroz) yol açabilir. Kısa sürede gelişen gangren çoğu zaman has tayı, ayağını ve hatta yaşamını kaybetme tehlikesiyle karşı karşıya bırakabilir.

Diyabetik ayak, çözümü güç tıbbi sorunlarının yanında toplumsal boyutu, ekonomik-sosyal boyutu ve insani boyutu olan bir konudur. Tıpta uzun süre ilgi sizliğe ve bilgisizliğe terk edilmiştir. Eksiklikler, ciddi hatalar, ağır ihmaller hala toplumda gerekli tepkiyi uyandırabilmiş değildir. Ülkemizde diyabetik ayak yara larının kimler tarafından, nerede ve nasıl tedavi edileceği konusunda hala önem li bilinmezlikler ve ciddi ihmaller vardır.

Ayrıca, güç iyileşen yaraların tedavisi n de sürüp giden bu eksikliği ve boşluğu doldurma gayretlerinin önemli bir bölü mü yara tedavi etmekten daha çok umut tacirliği yaparak çıkar sağlamaya yöne liktir. Bu durum ülkemizde sorunun hiç de göz ardı edilemeyecek bir başka olum suz boyutudur.

Tıbbi Sorunlar

Diyabetik ayak yaralarının ortaya çıkışında iki temel bozukluk vardır; nöropati ve vaskü lopati. Ayrıca, ayağın anatom ik yapısı, içerd iği h ipovaskü ler, avaskü ler do kuların bolluğu, 28 kemik, çok sayıda eklem ve eklem yüzeyi, tendon, fasiya ve yağ yastıkcıkları, fibroretiküler dokuların bolluğu, yara ve enfeksiyon tedavisinde da ima karşımıza güçlükler çıkarır.

Yine hayat boyu atılan adımlarla dünyayı dört kez dolaşacak kadar uzun mesa fe katederiz. Her adımda insan ayağı önemli baskı, basınç ve travma altında kal maktadır.

Toplumsal Boyut

Uluslararası Diyabet Federasyonu verilerine göre dünyada 2003 yılında ı 94 milyon diyabetlinin var olduğu kabul edilmiştir. Modern yaşam ve beslenme tar zının diyabete giderek epidemik bir karakter kazandıracağı ve 2025 yılında dünya da 333 milyon diyabetlinin yaşayacağı hesap edilmiştir. Aynı kurumların verilerin den; ayak problemlerinin diyabetli hastaların hastaneye en sık yatış nedeni oldu- ğu, her 30 saniyede bir diyabetlinin majör ampütasyon geçirdiği ve tüm bacak am pütasyonlarının %70'inin diyabete bağlı olduğu anlaşılmıştır.

Bu karamsar tablo karşısında, insan beyninin, önünde duran engelleri aşma çabalarıyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratıcı değerlere ulaştığı ve insanlığın hizmetine sunduğunu bilerek diyabetik ayakta da bunun bir an önce gerçekleşme sini dileyelim

Sosyal ve Ekonomik Boyut

Uzun ve kronik bir hastalığı kabullenen ve ona uygun bir hayat tarzı süren, he kimle iyi bir iletişim kurmuş, bilgi ve bilinç düzeyi yüksek hastalarımız azdır. Bu nun yanında ayak yaralarının tedavi giderleri yüksektir. Sağlık güvencesi olmayan hastalar çoktur. Hasta ihmalleri ve hekim hataları çok sıktır. Yine Uluslar Arası Di yabet Federasyonu verilerine göre diyabet ii hastalarda sağlık harcamalarının %40'1 diyabetik ayak bakımı ile ilgilidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde bir arnpü tasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar düzeyindedir. Bizde ortalama bir ayak yara sının tedavisi 5000 dolara malolmaktadır.

Insani Boyut

Diyabetik ayak yaralarına ilginin, desteği n bu kadar az olduğu bir ülkede, böy lesine ağır tıbbi, sosyal ve ekonomik sorunları her hastayla birebir yaşamak ve on larla savaşmak ancak insani duyguların desteğiyle sürdürülebilecek bir iştir. "Put feet first. prevent amputations-Ayağı başa koy ve ampütasyonları önle!" sloganıy la Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslar Arası Diyabet Federasyonu 2005 yılı diyabet günlerinin ayağa odaklanmasını istemiştir.

