Amebik Kolit
Amebik Kolit : Entamoeba histolytica’nın oluşturduğu gastrointestinal kanal infestasyonu amibiazis olarak tanımlanmaktadır. İnfekte bireylerin çoğunluğu asemptomatik taşıyıcıdır. Klinik belirtileri vermeyen amibiazis, nadiren ve kesin olarak bilinmeyen nedenlerle kalın bar- sakta mukozal inflamasyon ve ülserasyonlarla karakterize fulminan nekrotizan kolit oluşturabilmektedir. Amebik koliti, diğer akut kolitlerden ayırdetmek zorunludur. Çünkü ülseratif ve granülomatöz kolit tedavisinde steroidler sıklıkla kullanılmaktadır.
Oysa fulminan amibik kolitle steroid verilmesi ölümcül olabilir. Amibin karaciğer, akciğer, beyin, dalak, deri gibi organ ve dokuları içeren sistemik yayılımı da söz konusudur. Bu intestinal sistem dışı lokalizasyonların daima intestinal amibiazis sonucu olması önemlidir.
Epidemiyoloji:
Amibiazis dünyada hemen heryerde görülebilmektedir. Ancak coğrafik dağılımda farklılıklar göstermektedir. Sanitasyonun yetersiz ve yaşam koşullarının bozuk olduğu gelişmekte olan ülkelerde %50'nin üzerinde olarak rapor edilmektedir.Türkiye'de çeşitli bölgelerde yapılan çalışmalarda %0.3-17.2 arasında değişen infestes-yon oranları verilmiştir. Güney illerinde ya da diğer şehirlere o bölgelerden gelenlerde daha sık görülmektedir. Amibiazis halen dünyadaki parazitik ölüm nedenleri arasında üçüncü sırayı almaktadır.
Parazitoloji:
Entemoeba histolytica normalde kolonda yaşayan bir protozoon parazittir. Amiplerin 7 değişik türü saptanmıştır. E. histolytica dışındaki diğer intestinal amipler insanlar için patojen değildir. E. histolytica'nın kist ve trofozoit olmak üzere iki şekli vardır. Trofozoit- ler(10-18mm) parazitin motil beslenme evresidir. Bunlar çıkan kolon ve çekumda barsak lümeni ve duvarında bulunurlar. Burada ikiye bölünerek proliféré olurlar.
Trofozoitlerden oluşan sferik kistler (10-15mm) iki mitotik bölünmeden sonra feçesle atılırlar. Dış faktörlere karşı yaşamlarını sürdürür ve yeni konakçı tarafından alınıncaya kadar günler, hatta haftalarca infektif kalırlar. Dokulara invaze olan trofozoitler, intralüminal orijinlerinden görünüm ve davranış olarak farklıdırlar. Daha büyük (30-40mm) ve daha aktiftirler. Sindirilmiş eritrositleri içermeleri nedeniyle hematofagöz trofozoitler olarak tanımlanırlar.Fekal-oral yol parazitin en sık bulaşma yoludur. Erkek homoseksüeller arasında seksüel ilişki yoluyla da bulaşma olmaktadır. Bunlarda E. histolytica'nın ekskresyon oranı %15-20 arasında bildirilmiştir.
Fizyopatoloji ve patoloji:
E. histolytica ile infekte popülasyonun büyük çoğunluğu (%80-90) sağlıklı taşıyıcılardır.Amiplerin patojenitelerinin mekanizması halen iyi belirlenememiştir. Kist duvarının parçalanmasından sonra trofozoitler ince bar- sakta serbest kalırlar, daha sonra bu imma- tür amipler kalın barsağa geçerler. Nekroza neden olur ve düğme biçiminde lezyon oluştururlar. Bunda konakçıya ait faktörler ve organizmanın virülansı etkilidir. Organizmanın virülansı bakteri, virüs ve enzimlerin varlığı ile ilişkilidir. Amipler submukozada iken, yaşamları için ideal koşulların oluşmasına katkısı olan maddeler salgılarlar.
Anoksi, doku nekrozu ve uygun pH (6.0-6.5) yaşamları için gereklidir. Amiplerin oluşturduğu ülseras- yonlar çekum ve rektosigmoid bölgede daha sık görülür. Appendiks ve terminal ileumda da oluşabilir. Kronik infeksiyon çekum ve sig- moidde ameboma olarak adlandırılan büyük granülasyon kitleleri oluşturabilir. Amipler kan damarlarına geçerek ve çoğunlukla karaciğer olmak üzere dolaşım yoluyla diğer organlara taşınabilir.