Elde ettiğimiz bu veriler Türk Diyabet Cemiyeti-Türk Diyabet ve Obezite Vakfı Özel Diyabet Hastanesi'nde 2000'li yıllarda yatarak tedavi gören 500 hastaya ait tir. Bu merkezde diyabetik ayak yaralarının tedavisi yarayla direkt ve dolaylı ilgili uzmanlar tarafından ortaklaşa yürütülmektedir. Bu merkezde hasta kabulü, tıbbi ve cerrahi tedaviler ve ekip çalışması konularında ciddi bir sorun yaşanmamakta dır. Hastalara verilebilecek hizmetin en iyisi burada verilmektedir.

Beş yüz hastanın 335 (%67)'i erkek, 165 (%33)'i kadın hasta idi. Hastaların or talama yaşı 62.3 yıl, ortalama diyabet yaşı ise 17 yıl bulundu. Hastaların 16 (%3)'sl tip i diyabet, 484 (%97)'ü tip 2 diyabet idi. Hastaların ayak yaralarının 387 (%77)'sinin ön ayakta, 36 (%7)'sının orta ayakta, 43 (%9)'ünün arka ayakta, 34 (%7)'ünün ise birden fazla bölgede başladığı tespit edildi. Lezyonların 45 (%9) hastada yalnızca yumuşak dokuyu, 455 (%89) hastada ise yumuşak doku yanında kemik ve eklemi tuttuğu gözlendi.

Yara oluşumuna yol açan faktörlerin epidemiyolojik incelenmesinde 195 (%39) hastada nörotrofik ülser, 95 (%19) hastada travma, 55 (%II) hastada yanık, 35 (%7) hastada uygun olmayan ayakkabı kullanımı ve 15 (%3) hastada cerrahi müdahale (nasır, tırnak kesme vs.) saptandı. Yüz beş (%21) hastada ise herhangi bir etiyolo jik neden bulunamadı. Hastaların %96'sında nöropati saptandı.

Beş yüz hastanın damar muayenesinde; 150 (%30) hastada A. dorsalis pedis (ADP) ve A. tibialis posteriyor (ATP) pozitif, 65 (% 13) hastada ADP pozitif ve ATP negatif, 40 (%8) hastada ADP negatif ve ATP pozitif bulundu. iki yüz kırk beş (%49) hastada ayak nabızları negatif olarak bulundu. Bu hastaların 155 (%63)'inde A. poplitea (AP) pozitif, 90 (%37)'ında AP negatif bulundu. AFnin negatif olduğu has taların 75'inde A. femoralis (AF) pozitif ve 15'inde AF negatif olarak bulunmuştur. Yüz on beş (%23) hastada intermitan kladikasyo, 75 (% 15) hastada istirahat ağ- rısı şikayeti mevcuttu.

OIYABETIK AYAK LEZYONLARININ OLUŞUMU LPATOGENEZj

Diyabetin komplikasyonu olarak ortaya çıkan sinir tahribatı ve tıkayıcı damar hastalığının birlikte en çok etkilediği organ, hastanın alt ekstremitesidir. Nöropa ti diyabetik ayak lezyonunun başlamasında önde gelen nedendir. Hastaneye yatı- rılan hastaların çoğunda çarpma, vurma, batrna. yanma vb. gibi hastaların farkına varamadıkları bir fiziksel etkenin yarayı başlattığı anlaşılmıştır.

Hastalar, genellik le duyu kaybı nedeniyle yaralanmayı erken dönemde fark edemez, ayakta kalmaya ve yürümeye devam eder. Bu da ilerleyici doku hasarına yol açar. Anjiyopatinin ayak yaralarının meydana gelmesinde sorumluluğu çok daha az dır. Hastaların ayak kan akımında azalma olduğundan besleyici madde, oksijen ve antibiyotiklerin yaralı bölgeye ulaşması kısıtlanmıştır. Bu yüzden yaralanmış, ül sere olmuş bölgede iyileşme zorlaşır.

NÖROPATI ve OIYABET

Nöropati, periferik ve otonom sinirlerin tahribi (dejenerasyonu) sonucu orta ya çıkan bir durumdur. Nöropatinin ağırlığı, diyabetin süresi ve kan şekeri regülas yonuyla yakından ilgilidir. Diyabetin süresinin uzadığı ve kan şeker seviyesinin uzun süre yüksek kaldığı durumlarda nöropati daha ciddi olarak karşımıza çıkar. Alkol alan diyabetlilerde nöropati daha da ağırdır ve çok daha erken yaşlarda gö rülür. İnsülin kullanımının nöropatiyi geciktirdiği ileri sürülmüştür.

Duyu ve motor sinirlerin dejenerasyonu sonucu hastanın ayağı duyusuz ve de forme hale gelir. Duyusal nöropati, genellikle sinsice gelişir. Birçok hastanın nö ropatiyle ilgili ciddi bir yakınması yoktur.

Hafif dereceli nöropatili hastalar uyu- şukluk, sızlama, yanma, parmak ve tüm ayakta soğukluk ve üşümeden şikayet eder. ilerleyen dönemlerde hastalar, ayağının hiçbir şey hissetmez ve sanki hava da yürüyormuş gibi duyarsız olduğunu bildirir. Eğer ağrı mevcutsa, hastalar, yanı- cı ve batıcı bir ağrıdan söz eder. Ayak dokunmaya karşı hassas olabilir. Hasta en hafif bir dokunmaya karşı katlanamayacak duruma gelebilir. Bu ağrı istirahat sıra sında daha da artabilir, yürümeyle ise kısmi bir rahatlama görülebilir.

Motor nöropati ayak kaslarında zayıflama ve erimelere yol açar. Bunun sonu cu denge bozukluğu gelişir. Ayağın küçük kaslarındaki zayıflık eklemlerde bozuklu- ğa neden olur. Motor nöropati sonucu, hastanın ayak parmakları kıvrılır ve pençe ayak deformitesi ortaya çıkar. Başparmak dışa doğru döner, metatarsofalanjiyal eklem başları ayak tabanında daha çıkıntılı hale gelir (Resim i). Charcot ayağı; du yusal, motor ve otonom nöropati, tekrarlayan travma ve bazı metabolik bozukluk ların ayak kemik ve eklemlerinde yol açtığı ağır bir tahribattır.

Sonuç olarak bazı bölgeler ağır deformasyon nedeniyle basınca daha çok maruz kalır. Motor ve duyusal nöropatinin beraber oluşturduğu etki, diyabetik ülserlerin oluşumunda önemli bir yer tutar. Normal duyarlılığa sahip insanlarda anatomik bozukluğun sebep olduğu zararlar kişinin koruyucu duruş değişiklikleriyle azaltıl maya çalışılır. Diyabetlilerin ayağı için bu tür koruyucu adaptasyonlar yoktur. Otonom nöropati sonucu terleme azalır, ayak kurur, deri incelir, kolay çatlar ve nasırlar oluşur. Damar duvarındaki otonom sinirlerin zedelenmesi sonucu kan akı- mı olumsuz etkilenir. Kan arteriyovenöz şantlar yoluyla kısa yoldan geri döner ve dokuların beslenmesi bozulur. Bu şekilde ayak dokuları daha az oksijen ve besle yici madde alır.

Nöropati bir kez ortaya çıktıktan sonra en iyi tedavi ayak bakımı ve hastanın eğitimidir. Uzmanlar her muayenede hastanın ayağını ve giydiği ayakkabıyı, terli- ği dikkatle incelemelidir. Eğer doktor ve hemşireler buna dikkat etmezlerse hasta lar bu konuya hiç önem vermez. Sigara içimi yasaklanmalıdır. Deri bakımı ve dü zenli pomad kullanımı, mikroskobik çatlakları ve bakteri giriş yollarının ortaya çık masını engellemektedir.

Damar Hastalıgı

Ayak yaralarının oluşumunda, bugün, küçük damar hastalığından daha çok bü yük damar hastalığının sorumlu olduğu kabul edilmiştir. Geçmişte bu yaraların küçük damarlardaki tıkanıklık sonucu ortaya çıktığı sarulırdr. Bugün ise bu yarala rın ortaya çıkmasında, hissizliğin kesin neden olduğu anlaşılmıştır. Bir ayakta büyük damarlar açık olduğu halde, kronik ülserlerin varlığı küçük da marların hasta olduğunu düşündürmelidir.

Diyabetlilerde, büyük damar hastalığı çok hızlı bir seyir gösterir. Diz arkası damarlarda hastalığa yakalanma sık görülür. Parmakların iskemi ve gangreninden: trombüse yol açan arteriyoskleroz, enfeksi yon sonucu mikroembolilerin gelişmesi, kolesterol embolisi ve kan akımında ya vaşlama sorumlu tutulmuştur.