Klinik:
Amip taşıyıcısı olan olguların büyük çoğunluğu (%80-90) klinik olarak asemptoma- tiktir. İnfeksiyon, ancak serolojik testler veya gaitada kistlerin gösterilmesi ile saptanır.Semptom veren olgularda, yakınmanın tipi ve ağırlığı hastalıklı barsağın lokalizasyo- nu ve genişliğine bağlıdır. Abdominal ağrı, intermitían diyare, iştahsızlık ve halsizlik vardır. Kronik tipinde bu semptomlar haftalar yada aylar boyu artar, azalır bazan da yerini konstipasyona bırakılar.Akut fulminan amip koliti oldukça nadirdir ve Güney Afrika’da 3000'in üzerindeki amebik kolit olgusunun ancak %3 'ünde gözlendiği bildirilmiştir.
Genel durum bozuk olan hastalarda gelişmesi daha olasıdır. Gebelik, malnütrisyon, sistemik bir hastalık ve kortikosteroid tedavisi predispozan faktörlerdir.Mortalitesi oldukça yüksektir. Literatürde %55-100 arasında değişen mortalite oranları bildirilmektedir.Kanlı mukuslu diyare, yüksek ateş ve yaygın abdominal ağrı ile kendini gösterir. Abdominal ağrı genellikle kramplar tarzındadır. Tenezm rektal tutuluma ilişkin semptomudur. Dışkılama sayısı 24 saatte 7-10 arasında değişir. Klinik tablo, ülseratif ve gra- nülomatöz kolit gibi inflamatuar barsak hastalıklarına benzer. Bu nedenle kesin olarak ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Bu hastalarda toksik megakolon ve perforasyona gidiş iyi belirlenmelidir.
Tanı:
Akut fulminant amebik kolitte tanı konulması önemlidir. Çünkü tıbbi tedavi son derece etkilidir. Ayrıca diğer akut inflamatuar barsak hastalıklarından da ayırdedilmesi kesin olarak gereklidir.Akut amibiazisli olgularda rektosigmoidoskopi ile tanı bazen konulabilir, ancak her- zaman mümkün değildir. Çünkü rektal tutulum, çekal tutuluma oranla çok daha az görülmektedir. Şüpheli olgularda endoskopinin barsak temizliği yapılmadan ve tedavi uygulanmadan önce yapılması gerekir. Tipik bulgular yuvarlak, birkaç mm. den 2 cm.'ye kadar değişen boyutlarda ve üzeri beyaz ya da sarı renkte eksuda ile örtülü ülserasyonlar şeklinde tanımlanır. Ülserler arasında ülseratif kolit ve basilli dizanterinin aksine normal mukoza görülür.
Akut nekrotizan amip kolitinde görünüm nonspesifik inflamatuar barsak hastalıklarından ayırt edilmeyebilir. Ülser kenarlarından çok sayıda örnekler alınmalıdır. Ancak trofozoitler görülebilirse tanıda yardımcı olabilir. Bu nedenle biyopsilerin 2/3'sinden fazlasında tanı konamaz.Olguların kolonik eksudalarında Chart- cot-Leyden kristalleri görülebilir. Bunların parçalanan eozinofillerden oluştuğu bildirilmektedir. Amibiazis için spesifik olmamasına karşın, Charcot-Leyden kristallerinin görülmesi şüpheyi arttırır.Amibiazis tanısını kanıtlayan en kesin yöntem, gaitada E.histolytica trofozoitlerinin gösterilmesidir. Yumurta ve parazit için gaitanın rutin incelenmesi çoğunlukla sonuçsuzdur ve yanıltıcı olabilir. Sonuç alabilmek için gaita örneği deneyimli kimseler tarafından vepasajın birinci saati içerisinde incelenmelidir.İdeal olarak sigmoidoskop veya kolonos- kop yardımıyla biopsi yada mukozal sürüntü almak gerekir.
Örnek almak için pamuk tampon kullanılmamalıdır. Çünkü trofozoitler pamuğa yapışıp kalırlar. Trofozoitlerin gaitadan kaybolmasına neden olan sayısız etkili maddeler vardır. Bunlar baryum, bazı antibiyotikler, lavman ve antidiyareyik preparat- lardır. Tek gaita incelenmesine amip koliti olguların 1/3-1/2 nde pozitif olabilir. Günlük aralıklarla üç gaita incelenmesi tanı oranını %65-70'e kadar arttırılabilir.Amebik kolit tanısında en duyarlı ve güvenilir serolojik test indirekt hemaglütinas- yon testidir.