Periferik Damar Hastalığının Bulguları • Kesik kesik topallama (Claudication): Hasta yol yürürken belli bir mesafede baldırına ağrı girdiği için durmak zorunda kalır. Üç-beş dakika dinlenince ağrı ge çer ve hasta yürümeye devam eder. Daha sonra daha kısa mesafede yine ağrı or taya çıkar.

• İstirahat ağrısı: Kan akımı daha da azalırsa hasta istirahat anında ağrı duyar.

• Ayağı sarkıtma isteği: Hasta, dinlenirken ve yatarken bile dinmeyen ağrısının ayağı aşağı sarkıtmakla hafiflediğini ifade eder.

• Periferik nabızlar alınmaz.

• Ayak soğuktur.

• Ayak yukarı kaldırılırsa daha soluk görünüm alır. • Venöz dolgunluk azdır veya yoktur.

Ayak Yaraları Için Yüksek Rısklı Hastalar

1. Diyabetin süresi: Hastaların diyabetle yaşadığı süre arttıkça, ayak lezyonla rının sıklığı artmaktadır.

2. Nöropati derecesi: Ayak yaralarının ortaya çıkmasında nöropati birinci dere cede sorumludur. Hissiz ayağı yaralamadan kullanmak gerçekten çok zordur.

3. Ayaklarda ortaya çıkan deformasyonlar: Ağırlık taşıyan alanların değişmesi, ayakkabı-ayak uyumsuzluğu ayakta daha kolay yaralanmalara yol açar.

4. İskemik damar hastalığı: Cildin ve dokuların beslenmesinin bozulması nöro iskemik yaraların ortaya çıkmasını kolaylaştırır.

5. Daha önce iyileşmiş yarası olan hastalar: Özellikle kemik çıkıntıları üzerinde ve dayanma yüzeyinde ortaya çıkan yaralar tedaviyle iyileşseler bile geride sert, elastik olmayan bir nedbe dokusu kalır. Hastalar yürümeye başlayınca bu bölge lerde yeni yaraların oluşması oldukça sıktır.

6. Görmeyen hastalar: Yürümekte zorluk çekerler ve ayakları daha çok travma ya maruz kalır.

7. Yaşlı ve yalnız yaşayan hastalar.

8. Alkol alımı: Nöropati üzerine olumsuz etki yapar, dengeyi bozarak travma olasılığını arttırır.

9. Kronik böbrek yetmezliği: Çok kolayenfekte deri lezyonları ortaya çıkar. ı O. Bilgi, bilinç ve eğitim düzeyi düşüklüğü

DIYABETıK AYAK MUAYENESI

"Diyabetik ayak muayenesi için gerekli olan şey, sadece bir çift duyarlı el ve bir çift gören gözdür." denilmektedir. Yıllardan beri ayrıntılı bir sorgulama (anamnez) ve dikkatli bir klinik muayenenin gerekli tüm bilgileri elde etmeye yettiğini, bil gisayarlı tomografi (BT). manyetik rezonans görüntüleme (MR). sintigrafik incele meler gibi pahalı ve komplike yöntemlere gerek olmadığını hep vurgulamaya ça lıştım. Dikkatli bir klinik muayene ve bulguların doğru analiziyle yarayı başlatan nedenler, mikroorganizmaların giriş yerleri, yayılma yolları ve yayılma hızı sapta nabilir. Enfeksiyonun ayak sırtında ve ayak tabanında potansiyel boşluklarla iliş- kisi klinik muayene ile ortaya konulabilmektedir.

Enfeksiyonun dolaşımı zayıf hi povasküler dokularda yaptığı tahribat ve nekrozun boyutları ancak yaranın yakın dan izlenmesi yani klinik muayene ile mümkündür. Osteomiyelit, artrit. fasiyit, tendinit gibi tedavisi farklı yaklaşım gerektiren durumların tespiti klinik bulguların doğru analizini gerektirir. Tedavinin her aşamasında mevcut bilgilere yeni bilgi ve bulguların eklenmesiyle tedavinin baştan sona klinik bulguların kılavuzluğunda sürdürülmesi başarının en önemli koşuludur.

Diyabetik ayak yaralarının doğru değerlendirilmesi, bulguların doğru analizi ve bunlara dayalı tedavi sürecinin her aşaması, yüksek düzeyde uzmanlık, bilgi ve de neyim gerektirir. Bu, sadece her türlü yarayı görme ve tedavi etme olanakları için de yetişmiş ve ayak yaraları konusunda deneyim kazanmış cerrahi branşların işidir.

AYAK YARALARıNıN TEDAVISI

Diyabetik ayak yaralarının tedavisi üç temel ögeden oluşur;

• Enerjik lokal yara bakımı,

• Off loading (travma ve yükü hafifletme-kaldırma),

• Antibiyoterapi. Bu üç unsurun aynı anda titizlikle yerine getirilmesinin tedavide önemi büyük tür. Birinin tam olarak uygulanmaması veya eksik olması diğer ikisinin etkisini bo- şa çıkarır ve başarı şansını tamamen yok eder. Akut, orogresü enfeksiyon olgularında tedavinin üç aşaması vardır', enfekSiyo nun durdurulması, yaranın enfeksiyon ve nekrotik dokulardan arındınlması, )'ara nın rekonstrüktit cerrahi yöntemlerle kapatılması. A)'ak yaralarında akut enfeksiyonlar ayak ve alt bacak bölümlerinde hızla iler ler. Ulaştığı her dokuda ağır tahribata, nekroza yol açar.

Bu tür enfeksiyonların durdurulabilmesi, ekstremiteyi ve hayatı tehdit eden tehlikenin ortadan kaldınla bilmesi için, hastanın derhal hastaneye yatırılması gerekir. Gecikmeden septik materyalin dışarıya alınmasını sağlayacak cerrahi girişimleri başlatmak gerekir. Bu sırada kültür antibiyogramı için materyal alınır ve hemen antibiyotik tedavisine başlanır.

AMELIYATLAR

Ayakta yapılan ameliyatlar çoğu zaman ampütasyon seviyelerine göre adlandı- rılır. Artrodez ve arıgülasyon (dorsiflekstyon) osteotomisi gibi ameliyatlar işleme göre yapılan isimlendirmelerdir. Chopart, Syme ve Boyd gibi ameliyatlar, ameliya tı ilk kez yapan kişinin adıyla anılır. Parmak ampütasyonu 70 (% ı 4). kenar ray ampütasyonu ı 66 (%33.2) ve santral ray ampütasyonu 47 (%9.4) olmak üzere toplam 283 (%56.6) hastada rninör arnpü tasyon yapıldı. Buna göre 500 hastalık serimizde tedavi ettiğimiz hastalarımızın yarıdan fazlasına parmak ampütasyonları yapılmıştır.

Santral ray ampütasyonu hastalarında, distal metatars başının eksizyonundan sonra ortaya çıkan ölü boş- luğun primer iyileşmeyi ciddi biçimde olumsuz etkilediğini gözlemledik Primer iyileşmeyi sağlamak için, bu ölü boşluğu dolduran, ayak tabanından hazırladığı- mız "plantar dermo-fat pad" fleple yeni bir onarım yöntemi tanımladık (Resim 2).

Transmetatarsal Ampütasyon

Ön ayağın kemik ve eklem tutulumlu yaralarında enfeksiyonu durdurmak ve yarayı iyileştirmek için çok önemli bir ameliyattır. Ayak nabızlarından birinin pozi tif olması ameliyat başarısı için yeterlidir. Ayak nabızları negatif olan hastalarda ve hatta popliteal nabzın da negatif olduğu hastalarda başarı oranımız oldukça yüksektir (Resim 3).

Artrodez

Daha çok izole eklem tutulumlu başparmak yaralarının tedavisinde uyguladı- ğımız bir ameliyattır. Bu ameliyatı yapmak için hastalarda ayak nabızlarından en az birinin pozitif olması gereklidir (Resim 4). Angülasyon (Dorsifleksiyon) üsteotomisi Genç hastalarda kemik ve eklem tutulumu olmayan distal metatars başı plan tar yüzde lokalize kronik nörotrofik ülserlerde severek yaptığımız bir ameliyattır.

Chopart Ampütasyonu

Chopart ampütasyonu, orta ayağın kemik ve eklem tutulumlu durumlarında uygulanan önemli bir ameliyattır. 2000 yılına kadar tercih ettiğimiz bir ameliyat ol muştur (Resim 6). Ancak bugün bu ameliyatın başarı oranının daha düşük oldu- ğuna, iyileşme sürecinin daha zor tamamlandığına inanıyoruz. Ayrıca ameliyatın başarılı olduğu hastalarda da geç dönemde, ayakta deformasyon ve ekin (equines) deformitesine bağlı yaralar ortaya çıkmaktadır.