Olguların yaklaşık %85'inde pozitiftir. İndirekt hemaglütinasyon testi infestasyondan sonra uzun süre yüksek kalır. Inf- lamatuar barsak hastalığı düşünülen tüm olgularda uygulanması önerilmektedir. Enterik amibiazisin radyografik özellikleri değişken ve nonspesifiktir. Baryum veya sulu çözünebilir kontrastlı lavman çalışmasının amip kolitinde tanı değeri sınırlıdır.Akut kolitin bir çok formu için karakteristik olan baş parmak basısı, psödopolip, "skip" lezyonlar ve kolon distansiyonu gibi radyolojik bulgular ayırıcı tanıyı karıştırabilir.Direkt karın grafısi, toksik megakolon ve serbest intraperitoneal havanın saptanmasında yararlı olabilir.Önemli bir diğer laboratuvar bulgusu, çoğunlukla sola kayma ile birlikte olan orta derecede lökositozdur.
Tedavi:
Amebik kolit tanısı konulduğunda hemen tıbbi tedaviye başlamak, cerrahi girişim riskini ortadan kaldıracaktır.Antiamibik ilaç olarak metronidazol diğerlerine oranla hem yüksek oranda etkili (%88), hem de daha az toksiktir. Tedavi dozundan yüksek dozlarda kemirgenlerde karsi nojenik, bakterilerde ise mutojenik olan olumsuz etkisi bildirilmektedir. Hamilelerde kullanılmamalıdır.
Metronidazol günde 3 kez 750 mg olarak ve 10 gün süre ile kullanılır. îodoquinol intraluminal olarak lokalize amiplere etkili bir ajandır. Nadiren optik at- rofi yaptığı rapor edilmiştir. Günde 3 kez 650 mg olarak ve 20 gün süre ile kullanılır.Alternatif olarak kullanılan emetin hidroklorid toksik, fakat etkin bir amibisidalajandır. Fulminant kolit, karaciğer amip ab- sesi ve belirgin sistemik yayılımda kullanılır. Dikkatle kullanılmalıdır.
Kardiotoksik olabilir ve fatal myokardit rapor edilmiştir. Emetin alan hastaların 2/3’nde T-dalgası değişiklikleri saptanmıştır. Aritmilerin görülmesi, ilacın kesilmesinde başlıca endikasyondur. Günde 1-1.5 mg/kg.(maksimum doz 90 mg) olarak 5 gün kullanılır.Amip kolitinde cerrahi tedavi, 1970'lere kadar kontrendike olarak kabul edilmiştir. O dönemde sadece serbest kolon perforasyonları ve intraperitoneal apse oluşması cerrahi girişim endikasyonları olarak düşünülür idi. Akut nekrotizan amip koliti’de yoğun tıbbi tedaviye ek olarak, cerrahi girişim gerektirebilir. Bu durumda nekrotik kolon rezeke edilmelidir.
Rezeksiyonun genişliği, hastalığın derecesine bağlıdır. Perforasyon durumunda, primer sütür ve perfore barsağın eksteriyorizasyonu uygulanır.Hastalıklı segmentin rezeksiyonundan sonra, kolonun proksimal ve distal uçların eksteriyorizasyonu seçkin yöntemdir. Anastomoz yetersizliği potansiyeli nedèniyle primer anastomoz uygulanmamalıdır. Hastalık çekum ve çıkan kolonda sınırlı ise, sağ hemikolektomi ve ileostomi uygulanır. Çoğunlukla tüm kolon yaygın biçimde hastalıklı olarak bulunur ve total abdominal kolektomi en güvenli işlemdir. Bu durumda lup ileostodıi ve Turnbull tipi kolostominin başarılı sonuçları da rapor edilmiştir. Daha sonra bu olguların çoğunda hastalıklı kolonun rezeksiyonu gerekmektedir.
Komplikasyonlar:
Antiamibik tedavi uygulanmamış ise, ül- seratif kolitte görülebilen toksit megakolona benzer biçimde kolonun ileri derecede dilatas- yonu gelişebilir. Yüksek ateş, süratli dehidra- tasyon, kusma ve sirkulatuar kollaps buna eşlik eder. Bu tablonun en sık ve ağır komplikasyonlarından birisi perforasyondur. Bu durum peritonit ağır sepsis, şok ve ölüme yol açar. Dünyanın bazı bölgelerinde amip kolitinde mortalité oranının %3'ün üzerinde olduğu ve bunların %30’unun perforasyona bağlı olduğu bildirilmektedir.
Diğer barsak komplikasyonları, nadiren görülen masif kanama, obstrüksiyon veya in- tusussepsiyona yol açan ameboma, iyileşmeevresi sırasında striktür oluşması ve spesifik tedavi uygulanmadan haftalar ya da" aylar sonra kaybolan postdizanterik kolitdir.İnfeksiyonun sistemik yayılımı beyin, akciğer, perikard ve karaciğer gibi organlara olmaktadır. İntestinal sistem dışı en sık amip infeksiyonu karaciğer amip apsesidir. Amebi- azisli olguların yaklaşık %3-4'nde görülebilmektedir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