Lisfrank Ampütasyonu

Bizim serimizde Lisfrank ampütasyonu yoktur. Bize göre, Lisfrank eklemindeki kemik ve eklem yapısı bu ameliyatın başarısını engelleyen en büyük etkendir.

Boyd Ampütasyonu

Bu ameliyatta talus tamamen çıkarılmakta, tibia, fibula ve kalkaneusta kalan tüm eklem yüzeyleri eksize edilmektedir. Ameliyat tibio-kalkaneal tespitle sonia n maktadır. Ameliyat sonunda iyileşmeyi engelleyecek hiçbir hipovasküler-avasküler doku kalmamıştır. Boyd ameliyatı endikasyon. planlama ve cerrahi teknik açıdan ayağın zor ve karmaşık ameliyatlarının en başında gelir.

Bu bakımdan ayağın diğer ameliyatlarından kazanılan bilgi, deneyim ve performansla ancak üstesinden geli nebilecek ciddi bir ameliyattır. Boyd ameliyatı yaptığımız hastalarda ayak yapısı, geride kalan doku kompozisyonu, yara iyileşmesi açısından olduğu kadar fonksiyo nel ve geç sonuçlar açısından en uygun yapıya sahiptir. Majör ampütasyona gidi- şin kaçınılmaz olduğu 20 hastada Boyd ameliyatı başarıyla gerçekleştirdi (Resim 7).

Adale Transpozisyonu

Orta ve arka ayağın kalkaneus kemiğine kadar uzanan lezyonlarında başarıyla uygulanan bir ameliyattır. Abdüktör dijiti minimi adalesi dolaşımı yeterli kalacak şekilde defekte transpoze edilmekte ve kasın üzerine ince kalınlıkta deri grefti ko nulmaktadır (Resim 8). Dikkatli, titiz ve atravmatik çalışmayı gerektiren flep cerra hisinin tüm inceliklerinin olduğu bir ameliyattır. Geç dönem sonuçları çok iyi bu lunmuştur.

Syme Ampütasyonu

Bu arneliyatta. topuk derisi ve yağ yastıkları yerinde kalacak şekilde, ayak ke mikleri, talus ve kalkaneus dahil tümüyle uzaklaştırılır. Kalın yumuşak dokular ti bia ve fibula alt ucuna adapte edilir Orta ve arka ayağın yumuşak doku, yaygın kemik ve eklem tutulumlu lezyonlarında transtibial (diz altı) majör arnpütas yona alternatif bir ameliyattır. Hastaların protez gereksinimi olsa da. ev içinde kısa mesafeleri protez kullanmadan yürüyebilme avantajına sahip olduğunu gördük.

Sadece greftle kapadığımız yaralar yanında. primer ve sekonder sütürün bir ta mamlayıcısı olarak. ayrıca dolaşım bozukluğu nedeniyle fleplerin daha riskli oldu- ğu durumlarda deri grefti kullandık. Örtücü dokunun. dayanıklılığını kazanana ka dar korunmaya ve desteklenmeye ihtiyacı vardır. Hastayı sarsmayan. var olan so runları büyütmeyen, hastaya ek bir yük getirmeyen en basit cerrahi girişim olduğu için sıklıkla cilt grefti kullanarak onarım yaptık HASTA EGITIMI ve AYAK BAKıMı

Ayak ameliyatlarında dolaşım yeterli kalacak şekilde dokulara bir mobilizasyon kazandırdığımız için, hemen hemen her zaman bir veya birden fazla flep uygula ması vardır. Ayağı, üzerinde ince ve zor birtakım cerrahi işlemler yapılan, arteriyel dolaşımı zayıf, random bir f1ep gibi görmek ve dokulara dikkatli, atravmatik bir cer rahi teknikle yaklaşmak gerekir.

Majör Ampütasyonlar

Diyabetik ayak yaralarının tedavisinde majör ampütasyon oranları genellikle başarının bir ölçüsü gibi algılanmaktadır. Ayrıca, diyabetik ayak sorununun büyük lüğü ve önemi vurgulanırken hep majör ampütasyon oranları verilir. Uluslar Arası

Diyabet Federasyonu'nun "Dünyada, diyabet hastalığından dolayı her 30 saniye bir ayak kaybı" ifadesi, hem olayın ciddiyetini hem de bu alandaki başansızlığı an latmaya yeter. Biz 500 hastalık seride majör ampütasyon oranlarımızı verirken hastaları iki gruba ayırıyoruz. ı 999-2004 yılları arasında tedavi ettiğimiz 378 has tada majör ampütasyon oranımız %8 idi. 2004-2006 yılları arasında tedavi ettiği miz ı 22 hastada ise bu oran %2'nin altındadır.

Son iki yılda ampütasyon oranla rında bu kadar düşüş olmasının öncelikle rastlantısalolduğunu düşünüyoruz. Bu nun yanında, bu dönemde majör ampütasyona gidişi önlediğine inandığımız Boyd ameliyatını daha çok yaptık. Bu nedenlerle majör ampütasyon oranları son iki yılda beklenenin de altında gerçekleşmiştir.

Ampütasyonları engellemek ve alt ekstremite morbiditesini arttıran risk faktör lerini azaltmak için hastanın, hasta yakınlarının ve hastayı ilk gören pratisyen he kimlerin eğitilmesi çok önemlidir. Eğitimin temel prensipleri:

• Eğitim sürekli bir halde olmalıdır. Her vizit sırasında hasta eğitilmelidir.

• Hastanın anlayacağı dilde konuşmak gerekir.

• Verilecek bilgiler hastanın ihtiyacına göre olmalıdır. Ayak bakımı hasta eğitiminin ana hedefidir. Ayak yaralarının önlenmesinde ayak bakımının çok önemli ve etkin bir yeri vardır. Şeker hastalarının hastalıkları hakkında bilinç ve bilgi düzeylerinin arttırılması ayaklarının günlük muayene ve bakımına aktif katılımı sağlar.

Eğitime paralelolarak hastaların ayak bakımındaki rolü ve sorumluluğu daha da artar. Bu şekilde pek çok ayak sorununun ortaya çık ması önlenmiş olur. Ayakta yeni yaraların açılmasını önlemek ve iyileşmiş yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engelolmak için doğru ayakkabı seçiminin önemi büyüktür.

Hastaların dikkat etmesi gereken noktalar;

1. Bütün ayakkabı markalarının ayakkabı boyutları standart değildir. Yeni ayak kabı alırken ayak ölçüsü her zaman tekrar ölçülmelidir.

2. Yeni alınan ayakkabı iki saatten fazla giyilmemelidir.

3. Akşamları ayaklar daha şiş olduğundan ayakkabı alışverişi tercihan akşam vaktinde yapılmalıdır.

4. Ayakkabı ile birlikte mutlaka çorap giyilmelidir ve çoraplar her gün değiştiril melidir.

5. Yüksek riskli ayak yaraları için olan ayakkabılar sadece önlemek içindir, te davi etmek için değildir.

6. Koruyucu ayakkabı giyilse bile ayak bakımı ihmal edilmemelidir.

7. Ayakkabılar ve iç astarları her sabah ayakkabı giyilmeden önce kontrol edil melidir.

8. Ayakkabılar giyilmeden önce herhangi bir yabancı cisim açısından elle kont rol edilmelidir.

9. Ayakkabı çıkarıldıktan sonra, ayak vuruğun bir göstergesi olan kızarıklık açı- sından dikkatlice incelenmelidir.

10. Parmak araları dahilolmak üzere ayaklar her gün ayna ile incelenmelidir.

11. Ayaklar her gün yıkanmalı ve kurulanmalıdır (özellikle parmak araları).

12. Yıkama suyunun sıcaklığı dirsek değdirilerek ölçülmeli, su çok sıcak olmama lıdır.

13. Kuru kısımlar için nemlendirici kremler kullanılmalı fakat parmak aralarına uygulanmamalıdır.

14. Ev içinde veya dışarıda çıplak ayakla yürünmemelidir.

15. Tırnaklar düz kesilmelidir.

16. Evde cerrahi girişimler (nasır eksizyonu vs.) yapılmamalıdır.

17. Nöropatik ayaklı hastalar jogging gibi egzersizler yapmamalı ve fazla yürü memelidir.

18. Eğer çıplak zemine basılması gerekiyorsa (hac sırasında vs.) sabah erken den veya akşam vaktinde dışarı çıkılmalıdır. Hastaların;

a. Ayak problemleri olduğuna,

b. Bu problemi n sonuçlarının çok ciddi olabileceğine,

c. Tedavisinin mümkün olduğuna inanmadıkça tedaviye uyum sağlamaları mümkün değildir.